心肺脑复苏

null心 肺 脑 复 苏 Cardiopulmonary Cerebral Resuscitation心 肺 脑 复 苏 Cardiopulmonary Cerebral Resuscitation教学目的和要求教学目的和要求熟 悉：心脏骤停的常见原因、及时确诊原则 脑复苏的意义及处理原则，给药种类，途径和剂量掌 握： 口对口人工呼吸法 胸外心脏按压法基本概念基本概念心跳骤停 cardiac arrest，CA 指因各种原因导致心脏突然丧失有效排血能力的病理生理状态，也意味着临床死亡的开始 复苏 resuscitation 抢救各种危重病人所采取的措施 针对心跳骤停所采取的一切抢救措施null心肺复苏(Cardiopulmonary Resuscitation，CPR) 针对呼吸和循环骤停所采取的抢救措施 人工呼吸替代自主呼吸或呼吸停止 心脏按压形成暂时的人工循环并诱发心脏的自主搏动null心肺脑复苏(Cardiopulmonary Cerebral Resuscitation，CPCR) 心肺复苏的同时防止脑细胞的损伤 null心肺脑复苏(CPCR)的对象 心跳骤停!!!nullnullnull 心肌收缩力减弱心律失常心跳骤停冠脉灌注量减少心排血量下降心跳骤停的原因null临床死亡：心搏、呼吸停止 生物学死亡：脑死亡心跳骤停（心搏停止）心跳骤停（心搏停止）3s：头昏 10～20s：晕厥或抽搐 60s：瞳孔散大，呼吸可同时停止 4～6min：不可逆脑损害null 公元200年左右《华佗神方》一的“急救奇药方”中记载“ 自缢急救的治法”……一人以手按胸上；数动之，一人摩肘臂胫屈伸之。……并用人对口以气灌之，其活更快…… 金 匮 要 略 华 佗 神 方null 现代 CPR四大基本技术口对口人工通气 -（1950s末，Elam，Safar，Gordon） 体表电除颤 -（1956-57年，Zoll，Kouwenhoven） 闭式胸外心脏按压 -（1955年，天津医学院王源昶） -（1960年，Kouwenhoven，Jude，Knicherbocker） 肾上腺素等血管活性药物应用 -（1963年，Redding，Pearson） 心跳骤停诊断： 1、神志丧失 2、大动脉搏动消失 3、自主呼吸停止 4、瞳孔散大，对光反射消失 心跳骤停null诊断： 1、神志丧失 2、大动脉搏动消失 3、自主呼吸停止 4、瞳孔散大，对光反射消失 心跳骤停null诊断： 1、神志丧失 2、大动脉搏动消失 3、自主呼吸停止 4、瞳孔散大，对光反射消失 心跳骤停null诊断： 1、神志丧失 2、大动脉搏动消失 3、自主呼吸停止 4、瞳孔散大，对光反射消失 心跳骤停null诊断： 1、神志丧失 2、大动脉搏动消失 3、自主呼吸停止 4、瞳孔散大，对光反射消失 心跳骤停null 心跳骤停 诊断误区动脉搏动点 血压测量心音听诊检查瞳孔ECG描记null类 型： 1、心搏停止或心室停顿 2、心室纤颤 3、电机械分离 心跳骤停null类型： 1、心搏停止或心室停顿 2、心室纤颤 3、电机械分离 心跳骤停null 心搏停止或心室停顿 asystolenull类型： 1、心搏停止或心室停顿 2、心室纤颤 3、电机械分离 心跳骤停null 心室纤颤－细纤颤 ventricular fibriliationnull 心室纤颤－粗纤颤 ventricular fibriliationnull类型： 1、心搏停止或心室停顿 2、心室纤颤 3、电机械分离 心跳骤停null电机械分离 electric mechanical dissociationnull心肺脑复苏初期复苏(basic life support，BLS)基础生命支持(basic life support，BLS)后期复苏(advanced life support，ALS)高级生命支持(advanced life support，ALS)复苏后治疗(post-resuscitation treatment，PRT)延续生命支持(prolonged life support ，PLS)nullCPCR三阶段九（Safar，1981）基础生命支持(basic life support，BLS)A－通畅气道(airway)B－人工呼吸(breathing)C－建立循环(circulation) 高级生命支持(advanced life support，ALS)D－药物治疗(Drug)E－心电监护(electronic cardiogram)F－心室颤动治疗(fibrillation treatment)延续生命支持(prolonged life support ，PLS)G－病情评估(gauge)H－低温(hypothermia or human mentation)I－重症监护(intensive care unit，ICU)复苏成功的基本要素复苏成功的基本要素时间 尽早除颤 完善的机构EMSnullThe Chain of Survival early accessearly defibrillationearly CPRearly advanced care二、初期复苏(心肺复苏)二、初期复苏(心肺复苏)ABC A：(airway)保持呼吸道通畅 B：(breathing)进行人工呼吸 C：(circulation)建立人工循环 A：airway A：airway保持呼吸道通畅 是人工呼吸的首要条件 清除呼吸道异物 解除舌后坠的有效方法 仰头抬颏法 下颌前推法null无颈部外伤：仰卧抬颈法打开气道手法：下颌前推法(托下颌法)打开气道手法：下颌前推法(托下颌法)头后仰、张口、托下颌B：breathingB：breathing先决条件：保持呼吸道通畅 方 法： 口对口(鼻)人工呼吸 器械人工呼吸null开放气道：仰头抬颌（颏）法（头后仰、颏 上提、嘴张开）口对口人工呼吸要点：口对口人工呼吸要点：头后仰 一手将下颌向上、后方钩起 一手压迫于前额，并以拇指和食指将病人鼻孔捏闭 深吸气，对准病人口部用力吹入 连续吹入3～4次，后改为1次/5秒 null 器械人工呼吸 器械人工呼吸简易呼吸囊 呼吸机 C：circulationC：circulation1.胸外心脏按压(要点）： 病人平卧，背部垫一木板 剑突以上或胸骨中下1/3的交接处为按压点 一手掌跟部置于按压点，另一手掌覆于前者之上 垂直向胸骨加压，使胸骨下陷4～5cm 频率为100次/分 单人复苏：心脏按压30次，人工呼吸2次 双人复苏：心脏按压 15次，人工呼吸1次 儿童：15：2（专业人士） null按压方法 病人去枕仰卧于硬板或平地上，头部与心脏处于同一平面，两下肢抬高15°，以利于静脉回流和增加心排血量 施救者位置：站或跪在病人一侧；手掌交叉重叠，垂直下压null手指不接触肋骨，手不离开胸壁 按压 / 通气：30：2（儿童为 15：2） 每2～3分钟判断一次病人心跳和呼吸是否恢复胸外心脏挤压机制胸外心脏挤压机制心泵学说 ——当胸骨受压下陷时，则左右心室受胸骨和脊柱的按压而心脏受挤压，瓣膜开闭，泵出血流，使血流向前。放松按压后，心室舒张，血液回流，形成人工循环，此即所谓“心泵机制” 胸泵学说 ——胸内压升高时，肺循环内血液被逼出，经左心系统流向体循环，胸内腔静脉血被压至右心系统；停止按压后，胸内压降低，血流经右心径路流向肺循环，起预充胸泵的作用，此即所谓“胸泵原理” 。循环的动力是胸腔内外的力压差null在心跳骤停早期，心泵机制可能占主导地位；但随缺血时间延长，胸泵机制逐渐占主导地位 在儿童因胸廓的解剖特点，心泵机制占主导地位 null简单定位：剑突与胸骨交界点 向上二横指(平乳头线）null简单定位：剑突与胸骨交界点向上二横指( 平乳头线）null胸外心脏挤压：操作步骤null 胸外心脏挤压——人工呼吸和心脏按压必须配合——人工呼吸和心脏按压必须配合按压 / 通气：30/2儿童单手复苏儿童单手复苏单人、双人复苏按压 / 通气均30 ：2 心脏按压15次， 口对口人工呼吸1次（15﹕1）胸外心脏挤压胸外心脏挤压新生儿胸外按压手法 环抱法胸外按压婴幼儿胸外心脏挤压按压手法婴幼儿胸外心脏挤压按压手法null部位：不必过分强调“精确”，只要把双手放在剑突上方即可 时间：向下压持续的时间占总时间的50% 幅度：4～5 cm 频率：100次/min 按压 / 通气：30/2 关于“按压方法”null(二)心脏按压判断有效的指标： 可触及大动脉的搏动 紫绀消失、皮肤转为红润 可测得血压 瞳孔缩小并有对光反应 呼气末CO2分压(ETCO2)升高null(二)心脏按压并发症： 肋骨骨折 胸骨骨折(二)心脏按压(二)心脏按压 开胸心脏按压 已行开胸手术者，首选开胸心脏按压 胸外心脏按压效果不佳并超过10min，可采用开胸心脏按压 开胸切口位于左侧第四肋间，起于胸骨左缘，止于左腋前线 单手按压 频率60～80次/分三、后期复苏三、后期复苏继续初期复苏 借用专用设备和技术建立和维持有效的肺泡通气量和循环功能 监测心电图 建立和维持静脉输液和药物治疗 电除颤三、后期复苏三、后期复苏(一)呼吸道的管理 口咽或鼻咽通气道 气管内插管 (二)呼吸器的应用 简易呼吸囊 呼吸机null三、后期复苏三、后期复苏(三)监测 心电图 呼吸功能 循环功能 肾功能三、后期复苏三、后期复苏(四)药物治疗 给药途径： 静脉 气管内 心内关于心肺复苏时给药途径关于心肺复苏时给药途径静脉给药安全、可靠，为首选给药途径； 心肺复苏时必须行上腔静脉系统给药 外周静脉：以大孔径的肘中静脉插管最合适。 药物在体循环达高峰时间为1.5-3min 以20ml液体稀释推注，循环时间可缩短40% 稀释液体宜用生理盐水，避免用糖水 中心静脉：颈内或锁骨下静脉穿刺置管最好 ，药效佳；（但插管时影响按压，有并发症）气管内滴入法气管内滴入法气管： 药量应大2-3倍；仅为静脉途径不能建立时的替代途径 可给肾上腺素、利多卡因、阿托品、溴苄胺、 纳洛酮、地西泮 方法：用10ml生理盐水或蒸馏水稀释。气管插管后，通过一条细长导管插入并超出气管导管前端开口后用力推注。停止胸外按压，迅速向气管喷药，经过几次快速喷药形成可吸收的药雾后，气管内注药后要立即进行正压通气几次，再重新行胸外按压。 其作用维持时间约为静脉给药的2～5倍 碳酸氢钠液、钙剂及去甲肾上腺素禁止从气管内滴入 心腔内给药：慎用心腔内给药：慎用在胸骨左缘第4肋间垂直穿刺，回抽见血后注药。 需中断心脏按压和人工呼吸 穿刺时易误伤左肺而发生气胸、血胸，或穿刺损伤冠状动脉，药物误注入心肌内等 在开胸心脏按压时，直视下在心脏无血管区穿刺直接向左心腔内注药，起效快，安全可取 禁止注入碳酸氢钠药液 三、后期复苏三、后期复苏药物治疗目的 提高心脏按压效果，激发心脏复跳，增强心肌收缩力 提高外周血管阻力，增加心脑灌注压 降低除颤阈值，利于除颤和防止VF复发 纠正酸血症和电解质紊乱 三、后期复苏三、后期复苏常用药物： 肾上腺素－兴奋α与β受体 阿托品－降低心肌迷走神经张力，提高窦房结兴奋性 氯化钙－增强心肌收缩力 利多卡因－治疗室性心律失常 碳酸氢钠－纠正急性代谢性酸中毒 其它－血管活性药三、后期复苏三、后期复苏(五)液体治疗 (六)电除颤 部位：胸骨右缘第二肋间和左胸壁心尖部 电能：成人200J 小儿2J/kg关于“早期除颤”关于“早期除颤”心脏骤停：1 min 内开始作 CPR，存活率达 40-64 % 1 min 内开始电除颤， 存活率可达 90 % 4～6 min 内开始电除颤，存活率可达60% 10 min 开始电除颤，存活率低于5% 心室颤动：是心脏骤停最常见的心律失常（占90%） 每延迟 1 min除颤， 成功率下降 7～10 % 早期除颤：院外5 min完成，院内3±1 min完成关于“除颤”关于“除颤”电极的位置： 右侧为锁骨下方（胸骨右缘第2肋间），左侧为左乳头左下方（心尖部） 左心前区——背部左肩胛下区 胸骨上切迹处——左腋前线 开胸条件下：电极直接放在心肌上。 方法：室速为同步电复律：100～150～200J 室颤、室扑为非同步：200J、300J、360J （小儿为2J/kg）：复电击除颤可使胸壁电阻下降50％ 电除颤器及其使用电除颤器及其使用电除颤器及其使用 电除颤器及其使用 除颤电极板的安放位置两电极间距应>10cm；切 不可接触病人或病床四、复苏后治疗四、复苏后治疗(一) 维持良好的呼吸功能 (二) 确保循环功能的稳定 (三) 防治肾衰竭 (四) 脑复苏null脑缺血10～15秒－－氧贮备完全消耗 脑缺血20秒－－自发和诱发脑电活动停止 脑缺血1分钟－－脑干活动消失，呼吸停止，瞳孔散大 脑缺血4～5分钟－－葡萄糖及糖原贮备、ATP耗竭 脑缺血5～7分钟－－多发性、局灶性缺血性改变 脑组织2％体重 脑血流15～20％心排血量 葡萄糖消耗65％null原则： 防止或缓解脑组织肿胀和水肿 措施： 脱水 降温 激素脑复苏：为防止心脏停搏后缺氧性脑损伤所采取的措施null心肺复苏后 深昏迷状态null心肺复苏后去皮质状态心肺复苏患者心肺复苏患者脑复苏的结局 脑复苏的结局 1级—脑及总体情况优良 2级—轻度脑和总体残废 3级—中度脑和总体残废 4级—植物状态（或大脑死亡） 5级—脑死亡 脑死亡（brain death） 脑死亡（brain death） 包括脑干在内的全脑机能丧失的不可逆转的状态 ①自主呼吸迟迟不恢复 ②瞳孔持续散大、无脑干反射 ③在补足血容量及其他支持循环措施后，仍需升压药，甚至加量方能勉强维持血压 ④肌肉软瘫无抽搐 ⑤未经物理降温而体温自行下降至35℃以下 以上情况持续24～48h才能诊断 课后复习思考课后复习思考题心跳骤停的定义及临床诊断标准是什么？ BLS的目的是什么？包括哪些步骤？ 如何正确进行有效的胸外心脏按压和口对口人工呼吸？ CPR用药目的和常用药物是什么？nullnull针对所有施救者的主要问题 针对所有施救者的主要问题 继续强调实施高质量心肺复苏 从A-B-C更改为C-A-B 心肺复苏程序的这一根本性更改将需要对所有曾学习过心肺复苏的人员重新进行培训，但参与制定《2010 美国心脏协会心肺复苏及心血管急救指南》的人员及相关专家一致认为付出努力是值得的。 nullnullnullnullnullnullnull