中国1型糖尿病诊治指南_节选

6 糖尿病临床 2013年1月 第7卷 第1期 Diabetes World, Jan 2013,Vol 7, No.1 专家共识doi:10.3969/j.issn.1672-7851.2013.01.002 第一章 流行病学 中国1型糖尿病诊治指南（节选） T1DM约占糖尿病患者的5%，多于儿童或青 少年时期起病。在儿童及青少年患者中，T1DM所 占比例约为80-90%。按照世界卫生组织（World Health Organization，WHO）1999年对于糖尿病 的定义与分类，T1DM可分为自身免疫性及特发性 T1DM。前者的胰岛自身抗体多为阳性，提示病因 可能是自身免疫反应破坏胰岛β细胞所致，多以酮 症或酮症酸中毒起病。此外，尚有一类缓慢起病的 成人隐匿性自身免疫糖尿病（Latent Autoimmune Diabetes in Adults，LADA），在病因上亦属于 自身免疫性T1DM，但由于患者起病年龄及临床 现均貌似2型糖尿病，易被误诊。特发性T1DM的 病因尚不明确。 T1DM的患病情况 T1DM的发病率在全球亦呈显著上升趋势。 根据2011年IDF统计，在全球1.9亿0-15岁的儿 童中，T1DM患者约有490,100名，每年新诊约 77,800名，年增加率约为3.0%。目前关于T1DM 流行病学的多中心研究多见于儿童及青少年人群。 规模较大的流行病学研究包括2000年WHO组织的 Diabetes Mondiale (Diamond) 研究，欧洲组织的 the Europe and Diabetes（EURODIAB）研究， থ⮙⥛˄1/100 00˅ 0.30 0.72 0.68 0.59 0.59 0.58 0.52 0.49 0.46 0.46 0.39 0.35 0.34 0.30 0.23 0.4 0.2 0.6 0.0 1.2 1.0 1.4 0.8 䭓≭ 20 ⍋फ 19 ݄Ꮂ 18 䪕ኁ 17 फҀ 16 ≜䰇 13 ⌢फ 12 䚥Ꮂ 11 જᇨⒼ 10 ঢ়ᵫ 9 ℺∝ 8 唤唤જᇨ 7 䭓᯹ 6 ໻ ⱑ䋵 15 फᅕ 14 图1.1 中国不同地区T1DM的校正发病率(WHO Diamond 研究，2000年) 中华医学会糖尿病学分会 7糖尿病临床 2013年1月 第7卷 第1期 Diabetes World, Jan 2013,Vol 7, No.1 以及最近美国组织的 the SEARCH for Diabetes in Youth study等。这些研究发现T1DM的发病率 受季节、饮食、地区、年龄、性别以及种族遗传等 因素的影响。 我国儿童T1DM发病率较低，根据2000年 WHO Diamond 研究对 15 岁以下发病的T1DM 调查，我国儿童T1DM的校正发病率为0.59/10 万/年，按全国人口年龄构成的标化发病率为 0.57/10万/年，是世界上T1DM发病率最低的国 家之一，低于北欧高加索人约365倍。中国各省市 地区的发病率见图1.1。 T1DM患病的影响因素 1. 季节 T1DM的发病具有一定的季节性北半球的病例 发病高峰多在12月至次年2月，而南半球多在6月至 8月。SEARCH研究发现春季出生的儿童更容易患 T1DM。他们推测这种季节性升高的发病趋势可能 与感染、日照有关。 2. 环境 包括感染、地域、气候及日照时间等坏境因 素。感染已被证实与T1DM发病率升高相关。环境 因素中的病毒感染，包括风疹病毒、巨细胞病毒、 科萨奇B病毒、腮腺炎病毒、腺病毒以及脑炎心肌 炎病毒等与T1DM发病关系较为密切。T1DM在不 同地区的发病率亦有所不同。高纬度地区T1DM患 病率显著高于低纬度区，可能与日照或生活环境有 关。亦有报道显示海滨地区与内陆地区的T1DM患 病率有所不同，是否与不同的饮食习惯有关仍有待 深入研究。Diamond的中国研究资料显示T1DM的 患病率与不同地区的环境及气候相关，具有北高南 低的特点。 此外，Diamond研究结果还显示大城 市如上海和北京的发病率显著高于其它非少数民族 自治区的中小城市。7个地区中心的资料显示中国 城区与郊县(农村)儿童T1DM的校正发病率分别为 1.12/10万/年和0.38/10万/年，城市市区儿童的 发病率显著高于郊县和农村。这可能与城市生活水 平、与污染物接触及就医条件等有关。环境因素的 影响还表现在居住于不同国家和地区华人儿童的 T1DM发病率差异很大，如Diamond研究中我国大 陆儿童的T1DM标化发病率为0.57/10万/年，而 台湾为1.5/10万/年，香港为2.0/10万/年，移居 美国的华人高达4.9/10万/年。这些结果都提示环 境因素可影响T1DM的患病率。 3. 饮食 目前流行病学调查结果尚无定论支持或反对婴 儿早期牛乳喂养是T1DM发生的危险因素。来自中 国一项研究显示T1DM的发病率与不同时间给予婴 儿固体辅食或配方牛奶等有关。 4. 年龄性别 T1DM多于儿童或青少年时期起病。6月龄 以内婴儿很少发病，而发病一般从9月龄开始 并持续升高。国外资料报道12-14岁患病达高 峰，然后呈下降趋势。我国11个地区的资料显 示10-14岁年龄段的发病率最高；进一步分析发 现发病率随年龄增长而持续增加，至10岁时达 最高峰(0.99/10万/年)，随后略有下降。随着 胰岛自身抗体检测技术的推广，部分既往临床 诊断为2型糖尿病患者被重新诊断为LADA，这 提示很大一部分大于18岁的成人糖尿病患者应 被诊断为T1DM。值得注意的是，部分欧洲国家 T1DM的发病率在5岁以下儿童中呈增加现象， 原因尚不明。 与其他很多自身免疫疾病不同，T1DM的患 病率无明显性别差异。但在一些发病率低的人群 中，女性稍高于男性。相反，在发病率高的北欧 地区，男性患病率高于女性。Diamond研究中国 资料显示不同性别的校正发病率分别为男0.52/10 万/年，女0.66/10万/年，女孩的发病率稍高于 男孩。 5. 种族 1990-1994年全世界50个国家100个医疗中心 参加的Diamond全球研究调查显示，世界各国的 T1DM发病率不一致，北欧国家尤其以芬兰发病率 最高，约占全球发病的20%；东亚、中国及委内瑞 8 糖尿病临床 2013年1月 第7卷 第1期 Diabetes World, Jan 2013,Vol 7, No.1 第二章 诊断与分型 T1DM的定义及诊断依据 1. T1DM的定义 特指因胰岛β细胞破坏而导致胰岛素绝对缺 乏，具有酮症倾向的糖尿病，患者需要终身依赖胰 岛素维持生命。 2. T1DM的诊断依据 T1DM主要依据临床表现而诊断，由于β细胞 破坏所致的依赖胰岛素治疗是诊断T1DM的“金标 准”。因此T1DM实际上是一种回顾性诊断，在患 者起病初期进行分型诊断有时非常困难。 单用临床症状和血糖水平不能准确区分1型还 是2型糖尿病；即使是被视为T1DM典型特征的酮症 酸中毒，也可以发生在2型糖尿病患者。T1DM目前 尚无确切的诊断标准，主要根据临床特征来诊断。 支持T1DM诊断的临床特征包括：（1）起病年龄： 大多数患者20岁以前起病，但也可以在任何年龄发 病；20岁以前发病的患者中约80%是T1DM；（2） 起病方式：起病较急，多数患者的口干、多饮和多 尿、体重下降等“三多一少”症状较为典型，有部 分患者直接表现为脱水、循环衰竭或昏迷等酮症酸 中毒的症状；（3）治疗方式：依赖胰岛素治疗。 一般在临床上年轻起病、发病较急、“三多一少” 症状明显，且伴有酮症或酮症酸中毒者，应警惕 T1DM可能，先给予胰岛素治疗，定期观察患者对 胰岛素治疗的依赖程度，同时注意与其他类型的糖 尿病相鉴别，最终根据治疗后的临床表现特别是 对胰岛素治疗的依赖程度确定分型。表2.3列出了 T1DM、2型糖尿病及单基因突变糖尿病的鉴别要 点。应在年龄<6月龄的患儿、有家族史或伴有如神 经性耳聋、视神经萎缩等特殊症状的患者中进行基 因检测，以排除单基因突变所致的糖尿病。 起病初期患者的胰岛功能对糖尿病的分型诊断 也有参考意义。临床上常用的评价胰岛功能的方法 为测定空腹及餐后（或其他刺激后）的C肽水平。 这尤其适用于使用外源性胰岛素的糖尿病患者。目 前尚无界定T1DM患者的C肽截点，但国内外学者 倾向于认为多数经典T1DM患者发病1年后，其血 清C肽水平多低于检测下限值。若起病初期，患者 的空腹C肽<200pmol/L，应疑诊为T1DM，然后 随访观察C肽的变化，进行最终分型。 3. T1DM的病因分型诊断 临床诊断的T1DM患者，应进一步进行胰岛自 身抗体的检测以明确病因。胰岛自身抗体是胰岛β 细胞遭受免疫破坏的标志物，是诊断自身免疫性 T1DM的关键指标，包括胰岛细胞抗体（islet cell antibody, ICA）、谷氨酸脱羧酶抗体（glutamic acid decarboxylase antibody, GAD-Ab）、蛋 白酪氨酸磷酸酶自身抗体（insulinoma-associated 2 molecule antibody, IA-2A）、胰岛素自身抗 体（insulin autoantibody, IAA）、锌转运蛋白 8抗体（Zinc transporter 8 antibody, ZnT8- Ab）等，其中以GAD-Ab的敏感性最高。推荐使 用国际标准化的放射配体法进行检测，以确保较高 的敏感性和特异性。 高加索人中，约80-90%的T1DM患者可检测 拉发病率最低，相差可达365 倍之多。我国是一个 多民族的国家，Diamond研究显示我国八个民族的 T1DM发病率也存在10倍以上的差距；维吾尔族、 哈萨克族和回族的发病率较高。 T1DM在全球广泛流行并逐年升高，与环境、 遗传等因素密切相关。2000年中国儿童及青少年 T1DM的流行病学资料已不能反映现今情况；而中 国成人T1DM的患病情况仍有待完善。因此，积极 开展T1DM流行病学调查势在必行，这将为T1DM 防治策略的制定提供科学的依据。 9糖尿病临床 2013年1月 第7卷 第1期 Diabetes World, Jan 2013,Vol 7, No.1 表2.3 1型糖尿病、2型糖尿病及单基因突变糖尿病的鉴别要点 1型糖尿病 2型糖尿病 单基因突变糖尿病 起病年龄 6月龄至成年人 常见于青春期后 新生儿或青春期后 临床特点 急性起病 慢性或急性起病 慢性或急性起病 自身免疫 存在 否 否 酮症 常见 少见 仅新生儿常见 血糖 高 不定 不定 肥胖 与普通人群相似 常见 与普通人群相似 黑棘皮 无 有 无 在青少年中的比例 80-90% 小于10% 1-2% 父母患糖尿病的比例 2-4% 80% 90% 到上述胰岛自身抗体，以GAD-Ab和IA-2A多 见。在中国人群中，胰岛自身抗体阳性的比例较 低；约有50-70%的患者体内可检测到胰岛自身抗 体，在病因上属于自身免疫性T1DM。但有少数患 者起病初期胰岛自身抗体阴性，但随着病程进展， 可出现抗体阳转，这同样应归属于自身免疫性糖 尿病。约有30-50%的患者体内一直检测不到胰岛 自身抗体或其他的免疫学证据，可考虑为特发性 T1DM的可能。 特殊类型的T1DM 如前所述，经典的T1DM通常急性起病，常在 起病1-6月内发生酮症或酮症酸中毒，但仍需注意 少数特殊类型的患者。 暴发性1型糖尿病(fulminant type 1 diabetes) 是日本学者Imagawa等2000年提出的T1DM的新 亚型。该型糖尿病呈急骤起病，如未及时诊断和 治疗，常导致患者在短期内死亡，多见于东亚人 群。目前国际上多采用日本学者Imagawa提出的 诊断标准：(1)高血糖症状1周内出现酮症或酮症酸 中毒；(2)血清空腹C肽<100pmoL/L和餐后2h C 肽<170pmol/L；(3)初诊首次血糖>16mmol/L和 HbAlc<8.5％。以上三条需同时具备方能诊断。 暴发性T1DM起病急骤凶险，常有感染、药疹或妊 娠等诱因，酮症酸中毒程度较重，胰岛在短期内被 彻底破坏，很难恢复。目前具体病因不明，少数患 者体内可检测到胰岛自身抗体。 总体来说，T1DM临床表现形式多样，存在数 种亚型。疾病的起病方式（急性酮症起病）、治疗 方式（对胰岛素的治疗有依赖性）、胰岛功能衰竭 （C肽水平低下）以及胰岛自身抗体的状态均可为 诊断T1DM提供有力线索。推荐所有疑诊患者均按 T1DM给予胰岛素治疗，同时检测胰岛自身抗体和 C肽水平，并进行随访；根据患者对胰岛素的依赖 与否或C肽水平明确T1DM的诊断；对年龄<6月龄 的患儿、有家族史或伴有如神经性耳聋、视神经萎 缩等特殊症状的患者进行基因检测，以排除单基因 突变所致的糖尿病。具体可参考图2.2。值得注意 的是，上述诊断流程不适用于诊断LADA和暴发等 特殊类型的T1DM。这部分患者有较为明确的诊断 标准，具体请参见附录1。 10 糖尿病临床 2013年1月 第7卷 第1期 Diabetes World, Jan 2013,Vol 7, No.1 ᮄথ㊪ሓ⮙ 䍋⮙ᑈ啘 ᇣѢ 20ቕ 㞾䑿ܡ⭿ᗻ ⭥䆞 1ൟ㊪ሓ⮙ ⡍থᗻ 1ൟ㊪ሓ⮙ Āϝ໮ϔᇥā⮛⢊ᯢ ᰒˈ䴲㙹㚪ԧൟ 䍋⮙ᯊԈ᳝䝂 ⮛˄䝌Ё↦˅ Јᑞ⡍ᕕ੠㛄ቯࡳ㛑䱣䆓 䳔㽕㛄ቯ㋴⊏ ⭫໻Ѣ 6᳜ 㛄ቯ㞾䑿ᡫԧẔ⌟ 䰇ᗻ 䰈ᗻ ձ䌪㛄ቯ㋴⊏⭫៪ C㚑䖙䗳䰡Ԣ 图2.2： 1型糖尿病的诊断分型流程 第三章 控制目标与临床管理 T1DM的病因学、临床特征、治疗方案、临床 预后等均具有与2型糖尿病不同的特殊性，在血糖 控制目标、血糖监测以及糖尿病自我管理教育等方 面需要根据患者生长发育期和社会心理期而个体化 的调整。T1DM的治疗目标包括：1）避免症状性 高血糖和低血糖症；2）尽早对升高的HbA1c水平 进行干预；3）预防家长或孩子由于糖尿病产生的 心理问；4）预防青春期代谢恶化；5）提供积极 的医疗服务和糖尿病管理知识；6）维持正常的生 长与发育。 血糖控制目标 降低高血糖和防止低血糖是T1DM血糖控制的 两大目标，因此目前公认的血糖控制标准为：在最 少发生低血糖风险的情况下应使患者的血糖尽可能 接近正常水平。对于个体患者而言，血糖控制目标 的制定应考虑到以下方面：患者的年龄、患者本人 或其家庭管理和认识糖尿病的能力、血糖监测频 率及就诊的方便性与积极性。建议我国T1DM血糖 控制目标是：在尽量避免低血糖基础上，儿童和青 春期HbA1c<7.5%；成人HbA1c<7.0%；老年人 HbA1c<7.5%；不同年龄阶段的T1DM患者的血糖 控制目标不同（表3.1）。 临床管理 目前而言，T1DM仍然是终身性疾病。尽 管适当的胰岛素治疗可以给予患者接近正常人 的预期寿命，但在整个疾病过程中，除了糖尿 病专科医生的指导外，T1DM患者或其亲属需 要掌握饮食、运动、生长发育、血糖监测、胰 11糖尿病临床 2013年1月 第7卷 第1期 Diabetes World, Jan 2013,Vol 7, No.1 儿童/青春期 成人 正常 理想 一般 高风险 理想 治疗方案 维持 建议/需要调整 必须调整 维持 HbA1c(%) <6.1 <7.5 7.5-9.0 >9.0 <7.0 血糖（mmol/L） 空腹或餐前 3.9-5.6 5-8 >8 >9 3.9-7.2 餐后 4.5-7.0 5-10 10-14 >14 5-10.0 睡前 4.0-5.6 6.7-10 10-11或 <6.7 >11 或 <4.4 6.7-10 凌晨 3.9-5.6 4.5-9 >9或 <4.2 >11 或 <4.0 血糖目标应该个体化，较低的血糖目标应评估效益-风险比；出现频繁低血糖或无症状低血糖时，应调整控制目标； 餐前血糖与HbA1c不相符时，应测定餐后血糖。 表3.1 T1DM患者的血糖控制指标 岛素注射方法、急慢性并发症识别和预防以及 心理调整等多个方面的知识，即应给予患者和 至少一名家庭成员进行糖尿病自我管理教育 （Diabetes Self-management Education， DSME）。由于T1DM患者多为儿童或青少年， 因此应特别强调父母或监护人在糖尿病管理中 的作用。本章主要介绍DSME关于血糖监测和胰 岛素注射方法两个部分的内容，其他自我管理 方面的内容可参见本指南其他章节。 1. 糖尿病自我管理教育的基本原则 建议一旦诊断，就应给予T1DM患者和至 少一名家庭成员进行DMSE，包括：1）应根据 需要随时给予个体化、有针对性的自我管理教 育指导，尤其应关注学龄期、青春期、婚育期 等时期生理、心理的教育和辅导。2）定期组织 开展小组式的管理经验交流有助于患者的社会 交流和信心培养。3）重视家庭成员对DMSE知 识的掌握，对于年轻患者的糖尿病管理有重要 的支持作用和意义。4）糖尿病治疗中心应建 立由多专业医务人员组成的糖尿病教育和支持 团队。建议由内分泌科、儿科、心理科、营养 科、眼科、肾内科、产科等多个专科医生以及 糖尿病专业教育护士等组成，并根据患者不同 时期，不同疾病状态的需要给予相关的、持续 的专业辅导。 2. 血糖监测 血糖监测是将血糖安全地控制在目标范围的重 要手段之一。监测血糖可以评估和反映糖代谢紊乱 的程度和治疗效果，指导合理治疗方案的制定和 调整。利用快速血糖仪进行床边血糖检测（Point of Care Testing，POCT）和患者自我血糖监测 （Self-Monitoring of Blood Glucose, SMBG） 是临床上血糖监测的基本形式；反映2-3月平均血 糖水平的HbA1c是反映长期血糖控制水平的金标 准；连续3-5天的动态血糖监测是在血糖波动较大 患者中发现无症状低血糖和血糖波动特征的重要手 12 糖尿病临床 2013年1月 第7卷 第1期 Diabetes World, Jan 2013,Vol 7, No.1 段；糖化白蛋白和血、尿酮体也是反映糖代谢异常 程度的有用指标。 1）POCT和SMBG：反映实时血糖水平，是 临床血糖监测的基本形式。POCT是由经培训 的临床医护人员对住院患者进行血糖检测，以 评估病情，制定和调整治疗方案。SMBG是糖 尿病自我管理的一部分，由家庭成员或患者本 人在日常生活对患者进行血糖监测。可以了解 饮食、运动、情绪变化、其他疾病或应激等对 血糖的影响，及时发现低血糖，帮助患者更好 地了解自己的疾病状态，调节自我行为干预， 与医生共同制定个体化生活方式干预和优化药 物治疗方案。POCT和SMBG包括血糖监测、 记录、回顾和方案调整等4个方面的含义。血 糖监测记录不仅作为医学判断的根据，也是探 讨血糖变化原因和改善血糖控制策略的依据， 只有随时回顾监测记录，及时调整血糖管理方 案，POCT和SMBG才能成为良好血糖管理的 基础。 循证证据已证实在采用胰岛素治疗的患者中应 用SMBG能改善血糖控制、并可能减少糖尿病相关 终点事件。SMBG是患者使用胰岛素治疗的必要组 成部分，也是达到理想血糖控制的有效手段，建议 所有T1DM患者都应坚持进行SMBG。 2）血糖监测时点和频率：在不同治疗阶段， 可有目的地选择监测模式与频率，既可提供足 够的血糖波动信息，也可减轻患者心理和经济 负担。住院期间进行的POCT可以强化血糖监 测，如持续的每日三餐前+三餐后+睡前；或 在分阶段血糖控制原则（先控制血糖到一般水 平，再控制到理想水平；先控制空腹血糖，再 控制餐后血糖；先调整基础胰岛素，再调整餐 前胰岛素；先避免低血糖，后控制高血糖）的 基础上，灵活采用不同的血糖监测模式。基本 方式为：先采取强化血糖监测模式，以评估整 体血糖水平和制定合适的胰岛素治疗方案；空 腹/餐前血糖较高时，采用空腹、餐前和睡前的 血糖监测模式，以指导空腹和餐前血糖控制； 空腹血糖控制后，采用餐后血糖监测模式，以 指导餐后血糖控制；最后再次采取强化血糖监 测模式，以确认血糖控制效果。特殊情况下， 如生病、运动、低血糖、怀疑血糖明显增高时 可随时监测血糖。 由于T1DM患者的胰岛功能差，血糖波动大， 因此应特别强调餐前血糖检测的重要性，以便及时 调整餐前胰岛素剂量。在患者进行SMBG时，可以 根据监测时点和模式的适用范围，灵活按需地应用 各种血糖监测模式。通常建议每天监测3-4次。如 果条件限制，每周2-3天每天3-4次血糖监测也比 每周7天每天监测1次血糖可以提供更多的血糖控制 信息。各时间点血糖监测和常用血糖监测模式的适 用范围可参见表3.2和表3.3。 3）采血部位：由于指尖毛血管血最能反映 血糖的最新水平，POCT和SMBG的主要采血部 位是指尖。但对于年轻的T1DM患者，由于恐 惧和疼痛，频繁的指尖采血依从性较低，可以 考虑选择避开血管的替代部位。可替代部位是 手掌的大、小鱼际部位，所检测的血糖结果与 指尖血糖相近，大部分时间都可以在此部位采 血，代替指尖。 3. HbA1c： HbA1c反映2-3月平均血糖水平，是反映长 期血糖控制水平的金标准，但存在不能精确反映 患者低血糖的风险和不能反映血糖波动特征的 局限性。来自DCCT研究的循证证据显示以降低 HbA1c为目标的强化治疗可以降低T1DM患者慢 性并发症危险。 IDF/ISPAD建议所有年龄段的患者HbA1c 控制目标均是<7.5%；ADA建议的控制目标根 据年龄组而有所不同，介于7.0-8.5%之间。两 个指南都同时强调个体化和尽可能避免低血糖前 提下控制血糖达标。本指南建议在避免低血糖和 个体化的基础上，HbA1c的控制目标是儿童和 青春期<7.5%，成人<7.0%。值得注意的是， HbA1c测定应采用标准化的检测方法。测定频率 年幼儿童应每年监测6次，年龄较大的儿童应每 年监测3-4次，条件限制时，每个儿童患者应该 至少每六个月检测一次。 13糖尿病临床 2013年1月 第7卷 第1期 Diabetes World, Jan 2013,Vol 7, No.1 监测时点 适用范围 餐前 是主要监测时点。血糖控制不佳，或有低血糖风险时均应常规检测。 餐后2h 空腹血糖已控制，但HbA1c未能达标者；或需要了解饮食和运动对血糖影响时。 睡前 晚餐前应用预混胰岛素时；需要评估凌晨和空腹低血糖的风险时。 凌晨 血糖接近控制目标，空腹血糖仍高，疑有凌晨低血糖。 必要时 出现低血糖症状、任何突发身体不适、剧烈运动前后、饮食显著变化应时。 表3.2 各时间点血糖监测的适用范围 表3.3 常用血糖监测模式 监测模式 适用范围 三餐前+三餐后2h+睡前+必要时 强化血糖监测模式。住院需要确定和/或显著调整血糖管理方案时；较大低血糖风险时 三餐前+睡前+必要时 餐后血糖监测模式。空腹血糖已良好控制后，HbA1c未能达标或显著饮食变化时。 早餐前+三餐后2h+睡前+必要时 晚餐前应用预混胰岛素时；需要评估凌晨和空腹低血糖的风险时。 早餐前+睡前+必要时 简化血糖监测模式。总体血糖和HbA1c控制达标后，血糖管理方案稳定时。 注：每周数天每天监测3-4次血糖比每周7天每天监测1次血糖可以提供更多的血糖控制信息；出现低血糖症状、任何 突发身体不适、剧烈运动前后、饮食显著变化应及时监测血糖。 4 .连续血糖监测（C o n t i n u o u s G l u c o s e Monitoring, CGM） 通过监测皮下组织间液葡萄糖浓度反映血糖 水平，提供连续、全天的血糖信息，有助于了解 连续数天血糖波动的趋势，发现不易被上述血糖 监测方法所检测的高血糖和低血糖，尤其对发现 无症状低血糖可能有益。采用连续血糖监测可以 在减少低血糖风险情况下，将血糖和HbA1c控制 到接近正常的水平。血糖波动大、反复低血糖、 无症状性低血糖、或者无法解释的高血糖患者应 进行CGM监测。 5. 血、尿酮 反映严重糖代谢紊乱的重要监测指标。目前可 用的监测方法包括尿酮（乙酰乙酸）、血酮（β- 羟丁酸）。如果可能，最好监测血酮，尤其是留取 尿样本较为困难的年幼患者。 在下列情况下应该监测酮体水平：1.伴有发 热和/或呕吐的疾病期间；2.持续血糖≥14mmol/ L时；3.持续多尿伴血糖升高，尤其出现腹痛或呼 吸加快时。过夜空腹的血酮正常值为<0.6mmol/ L，当血酮>3.0mmol/L时，高度提示存在酸中毒 可能，须密切监测生命体征、血糖，必要时监测血 PH值、电解质等。 14 糖尿病临床 2013年1月 第7卷 第1期 Diabetes World, Jan 2013,Vol 7, No.1 因条件限制，只有尿酮测试应可用时， 在以下情况下就应进行尿酮测试：伴有发热 和/或呕吐的疾病期间；持续多尿伴血糖升高 （>14mmol/L）。应该注意的是，T1DM患者 在空腹、低碳水化合物饮食、持续运动锻炼、 妊娠期间肠胃炎及酒精中毒时，血、尿酮水平 会出现生理性升高。因此发现尿酮阳性和血酮 升高时，在给予或调整胰岛素治疗之前，必须 先监测血糖，如血糖正常或偏低，不应增加胰 岛素剂量。 6. 胰岛素注射和胰岛素泵的教育管理 T1DM患者由于胰岛功能基本丧失，必须终 身采用胰岛素治疗维持生命和控制高血糖。患 者应正确掌握胰岛素自我注射的方法和技术， 如胰岛素的保管、胰岛素注射方法和装置以及 注射技术等。目前，胰岛素给药途径只有静脉 注射和皮下注射。各级医护人员和患者必须明 确只有短效胰岛素和特定的速效胰岛素类似物 可以静脉注射。长效、中效、预混胰岛素和速 效胰岛素类似物只能皮下注射。 胰岛素注射装置包括普通胰岛素注射器、胰 岛素注射用笔和胰岛素泵。可以根据患者个人 需要和经济状况进行选择。目前的胰岛素注射 用笔和胰岛素泵只能用于皮下注射；中长效和 预混胰岛素不能用于胰岛素泵治疗。 胰岛素注射装置的合理选择和正确的胰岛素 注射技术是保证胰岛素治疗效果的重要环节。 所有T1DM患者都应接受与胰岛素注射技术相关 的教育。包括：注射治疗的方案；胰岛素基本 知识（如胰岛素保管、使用前的混匀等）；注 射装置的正确使用和管理（如一次性和多次性 注射器的使用方法、胰岛素注射用笔芯的更换 等）；注射部位的选择、护理及自我检查；正 确的注射技术（包括注射部位的选择、轮换、 注射角度及捏皮的合理运用）；注射相关并发 症的识别及其预防；选择长度合适的针头；注 射器和针头使用后的安全处置等。 注射部位的选择：应选取皮下脂肪丰富的 部位，这些部位包括腹部、大腿外侧、上臂外 侧和臂部外上侧。在腹部，应避免以脐部为圆 心，半径2.5cm的圆形区域内注射。大腿注射 选择其上端外侧，上臂注射可选择侧面或者后 侧部位。超短效胰岛素类似物的吸收速率不受 注射部位的影响，可以在以上任何注射部位给 药；短效胰岛素在腹部的吸收速度较快，注射 部位首选腹部；中效和长效胰岛素作为基础胰 岛素时，其首选注射部位是大腿和臀部。但由 于皮下组织厚度可因年龄、性别、身体部位和 体重指数的不同而有很大差异，注射时也应避 免肌肉注射风险。 注射步骤：注射前洗手，在院外通常不需 要消毒注射部位；如注射部位不洁净，或者患 者处于感染易于传播的环境，注射前应用酒精 消毒注射部位。待酒精消毒处干燥后，检查胰 岛素及选择注射部位。如使用预混胰岛素前需 充分混匀，遵循“每天同一时间，注射同一部 位”“每天不同时间，注射不同部位”或“左 右轮换”的规定。儿童及青少年患者应使用长 度为4-6mm的针头。身材较瘦或选择四肢部位 进行注射的患者，尤其当选用5或6mm的针头 时，需捏起皮肤形成皮褶后，或采取呈45°角 进针注射。正确安装胰岛素笔用针头，排尽笔 芯内空气，快速进针，缓慢注液，拔出针头前 至少停留10秒，药物剂量较大时，停留时间可 适当延长，最后将针头套上针帽放入专用废弃 容器内再丢弃。 使用胰岛素泵的患者，应学会对胰岛素泵的 规范管理，包括了解胰岛素泵工作原理和注意 事项；做好用泵前的物品准备；保证有备用的 胰岛素泵耗材；学习胰岛素泵等相关知识的培 训；学习程序和输液管操作；学习胰岛素泵报 警处理流程；记录基础输注率和餐前大剂量数 值；注意个人清洁卫生与皮肤清洁；每天自检 输液管系统1-2次；胰岛素需提前从冰箱取出， 与室温同温时放入泵中；使用与泵匹配的储药 器和输液管；定期与医生讨论血糖检测结果， 调整胰岛素剂量等。 15糖尿病临床 2013年1月 第7卷 第1期 Diabetes World, Jan 2013,Vol 7, No.1 第四章 胰岛素治疗 由于胰岛素分泌绝对不足，T1DM患者需终生 胰岛素替代治疗以维持生命。 胰岛素的种类和剂型 根据来源可将胰岛素分为动物胰岛素、人胰 岛素和胰岛素类似物；根据其作用时间可分为速 效（超短效）胰岛素类似物、短效（常规）胰岛 素、中效胰岛素、长效胰岛素（包括长效胰岛素 类似物）和预混胰岛素（包括预混胰岛素类似 物）；根据其效用特点可分为餐时胰岛素、基础 胰岛素和预混胰岛素。目前国内常用的胰岛素种 类和制剂见附录6。 1. 餐时胰岛素 包括速效胰岛素类似物和短效胰岛素。 1）速效胰岛素类似物：速效胰岛素类似物如 门冬、赖脯和谷赖胰岛素等因具有特殊的结构特 点，具有更快的吸收速度及更短的起效时间。资料 显示，儿童及青少年患者使用速效胰岛素类似物后 低血糖的发生频率明显下降。门冬胰岛素批准使用 年龄在2周岁以上，赖脯胰岛素则在12周岁以上。 由于速效胰岛素类似物在餐后即刻注射也能达到餐 前注射的效果，故对于进食不规律的学龄前患儿可 在餐后根据进食量立即注射。 2) 短效胰岛素：是目前儿童患者中应用最广 的胰岛素制剂。与速效胰岛素类似物相比，短效胰 岛素吸收入血的速度相对缓慢，必须在进餐前30- 45min注射，以使胰岛素的吸收峰与餐后碳水化合 物的吸收峰相吻合。 2. 基础胰岛素 包括中效胰岛素（NPH）和长效胰岛素及其类似 物。 1) 中效胰岛素（NPH）：NPH 因在皮下吸 收缓慢较短效胰岛素具有更长的作用时间。NPH 一般需每天注射2次。由于NPH的吸收峰值出现在 注射后5-7h，为降低夜间低血糖发生风险，单用 NPH时应尽量在睡前给药。 2) 长效胰岛素及其类似物：长效胰岛素及其 类似物包括动物长效胰岛素与长效胰岛素类似物。 长效胰岛素类似物能够更好地模拟生理性基础胰岛 素分泌，较中效胰岛素日间变异性更小，低血糖发 生率更低。目前常用的长效人胰岛素类似物有甘 精胰岛素和地特胰岛素，通常每天注射一次以达到 稳定的基础胰岛素水平。部分使用地特胰岛素的患 者，由于其作用时间相对较短，可能会需要注射2 次长效胰岛素。对儿童患者，甘精胰岛素已在欧洲 获批可用于2周岁以上儿童，但在国内建议用于10 周岁以上患者；地特胰岛素在国内已获批可用于6 岁以上的儿童。 胰岛素治疗方案的选择 胰岛素的治疗方案应尽可能模拟生理性胰岛素 分泌的模式，包括基础胰岛素和餐时胰岛素两部分 的补充。方案的制定和执行要根据病情，同时兼顾 患者及家人的经济情况、生活方式和个人选择。 1. 强化胰岛素治疗方案 推荐所有的T1DM患者采用强化胰岛素治疗方 案。DCCT研究及其后续的研究证实：通过强化胰 岛素治疗，控制体重和自我管理教育等方式，可以 降低患者多种慢性并发症的发生。随机临床试验也 显示基础加餐时胰岛素或持续皮下胰岛素输注方案 比每天2次预混胰岛素治疗方案的血糖控制水平更 好，低血糖发生的机会更少。常见的强化方案包括 以下几种： 1）基础加餐时胰岛素治疗: 也称每天多次胰 岛素注射方案（multiple dose insulin injections, MDI），是目前T1DM患者最常用的强化方案。根 据正常人的胰岛素分泌模式，一般三餐前用短效胰 岛素或胰岛素类似物，睡前用中效（有些患者需要 16 糖尿病临床 2013年1月 第7卷 第1期 Diabetes World, Jan 2013,Vol 7, No.1 早餐前也注射一次）或长效胰岛素或其类似物。 2）持续皮下胰岛素输注( c o n t i n u o u s subcutaneous insulin infusion，CSII): 也称胰 岛素泵治疗，是采用人工智能控制的胰岛素输 入装置，通过持续皮下输注胰岛素的方式，模 拟胰岛素的生理性分泌模式从而控制高血糖的 一种胰岛素治疗方法。 CSII更有利于HbA1c 控制和生活质量的提高，减少严重低血糖的发 生风险。 CSII治疗模式适合MDI控制不佳的 T1DM，尤其是血糖波动大，反复发生酮症酸中 毒，频繁的严重低血糖和/或低血糖昏迷及“黎 明现象”明显的患者。胰岛素泵治疗时可选用 的胰岛素为短效胰岛素或速效人胰岛素类似 物，NPH、长效以及预混胰岛素不能用于CSII 治疗。与MDI相比，CSII的治疗相关花费明显增 高。CSII只有在有很好的糖尿病自我管理能力和 有很强的良好控制糖尿病意愿的患者中使用才 能发挥出其独特的优势。 2. 非强化胰岛素治疗方案 1) 每天2次预混胰岛素：尽管推荐所有T1DM 患者均应尽早以及长期使用强化胰岛素治疗方案， 但在部分患者，如处于蜜月期、或不能坚持强化胰 岛素治疗方案的患者可短期使用预混胰岛素治疗。 目前可以提供的超短效/短效和中效胰岛素的预混 制剂比例有25:75、30:70和50:50。预混胰岛素使 用便捷，但由于比例固定，不易进行剂量调节，可 能影响血糖达标。近年来，有学者提出每天3次预 混胰岛素方案可达到与基础加餐时胰岛素方案类似 的血糖控制效果，但目前该方案仍缺乏在儿童青少 年T1DM患者中循证医学的证据。 2) 每天1次中效或长效胰岛素方案：不推荐 T1DM患者使用一天一次的胰岛素注射方案，仅少 数蜜月期患者短期内通过每天使用一次中效或长效 胰岛素来控制血糖。 胰岛素的剂量 1. 每天所需胰岛素总量： 一般来说，缓解阶段T1DM患者每日胰岛素 总量通常<0.5IU/Kg/d，青春期前儿童通常需 要0.7-1.0IU/Kg/d，青春期需求可能使胰岛素 量大幅上升，超过1.0 IU/Kg/d，甚至高达2.0 IU/Kg/d。对儿童和青少年而言，胰岛素的“正 确”剂量是达到最佳血糖控制而不引起明显低血糖 反应，同时能保障其正常的生长发育。 2. 初始胰岛素剂量的设定： 强化多次胰岛素注射治疗方案中，中效或长效 胰岛素可能占日总剂量的30-50%，其余的50-70% 的常规或超短效胰岛素分配在3-4次餐前给药。 初始时可以按照三餐1/3，1/3，1/3或者1/5， 2/5，2/5分配。餐前大剂量的准确计算要根据饮 食种类、数量、特别是碳水化合物含量，以及进食 后体力活动量的大小来确定。 使用胰岛素泵治疗方案的患者，可根据平时 血糖水平以及体重情况确定初始推荐剂量，一般 为0.4～0.5 IU/kg/d，如已接受胰岛素治疗， 可根据患者血糖控制情况进行调整。按照全天 胰岛素总量的40%～60%设定基础量，根据血糖 控制的需要可设置为一个或多个时间段，在运 动或某些特殊情况时，可相应地设定临时基础 输注率。剩余胰岛素可按照1/3，1/3，1/3或者 1/5，2/5，2/5分配至三餐前注射。临时进餐前 可根据食物中碳水化合物含量和碳水化合物系数 （即该患者每1单位胰岛素所能平衡的碳水化合 物克数）计算临时胰岛素注射量，血糖高于目标 血糖值时可以通过校正胰岛素注射量来加强血糖 的控制。 每天2次预混胰岛素治疗方案中，通常早晨需 要胰岛素的量较多(约2/3)而晚上较少(约1/3)。这 个方案中约有1/3的胰岛素剂量为短效胰岛素，大 约2/3为中效胰岛素，但该比例会随着年龄增长和 生长发育而改变。 3. 胰岛素剂量的调整： 胰岛素剂量调整的原则是根据SMBG或CGS 的监测结果进行个体化的调整。必须在专业医 师指导下进行胰岛素剂量调整。当初始胰岛素 治疗，血糖剧烈波动，频繁发生低血糖，应激状 17糖尿病临床 2013年1月 第7卷 第1期 Diabetes World, Jan 2013,Vol 7, No.1 态（如创伤、精神打击、悲伤、恐惧、惊吓、 劳累过度等），月经前后，妊娠期，治疗方案变 动（如胰岛素泵与多次皮下注射胰岛素治疗转 化），饮食和运动等生活方式发生改变时，应注 意及时调整胰岛素剂量。 一般根据患者进食碳水化合物情况及与目标 血糖的差异为基础进行剂量调整。 在非夜间低血 糖所致的晨起空腹血糖升高时应增加前一日晚餐 前或者睡前的中效或长效胰岛素。 餐后血糖高则 增加餐前速效或短效胰岛素用量。午餐前及晚餐 前血糖水平升高，如果使用基础胰岛素，则增加 早餐前基础胰岛素剂量／午餐前常规或速效胰岛 素的量。当使用速效胰岛素作为餐前大剂量注射 方式时，也可调整饮食中碳水化合物的比例。建 议记录SMBG结果，在专科医师指导下进行剂量 调整。 黎明现象的处理：患者早晨觉醒之前血糖 水平易于升高， 机制为夜间生长激素水平增 高，胰岛素抵抗及肝脏葡萄糖产生增加。尤其 以青春期T1DM患者最为常见，较难处理。如 黎明现象不影响糖化血红蛋白达标则可以不做 处理。如黎明现象影响了糖化血红蛋白达标， 可将预混2次胰岛素方案改为基础加餐时胰岛素 类似物或胰岛素泵治疗；也可将睡前胰岛素改 为作用时间更长的胰岛素并监测夜间有无低血 糖发生。 胰岛素注射装置 优良的注射装置可保证一定的注射深度和剂量 以及药效的稳定发挥。目前常用的注射装置包括注 射器，注射笔和胰岛素泵等。 胰岛素专用注射器价格便宜，并允许将不同类 型的胰岛素制剂进行混合以减少每日的注射次数。 其缺点是在每次注射前抽取胰岛素，携带和注射也 较为不便，不利于注射剂量的准确性，现临床使用 逐渐减少。但仍推荐所有T1DM患者掌握胰岛素专 用注射器的方法，以备注射笔或胰岛素泵出现障碍 时使用。胰岛素注射笔目前使用最为常见，应注意 同一品牌的注射笔只能与同一品牌的胰岛素搭配使 用。 胰岛素泵使用过程中必须严格遵循说明书进 行安装调试，更换耗材及日常护理。 胰岛素治疗的副作用和并发症 胰岛素治疗的全身副作用主要包括低血糖反 应、水肿、屈光不正和过敏反应。低血糖是最常见 的胰岛素副反应。强化治疗的患者发生严重低血 糖的风险增加2-3倍。发生低血糖的原因有胰岛素 用量过大，注射胰岛素后未按时进食或进食量太 少，活动量过大或时间过长等。部分患者可出现水 肿，多见于面部及四肢，继续使用一段时间后常可 自行消失。初治患者常出现屈光不正，表现为视物 模糊，远视，当血糖控制稳定后，症状迅速消失， 常无需处理。极少数患者使用胰岛素后可出现荨麻 疹、血管神经性水肿、紫癜等，个别甚至可出现过 敏性休克。 局部副作用主要包括皮下脂肪增生以及注射部 位疼痛。皮下脂肪增生是胰岛素治疗中最常见的局 部并发症，部分患者注射部位皮肤红肿、发痒、皮 下硬结，皮下脂肪萎缩或增生。皮下脂肪增生会导 致胰岛素吸收延迟或不稳定，对糖尿病的管理造成 不利影响。一旦发现注射部位有疼痛、凹陷、硬结 的现象出现，应立即停止在该部位注射，直到症状 消失。少数患者会出现注射部位疼痛。避免和减轻 疼痛的方法有，室温保存正在使用的胰岛素，待消 毒部位酒精彻底挥发后进行注射，避免在体毛根部 注射，选用直径较小、长度较短的针头，每次使用 新针头等。 胰岛素的贮存 温度是影响胰岛素效果的重要因素。在低于 0℃的条件下，胰岛素的活性会遭到破坏；一旦温 度超过25℃，胰岛素的活性会降低。未开封的胰 岛素应储藏在2℃~8℃的环境中，避免冷冻和阳光 直射，防止反复震荡。已开封的胰岛素可室温保 存，但随着存放时间的延长，药物效价呈下降趋 势，因此应尽量减少药液开启后的存放时间。 值得强调的是，胰岛素是T1DM治疗的“双刃 18 糖尿病临床 2013年1月 第7卷 第1期 Diabetes World, Jan 2013,Vol 7, No.1 剑”。接近生理模式的胰岛素替代及良好的血糖控 制是治疗的目标。然而，目前尚无某一种胰岛素或 胰岛素组合方案能够完全模拟生理情况下胰岛素的 分泌。无论选择何种胰岛素或胰岛素组合方案治 疗，都必须充分考虑患者病情，家庭的教育水平、 年龄、成熟程度及个人意愿等因素。胰岛素的剂量 设定需个体化，需随时调整，同时要警惕严重低血 糖的发生。 第五章 医学营养治疗 医学营养治疗的目标与原则 T1DM患者医学营养治疗的目标是通过科学 的饮食管理，保证患者的正常生活和生长发育， 纠正代谢紊乱，延缓并减轻糖尿病并发症的发生 和发展，提高生活质量。具体原则为：1）通过 日常食物的合理搭配来维持膳食营养平衡，保证 各种所需的营养素；2）纠正代谢紊乱：通过平 衡饮食与合理营养，以控制血糖、补充优质蛋白 质和预防其它必需营养素缺乏，确保患儿维持最 佳生长和发育过程；3）通过调整能量的摄入与 消耗来保持适宜的体重及腰围；4）选择适当的 食物品种和进食方式以减少血糖的波动，并预防 各种急、慢性并发症；5）养成维持终生健康的 饮食习惯并提高生活质量，改善整体健康水平。 能量 糖尿病饮食治疗中的“总量控制”原则是指 需针对患者每日所摄入的食物总能量进行控制， 通过对食物能量摄入的控制可调控患者的体重、 改善胰岛素敏感性，对饮食治疗效果起到决定性 的作用。 成年T1DM患者基本能量的摄入水平 按每公斤理想体重25-30 kcal/d计算，再根据患 者的体型、体力活动量及应激状况等调整为个体 化的能量推荐值，其中体力活动量和应激状况为 影响实际能量消耗的两个主要因素。儿童T1DM 患者全日能量摄入的计算可采用下面公式：总热 量（kcal）=1000 + 年龄 ×（100～70）（括 号中的系数100～70即1～3岁儿童按100，3～6 岁按90，7～10岁按80，大于10岁者按70分别计 算）。 无论是成人还是儿童T1DM患者，当实际能 量摄入与推荐能量摄入之间的数值存在较大差距 时，均应采取逐步调整的方式使实际摄入量达到 推荐摄入量；其中患者体重变化可作为其阶段性 （三个月）能量出入平衡判断的实用参考指标。 成年T1DM患者三大生热营养素占总能量的 推荐比例与健康成年人基本相同；但减体重的糖 尿病饮食因其总热量受到了更为严格的控制，其 蛋白质所占总热量的比例可适当提高；糖尿病肾 病患者的蛋白质提供比例宜相对偏低；学龄前儿 童患者三大生热营养素的比例可参照同龄健康儿 童膳食营养素参考摄入量执行；不推荐T1DM患 者长期接受极低能量（＜800 kcal/d）的营养治 疗，既不利于长期的体重控制，也很难达到均衡 营养的。 蛋白质 肾功能正常的成年T1DM患者，推荐膳食蛋 白质摄入量与健康成年人基本相同，一般可占 总能量比例的10-15%或以每公斤标准体重1g为 宜，但所占总能量比例最高不超过20%；妊娠、 儿童患者的膳食蛋白质摄入水平应适当提高， 早、中、晚期妊娠妇女每天应比同龄非妊娠妇女 分别增加5-10g、15-20g及20-25g；不同年龄 阶段的儿童及少年膳食蛋白质摄入应分别达到每 天每公斤理想体重1.5-3.5g。高蛋白质膳食可 能导致酮血症，而高蛋白质/低碳水化合物的膳 19糖尿病临床 2013年1月 第7卷 第1期 Diabetes World, Jan 2013,Vol 7, No.1 食结构对儿童和少年生长发育不利，应当注意避 免。 已发生糖尿病肾病的患者，其膳食蛋白质应 以优质蛋白质为主，每日的摄入量应不低于每公 斤理想体重0.8g，否则容易发生蛋白质营养不 良；而膳食蛋白质摄入过量，可加重已有持续蛋 白尿或肾病病人的肾功能损害，但对肾功能正常 的T1DM患者而言，尚缺乏相应的安全性和有效 性的临床证据。 脂肪 中国居民膳食指南推荐脂肪应占全日总能 量比例的20-30%；推荐人均居民烹调油的用量 应小于25g/日。较低的膳食脂肪摄入量（如占 总能量10%左右）可改善糖尿病患者胰岛素敏感 性，但缺乏可操作性。膳食脂肪的主要来源是食 物脂肪和烹调用油，因此控制高脂肪性食物如肥 肉、坚果、糕点、油炸食物和烹调用油量的摄取 是控制脂肪摄入的关键，在外就餐也是导致脂肪 摄入增加的重要因素。脂肪摄入量的增加虽然对 餐后血糖水平影响较小，但不利于长期的血糖控 制、血脂异常和心血管并发症的预防以及胰岛素 敏感性的改善。 膳食脂肪中的脂肪酸组成对改善病人血脂异 常及预防心血管并发症有益，推荐的膳食脂肪组 成包括：饱和脂肪酸及反式脂肪酸占每日总能 量比例应小于10%，单不饱和脂肪酸的比例应在 10-20%，多不饱和脂肪酸的比例应小于10%。 饱和脂肪酸升高LDL-c的作用非常明显；反 式脂肪酸不但升高LDL-c，而且降低HDL-c的 作用，致心血管疾病的作用更强；因此应限制摄 入含饱和脂肪酸为主的动物脂肪如牛油、猪油等 以及含反式脂肪酸的人造奶牛、冰激凌、奶茶、 糕点、饼干等。 单不饱和脂肪酸有改善血脂异常和有助于改 善糖耐量，橄榄油、茶籽油、菜籽油等植物油 以及山核桃、大杏仁、蚕蛹、鸭油等脂肪中单 不饱和脂肪酸含量较多（占总脂肪含量的50%以 上）。虽然单不饱和脂肪酸可以改善病人代谢状 况，但不应因增加单不饱和脂肪酸摄入而使总脂 肪摄入过量。 多不饱和脂肪酸中的ω-3脂肪酸具有降低血 胆固醇和降血压等作用；建议膳食中应注意增加 ω-3脂肪酸的摄入，如多脂海鱼、坚果、绿叶 蔬菜等食物以及橄榄油、茶籽油、沙棘油、紫苏 油等。每周吃2次海鱼是有益的；与此同时，应 限制胆固醇摄入，每天不超过300 mg。 碳水化合物 2007版的中国居民膳食指南建议由碳水化合 物所提供的能量比例应占55-65%，糖尿病患者 的比例可略低，即50-60%；除2岁内的儿童外， 碳水化合物应主要来自全谷类、豆类、蔬菜、水 果及乳类食物；极低碳水化合物膳食可导致脂质 代谢异常，不推荐使用；成年T1DM患者每天碳 水化合物总量不应低于130g。 碳水化合物是影响血糖水平的主要营养素， 对于T1DM患者而言，应根据碳水化合物的种类 和数量来初步确定胰岛素剂量。 通常的饮食管 理模式推荐固定种类和数量的碳水化合物，以减 少血糖波动，适合于自我管理能力较差、对糖尿 病知识欠缺的患者。更为灵活的饮食管理模式为 碳水化合物计数（carbohydrate counting）方 式，即通过计算摄入食物中碳水化合物的量来相 对准确地估算餐前胰岛素用量，这种方式要求患 者具有较好的自我管理能力。精准的食物碳水化 合物计算通常需要在专业营养师的指导下进行； 临床医师、护师或患者可以借助食物交换份表中 各类食物碳水化合物含量大致判断所摄入食物中 碳水化合物的总量（附录4）。根据多数病人的 实际应用，一般每10-15g碳水化合物需要使用1 个单位的速效胰岛素；但具体到每个病人可能因 个体对胰岛素敏感性不同而有较大差异，需要病 人在实践中进行反复摸索、调整。碳水化合物计 数最大的好处是不必过分限制食物种类和食量也 同样能管理好血糖。 在选择碳水化合物的种类时，要关注其血糖 生成指数（glycemic index, GI）。 低GI食物 20 糖尿病临床 2013年1月 第7卷 第1期 Diabetes World, Jan 2013,Vol 7, No.1 可减少餐后血糖水平的波动，例如未经加工的全 谷、粗杂粮、豆类以及含膳食纤维丰富的食物如 麸皮、豆渣等，推荐在食物选择中注意搭配。尽 管低GI食物升高餐后血糖水平的幅度较小，但过 量摄入同样可