线粒体脑肌病

缸菇俐 段 一 灰： 中华神经科杂志 1097年 10月第 30卷第 5期 ／一 线粒体脑肌病 f 一 、概述 线粒体是人体最重要的产生能量的细胞器，是 ^ 体细胞主要能量来源，其基本功能是氧化可利用的底 物，通过呼吸链电子传递合成ATP 它含有全套呼吸 链酶体系、氧化磷酸化酶体系三羧酸循环、脂肪酸氧化 酶等 ，线粒体 DNA(mtDNA)是^体细胞唯一的一种核 外 DNA，是由 16 569个碱基对组成的双链环状分子， 含有 37个基因，编码 22个 tRNA 和 2个 rRNA以及 呼吸链中 13个关键亚基 ．即包含于呼吸链中的所有 13 个结构蛋白质：复合体 1(NADH—COQ氧化还原酶)中 的 7个亚基，复台体 I(COQ一细胞色素 C氧化还原酶) 中的 1个亚基 ，复合体 Ⅳ(细胞色素c氧化酶)中的 3 个亚基以及复合体 V(ATP合成酶)的 2个亚基，这些 亚基在线粒体内台成并与它们由核 DNA(nDNA)编码 的核的相应部分装配，在胞浆内合成并转运至线粒体。 因此，线粒体的结构和功能异常往往导致呼吸链乃至 整个能量代谢过程紊乱。脑和肌内组织是线粒体含量 丰富、氧化磷酸化等整个呼吸链酶体系最活跃的部分 ， 当它出现结构功能紊乱时 将导致能量代谢紊乱 临床 上一大组多种综合征构成线粒体疾病或称线粒体脑肌 病 。 二 历史演变和分类进展 自1 962年 Luft等首先报道 1倒非甲亢性代谢功 能亢进称 Lu{t病，1958年 Kearne-Sayre报道了视网膜 色 素变 性，眼外肌 麻痹和 心脏传 导阻滞 的 Kearne Sayre综台征(Kss)，以后 Oldfori于 1 990年报道 KSS 神经病理改变为脑 内神经细胞脱失和海绵状 改变， spara。。于 1993年发现 KSS病人肌肉mtDNA大量缺 失。1 977年 Schapira首 先 提 出线 粒体 脑 肌 病 后， Fukuhara(福原)于 1980年报道 了肌阵挛癫痫并发不 整红边纤维(MERRF)。Johnson于 1 983年提出慢性进 行性外眼肌麻痹(CPEO)线粒体肌病 ，1984年 Pavlakis 报 道 线粒 体 脑病、肌病、乳 酸 血症 和 卒 中 样发 作 (MELAS)，1985年 DiMauros等提 出临床病理和生化 作者单位：100730中国医学科学院、中国协和医科大学 北京协和医院神经科 明确的(多种酶代谢障碍)的线粒体疾病的分类 ：(1)生 化明确的线粒体疾病综合征：①线粒体基质底物利用 和传递障碍 ：其中包括酰基辅酶 A脱氢酶缺乏综合征； 肉毒碱掾橱转移酶(CPT 1 1)缺乏综合征}未确定原 因肉毒碱缺乏综合征和丙酮酸脱氢酶缺乏综合征。@ 能量维持和转运异常：高代谢性肌病(Luft综合征)和 线粒体 ATP酶缺乏缘台征 。@线粒体呼吸链障碍包括 复合体 I缺乏综合征；复台体1I缺乏综合征和复体Ⅳ 缺乏综合征等，其临床现类型包括致命婴儿型并发 眼外肌麻痹(CPO)、坏死性脑脊髓病 (Leigh综合征)、 卷发脑灰质营养不良综合征(Me~e病)和进行性皮层 灰质萎缩症(Alpers病)。(2)临床病理形态明确(生化 未明)疾病综台征：①Kearne—Sayre综合征(KSS)；②线 粒体脑肌病并发乳酸血症和卒中样发作(MELAS) ⑨ MERRF综合征(Fukuhara型)；④慢性进行性外眼肌 麻痹(CPEO)；⑤其他慢性线粒体肌病等。 始自1981年 Anderson对mtDNA分析测序，Holt 于 1988年发现 线粒体肌病病人 mtDNA 太片缺失。 Wa~ce于 ]988年 报 道 家 族 性 Leber视 神 经 病 (LHON)mrDNA的点突变 进入 90年代后 ，线粒体疾 病 分子 生 物学 检测 进展 迅速，先后 证实 MELAS MERRF、Wolfram综合征等 mt DNA点突变。1993年 DeVivo根据生化和分子生物学技术取得的进展，提出 基因分类为遗传型和获得型。 遗 传 型 中包 括核 DNA(nDNA)缺路和 线粒 体 DNA(mt DNA)缺路 (1)nDNA缺路 ①底物传递障 碍，即肉毒碱原发或继发缺失，脂质 沉积病；②底物利 用障碍，如脂肪酸和丙酮酸代谢异常；③三羧酸循环障 碍，如延胡索酸酶缺乏，二氢脂脱氢酶缺乏城 珀酸脱 氢酶缺乏以及乌头酸酶联合缺路等；④氧化磷酸化偶 联障碍，如LuIt综台征+@呼吸链缺陷复杂多样，最赛 出的临床表现为肢体无力和脑源性 功能障碍；@ 蛋白 引入异常；⑦基因组问信号系统缺陷等。(2)mt DNA 缺陷 ：①mt DNA散发和 大量重排，如 KSS和 Pea~on 综合征；②mt DNA 传递大量重排，如糖尿病并发耳 聋；③mtDNA结构基因点突变，如 L~ber遗传性视抻 一 座 维普资讯 http://www.cqvip.com 经 病 (I HON)和 其济 失 调 网 膜 色 素 变 性 神 经 病 【NARP)}@ 影 响 mf DNA 合成 的基 因 突变，如 ME1 AS、MERRF、线粒体心肌病{MyMyCa)以及糖尿 病并发神经性聋等。 后天获得型包括感染引起 Reyc综合征；毒物如 1一 甲基 4苯 基 1、2、3、6凹氧吡 啶 (MPTP)和 3NPA；迁 有抗艾滋病药物叠氧胸苷(AZT)以厦老龄化等所致异 常 。 从遗传学角度看，由于线粒体基因组只控制线粒 体中的一部分蛋白质合成，而大多数的蛋 白质台成 由 nDNA调控。因此线粒体疾病遗传类型有两种遗传方 式：即盂德尔遗传和母 采遗传：(1)母 系遗传方式：mt DNA严密的母乐遗传方式决定突变垂直传代的类型。 由母亲传给男女后代 只有女儿可继续传给 r代=此相 似于孟德尔的常显及伴性(x)连锁类型。母采遗传基因 缺 陷表达 与否取决 于“复制分离”和“阈值效应”两方 面，这一特征已在 LH() 、MERRF、MEI AS、NARP和 糖尿病并发耳聋等得到证实 (2)盂德尔遗传方式：① 常染色体隐性遗传线粒体肌病的多数情况仍为经典的 盂德尔遗传类型，包括脂肪酸氧化过程已蜘的缺陷、丙 酮酸羧化酶缺失、三羧酸循环障碍以及呼吸链的一些 缺路等。@常染色体显性遗传：mf DNA多发性缺失为 常显遗传特点 ．病人多在 3o岁发病，韩中有 是 由于 nDNA缺陷改变了线粒体基因组的生物整合而蹬生 tilt DNA多发性缺失。@性(x)连锁遗传：典型的性挂 锁遗传是鸟苷酸 甲酰酸酶缺陷(OTC)，多数病例为丙 酮酸脱氢酶缺陷．男性病』、在初生期发生致命性的高 氪酸血症。半台子女性病』、可以无临床症状或发生阵 发性高氡酸血症昏迷。 三、线粒体脑肌病综台征临床特点 如前所述，由于肌肉和脑组织高度依赖氧化磷酸 化等代谢，无论 nDNA或 mt DNA 单独缺陷或二者均 同时受累，l陆床出现症状往往是会身性的，只是由于各 酶体系缺先受累程度不同而临床表现各有侧重。人为 地划分为两大类，即线粒体肌病和线粒体脑肌病。 线粒体肌病的持 ：(1)进行性肌病 ， 肢带或面 肩分布型，见于儿童、成年早期；(2)慢性进行性外眼肌 麻痹伴有或不伴有肢体肌病；(3)软婴儿伴有或不伴有 眼肌麻痹：(4)运动锻练不耐受伴甫或不伴有肌球蛋白 尿症(非进行性){(5)颈肌无力或近端肢体肌病(老年 人呈慢性进行性)；(6)线粒体肌病并发脂质代谢异常 } (7)线粒体肌病并发糖原异常 线粒体略肌病 ：(1)MELAS综合征；(2)MERRF 缘台征；(3)KSS综台征 ；(4)Pearson综合征 (5)AIpers Chin J Neuro[，Octoh~ 1§97，Vol 30，No，5 病{( Leigh综 合征；(7)Menke病 ：(8)LHON{(9) NARP；(10)Wolfram综合征。投就主要综合征的临床 特点概述如下： 1．MELAS：即线粒体脑叽病，出现乳酸 血症和卒 中拌发作等一组临床症状，多为母系遗传，l0岁前发育 正常。10~40岁发病 ，首发症状为运动不耐受、卒中样 发作 、偏轻瘫、失语、皮层盲或聋。并有肢体无力、抽搐 或阵发性头痛、智能低下一 痴呆及乳酸血症，肌活检 见RRF、异常线粒体和晶格样包涵体。CT可 见30 ～ 70 苍白球钙化，MRI皮层有层状异常信号的特征所 见 基因检测可见 3243或 327l核苷酸点突变。 ． 2 MERRF：即肌阵挛癫痫发作，小I『卤共济失调，乳 酸血症和 RRF，少数有智能低 下、痴呆．亦有神经聋、矮 小、弓形足等畸形。陆电图显示为棘慢波综合，肌活检 · 见RRF、异常线粒体和包涵体。CT和 MRI可见小I『卤萎 缩和大略白质病变。基因检测可见 8 344或 8 356棱苷 酸 点突变。 3．Kss：视 网膜色素变性 ，心脏传导阻滞和外眼肌 麻痹。多在 20岁前发病，其他症状可有头痛发怍、肢体 无力、矮小、智能低下，步数有内分泌功能低下、甲状旁 腺功能低、苍白球钙化、MRI皮层和白质异常信号。肌 活植步数病人可见 RRF和异常线粒体，CT和 MRI有 的 可见基底节钙化和白质病变。基因检 测特点为 13~lt DNA缺失或大量重排。 4．CPEO：各年龄均可发病 ，以儿童或成年 早期发 病为多。除外眼肌麻痹逐渐加重，步数可伴有肢体无 力、消瘦或萎缩。肌活检 RRF、异常线粒体和包涵体．基 因检测变异大，可见 mt DNA缺失或大量重排。 5．Leigh病：即主要为复台体 w细胞色素氧化酶缺 乏所致的亚急性坏死性脑脊髓病，多有母系遗传史，2 个月至 3岁发病，步数亦有少年发病。较常见的临床表 现为喂养困难、共济失调、叽张力低及锥体柬征。若脑 干受累，可致眼肌麻痹、视力、听力减低。步数可有精神 运动性癫痈发作 ，病理显示双侧对称性基底节和脑干 灰质核团损害。影像学 MRI有特征所见 肌活检 RRF ． 和线粒体包涵体均少见。可见细胞色素C氧化酶缺乏。 6．Alpers病：家族性原发性进行性大脑灰质萎缩 症。多在出生后几个月发病 ，少数亦有 8岁以后发病， · 多有家旗史。首发症状 为癫痫发作，视力 、听力减退及 皮屠盲和皮层聋 ，可见轻偏瘫、失语、智力低下——痴 呆。病理特点：皮层灰质神经细胞变性脱失．小血管和 星形细胞增生．呈层性坏变 ．MRI可见特征性层状异常 信号。肌活检少数可见RRF和异常线粒体。 7．Menke病：中枢神经进行性变性病。多在出生后 维普资讯 http://www.cqvip.com 中华神经科杂志1 997年 旦望 鲞蔓 塑 几个月发病，3岁死亡，亦有报道儿童晚期发病一临珠表 现 ：卷发、癫痫发作 、共济失调、锥体外束或锥体束征、 智能低下、发育迟缓。病理特点：脑萎缩神经细胞脱失 伴 白质病变+小脑 Purkinje细胞特征性改变为树突粗 大、变长、分叉多。血铜含量减低，肠粘膜铜量升高．肌 活检偶可见 RRF和异常线粒体 8．Laber遗传性视神经病(I HON)：突发性双侧视 力减低和丧失 其发病高峰年龄为 20～24岁，最小 5 岁发病 多数双侧视力丧失。少数先一眼发病 ，数周或 数月后另眼亦发病。多为球后视神经损害而致失明、黄 斑区水肿和视网膜小血管病。男性多见，至少有 以 上为青年男性 ，具有 x连锁困素。本病多以视神经损 伤为主，较少伴有其他神经系统症状和体征，只少数报 道伴有共济失调、腿反射亢进、病理征和遗传性周围神 经病(CMT)。CT、MRI影像学检查和肌活检多无特征 性所见=Wallace于 1988年经基固检测发现 mt DNA 核苷酸(mr)111 78+点突变．相继 已有 11十 突变被发 现．并已与复台体 I、Ⅱ或 相关。 9．视 网膜色 素变性 共 济 失调 性 周 围神 经病 (NARP)；Holt于 1990年报道 3代 4十家族病例t其临 床特点为视阿膜色素变性 ，共济失调，发育迟滞痴呆 ， 抽搐，近端四肢无力伴感觉性周围神经病等不同症状 的组台。多在 3岁前后发病 ．有报遭其为母系遗传与 Leigh病并发，具有 CT、MRI特征性改变t肌活检未证 实 RRF=基因检测 mt DNA点突变累及基固的6个 mt H ATP酶亚单位。 10．其他：(1)Wolfram综合征 ：为糖尿病伴有神经 性聋+基因检测 mt DNA点突变与 MEI AS相同t为nt 3243 (2)线粒体周围神经病井胃肠型脑病(MNGIE)： 基因检测 mt DNA缺失。临床特点为儿童期发病，外眼 肌麻痹+感觉运动性神经病 ，常有假性肠梗阻胃腑道症 状 四、病理改变特点 1．肌肉活检病理所见具有特征性定性的形态学改 变．常规恒玲冰 冻切片，MGT染色 可见 RRF，早在 1960年由 Engel首先应用 MGT染色发现肌膜 F和肌 纤维之间呈不规则红染颗粒状改变 最近分子生物学 研究表明 RRF是 mt DNA大量重排或线粒体 rRNA 基因点突变的相应产物 mt DNA大屠莺排和mt DNA 点突变均影响到线粒体蛋自台成 后天固索所致 mt基 因损伤+如药物、毒物(AZT、MPTP、3NPA)均 可导致 t RRF出现。RRF是影响线粒体 内蛋白质台成 的 mr DNA受损伤的形态表现，但是并非所有线粒体疾病均 为RRF阳性 ，nDNA缺陷者 RRF可以是阴性的．即使 303 在同一病例中 RRF的分布也是不均匀的，有的肌束 多+有的肌束甚少；年龄亦有变异，老年病人较年轻病 人 RRF明显+而且数量多。除 MGT染色较好地显示 RRF外．HE切片可见散在单十深 颗粒，租的异常纤 维，其他组化染色 如琥珀酸脱氢酶(SDH)、还原型辅 酶 I、四氨唑还原酶(NADH—Tr)均可 见阳性 RRF。有 时COX反应减低 PAs(一)、油红 0(上)等 见于线粒体 肌病合并糖原沉积病或脂质沉积病等。电镜观察可见+ 在肌膜下线粒体异常增多；并可见品格状结构形态异 常的线粒体包涵体 ，更具诊断意义。 2．脑部病理改变：线粒体疾病的特点是综合征多、 临床表现变异性大 ，这些综合征与脑损害相关性明显。 有关瞄病理的研究较肌活检研究少．仅就脑病理所见 归纳为如下 4型：(1)脑组织广泛受累t可伴有小头畸 形和脑室扩大，常见于尿素循环异常和伴有先天性乳 酸中毒和脂肪酸代谢的某些酶缺陷等。病理所见先天 性胼胝体发育不良．橄榄核异位和基底节囊性损害 特 别多见于有丙酮酸脱氢酵 E—a亚基缺陷的婴儿；(2)以 大瞄皮层灰质损害为主 ，多累及半球后部颞顶枕叶，以 ． MELAS为多见．其病理特点为皮层多灶性损害。可见 神经细胞减少脱失，星形细胞增生和微小血管增多。同 时累及皮屡下白质可见神经纤维稀疏一轴索髓鞘坏变， 有的神经细胞病变以 Ⅱ、Ⅳ、V层为重 ，呈层性坏变，为 Alpers病病理所见特点，在 MELAS亦较常见。此种病 变改变具有血管性特点 +又非接解剖血管血供分布，说 明代谢性酶缺失造成此种双重损害的病理基础}(3)脑 深部灰质核团对待性损害为主，见于 Leiph病t病理可 见基底节、丘脑、脑干和小脑顶棱神经细胞减少脱失+ 星形细胞增生和微小血管增多，相应区可见神经纤维 减少稀疏。此种苍白球、壳核、尾核对称性病理损害构 成 MRI特征性表现；(4)海绵状脑病病理改变伴以神 经纤维网区的神经纤维减少、稀疏，是脑能量代谢缺陷 的组织病理反应。此种病理改变见于中央深部白质(半 卵圆中心)，多见于 KSS病例。有时 Menke病亦可见到 白质病变。此外，脑 内钙质 沉积于底 节、苍 白球，以 MELAS和 KSS常见 五、影像学和其他辅助检查 1．电生理检查：肌电图为常用首选检查之一+临床 有肌无力、肌萎缩等肌病表现时肌电图检查尤其重要。 多数为肌源性改变+少数病例也可见神经源改变或两 者兼有，偶见线粒体脑病病人肌电图正常。一些以脑病 为主要表现的病人，肌电图亦可见到神经源或肌源性 改变。此为肌电图在线粒体疾病的特征性所见。各种诱 熊电位检查，对各种脑病综合征的病变部位也具有辅 维普资讯 http://www.cqvip.com 助诊断作用。 脑电图在伴有抽搐、癫痫样发作的线粒体脑病具 有重要意义，其中以皮层损害为主的 MEI AS、MER— RF、Alpers病不仅具有弥散全脑性脯电失律，亦可有局 灶性改变，特别可见癫痫脑电图特有的棘慢波综合、尖 波慢波综合。而 Leigh病、KSS和Menke病的脑电图改 变则相对较轻，局灶或特征性改变较少。有些病人发病 之初 ．虽有发作性头痛．尚未出现脑损害．脑电图不仅 可见弥散性全脑失律 ，亦可见明显局灶性病变，而线粒 体肌病 CPEO的脑电图却较少有阳性所见。 心电图检查对 KSS具有重要诊断意义。对母系遗 传线粒体肌病合并心脏病变(MiMyCa)也具有重要辅 助诊断意义 2．血清乳酸检查：线粒体疾病血清乳酸值 的升高 也是重要诊断筛选指标 安静状态乳酸值若太于 1．8～ 2．0 nrB，即为异常。特别是运动后乳酸值升高更有意 义。血清乳酸与丙酮酸的比值异常被认为是细胞内氧 化还原代谢的指标=此比值小于 20为正常．在呼吸链 缺陷时升高 通常情况下脑脊液乳酸值低于血清值，病 理状 态下可升高，仅见于 MELAS等脑组织损害明显 ． 疾病 ，其他类型线粒体疾病可见血清乳酸升高而脑脊 液乳酸值无明显升高。血清乳酸运动试验方法：安静状 态取血后。令病人作运动试验(可上楼梯运动 5分钟或 两级 台阶上下运动 5分钟)，取血测乳酸，与运动前乳 酸值对比，升高 4．0 nm以上为异常。幼 儿或瘫痪病人 运动试验时亦可用葡萄糖刺激试验。具体方法为实验 前取血测乳酸，口服葡萄糖 2 g／kg之后 9O分钟，乳酸 升高 2倍以上为异常 3．影像学 (CT、MR1)的某些特征所 见对线粒体脑 肌病的临床诊断具有重要辅助作用 MELAS可见两侧 半球后部即颢、顶、枕叶皮层多发卒中拌异常信号。但 其持点不按解剖血管分布，累及皮层和皮层下白质，可 见皮层的层状异常信号，Alpers病亦常见到上述征象 Leigh病的 CT和 MRI特征性所见为对待性双侧基底 节、丘脑、脑干等灰质核团损伤的异常信号；而 KSS则 见散在的既见于灰质叉见于 自质的异常信号。 六、分子生物学进展和基因检测方法 随着近年遗传学和分子生物学的飞速发展，对线 粒体脑肌病发病机制的探索取得了显著进展。首先 Anderson等人于 1987年完成了 mt DNA的全部序列 分析 ，Holt于 l988年发现线粒体肌病的肌 肉组织中 mt DNA 大片 段缺 失，同年 Wallace报 道 了第 一例 LHON病人的 mt DNA的点突变．Zevlani报道 了 mt DNA缺失与 KSS的关系。Schon于 1988年发现 KSS ChJn J NeUZOl。October l997，Vol 30，No．5 病』、mt DNA缺失与 l3十碱基对的重复序列相连 Zevmni阐述了棱基因与线粒体基因组间信号系统缺陷 是造成常染色体遗传的 CPEO的主要原因。1990年 3 十线粒体脑病 MERRF、MELAS、NARP的 mt DNA 的点突变被确定。1991年又发现了 2十 MELAS突变 位置一样．即发生在 tRNA u(uuR)基因上的新的 点突变 3 271 T—C碱基置换突变 另一个为累及心肌、 骨骼肌而不影响中枢神经系统的 MiMyCa综合征 1993年 Santorelli报道了Leigh综合征病 人的 rBt DNA新的突变点 DeVivo等人总结发现 34例 LHON 至少 与 1lmt DNA 点突变 有关 ．NARP的点突变 与 Leigh病相同。l993年 DeVivo在分子水平上对生化类 进行了补充修改．提出新的基因分类。1992年由Pear son和 Ballinger提 出线粒体肌病新类型糖尿病合并神 ． 经性聋 l994年Kadowaki，Van denOuweland分别证 实此综合征具有与 MELAS一样的tRNA Leu(UUR) 的 3 243棱苷酸位点的点突变 七、线粒体脑肌病的诊断和治疗展望 进八 9o年代分子生物学技术进展迅速 ，线粒体脑 肌病的病因、发病机制研究取得显著进步．为基因诊断 和基因治疗提供了理论基础，但就 目前而论，基因检查 诊断尚不能全部代替现行诊断方法 ．基因治疗尚有更 大距离。其原因： 1．由于绝大多数基因编码的线粒体蛋白质尚未探 明．单从临床、家族史和发病情况很难确定遗传类型， mt DNA 的在部分病』、阳性 尚不能成为确切诊断标 准 2．虽然已有至少 l1种临床综合征与 mt DNA有 相关性 。但有些互相重叠。也仍有不少报道其他综合征 并未测出相应的DNA缺酪。至今许多CPEO病人j曼l不 出 mt DNA的大量重排 3．新近还有些报道，单一家系中的点突变可能为 野生型的，与疾病的病理生理机制关系不太。 4．Fiat DNA缺陷与老龄关系密切，因此老年人线 粒体疾病的分子生物学诊断标准有待进一步研究 5．仍然有一些散发线粒体脑肌病．在没有检测出 Fiat DNA和 nDNA缺酪情况下发病．这些病倒的诊断 必须依靠其他诊断标准。 ． 综上所述．分子生物学技术在线粒体脑肌病取得 可喜进展，一些病例基因检测取得阳性结果，测出基因 突变位点，但仍不能单一依靠基因检测分析作出诊断。 因此。目前线粒体脑肌病诊断金标准仍然是病理检查、 - 生化检测及基因检测结果与临床表现相结合的综合性 诊断标准。 维普资讯 http://www.cqvip.com 中华神经科杂志1997年1o月弟∞鲞墨 塑 在治疗方面也是如此 ，由于线粒体基因包括 rat DNA和 nDNA，已知 mt ONA基因突变率较高，而 n— DNA基因突变尚有待进一步探明。目前的治疗仍只能 根据 已经发现的酶缺陷，采取酶调解药物治疗：①辅酶 Qlo可使血乳酸和丙酮酸水平降低，部分病人得到改 善；②核黄索对累及脂质代谢的线粒体病人有较好疗 305 效；@维生素 K 对影响复台体 Ⅱ的线粒体疾病有较好 效果；④激素可减轻病人乳酸中毒的症状 ，线粒体疾病 并发脂质沉积病也有 一定疗效；⑤二氰 乙酸钠可使 MELAS病人幻听、幻视等症状消失。 (收精：1996 08 30 修回：1097-03-25) (本文编辑：包雅琳 陈秀华) 脊髓圆锥慢性血吸虫病一例报告 马 兰 患者，女，4o岁，农民。因双下肢麻木、疼痛伴大小 便排出困难及尿失禁1月余，于1995年4月 1日入院 起病无发热 、皮疹。曾在外院行核磁共振检查 ，诊为 脊 髓圆锥部肿瘤 。患者有常年血吸虫疫水接触史 ，1988、 1991年 曾治疗血 嗳虫病 。体检 ：体温 36．8X]，血 压 15／10 kPa(1 kPa一7．5 mmHg)，轻度脱水貌。心肺正 常 肝肋下 2 cm，脾未及。神经系统检查 ：神清，颅神经 无异常 项软 ，上肢、躯干感觉、运动正常。鞍区及双大 腿后部至足底相当于骶⋯ 触觉、痛觉减退 ，双侧臀部及 大腿后部肌群肌力减弱 ，肛 门反射消失，跟腱反射未引 出，无病理反射 实验室检查：血红蛋白 141 g／L，红细 胞 6．84×1o ，L，白细胞 ¨4×l0’，L，中性 0．79，淋巴 O．Z1。尿渣检查 ：白细胞(+++)(留置导尿管后)。肝、 肾功能、血清电解质正常。腰穿 ：瞄脊渣压力 0．98 kPa (1 kPa--10．2 cmH o)，压颈 7秒后渐升至 1．18 kPa， 又 7秒后渐复原位，常规检查 ：无色透明，蛋 白(+)，糖 (一)．白细胞 O．044×10’，L，多为淋巴细胞．未发现肿 瘤细胞 。生化：蛋白 1．16 g／L，葡萄糖 2．64mmol／L，氯 化物 121 rnmol，L。x线胸片、心电图正常。脊髓 CT检 查未见异常。诊断：脊髓圆锥部肿瘤，转外科行推管探 查术，切开硬膜后，见整个圆锥部上抵腰嘭大部，呈“鱼 内样 外观，问有棱红色肉芽组织．长约 5 cm．困与神经 根粘连，未能切除，仅行推管减压术并取活检，病理检 作者单位 434000湖北省荆沙市第一人民医院神经内科 查示多数变性血吸虫卵及肉芽组织增生，最后诊断：脊 髓慢性血吸虫病并肉芽肿形成 术后症状无改善，于 4 月 25日回当地按我院所嘱以吡喹酮 60mg／kg，两日疗 法进行 2个疗程治疗，lo月后I疃访，大小便逐渐恢复 ， 已能迈步，但仍有鞍区、臀部感觉减退 讨论：日本血吸虫病侵犯中枢神经系统以瞄部多 见，早年有少数脊髓受累报道，但多为急性型病例[中华 神经精神科杂志，1059，5 373及 1965，9：233；中华内科杂志， ]965，17：73]，被认为系由急性感染期虫体释出的异性 蛋白或毒索所致的过敏反应，惜无病理证实，唯鲍耀东 等报告 1倒 14岁男性早期血吸虫病患者，具有脊髓胸 段截瘫表现，手术见胸． ～腰；硬膜下一灰红色胂块 ，病 理检查发现新鲜血吸虫卵与炎性反应[中华神经精神科 杂志，1965，9 278]。而本侧无近期急性感染过程及血渡 嗜酸粒细胞增多，病理检查为变性血嗳虫卵及肉芽胂 形成．故为慢性血吸虫病所致，似此情况 ，尚属罕见。 本倒误诊的原因：①脊髓慢性血吸虫病少见 ；②对 核磁共振结 果未结合临床进行全面分析 ．而轻易作出 结论。通过此倒教训，对来自血吸虫疫区．特别是患过 血吸虫病患者 ，对此特殊的病因应列入考虑，并进一步 作瞄脊液血吸虫病免疫学检查 ，则或可获得及时诊断 与合理治疗 ，从而避免手术之苦，并有利于患者功能恢 复。 (收稿：1996-06-28 髂回：1996—09 09) (本文编辑：陈秀华) 维普资讯 http://www.cqvip.com