流行病

流行病定义：研究疾病（健康、医学事件）在人群的分布及其影响因素，阐明分布规律、探索病因，从而制定防制对策与措施，评价其效果，以达到预防、控制和消灭疾病的目的。 流行病学研究中的基本观点：预防为主、概率论、对比、评估、生态学、群体、社会医学、心理医学、多病因论 流行病学研究对象：病人——亚健康—— 健康人群 内容和任务（一）疾病、健康及卫生事件在人群中的分布规律及其影响因素（二）研究疾病发生、流行规律(三) 研究病因（四）卫生决策（五）制定及评价防制措施（六）研究疾病的自然史 流行病学研究（一）观察法：完全在疾病的自然发展过程中来描述疾病的“人群现象”。 1. 描述性流行病学2. 分析流行病学方法 (二)流行病学实验方法（三）理论流行病学方法 流行病学的用途（一）研究人群健康、疾病消长以及疾病特征变化的规律（二）对社区和人群健康做出诊断（三）用于卫生决策（四）完整揭示疾病自然史（五）利用流行病学方法探讨原因不明疾病的病因（六）疾病的预防（七）疾病诊断、治疗与预防方法或措施效果评价 疾病分布的概念：疾病或健康状态等医学现象在不同地区（空间）、不同时间（时间）和不同人群（人间）出现的频率。 描述疾病分布的目的： 1、阐明疾病的流行规律。2、为病因研究提供线索。3、为制定卫生政策提供依据。 描述疾病分布的指标：发病指标：患病指标：死亡指标：；残疾失能指标： 发病率应用：反映发病强度，适于病因学的研究。 续发率应用：反映传染病传染力的强弱， 分析传染病流行因素，评价卫生防疫措施的效果 患病率应用：通常用于慢性病。反应疾病负担。不适于做病因学研究。 影响患病率升高的因素：病程延长、寿命延长、新病例增加、病例迁入、健康者迁出、易感者迁入、诊断水平提高、报告率提高 降低的因素：病程缩短、病死率增高、新病例减少、健康者迁入、病例迁出、治愈率提高 死亡率应用：反映人群的健康状况和卫生保健工作水平。用于探索病因和评价防治措施。 病死率应用：表明疾病的严重程度。反应医疗水平和诊断能力。多用于急性传染病。 潜在减寿年数：潜在减寿年数是指某病某年龄组人群死亡者的期望寿命与实际死亡年龄的总和。即死亡所造成的寿命损失。 潜在减寿年数的应用： 1、可用于计算每个病因引起的寿命减少年数，及用于比较不同原因所致的寿命减少年数。2、可用于将某一地区和另一标准地区相比较。3、在卫生事业管理中，作为筛选确定重点卫生问题或重点疾病的指标，也适用于防治效果的评价和卫生政策的分析。 伤残调整寿命年是指从发病到死亡所损失的全部健康寿命年，包括因早死所致的寿命损失年(YLL)和疾病所致伤残引起的健康寿命损失年(YLD)两部分。 应用： 1、从宏观上认识疾病和控制疾病2、对不同地区，不同对象，不同病种进行DALY分布的分析，可以帮助确定危害严重的主要病种，重点人群和高发地区，为确定防制重点和研究重点提供重要的信息依据。3、可进行成本效益分析 散发：发病率呈历年一般水平，散在发生，各病例间无明显联系。 暴发：指在一个局部地区或集体单位的人群中，短时间内突然发生许多临床症状相似的病人。 流行：指在一个单位或地区，某病的发病率显著高于该地历年来的一般发病水平。 疾病地区分布（1）划分方式：地理特点、行政区域（2）决定因素：自然环境：社会条件： 疾病地区分布的主要表现特征（1）世界性分布的普遍性、分布的不均衡性 （2）地方性疾病：是指局限于某些特定地区内相对稳定并经常发生的疾病。 判断一种疾病是否属于地方性疾病的依据：该地区人群发病率高。其他地区人群发病率低。迁入人群发病率升高。迁出人群发病率下降。当地动物也可发生同样疾病 （3）城乡分布：影响因素：生活环境、经济条件、医疗条件 （4）疾病的地区聚集性：由于致病因子的存在，导致某种疾病在某局部地区的聚集。 疾病的时间分布1、短期波动：是指疾病在短时间内出现了发病率增加的现象。2、季节性（1）主要季节性特征：严格季节性、季节性升高、无季节性（2）季节性升高的因素：自然因素、社会因素3、周期性4、长期波动 疾病的人群分布 1、年龄：影响因素：免疫状况、接触机会、身体机能 2、性别（1）影响因素：解剖生理特点、暴露机会、行为生活方式 3、职业4、民族与种族5、行为 移民流行病学：是通过比较移民人群、移居地当地人群和原居住地人群的某病发病率或死亡率差异，分析该病的发生与遗传因素和环境的关系。 现况调查的基本概念：是指在某一人群中应用普查或抽样调查等方法收集特定时间内有关变量、疾病或健康状况的资料，以描述目前疾病或健康状况的分布及某因素与疾病的关联。特定时间、特定人群的患病和健康情况 研究特点：1、研究开始时一般不设有对照组；2、特定的时点；3、一般不用于病程较短的疾病；4、只能进行相关性分析，提供病因线索，不能作出因果推断；5、持续不变的相关因素可以提示因果联系。 研究目的和应用范围：1、掌握目标群体中疾病或健康状况的分布1、提供疾病病因研究的线索3、确定高危人群4、评价疾病监测5、预防接种等防治措施效果 描述性研究的优点：1、横断面调查，能在较短时间内得到结果主，花费不大；2、有来自同一群体的自然形成的同期对照组，结果具有可比性；3、可同时观察多种因素 局限性：难以确定先因后果的时相关系、不能获得发病率资料、研究对象可能处于临床前期而被误定为正常人 普查：调查特定时点或时期、特定范围内的全部人群(总体)。 普查的目的：（1）早期发现、早期诊断和早期治疗；（2）了解慢性疾病的患病及急性传染性疾病的疫情分布；（3）了解人体各类生理生化指标的正常值范围。 普查的优点：（1）不存在抽样误差；（2）理论上能发现被调查人群中全部病例；（3）可同时调查多种疾病或健康状况的分布。 普查的缺点：（1）工作量大，消耗人力、物力、财力大（2）调查内容有限（3）易产生遗漏,调查的精确度下降（4）不适用发病率低或诊断程序复杂的疾病 抽样调查：从全体被研究对象中，按照一定的方法抽取一部分对象作为代表进行调查分析，以推论全体被研究对象状况的一种调查。 优点：①范围小，工作细，质量好②省时省力出结果快，可以做为普查的 预调查. 缺点：①存在抽样误差；②调查设计、资料分析比较复杂； ③不适用于患病率过低的疾病 现况调查的设计一、明确研究目的与类型（普查/抽样调查）二、确定研究对象三、确定样本量和抽样方法四、确定调查内容（患病情况和有关因素） 抽样方法和样本量的确定1、样本代表性：选择合适正确的抽样方法，以保证得到随机样本2、样本量要合适 随机抽样方法：（1）简单随机抽样：（2）系统抽样：（3）分层抽样：（4）整群抽样：（5）两级或多级抽样： 单纯随机抽样1.最简单、最基本的抽样方法 2.从总体N个对象中，利用抽签或其他随机方法抽取n个 3.总体中每个对象被抽到的概率相等 系统抽样(机械抽样) 按照一定顺序，机械地每隔若干单位抽取一个单位的抽样方法。 整群抽样将总体分成若干群组，抽取其中部分群组作为观察单位组成样本 分层抽样将总体单位按某种特征分为若干次级（层），然后从每一层内单纯随机抽样组成一个样本 多阶段抽样(多级抽样) 将抽样过程分阶段进行，每个阶段使用的抽样方法往往不同，即将以上抽样方法结合使用，在大型流行病学调查中常用。 确定调查内容：因所调查疾病的种类和调查目的不同而异，还要考虑方法、经费、人员设备等 。1、一般情况： 2、现在患病的情况： 3、暴露于危险因素的情况： 现况调查的实施一、收集资料二、整理资料三、分析资料 现况调查中偏倚及其控制 偏倚：从研究设计、实施、到数据处理和分析的各个环节中产生的系统误差，以及结果解释、推论中的片面性，导致研究结果与真实值之间出现倾向性的差异，从而错误地描述暴露与疾病之间的联系，称之为偏倚。 偏倚的种类：1.选择偏倚：指研究者在选择研究对象时由于选择条件受限制或设计失误所致的系统误差。（无应答偏倚、选择性偏倚、存活者偏倚） 2.信息偏倚：指在收集和整理有关暴露或疾病资料时出现的系统误差，主要发生在观察、收集资料及测量等实施阶段。（调查对象引起、调查员偏倚、测量偏倚） 现况调查中产生偏倚的原因 1. 主观选择研究对象2.任意变换抽样方法3.调查对象不合作或因种种原因拒绝参加4.调查到的对象均为幸存者，无法调查死亡者5.回答不准确或回忆不清6.调查偏倚7.测量误差 现况调查中偏倚的控制 1.严格遵照抽样方法要求，确保随机化原则2.提高研究对象的依从性和受检率3.正确选择测量工具和检测方法4.培训调查员，统一标准和认识5.做好资料的复查复核工作6.选择正确的统计分析方法，辨析混杂因素 队列：原意是指古罗马军团中的一个分队，流行病学家加以借用，表示一个特定的研究人群组。 队列研究对象：病因研究，加入研究时未患所研究疾病的一群人. 分组：根据是否暴露于所研究的病因或暴露程度而划分为不同亚组。 随访：在一定期间内随访观察不同组别的该病的预期结局。 结果：如果暴露组的率显著高于未暴露组的率，则可认为这种暴露与疾病存在联系，并在符合一些条件时有可能是因果联系。 队列研究的特点1. 在时序上是由前向后的，属于前瞻性研究； 2. 属于观察性对比研究； 3. 研究对象按暴露与否进行分组； 4. 从病因链角度来看，是从“因”到“果”的研究 队列研究的目的1. 验证病因假设2. 评价预防效果；3. 研究疾病的自然史4. 评价疾病预后。 研究对象进入时间及终止时间分为：前瞻性队列研究、历史性队列研究、双向性队列研究 1、前瞻性队列研究：研究对象的确定与分组是根据研究开始时的实际情况，如是否暴露来确定，研究的结局需随访观察一段时间才能得到，这种设计叫前瞻队列研究。优点：可信度高、偏倚少。缺点：费时、费人力、物力、财力。 2.历史性队列研究1、研究工作是现在开始，研究结局已出现；2、研究对象是过去某个时点进入队列的；3、追溯到过去某时期，观察人群对某因素的暴露史，然后追查至现在的发病或死亡情况。搜集暴露与结局的方法是回顾性的，故这种设计又叫回顾性队列研究。优点：省时、省人力、物力。缺点：历史档案不一定符合设计要求，故适用范围较窄。 3. 双向性队列研究：根据历史档案确定暴露与否，根据将来的情况确定结局，故这种设计又叫混合性队列研究 4.不同研究类型的选用原则 （1）前瞻性队列研究：要有明确的研究目的和检验假设、所研究疾病的发病率或死亡率应较高、要有把握获得观察人群的暴露资料、要有确定发病或死亡等结局的简便而可靠的手段、要有把握获得足够的观察人群，并且该人群能被长期随访观察，并取得完整可靠的资料 要有足够的人力、物力和财力。 （2）历史性队列研究：足够数量的完整可靠的记录或档案资料、人力、物力和财力的要求不高 （3）双向性队列研究：当基本具备历史性队列研究条件，但研究结局尚未出现，还需继续前瞻性观察一段时间。 队列研究的设计与实施（一）确定研究因素（二）确定研究结局（三）确定研究现场与研究人群（四）确定样本含量（五）资料收集与随访（六）质量控制 研究现场（1）有足够数量的符合条件的研究对象，人口相对稳定，便于随访（2）医疗卫生等记录较完整，容易查询（3）无明显的环境污染（4）被研究的疾病发病率高。 暴露人群的选择：（1）高危人群（2）一般人群：（3）有组织的人群团体 对照人群的选择 （1）内对照：暴露组与非暴露组在同一对象人群中产生。有暴露史的作为暴露组，余下的作为对照. （2）外对照：暴露组与非暴露组不在同一对象人群中产生 （3）总人口对照：用与暴露组同地区的全人口的发病（死亡） 资料作对照 （4）多重对照 样本量的估计 1. 需考虑的问题（1）抽样方法：同现况研究（2）暴露组与对照组的比例：通常为等量；对照组不宜少于暴露组（3）失访率：按最大10％估计失访率，估计样本量增加10％为实用样本量。 2. 有关参数（1）一般人群中所研究疾病的发病率（p0 )（2）两研究人群发病率之差 d = p1-p0 ( p1 为暴露组发病率）（3）显著性水平 ( ( 0.05 或 0.01）（4）把握度 Power =1- ( 3. 计算 资料收集与随访：收集基线资料：研究开始时的基本情况 （1）收集内容1、研究因素的暴露情况： 2、诊断疾病的有关资料： 3、与疾病发生可能有关的其它因素。 （2）收集方式1、查阅现成的记录2、调查询问3、对研究对象作健康与疾病的检查4、环境因素监测资料。 2.随访对象和方法：对所有对象采用相同方法随访。 随访的内容：①确定研究对象是否仍处于观察之中，即确定分母信息；②确定研究人群中的结局事件，即确定分子信息;③进一步收集有关暴露和混杂因素的资料，以备分析时用。 随访的间隔：随访时间的长短取决于暴露与疾病的联系强度以及疾病的潜伏期长短。暴露因素作用越强，随访时间越短；潜伏期越长，随访时间也越长。 观察终点：观察对象出现了预期结果 观察终止时间：整个研究工作截止的时间 质量控制： 1.调查员的选择2.调查员的培训3、调查方法的标准化 队列研究的设计与实施（一）确定研究因素（二）确定研究结局（三）确定研究对象与研究人群（四）确定样本含量（五）资料收集与随访（六）质量控制 队列研究中的偏倚：选择偏倚、失访偏倚、信息偏倚、混杂偏倚 选择偏倚产生原因： 选择对象的方法不当、最初选定参加研究的对象中有人拒绝参加、历史性队列研究中部分档案丢失或记录不全、志愿者队列、研究开始时未能发现早期病人等 控制：1、严格按规定的标准选择研究对象，特别要弄清愿意加入和不愿意加入研究的两组人有哪些不同特点，了解这些特点有助于全面合理地解释研究结果2、 用随机的原则来确定研究对象 失访偏倚：在研究过程中，某些选定的研究对象因为种种原因脱离了观察，研究者无法继续随访他们，这种现象叫失访，因此而造成对研究结果的影响称为失访偏倚。 控制: 1、设计：选择便于随访的人群、在计算的研究样本的基础上扩大10% 2、实施：加强对随访员的管理、制定随访计划和监测措施期中分析3、整理资料：对于有缺项或漏项的对象进行补查 信息偏倚：在获取暴露、结局或其他信息时所出现的系统误差或偏差 产生原因：1、疾病、暴露标准不明确2、检验仪器不精确、检验技术不熟3、询问技巧不佳记录错误，造假等 控制：1、提高临床诊断技术、明确各项标准2、选择精确稳定的测量方法3、事前调准仪器4、严格实验5、同等对待每个研究对象6、培训调查员，提高技巧，统一标准 混杂偏倚： 由于某个既与疾病有制约关系，又与所研究的暴露因素有联系的外来因素的影响，掩盖或夸大了所研究的暴露因素与疾病的联系。这种现象或影响叫混杂，其所带来的偏倚叫混杂偏倚，该外来因素叫混杂因素。 控制方法1、研究设计阶段：随机化、匹配、限制2、资料分析阶段：分层分析、多因素分析 队列研究的优点优点： 1、因果时间顺序明确，检验病因假说的能力较强2、可以获得不同队列的发病或死亡资料3、一次调查可观察多种结果4、暴露因素可分等级，便于计算剂量-反应关系5、有助于了解人群疾病的自然史 缺点： 1、不适用于研究人群中发病率很低的疾病2、随访时间长，易出现失访偏倚3、观察时间长、费人力、花费高，实施难度大4、每次只能研究一个或一组暴露因素 病例对照暴露：指研究对象曾经接触过某些因素，或具备某种特征，或处于某种状态。 暴露因素：通常把导致疾病事件增加的暴露因素称为危险因素或致病因素；把导致疾病事件降低的暴露因素称为保护因素。 特点1、属于观察性研究方法2、设立对照3、研究方向由“果”到“因” 4、探索、检验病因假说 匹配：即要求对照在某些非处理因素或特征上与病例保持一致，目的是对两组进行比较时排除匹配因素的干扰. 匹配的目的是：提高研究效率，控制混杂因素 匹配的类型：频数匹配即选择好一组病例之后，在选择对照组时要求其某些特征或变量的构成比例与病例组的一致。个体匹配：以每一病例为单位，根据某些特征或变量方面与病例一致的一个或几个对照者组成一个计数单位或分析单位。 选择对照的基本原则1、代表性与可比性2、不患有所研究的疾病3、不患有与所研究疾病有共同已知病因的疾病4、有暴露于研究因素的可能5、不同来源对照各有其优点和局限性 偏倚是在研究中的系统误差及解释结果的片面性而造成的，使研究结果与其真值出现了某些差值。 常见偏倚及其控制1、选择偏倚2、信息偏倚3、混杂偏倚 选择偏倚：指由于选入的研究对象与未选入的研究对象在某些特征上存在差异而引起的误差； 常发生在研究的设计阶段： 1、入院率偏倚2、现患病例－新发病例偏倚3、检出症候偏倚4、时间效应偏倚 1、入院率偏倚原因：以医院患者为研究对象时出现。患者和医院双方的相互选择，造成病例可能仅仅是某些特殊类型的病人，这时病例将不是患者群体的代表，对照也不是产生患者的群体的一个样本或代表。 控制：在多个医院选择研究对象可减小此类偏倚。 2、存活病例偏倚原因：以现患病例及存活病例为研究对象时，收集的有关研究因素可能只与存活有关或是一些发病后改变了的生活习惯等，而不是发病前的有关信息，这样将可能高估或低估某些研究因素的作用，从而产生偏倚。 控制：采用新发病例为研究对象。另外，也可采用巢式病例对照研究方法减少此类偏倚。 3、检出症候偏倚原因：是由于某因素的存在而引起疾病相关症状或体征的出现，使患者及早就诊检查，从而使该人群有较高的该因素检出率，得出该因素与疾病的发生相关的错误结论，或者得到一种虚假的联系。 控制：在研究的设计阶段，要仔细的分析疾病的某些症状或诊断是否同某一（些）研究因素有关，是否存在这种偏倚。并在研究结果中加以阐明。 4、时间效应偏倚原因：是由于研究因素作用于机体到出现症状或疾病需要一段时间间隔。此时被研究者可能处于发病的早期而没有或不能被检出或存在损伤但没有症状不能被发现而错误的被纳入对照组中而造成的偏倚。 控制：使用敏感的检测方法或检查技术，尽可能的发现早期病人。 信息偏倚是由于测量暴露与结局的方法有缺陷造成的系统误差； 常发生在研究的实施过程中： 1、回忆偏倚原因：研究对象对有关的调查内容由于时间久远、刺激强弱、提问的方式方法等原因而不能真实的回忆或想起，从而造成信息不真实或在两组中真实度不一致. 控制：选择不易忘记的重要事件为指标进行调查、重视问卷的提问方式和调查技术的提高与改进。查找以往的、可靠的记录资料为调查内容。 2、调查偏倚原因：由于对病例和对照调查地点、时间、认真程度、调查方法、调查技术或人员不同等造成获得的信息不同质而产生的偏倚。 控制：调查条件尽可能相同。病例和对照用同一调查员；调查时间不要间隔太长；使用经培训的调查员；使用经过校正的仪器；也可对调查表进行复查以控制或减少调查偏倚。 混杂偏倚：在流行病学研究中，由于一个或多个既与疾病有关，又与所研究的暴露因素有关的外来因素的存在，掩盖或夸大了所研究的暴露因素与疾病的联系，从而部分或全部地歪曲了两者之间的真实联系，这种现象或影响称为混杂或混杂偏倚。 混杂因素具备的条件： 1、与所研究的疾病有关； 2、与所研究的因素有关； 3、不是所研究的因素与疾病之间发病机制的中间环节。 病例对照研究的优点1、适用于罕见病的研究2、适用于慢性病的研究3、研究所需的样本量较小4、省时、省钱、省力5、可同时研究多个因素与某疾病的联系 缺点1、不适用于暴露率低的研究2、常发生各种偏倚3、论证强度较低4、只能估计相对危险性 实验流行病学：将来自同一总体的研究人群随机分为实验组和对照组，研究者对实验组人群施加某种干预措施后，随访并比较两组人群的发病（死亡）情况或健康状况有无差别及差别大小，从而判断干预措施效果的一种前瞻性、实验性研究方法。 实验流行病学的基本特点（一）属于前瞻性研究（二）必须施加一种或多种干预处理（三）研究的对象是来自同一个总体的人群，并在分组时采取严格的随机分配原则；（四）必须有平行的实验组和对照组。 流行病实验的基本原则： 1、对照的原则2、随机的原则3、盲法的原则 真实验1、前瞻性研究2、施加一种或多种干预措施3、对象必须是来自一个总体的随机抽样人群4、平行的实验组和对照组 类实验：不设对照组；设对照组，但非随机 选择实验现场1、人口相对稳定，流动性小，有足够数量2、预期结局事件（如疾病）在该地区有较高而稳定的发生率3、评价疫苗的免疫学效果，选择近期内未发生该疾病流行的地区4、较好的医疗卫生条件，诊断水平较好，卫生防疫保健机构比较健全等5、领导重视，群众愿意接受 选择研究对象1、对干预措施有效2、研究对象的代表性好3、预期结局事件发生率较高4、容易随访的人群5、干预措施对其有益或至少无害6、依从性好、乐于接受并坚持试验 样本量确定1、干预措施实施前、后研究人群中研究事件的发生率2、第I型（α）错误出现的概率3、第II型（β）错误出现的概率4、单侧检验或双侧检验5、研究对象分组数量 随机化分组：简单随机化法、分层随机法、整群随机法 设立对照：标准方法对照、安慰剂对照、自身对照、交叉对照 资料整理（一）剔除不合格研究对象（二）不依从对象的处理：1.意向性分析2.遵循研究分析3.接受干预措施分析（三）失访的处理 临床试验的主要用途：疗效评价、诊断试验评价、筛检研究、预后研究、病因研究 设计的基本原则：随机、对照、重复、盲法、多中心、医学伦理 临床试验的设计方式 1.平行设计：两组或多组对象同时由同一研究者给予不同的处理，各组除了给予的处理不同外，其它条件完全相同。 2.交叉设计：每个受试者顺序接受两种或两种以上的处理，在不同处理之间有洗脱间期。受试者接受不同处理的顺序一般也是随机决定的。 3.析因设计：多种处理因素交叉形成不同的组合，对它们同时进行评价。 4.序贯设计：相对于事前固定样本的试验而言，受试者陆续分批进入试验，研究者对每批受试者获得的数据进行分析，一旦达到可以作出结论时就停止试验。 临床试验研究对象选择的原则1.应有明确的入选和排除标准： 2.符合纳入标准的受试者应按顺序尽量纳入； 3.受试者应能获得健康效益； 4.必须让受试者知情同意。 现场实验的目的1、评价预防措施效果2、病因或危险因素评估3、评价卫生服务措施质量4、评价公共卫生策略 设立对照1.两组除干预措施之外，其他能影响结果的条件如年龄、性别、病情、病程等应尽可能地相同或相似； 2.两组的研究对象对所研究疾病的易感程度及感染的机会均衡可比； 3.两组发现病例的方法、诊断标准等必须一致； 4.对两组的观察要同样重视。 流行病学试验常见的偏倚 向均数回归：指实验前具有异常高或异常低的极端测量值受试者，其测量值有自发向均数靠近的倾向 霍桑效应指人们因为成了研究中特别感兴趣和受注意的目标而改变了行为的一种倾向，与其接受的干预措施的特异性无关，是患者渴望取悦他们的医生，使医生感到自己的医疗的活动是成功的。 安慰剂效应：某些疾病的患者，由于依赖于医药而表现的一种正向的心理效应，因此当以主观症状的改善情况作为疗效评价的指标时，其“效应”中可能就包含有安慰剂的作用在内。 失访偏倚：实验研究为前瞻性研究，研究的对象常因各种原因在随访过程中退出研究或失访。 实验研究的优点1、不存在回忆误差带来的信息偏倚2、研究对象来自同一总体的随机抽样样本，且随机分为实验组和对照组，均衡性好3、实验组和对照组同步比较，最终作出肯定性的结论，因而检验假设的能力比队列研究强4、有助于了解疾病自然史，并且可以获得一种干预与多种结局的关系 缺点1、要求高、控制严、难度大2、研究费时间、费人力、花费高3、受干预措施适用范围约束，影响结果推论到总体4、依从性不易做得很好，影响实验效应的评价5、长期的随访造成的失访难以避免6、涉及医德问题 筛检指应用快速的试验、检查或其它方法，从表面上无病的人群中查出某病的可疑患者。二、筛检的分类1、按使用筛检试验的数量分：（1）单项筛检：只用一种检查方法（2）多项筛检：同时使用多种检查方法2、按筛检的对象分：（1）整群筛检（2）选择性筛检：只对某个特征的人群进行筛查。 筛检的目的1、早期发现某病的可疑患者，以便于进一步诊断，属于疾病的二级预防。2、为了确定疾病的高危人群，便于采取疾病预防和控制措施，属于疾病的一级预防。 筛检的原则 1、要筛检的疾病和缺陷要有以下特点（1）该病是当前存在的重大公共卫生问题，对人群健康有较大危害。（2）该病有可以识别的早期症状和体征。（3）该病有进一步确诊的方法和可接受的治疗方法。 2、要有一个快速、经济、安全、高效的筛检试验。 3、要对筛检的疾病的自然史有足够的了解，以便准确判断筛检的效果。 4、要考虑当地的卫生事业经费状况，对筛检的成本效益进行分析。 5、筛检计划应该是一个长期的计划，可以定期不定期进行，不能筛检一次就停止。 筛检试验的评价指的是将待评价的筛检试验与诊断目标疾病的标准方法 步骤：确定金标准、选择受试对象、确定样本量、整理评价结果 1、真实性评价包括三个方面：正确判别病人的能力：灵敏度、漏诊率；正确判别非病人的能力：特异度、误诊率；综合判断指标：正确指数、似然比 真实性评价方法：把筛检试验与目前临床应用的最好的诊断方法（金标准）进行比较。 正确指数：正确指数也称约登指数，表示筛检方法发现真正病人与非病人的总能力 似然比（LR）：属于同时反映灵敏度和特异度的复合指标，即有病者中得出某一筛检试验结果的概率与无病者得出这一概率的比值。 影响真实性评价结果的主要因素有：（1）金标准的选择1、以目前真实性最好，得到公认的某一项诊断试验作为金标准。2、根据几项试验的结果制定一个综合判断标准作为金标准。（2）判断界值的确定（3）联合试验1、平行试验（并联法）：提高灵敏度，降低漏诊率2、系列试验（串联法）：提高特意度，降低误诊率 2、可靠性评价：在相同的情况下，对同一批受试对象进行重复试验获得相同结果的稳定程度。 评价指标：（1）标准差和变异系数（2）符合率（3）Kappa值 影响筛检试验可靠性的因素：（1）试验方法本身或仪器的变异（2）试验对象的生物学变异（3）观察者的变异：不同观察者的变异和同一观察者内的变异 3、筛检效果评价（1）通过筛检从人群中发现的早期病人的数量。决定因素：筛检试验的灵敏度、要筛检的疾病在目标人群中的患病率（2）经筛检早期发现后有无进一步诊断和治疗的条件，能否明显改善病人的预后。（3）卫生经济学评价 常见偏倚：领先时间偏倚、病程长短偏倚、志愿者偏倚 变异性：研究结果数据（或指标）的变动或波动。 真实性(效度)：指研究收集的数据、分析结果和所得结论与客观实际的符合程度。 误差：研究结果与客观实际不相符。 系统误差常称为偏倚：反映了研究的真实性（效度），有固定方向和固定大小 。 随机误差反映了研究的可靠性（信度,），可用统计学方法来估计，没有固定方向和固定大小，一般呈正态分布。 内部效度，内部真实性：研究结果与实际研究对象真实情况的符合程度,它回答一个研究本身是否真实或有效。 外部效度，外部真实性：研究结果与推论对象真实情况的符合程度，又称为普遍性或代表性。它回答一个研究能否推广应用到研究对象以外的人群。 选择偏倚：研究对象的选取过程中，由于选取方式不当，导致入选对象与未入选对象之间存在差异,或由于比较组对象之间存在差异，由此造成的偏倚称为选择偏倚。 描述性研究的选择偏倚主要体现：样本对总体的代表性 分析性研究的选择偏倚主要体现：处理组与对照组能否代表源人群 常见选择偏倚：入院偏倚、失访偏倚、志愿者偏倚 控制方法：严密掌握对象选取标准，注意选取对象的代表性，增加应答和减少失访等，注意比较组的可比性 信息偏倚又称测量偏倚或观察偏倚，是来自于测量或资料收集方法的问题，使得获取的资料存在系统误差。由于流行病学的暴露或疾病多为分类测量， 差异性信息偏倚的两种常见类型：回忆偏倚产生于研究对象记忆过去活动和暴露能力的差异。调查者偏倚产生于调查者对研究对象有差异性地收集信息。采取盲法，可以降低调查者偏倚。 混杂偏倚：是指暴露因素与疾病发生的相关(关联)程度受到其他因素的歪曲或干扰。 判定原则：比较混杂因素调控前后的暴露因素效应估计值，如果存在有意义的差异，就产生了混杂偏倚。 控制方法1、设计阶段：配比、随机化分配或限制进入2、分析阶段：标准化率、分层和多变量分析 M-H(Mantel-Haenszel)分层分析方法的步骤1、对可能的混杂因素进行分层2、判定层间RR或OR是否相等或相近3、得到控制混杂后的调整RR或OR 4、再将调整RR或OR与分层前的粗RR或粗OR（cRR或cOR）进行比较 偏倚的控制：科学的设计、严格的实施、正确的分析 流行病学病因：那些能使人群发病概率升高的因素,就可认为是病因,其中某个或多个因素不存在时,人群疾病频率就会下降。 病因模型：用简洁的概念关系图来表达病因与疾病的关系,它给我们提供因果关系的思维框架、涉及了各个方面因果关系的路径。 （一）生态学模型：将机体与环境作为一个整体来考虑 流行病学三角：疾病的发生是病因,宿主和环境三要素互相作用的结果,三要素各占一角,三者通过互相作用保持平衡而使人体保持健康。 它的特点是将动因从环境因素中分离出来,这是传染病病原体的遗留物,但对非传染病在确定动因上有困难。 优点：充分考虑到了环境因素在疾病发生中的重要作用,比单一病因论有较大的进步,有助于人们对疾病发生的条件的进一步认识。 缺点：过分强调病因的确定性,而不是利用概率的观点来解释和研究病因,它不适用于研究和解释非感染性疾病的病因。 轮状模式将环境分为生物、理化和社会环境,宿主还包括遗传内核,各种因素分别被置于层次不同的圆环之中。 （二）疾病因素模型 （三）病因网络模型：疾病之发生并非归因于单个孤立的病因,而是一连串病因的结果；其中每一个病因都是它前面若干个因素综合的结果；一连串相互连起来的因素构成病因链；由“链”构成“病因网”；只要在任何一个单个病因环节上采取有效措施,就可以阻断或终止此疾病的继续发生。 优点：表达清晰具体、可操作性强,稍做技术处理就可以转化为因果通径图,能为阐述疾病因果关系的线性结构模型提供良好的基础。 必要病因：某一病因因素对形成某特定疾病来说是必需的（必要因素）,即少了它该病一定不能发生, 充分病因：如果有某个（些）因素存在,随之必然（概率为100 ％）有某病的发生。 必需病因和充分病因的局限性 1、对于传染病，营养缺乏等疾病，可以认为有必需病因。 2、对绝大多数疾病而言，尤其是非传染性慢性疾病可能就没有必需病因，充分病因也是相对而言。 3、同一疾病可能存在不同充分病因的组合，不可能找到充分病因的固定模式。 4、有的疾病甚至即找不到必需病因，也找不到充分病因。 疾病发生的基本条件（一）致病因子1、生物性2、物理性3、化学性（二）宿主1、先天的2．后天的（三）环境1、自然环境2．社会环境 病因推断的步骤第一阶段：从描述流行病学入手,通过疾病和各有关因素在不同时间、空间和人群间的分布特点,发现和形成关于病因的工作假设。第二阶段：通过分析性流行病学和实验性流行病学研究检验和验证病因假设。第三阶段：当上述研究证实该工作假设可以成立时,进一步结合生物学、医学以及流行病学研究的综合结果,配合其它自然科学和社会科学的相关知识背景,进行病因推断。 因果联系：一种现象的存在会引起另一种现象的发生。 因果联系的特点：因果联系有相继性；因果联系有确定性；因果联系有多样性。 1、病因推断常用的逻辑思维方法 假设演绎法：先做假说,然后求证。 1、得到假设H ,并且如果H则证据E；所以推出证据E 2、获得证据E ,并且如果H则证据E；所以假设H成立。 3、假设演绎法的推论过程为：从假设演绎地导出具体的证据,然后用观察或实验检验这个证据。如果证据成立,则假设就可能成立。 假设演绎法中推出的经验证据不成立,不能简单否定假设。 　科学理论（假设）是一个相互联系的整体,经验证据是由理论（假设）和先行条件这一组前提推出来的；如果经验证据被否定,接着否定的是这一组前提中的任何一个,即可能是理论（假设）错了,或（和）可能是先行条件不对。所以经验证据不成立,有三种可能： 1、假设不成立； 2、先行条件不成立； 3、假设和先行条件均不成立。 Mill准则：求同法、求异法、同异并用法、共变法、剩余法 应用求同法所得到的认识并不都是正确的： 1、因为在各种不同场合里存在的共同条件可能不止一个,而作为真正原因的某一共同条件可能正好被忽视了。2、通过求同法所得到的认识,应当通过实践或用其他方法去进一步检验。3、求同法为我们提供了找到现象原因的线索。 2、统计关联 3、因果判定标准 （Henle-Koch ）病因论：① 微生物必须经常从病人中分离出来；② 必须能在体外进行纯培养；③ 纯培养物接种到易感动物必须引起典型疾病；④ 必须从这种实验造成的病例中再分离出该种微生物来。 Hill 九条：关联的时间顺序、关联的强度、关联的特异性、关联的可重复性、剂量反应关系、因素与疾病分布的一致性、关联的生物学合理性、暴露终止效应、相似性 公共卫生面临的形势：人类健康面临多方面的威胁、加入WTO对公共卫生领域的挑战、把伤害纳入疾病控制刻不容缓、食品安全不容忽视、生物恐怖及其应对、大量突发公共卫生事件和应对措施不足、青春期卫生问题、人口老龄化、各种感染性疾病的问题、艾滋病与结核病 疾病预防策略与措施：策略是指导全局的工作方针，措施是为策略服务并达到策略目标的方法，两者相辅相成要在正确的策略指导下采取有效、可行的措施达到预防和控制疾病的目的 初级卫生保健包括以下四个方面1、增进健康：健康教育、自我保健、增强体质2、预防疾病：采取综合性措施3、治疗疾病：早期发现及时治疗4、康复服务：防止并发症和伤残，如果发生则通过医学教育、职业教育和培训等使其能够积极的参与社会活动和正常生活 八项内容1、对主要健康问题和预防方法进行健康教育2、改善食品供应和合理营养3、提供足够的安全饮水和基本环境卫生设施4、开展妇幼保健和计划生育5、对主要传染病的免疫接种6、对地方病的预防控制7、对常见病和外伤的妥善处理8、提供基本药物9、预防控制非传染病和促进精神卫生 慢性病的三级预防：根据疾病的自然发展过程，将疾病全过程分为发病前期，发病期和发病后期三个阶段，针对这三个阶段所采取的相应预防措施称为三级预防 一级预防：是针对发病前期的预防措施，又称为初级预防和病因预防，即在发病前针对致病因子和各种危险因素采取措施，防止人们过多的接触致病因子的措施，是预防疾病的根本性措施。 健康促进:通过创造促进健康的环境使人们避免或减少对致病因子的暴露，改变机体易感性，保护健康人免于发病 方法：健康教育、自我保健、环境保护和监测 健康教育是通过传播媒介和行为干预，促使人们自愿采取有益于健康的行为和生活方式，避免影响健康的危险因素达到增进健康目标的教育活动 健康保护:是对明确病因或具备特异预防手段的疾病所采取的有针对性的措施，主要在预防和消除病因上起作用。 一级预防中的双向策略:对整个人群的普遍预防和对高危人群的重点预防相结合 二级预防是疾病发生后为防止或减缓疾病发展而采取的措施，也称为三早预防（早期发现、早期诊断、早期治疗） 三级预防也称临床预防，是在疾病发病后期为减少疾病的危害所采取的措施 疾病监测：长期、连续、系统地收集疾病的动态分布及其影响因素的资料，经过分析将信息上报和反馈，传达给所有应了解情况的人,以便及时采取干预措施并评价其效果 特点1、资料收集要长期、连续、系统和全面2、资料是同疾病与健康有关卫生问题3、收集的资料要进行整理、分析和解释4、反馈给有关人员和部门加以利用 监测种类1、传染病监测： 2、非传染病监测： 3、其他卫生问题： 4、症状与事件监测： 1、主动监测：有关部门或单位要求下级机构或部门严格按照规定收集资料称为主动监测。被动监测：有关部门或单位按照常规向自己的上级部门或领导单位上报监测资料，上级部门被动的接收称为被动监测。 2、常规报告：是指国家与地方的常规报告系统。哨点监测：为了达到特定的目的，在经过选择的人群中用标准的内容和方法开展监测。 3、实际病例：是经临床医生或临床机构按照一定的临床诊断标准判定的真实病例。监测病例：为在一项监测工作中为工作方便结合实际制定的可操作性强的标准判定的监测病例。 4、直接指标与间接指标：监测得到的发病数、死亡数、发病率、死亡率等称为直接指标。个别情况下，监测的直接指标不易获得，如对每一个流感病例都给以确诊常很困难，而且流感死亡与肺炎死亡有时难以分清，美国长期以来用“流感和肺炎的死亡”作为监测流感疫情的间接指标 5、动态人群与静态人群：监测过程无人口迁出迁入的称为静态人群。如果监测过程人口变化大则称为动态人群。 用途1、定量估计公共卫生问题的现实2、描述疾病自然史3、发现疾病暴发与流行4、了解疾病的分布与影响因素、发现高危人群5、评估预防措施效果6、为流行病学和实验室研究提供帮助7、监测病原体的变迁和变异8、为制定公共卫生计划、预防策略提供依据 监测系统1、以人群为基础的监测系统： 2、以实验室为基础的监测系统： 3、以医院为基础的监测系统： 监测系统评估：灵敏性：及时性：代表性：简单性：灵活性：可接受性：阳性预告值： 传染病的预防 （一）经常性预防措施１、改善卫生条件２、健康教育３、国境卫生检疫 （二）预防接种：将生物制品接种到人体内，使机体产生对传染病的特异性免疫力，以提高人群免疫水平，预防传染病的发生与流行。 计划免疫：根据传染病疫情监测结果和对人群免疫水平的分析，按照科学的免疫程序，有计划的使用疫苗对特写人群进行预防接种 冷链：指疫苗从生产到使用，为保证疫苗在贮存、运输和接种过程中，都能保持在规定的温度条件下而装备的一系列设备的总称 传染病的控制与管理 （一）对传染病病人的措施1、早发现、早诊断： 2、传染病报告3、早期隔离、早期治疗 责任报告人：凡执行职务的医疗保健人员、卫生防疫人员、个体开业医生都为责任报告人 （二）对病原携带者的措施1、加强教育： 2、早期发现早期治疗： 3、定期随访： 4、加强管理： （三）接触者检疫 接触者：是指同传染源有过有效接触，或接触过受污染的环境而有可能受染发病的人。检疫：对接触者采取的措施称为检疫。医学观察：对接触者每天进行访视问诊，测量体温，并可结合实验室检查，以发现早期病人的方法。留验：隔离观察 检疫的期限是根据各种传染病的潜伏期确定的，一般采用该病的最长潜伏期 药物预防：给接触者服用某种药物达到预防疾病的目的。 （四）动物传染源的处理 （五）对疫源地的措施：主要是切断传播途径 消毒：用化学、物理的方法杀灭或消除环境中致病微生物的一种措施 预防性消毒：针对可能受致病微生物污染的场所和物品施行消毒 疫源地消毒：对现有或曾经有传染源存在的场所进行消毒。又分为随时消毒和终末消毒 随时消毒：当传染源还存在于疫源地时所进行的消毒。 终末消毒：当传染源痊愈、死亡或离开后所作的一次性彻底消毒。 （六）疾病暴发时的紧急措施：立即组织卫生防疫人员对疫区进区处理 可根据情况采取下列措施： 1、限制集会等使人群聚集的活动2、停工、停课、停业3、临时征用交通工具和房屋4、封底污染的水源 传染病流行病学：是研究传染病在人群中发生、发展及分布规律和影响分布的因素，并制定预防、控制和消灭传染病的对策与措施的科学 病原体致病力：病原体侵入宿主引起临床疾病的能力，传染力：病原体侵入机体后，在机体内定居、繁殖、引起感染的能力。毒力：病原体损害人体器官组织引起严重病变的能力。耐药性变异：指原来对某种抗菌药物敏感变成不敏感。可遗传和菌间转移。 感染谱：当机体感染了不同病原体后，经过传染过程，感染者被感染的轻重程度会表现出很大差异 流行过程具备以下三个环节： 1、传染源2、传播途径3、易感人群 传染源：体内有病原体生长并能排出病原体的人和动物 病程的三个阶段 潜伏期：病原体侵入机体到最早出现临床症状这段时间 流行病学意义与应用： 1、影响疾病的流行特征2、判断患者受感染的时间3、确定留验、（医学）检验期限4、确定免疫接种的时间5、评价预防措施效果 临床症状期：传染病病人表现出特异性症状和体征的时期 恢复期：病人的临床症状已经消失，机体所受损伤处于逐渐恢复的时期 病原携带者是指没有任何临床症状但能排出病原体的人 传播途径：病原体从传染源排出后，侵入新的易感宿主前，在外环境中所经历的全部过程 （一）空气传播： 1.经飞沫传播：含有大量病原体的飞沫在病人呼气、喷嚏、咳嗽时经口鼻排入环境。 2.经飞沫核传播：飞沫在空气悬浮过程中由于失去水分而剩下的蛋白质和病原体组成的核称为飞沫核 3.经尘埃传播：含有病原体的飞沫或分泌物落在地面，干燥后形成尘埃。 特征1、传播途径易实现，易爆发流行2、冬春季高发3、少年儿童多见4、受居住条件、人口密度、人群中易感人口所占比例、卫生条件等的影响 （二）经水传播 经饮用水污染特征1、病例分布与供水范围一致2、各种特征的人群均可发病3、如经常被污染，可表现为慢性流行经过4、如一次性严重污染，可出现爆发流行5、水源停用或净化后，爆发或流行可平息 经疫水接触特征： 1、疫水接触史2、多见于与疫水接触的职业人群，发病多表现有季节性的特点3、大量易感人群与疫水接触可爆发4、对疫水采取措施可控制发生 （三）经食物传播特征1、吃污染食物者发病，不食者不发病2、一次性大量污染，可形成爆发3、停止供应该食物后，爆发即可平息4、潜伏期较短 （四）经接触传播 直接接触：没有外界因素参与下，传染源直接与易感者接触。一般为散发。 间接接触：易感者接触了被传染源的排出物或分泌物污染的用品所造成的传播。 经间接接触传播传染病的流行特征1、多散发，少见流行2、流行过程缓慢，无明显的季节性高峰3、卫生条件差及卫生习惯不良的人群多发4、管理传染源及严格消毒，可减少发病（五）经节肢动物传播 机械性传播：通过接触、反吐或随粪便排出病原体污染 生物性传播：病原体进入节肢动物体内后，在其肠腔或体腔内经过发育、繁殖后，才能感染易感者 特征1、地区性，病例与节肢动物的分布一致2、职业性及年龄特点，从事特殊职业的人群发病高3、季节性，与节肢动物的活动季节一致4、一般无人与人之间的相互传播 （六）经土壤传播 （七）医源性传播：医疗、预防工作中，由于未严格地执行规章和操作规程而造成的传播。 （八）围产期传播：在围产期病原体通过母体传给子代。方式：经胎盘传播、上行性感染、分娩时传播（九）多途径传播 三、人群易感性：人群作为一个整体对传染病的易感程度。 特征：易感性的高低取决于该人群中易感个体所占的比例及免疫程度。 疫源地：在一定条件下，传染源向其周围传播病原体所能波及的范围 疫点：范围小的或单个传染源所构成的疫源地。疫区：较大范围的疫源地或若干疫源地连成 流行过程：一系列相互联系、相继发生的疫源地构成了传染病的流行过程。 决定疫源地范围的因素1、传染源的存在时间2、传染源的存在范围3、传播途径的特点4、周围人群的免疫状况 消灭条件1、传染源被移走或消除了排出病原体的状态2、进行了终末消毒，彻底杀灭传染源排至外环境的病原体3、经过最长潜伏期，易感者中没有新的感染发生 影响流行过程的因素（一）自然因素1、气候因素2、地理因素3、媒介昆虫和宿主动物的特异性栖息习性（二）社会因素1、社会制度、医疗条件、经济文化水平、风俗习惯、宗教信仰等2、抗生素和杀虫剂的滥用3、城市化和人口爆炸4、战争、动乱、难民潮和饥荒5、全球旅游业的急剧发展6、环境污染和破坏造成生态恶化 伤害：由于运动、热量、化学、电或放射线等的能量交换超过机体组织的耐受水平而造成的组织损伤和由于窒息引起的缺氧，以及由此引起的心理损伤 流行病学特征1、死亡的10%是伤害致死2、死亡高发年龄为15～59岁3、死亡中男性占2/3 ；4、儿童、青少年伤害死亡呈上升趋势5、死亡原因主要是交通事故、自杀、战争伤害、火灾与烧伤、暴力、职业伤害和溺水等 伤害在我国的流行特征1、无统一资料，但伤害是城乡主要死亡原因，排死因的第四~五位2、总体上讲主要伤害死因都是农村高于城市3、城市伤害死亡的原因依次为：交通事故、自杀、意外坠落、中毒、他杀、溺水、火灾和烧伤4、农村伤害死亡的原因依次为：自杀、交通事故、溺水、意外坠落、中毒、他杀、火灾和烧伤 伤害的干预： 一级预防：全人群策略：在全人群中进行伤害危害和预防教育，提高广大人民群众的伤害预防意识和能力 高危人群策略：有针对性的开展伤害预防教育工作 二级预防：减少伤害造成损伤的严重程度。 三级预防：指伤害发生时控制其结果，主要包括现场救助、心肺复苏、康复治疗等。 四‘E’干预1、工程干预目的在于通过干预措施影响媒介及物理环境对发生伤害的作用。2．经济干预目的在于用经济鼓励手段或罚款影响人们的行为。3．强制干预目的在于用法律及法规措施来影响人们的行为。4．教育干预目的在于通过说理教育及普及知识来影响人们的行为。 自杀的干预措施： 1、提高公众自杀预防意识2、对高危人群进行疏导治疗3、减少自杀工具的可及性4、建立社区自杀预防工作网络5、在自杀高发地区进行自杀预防专项研究6、搞好社区健康教育 突发事件：短促时间内出乎意料地发生、造成或可能造成公众身心健康严重损害、需要联合多方面力量，立即采取行动紧急救援和处理的各种自然或人为原因所引起的事件。 突发事件的主要特征：时间分布各异、地点分布各异、影响各个人群、造成心灵创伤、影响多个方面、存在后期效应、发生难以预测、具有相对性 根据突发公共卫生事件性质、危害程度、涉及范围，划分为四级：特别重大的突发公共卫生事件（Ⅰ级）、重大突发公共卫生事件（Ⅱ级）、较大突发公共卫生事件（Ⅲ级）、一般突发公共卫生事件（Ⅳ级） 突发事件的分期：间期、前期、打击期、处理期、恢复期 突发事件的分类：自然灾害、人为事故、疾病爆发 突发事件的危害：大量的人员伤亡、社会多方面影响、特殊人群的伤害、经济的影响、心理伤害、环境的危害 突发事件流行病学调查方法 爆发调查：疾病爆发通常起初原因不明且发展迅速，欲对其进行有效的控制需要获得及时、真实和足够的资料。全面、深入的爆发调查是整个工作的关键 灾害和事故调查方法：以灾害和事故为主的突发事件的调查方法与爆发调查有相似之处，但也略有不同，主要表现在灾害和事故的调查重点不是去寻找原因，而是及时、准确地评估事件的危害和卫生需求。 突发事件调查，尤其是灾难和大型人为事故的调查，一般可分为三个步骤：快速侦察、卫生需求评估、深入调查 突发事件的应急反应机制 (一)突发事件的应急准备：制定政策、畅通信息、科学预警、危险评估、物资储备、教育培训、机构建设、制定预案、加强研究、严格监督 （二）突发事件的处理措施：处置病员、公共卫生管理、稳定群众情绪、寻求合作和援助、突发事件平息后的工作 循证医学的概念指临床医生对病人诊断、治疗应该有充分的科学依据，任何决策需建立在科学证据的基础之上。 最佳证据：来自于设计合理、方法严谨的临床研究报告。 循证医学特征（1）临床经验的许多方面尚未得到充分验证，必须经过仔细分析；（2）临床经验和病理生理学的基础理论不能作为临床实践的全部依据；（3）掌握独立评价证据的方法，对正确认识和引用某些文献的研究结论至关重要；（4）成本－效益是考虑诊疗的重要因素。 循证医学实践的步骤1.确定拟弄清的临床问题2.检索有关的医学文献3.严格的文献评价4.应用证据指导决策5.效果评价，提高临床水平 系统评价也称系统综述，是一种全新的文献综合评价方法，是以某一具体的临床问题为基础，系统、全面地收集全世界已发表或未发表的临床研究结果，进行系统的评价和总结，得出综合可靠的结论。 系统评价的目的1、肯定一些有效的疗法并推广应用； 2、否定一些无效或有害的疗法并予以抛弃； 3、促进某些重大课题的实施：发现一些有希望的疗法，但缺乏足够的依据，建议开展进一步研究 系统综述的步骤： 1. 提出问题，制定系统评价计划书2. 检索、选择文献3. 评价文献质量4. 收集数