肺部感染性疾病

null 肺部感染性疾病* 肺部感染性疾病目的与要求*目的与要求掌握CAP、HAP定义及诊断、常见致病菌。 重症肺炎诊断标准及治疗原则； 肺炎链球菌肺炎病原菌、临床现与治疗原则、典型的X线表现； 熟悉肺炎病原学的采集方法及其检查结果的临床意义； 熟悉肺炎的诊断程序、肺炎链球菌的发病机制，病理改变，实验室检查特点； 熟悉常见病原菌肺炎（葡萄球菌、支原体）的临床特点与抗生素合理应用； 了解病毒性肺炎、真菌性肺炎、肺孢子菌肺炎的临床特点与治疗； 总论*总论肺炎的基本概念和分类 疾病概念 流行病学 病因、发病机制和病理 分类 社区获得性肺炎和医院获得性肺炎的治疗定义*定义肺炎（pneumonia）是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症； 可由病原微生物、理化因素、免疫损伤、过敏及药物所致 。相关概念*相关概念肺炎：是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症；可作为独立诊断； 肺部感染：指声门以下的气道感染，包括：气管－支气管炎、慢性支气管炎合并感染、支气管扩张等。大多数情况下也包括肺炎。 下呼吸道感染：与肺部感染几为同义词，下呼吸道感染和肺部感染仅是分类学上的统称，不代表疾病。流行病学*流行病学“ 人类死亡的船长”流行病学*美国 20世纪初首位致死原因 年死亡率200/10万 20世纪40年代第3位死因 年死亡率70/10万 过去50年肺炎的死亡率无显著下降 年死亡率60/10万流行病学流行病学*我国 每年250万例肺炎 年发病率为2/1,000 12万5千人因肺炎死亡 死亡率为10/10万 在各种致死病因中居第5位流行病学流行病学*社会获得性肺炎病死率5%－10% 医院内肺炎病死率20%－50% 住院死亡病人约15%与肺炎有关流行病学肺炎的分类*肺炎的分类解剖分类 大叶性肺炎 小叶性肺炎 间质性肺炎 病原分类（病原体） 获得方式分类 社区获得性肺炎 医院获得性肺炎null*null*null* 肺炎解剖分类模式图* 肺炎解剖分类模式图解剖分类*解剖分类大叶性肺炎：以肺泡腔病变为主。病原体通过呼吸道进入肺泡，在肺泡内繁殖，造成肺泡壁水肿，经肺泡小孔扩散，致使部分或整个肺段、肺叶发生炎症，通常不累及支气管； 致病菌多为肺炎链球菌； X线胸片显示肺叶或肺段的实变阴影。 解剖分类*解剖分类支气管肺炎（小叶性肺炎）：病原体经呼吸道，少数经血道播撒，侵犯终末细支气管和呼吸性细支气管及肺泡，引起管壁炎症反应，病变可向远端的肺泡扩散并经肺泡小孔播撒，直至整个次级肺小叶受累。 典型的支气管肺炎呈多灶性分布，常继发于其他疾病，如支气管炎、支气管扩张等。 X线显示为沿肺纹理分布的不规则斑片状阴影，边缘密度浅而模糊，无实变征象。肺下叶常受累。 解剖分类*解剖分类间质性肺炎： 以肺间质为主的炎症，可由细菌、支原体、病毒和衣原体等引起。 累及支气管壁及其周围组织，有肺泡壁增生及间质水肿。 X线显示为一侧或双侧肺下部的不规则条索阴影，可呈网状改变。 病因分类*病因分类感染性因素 细菌（肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌……） 病毒 支原体与衣原体 真菌（念珠菌，曲菌……） 原虫与寄生虫 感染性肺炎病因分型、分类和病原体 *感染性肺炎病因分型、分类和病原体 病因分类*病因分类非感染性因素 理化因素所致的肺炎（放射性肺炎、化学性肺炎等） 患病环境分类*患病环境分类社区获得性肺炎（community acquired pneumonia, CAP） 医院获得性肺炎（ nosocomical pneumonia，hospital acquired pneumonia，HAP） CAP和HAP（掌握）*CAP和HAP（掌握）社区获得性肺炎：是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。 医院获得性肺炎：是指患者入院时不存在、也不处感染潜伏期，而于入院48h后在医院（包括老年护理院、康复院）内发生的肺炎。HAP包括呼吸机相关性肺炎（VAP）和卫生保健相关性肺炎（HCAP） 。 社区获得性肺炎常见病原体（掌握）*社区获得性肺炎常见病原体（掌握）肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 卡他莫拉菌 嗜肺军团菌 肺炎支原体 肺炎衣原体CAP诊断依据（掌握）*CAP诊断依据（掌握）新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛 发热 肺实变体征和（或）闻及罗音 血WBC＞10×109/L或＜4×109/L ，伴或不伴中性粒细胞核左移。 胸部X线显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液医院获得性肺炎常见病原体（掌握）*医院获得性肺炎常见病原体（掌握）肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 金黄色葡萄球菌 肠杆菌科细菌（肺克，大肠，阴沟……） 非发酵菌（绿脓，不动……） 嗜肺军团菌 真菌HAP诊断依据（掌握）*HAP诊断依据（掌握）X线检查出现新的或进展的肺部浸润影 发热超过38℃ 血白细胞增多或减少 脓性气道分泌物医院获得性肺炎（HAP）*医院获得性肺炎（HAP）HAP的临床表现、实验室和影像学检查特异性低，应注意与以下相鉴别： 肺不张 心力衰竭和肺水肿 基础疾病肺侵犯 药物性肺损伤 肺栓塞和急性呼吸窘迫综合征HAP感染高危因素*HAP感染高危因素长期住院特别是久住ICU、 人工气道和机械通气 长期鼻胃插管、胸腹部手术 长期抗生素治疗、激素、细胞毒药物和免疫抑制剂、制酸剂 结构性肺病 粒细胞缺乏、晚期艾滋病(AIDS)等免疫缺陷社区获得性肺炎流行病学*社区获得性肺炎流行病学年发病率有增加趋势 社区人口老龄化、吸烟、伴有基础疾病和免疫功能低下 病原体变迁、不合理使用抗生素、细菌耐药增加 医院获得性肺炎流行病学*医院获得性肺炎流行病学发病率0.5－5.0% 病死率20－50% 上海综合性医院调查医院获得性下呼吸道感染（主要是肺炎）占医院感染的33.1％，由此造成住院日延长31 天，每例平均增加直接医疗费用18386.1元。VAP流行病学*VAP流行病学VAP发病率、病死率、花费更高 人工气道机械通气病人肺炎发生机会是对照组的6－21倍 86年－90年NNIS：ICU中每1000通气日VAP的发病率为4.7例(儿科ICU)－34.4例(烧伤ICU)，而无机械通气病人中，每1000床日医院内肺炎的发病率为0(儿科和呼吸ICU)－3.2例(创伤ICU) VAP平均增加直接医疗费用超过$40,000，延长住院日11天（美国）病因及发病机制*病因及发病机制是否发生肺炎决定于两个因素： 病原体： 宿主因素： 病因及发病机制*病因及发病机制病原体可通过下列途径引起肺炎 ： 空气吸入 血行播散 邻近感染部位蔓延 上呼吸道定植菌的误吸 肺炎临床表现*肺炎临床表现可轻可重，决定于病原体和宿主的状态 常见症状： 发热 咳嗽、咳痰，或原有呼吸道症状加重 脓血痰 胸痛 呼吸困难 肺实变及胸水体征 肺炎的诊断程序 （熟悉）* 肺炎的诊断程序 （熟悉）确定肺炎诊断 评估严重程度 确定病原体 一、确定肺炎诊断*一、确定肺炎诊断肺炎与上、下呼吸道感染鉴别 胸部X线检查 肺炎与类似肺炎的疾病鉴别 1、肺结核 2、肺癌 3、急性肺脓肿 4、肺血栓栓塞症 5、非感染性肺部浸润 二、评估严重程度*二、评估严重程度肺炎严重性决定于三个主要因素： 局部炎症程度， 肺部炎症的播散 全身炎症反应程度 二、评估严重程度*二、评估严重程度IDSA/ATS成人重症肺炎诊断标准主要标准： 符合1项主要标准或3项次要标准以上者可诊断为重症肺炎，考虑收人ICU治疗。 主要标准： ①需要有创机械通气； ②感染性休克需要血管收缩剂治疗。 二、评估严重程度*二、评估严重程度次要标准： ①呼吸频率≥30 次／分； ②氧合指数（PaO2／FiO2)≤250； ③多肺叶浸润； ④意识障碍／定向障碍； ⑤氮质血症（BUN≥20mg/dL)； ⑥白细胞减少（WBC<4.0×109/L)； ⑦血小板减少（血小板＜10.0×109/L)； ⑧低体温（T<36℃）； ⑨低血压，需要强力的液体复苏。 我国重症肺炎诊断标准 中华医学会呼吸分会2006年修定（掌握）*我国重症肺炎诊断标准 中华医学会呼吸分会2006年修定（掌握）意识障碍； 呼吸频率≥30次/分； PaO2<60mmhg或PaO2/FiO2<300,需行机械通气； 收缩压压<90mmhg; 并发脓毒性休克； X线胸片示双侧或多肺叶受累，或入院48h内病变扩大≥50％； 少尿：尿量<20ml/h,或<80ml/4h，或有急性肾衰竭需要透析治疗。 符合一条或以上符合重症肺炎，需住ICU治疗三、确定病原体*三、确定病原体病原学诊断方法，而每一种诊断检查都有其局限性 ，没有一种方法可以确定所有的病原体； 正确的采集呼吸道标本； 对检查获得的结果正确的判断及分析。 微生物学检查（熟悉）*微生物学检查（熟悉）病原学检查 痰涂片 血培养 呼吸道分泌物细菌培养（咳痰，…… ） 免疫学技术 分子生物学技术 有意义的微生物结果: （熟悉）*有意义的微生物结果: （熟悉）经筛选的痰液 鳞状上皮细胞＜10个/低倍视野， 白细胞＞25个/低倍视野， 或两者比例＜1∶2.5 连续两次分离出相同病原菌 单次痰定量培养显示致病菌浓度≥107CFU/ml，可认为感染菌； 单次培养菌浓度≤104CFU/ml为污染菌；菌浓度为105~6CFU/ml，临床意义难定，应重复培养。 有意义的微生物结果（熟悉）*有意义的微生物结果（熟悉）②痰液与血液或胸水中分离到相同病原体，通常可认为是肺部感染的病原菌； ③下列标本培养分离的细菌可认为感染菌：防污染下呼吸道分泌物 环甲膜穿刺经气管吸引（TTA） 经胸壁穿刺肺吸引（LA） 经纤维支气管镜或人工气道作防污染双套管毛刷（PSB） 经纤维支气管镜或人工气道防污染支气管肺泡灌洗（PBAL）三、确定病原体（熟悉）*三、确定病原体（熟悉）方法： 1.痰涂片和痰培养 1.1合格的痰标本 鳞状上皮细胞＜10个，白细胞＞25个 /LP 1.2痰定量培养分离的致病菌浓度判断 ≥107cfu/ml ,≤104cfu/ml ,105-106cfu/ml连续两次以上 null*三、确定病原体*三、确定病原体2.经纤维支气管镜或人工气道吸引物培养 细菌培养浓度≥105cfu/ml，可认为是致病菌 细菌培养浓度≤ 105cfu/ml，多为污染菌 三、确定病原体*三、确定病原体3.防污染样本毛刷（protected specimen brush,PSB）取出物培养 标本培养细菌浓度≥103cfu/ml，可认为是致病菌 三、确定病原体*三、确定病原体4.支气管肺泡灌洗（bronchial alveolar lavage BAL） 灌洗液培养细菌浓度≥104cfu/ml，防污染BAL标本细菌浓度≥103cfu/ml，可认为是致病菌。 三、确定病原体*三、确定病原体5.经皮细针吸检（ percutaneous fine-needle aspiration PFNA）和开胸肺活检 所取标本检测的敏感性和特异性很好 创伤性检查 6.血和胸腔积液培养三、确定病原体*三、确定病原体尿抗原试验（urinary antigen test） 军团菌尿抗原 肺炎链球菌尿抗原 组织病理*组织病理TBLB 经胸壁穿刺肺活检 开胸肺活检作组织病理学检查肺炎治疗 *肺炎治疗 治疗原则 重症肺炎的治疗 治疗疗效的评估一、肺炎治疗原则*一、肺炎治疗原则支持及基础病治疗 抗感染治疗 并发症防范及治疗 二、抗感染治疗*二、抗感染治疗肺炎治疗的关键环节 包括经验治疗、针对病原体治疗 早期、有效、个体化、及时根据病情和药敏调整抗感染治疗*抗感染治疗选择或调整抗生素时需考虑的问题： 本地区肺炎病原体流行病学资料 患者个体情况 肺炎严重程度 初始治疗的反应 呼吸道或肺组织标本的培养和药敏试验结果 重症肺炎的治疗*重症肺炎的治疗首先应选择广谱的强力抗菌药物，并应足量、联合用药 需考虑到可能的病原体 根据治疗的反应，及时查找原因并予调整三、治疗疗效的评估*三、治疗疗效的评估抗菌药物治疗后48-72小时应对病情进行评价 1.治疗有效表现： 体温下降、症状改善、临床状态稳定、白细胞逐渐降低或恢复正常， 而X线胸片病灶吸收较迟 三、治疗疗效的评估*三、治疗疗效的评估2.在72小时后症状无改善 ，即无反应性肺炎，需查找原因： ①药物未能覆盖致病菌，或细菌耐药 ②特殊病原体感染如结核分枝杆菌、真菌、病毒等。 ③出现并发症或存在影响疗效的宿主因素（如免疫抑制）。 ④非感染性疾病误诊为肺炎，需重新诊断 ⑤药物热。需仔细分析，作必要的检查，进行相应处理。三、治疗疗效的评估*三、治疗疗效的评估3.肺炎临床稳定标准为 ： T≤37.8℃； 心率≤100次／分； 呼吸频率≤24次／分； 血压：收缩压≥90mmHg； 呼吸室内空气条件下动脉血氧饱和度≥9O％或PaO2≥60mmHg； 能够口服进食； 精神状态正常。预 防*预 防加强体育锻炼，增强体质 减少危险因素 注射流感或肺炎疫苗 细菌性肺炎* 细菌性肺炎主要讲述内容： 肺炎链球菌肺炎（重点） 葡萄球菌肺炎（一般） 肺炎链球菌肺炎 （pneumococcal pneumonia）* 肺炎链球菌肺炎 （pneumococcal pneumonia）是由肺炎链球菌或称肺炎球菌所引起的肺炎 约占社区获得性肺炎的半数 典型者通常急骤起病，以高热、寒战、咳嗽、血痰及胸痛为特征 X线胸片呈肺段或肺叶急性炎性实变 病因与发病机制（熟悉）*病因与发病机制（熟悉）肺炎链球菌 （掌握） 革兰染色阳性球菌 有荚膜，其毒力与荚膜的多糖及含量有关 可分为86个血清型 ，成人致病菌多属1-9及12型 ，儿童则多为6、14、19及23型 肺炎链球菌*肺炎链球菌 电镜图片 显微镜图片病因与发病机制（熟悉）*病因与发病机制（熟悉）本病以冬春季节多见，常与呼吸道病毒感染相伴行 病理改变有充血期、红肝变期、灰肝变期及消散期 病变消散后肺组织结构多无损坏，不留纤维瘢痕 严重者并发脓胸，甚至心包炎、心内膜炎、关节炎和中耳炎等肺外感染 病理改变（熟悉）*病理改变（熟悉）→ 正常肺组织 大叶性肺炎（灰色肝样变期）临床表现（掌握）*临床表现（掌握）发病前多有诱因 多有上呼吸道感染的前驱症状 起病多急骤 典型者：寒战、高热、咳嗽、咳铁锈色痰、胸痛临床表现（掌握）*临床表现（掌握）肺部体征 早期－患侧胸廓呼吸动度减小，呼吸音减低 中期－肺实变体征 后期－可闻及湿啰音 其他体征并发症*并发症感染性休克： 血压降低、四肢厥冷、多汗、发给、心动过速、心律失常等 胸膜炎、脓胸 肺脓肿 心包炎、脑膜炎和关节炎 等实验室检查（熟悉）*实验室检查（熟悉）血常规：中性粒细胞多在80％以上，并有核左移，细胞内可见中毒颗粒 痰涂片：革兰染色及荚膜染色镜检 痰培养及血培养：确定病原体 PCR和荧光标记抗体检测：提高病原学诊断率 胸部X线检查（掌握）*胸部X线检查（掌握）胸片或肺CT： 典型者见大片炎症浸润阴影或实变影，其中可见支气管充气征 消散期部分可见“假空洞”征 多数病例在起病3-4周后才完全消散 ，少数吸收不完全成为机化性肺炎 胸部X线检查*胸部X线检查胸部X线检查*胸部X线检查治疗原则（掌握）*治疗原则（掌握）抗菌药物治疗 支持疗法 并发症的处理 抗菌药物治疗*抗菌药物治疗一经诊断，及时予抗菌药物治疗 首选青霉素G 青霉素过敏者，或耐青霉素或多重耐药菌株感染者，可用呼吸氟喹诺酮类、头孢噻肟或头抱曲松等药物 多重耐药菌株感染者可用万古霉素、替考拉宁等。 抗菌药物治疗*抗菌药物治疗成人CAP致病肺炎链球菌对青霉素的不敏感率(包括中介与耐药)在20％左右 肺炎链球菌对大环内酯类耐药率普遍在60％ 以上，且多呈高水平耐药 注意误吸及结构性肺病因素 支持疗法* 支持疗法卧床休息 补充足够蛋白质、热量及维生素 密切监测病情变化，注意防止休克 剧烈胸痛者 ，对症处理 合理退热并发症的处理*并发症的处理肺外感染，如脓胸、心包炎或关节炎等 并发脓胸，应积极排脓引流 体温降而复升或3天后仍不降者 *体温降而复升或3天后仍不降者 有上述并发症发生 存在耐青霉素的肺炎链球菌（PRSP）或混合细菌感染 药物热 并存其他疾病 如肿瘤或异物阻塞支气管 葡萄球菌肺炎特点（熟悉）*葡萄球菌肺炎特点（熟悉）病原体：金葡菌，表葡菌。革兰阳性球菌，化脓菌 好发人群：免疫受损，住院病人，皮肤感染 感染途径：呼吸道或血液 症状：起病急，毒性重，痰脓量多 实验室：WBC和中性粒高，中毒颗粒与核左移 X线检查：单或多发脓肿（液平），脓胸或脓气胸 病原学检查：确诊依据，凝固酶阳（阴）性葡萄球菌 抗菌治疗： 院外：青霉素？ 院内与部位院外：苯唑西林或第一代头孢菌素 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）：万古霉素，利福平，……葡萄球菌肺炎——血行感染*葡萄球菌肺炎——血行感染→克雷伯菌肺炎特点*克雷伯菌肺炎特点病原体：肺炎克雷伯菌，革兰阴性杆菌，肠杆菌科 好发人群：老年，营养不良，慢性支气管炎，住院 症状：急起病重，痰量多粘，砖红色胶冻样，可有休克； 实验室检查：WBC和中性粒升高 X线检查：小叶实变，纤维化多发小脓肿，叶间下坠 病原学检查：确诊依据 抗菌治疗：头孢菌素等肺炎支原体肺炎特点（熟悉）*肺炎支原体肺炎特点（熟悉）病原体：肺炎支原体。非细菌肺炎常见病原体 好发人群：青少年（秋季） 症状：起病缓，症状轻 实验室检查：WBC和中性粒正常 X线检查：炎症浸润与临床表现不相称 病原学检查：PCR测定，IgM测定，冷凝聚试验+ 抗菌治疗：首选：大环内脂类；其他：新喹诺酮肺炎衣原体肺炎特点*肺炎衣原体肺炎特点病原体：肺炎衣原体。非细菌肺炎常见病原体 好发人群：常在聚居场所的人群中流行 症状：起病缓，症状轻，上呼吸道感染症状 实验室检查：WBC和中性粒正常 X线检查：单侧、下叶肺泡渗出 病原学检查：咽拭子分离，IgM测定，冷凝聚试验+ 抗菌治疗：首选：大环内脂类；其他：多西环素肺炎支原体肺炎*肺炎支原体肺炎肺炎支原体肺炎*肺炎支原体肺炎其他*其他病毒性肺炎 SARS 人禽流感病毒肺炎 肺真菌病 念珠菌 曲霉菌 隐球菌 病毒性肺炎特点*病毒性肺炎特点病原体：呼吸道病毒，如：甲型流感病毒、变异的冠状病毒等； 好发人群：可发生在各类人群； 好发季节：多发生于冬春季节，暴发或散发流行 传播途径：呼吸道飞沫、气溶胶直接接触传播，且传播迅速、传播面广； 症状：起病急骤，症状可轻可重，流感样症状伴呼吸道症状，并发肺炎者可进展为ARDS； 实验室检查：WBC正常或降低； X线检查：多叶、双侧渗出；后期纤维化改变。 病原学检查：咽拭子分离出病毒、PCR阳性，血清抗体阳性。 抗菌治疗：奥司他韦、中药。null* 2003年——SARS* 2003年——SARS病原体：变异的冠状科病毒 2003年SARS全球患者8437例，死亡813例； 香港患病1755例，医护人员约占22% ； 内地患者5327例，医务人员占20％；死亡349例，医务人员占30％。 北京确诊SARS患者中医护人员约占18%，居感染人数类别的首位。2003年北京小汤山转运病人null* 入院第一天 入院第二天 入院第三天 入院第四天null* 入院第五天 入院第七天 入院第九天 入院第十二天 禽流感* 禽流感病原体：禽流感病毒——H5N1 一般来说12 岁以下儿童发病率较高，病情较重 死亡率高达40－60％国内人禽流感病例胸部影像特点*国内人禽流感病例胸部影像特点null*右下肺炎 2.14右侧白肺、左侧中、上大片状影 无明显吸收 2.242月28日（病程第18天） 出现左侧纵膈气肿。 右侧白肺，左肺大片状影 2.20双肺片状影较前有进展 3.1右侧白肺、左肺中上大片阴影 2.22双肺病变进展，左侧气胸2.25双肺片状影较前有进展，左侧气胸有所吸收 2.26右肺病变较前有所改善，左肺病变有扩大趋势 2.27北美甲型H1N1流感*北美甲型H1N1流感病原体：新型甲型N1N1流感病毒 死亡率：目前认为死亡率与普通流感无区别。 2009.11.252009.11.27 * 肺真菌病*肺真菌病是常见的深部真菌病； 病因：广谱抗生素、激素、细胞毒药物、免疫抑制剂等药物的应用； 临床可见：肺曲霉病、肺隐球菌病、肺念珠菌病。 侵袭性肺曲霉病CT表现的演变*侵袭性肺曲霉病CT表现的演变肺孢子菌肺炎特点*肺孢子菌肺炎特点病原体：卡氏肺囊虫，目前已归属于真菌； 好发人群：免疫功能低下患者，最常见、最严重的机会感染性疾病； 传播途径：空气传播和体内潜伏状态PC的激活； 症状：症状和体征分离现象,即症状虽重，体征常缺如；可表现发热。发绀、呼吸困难； 实验室检查：WBC升高或降低，淋巴细胞绝对值减少；血气分析示低氧血症、呼碱； CD4淋巴细胞减少。 X线检查：早期典型改变为双侧肺门周围弥漫性渗出，呈网状和小结节状影，后迅速进展成双侧肺门的蝶状影，呈肺实变，可见支气管充气征。 病原学检查：咽拭子分离出病毒、PCR阳性，血清抗体阳性。 抗菌治疗：复方磺胺甲基异噁唑、氨苯砜、羟乙基磺酸戊烷脒及三甲曲沙、卡泊芬净等 。艾滋病合并肺部感染(卡氏肺孢子虫感染)*艾滋病合并肺部感染(卡氏肺孢子虫感染)经TMPco治疗二周后左下肺阴影完全消失*经TMPco治疗二周后左下肺阴影完全消失艾滋病合并卡氏肺孢子虫病的CT表现*艾滋病合并卡氏肺孢子虫病的CT表现TMPco 治疗后胸部CT正常*TMPco 治疗后胸部CT正常本课小结*本课小结复习重点内容即CAP、HAP定义及诊断标准、常见致病菌； 重症肺炎诊断标准及治疗原则、肺炎链球菌肺炎的诊治。 理解肺炎的诊断程序及其他病原体肺炎的特点。思*思考题何谓CAP与HAP？ 重症肺炎的诊断标准？ 怎样进行肺炎的治疗后评估？null谢谢大家