新生儿窒息复苏热点问题

新生儿窒息复苏热点问 2004年以来我国新生儿窒息复苏领域从培训到实践都有了长足的进步，窒息发生率由2003年6.32%下降到2008年的2.94%；窒息分娩现场死亡发生率由2003年7.55/万下降至3.41/万，但在培训与实践中仍存在不少争议的问题。 1、新的理念与传统经典有机结合 1953年美国Virginin Apgar提出以评分系统对新生儿窒息进行，简捷适用，所以世界范围内沿用了半个多世纪。通过实践研究总结和对窒息本质的认识，逐步发现Apgar评分也有其缺陷，除了缺氧，胎龄、先天性疾病、产伤、休克、失血、感染和产妇用药（麻醉剂、镇痛剂）等也会影响评分的结果。因此，目前绝大多数围产医学工作者认为不能以单一的阿氏评分作为窒息的诊断，低阿氏评分不一定为窒息，除阿氏评分外，还应添加脐动脉血气（PH＜7.00）和/或脏器损害的证据。至于传统的以低阿氏评分作为复苏的唯一依据应以否定，也不能作为复苏早期的评价指标，只能作为窒息复苏中后期（5min后）阶段性评价指标。但是仍有相当多的人把Apgar 1min评分理解为出生时的评分，也就是以Apgar评分作为新生儿娩出时状况的评价指标，从而作为复苏的依据进行描写操作，最近有部份文章将娩出时临近死亡状态以阿氏评分表示（0～1分）后作为1min阿氏评分进行描述，给人们以阿氏评分作为复苏依据的错觉。 NRP1987年问世，其后每4～5年再版1次，第6版今年已出版，每次再版都增加经过循证医学验证的新生儿窒息复苏新理论和新技术。NRP已扩展至72个国家，被译为22种语言，无论在发达国家或发展中国家，该教育项目的实施，都明显地降低了新生儿窒息的病死率和伤残率。按各版的复苏指南和流程图进行操作，在复苏的关键期（5min内）Apgar评分既不能作为复苏的依据，也不宜作为复苏效果的评价指标，而由于生后1min内的有效复苏（正压通气）后，可提高1min Apgar评分值，某种意义说，可预防窒息的发生或减轻窒息的程度。目前，美欧等发达国家就以5min Apgar低评分作为窒息诊断的依据之一。还有很多国家包括我国，仍以1min阿氏低评分为窒息诊断的依据，而到5min才对窒息复苏效果进行评价。对生后1～5min内每一时间点（第几分钟）复苏效果不预描述、表示，本身就是一种缺陷。 NRP与Apqar评分如何在新生儿窒息复苏过程中有机的结合，在教材中已有说明，关键在窒息复苏理念和实践中如何应用的问题。我国自2004年以来就以NRP教程作为新生儿窒息复苏的培训教材，复苏指南及流程图均引自NRP，那我们就应该遵循指南精神与流程图的操作程序。对传统经典的阿氏评分要有新的理解和正确地应用。 NRP近三版（第4、5、6版）对生后快速评估是以确定对新生儿是否需要复苏的指标，在保留窒息本质基础上逐渐加以精简，至第6版仅有3项，除其胎龄（足月吗？）只剩是否有呼吸暂停（有呼吸或哭声吗？）和由其造成损伤结果“有无活力”（肌张力好吗？）二项，便于记忆、也便于操作，比Apgar评分（5项）方便多了。至于复苏效果的评价指标，生后1min即正压通气3os后的指标就是一个“心率”（60bpm，100bpm）。只有心率逐恢正常后才考虑其他指标的评估，呼吸、肤色、肌张力，所以在复苏的早期（5min内），Apqar评分对复苏是没有任何指导意义的。1min的阿氏评分仅在窒息诊断上有参考价值，在复苏时间较长（≥5min）才应用阿氏评价复苏的效果。 2、胎粪污染羊水的处理 建立通畅的气道是保障正压通气效果的基础，胎粪是造成气道不畅的主要原因，这已达成共识，但是判断有否胎粪存在于气道中和何时吸，怎么吸是争议的焦点。 传统的观念认为，羊水中有胎粪是在娩出前存在缺氧缺血所导致的，污染越重就缺氧越重。所以在羊水Ⅲ°污染时，将气管插管行管内吸引作为常规，还有学者主张行气管内冲洗吸引。为了避免吸入过多的胎粪，在头部娩出而肩尚未娩出（产程中）时行口鼻吸引亦列入常规。2000年以来国外作了大样本的多中心研究，得出生前口鼻进行吸引或不吸引，对死亡率的改善无显著影响的结论；对生后口鼻吸引或不吸引，结果MAS发生率也是相近的，因此在第5版NRP中不再推荐对产前有胎粪的新生儿在产程中做吸引，但不禁止对高危儿在产程中做吸引（稠厚胎粪污染，胎心率异常，宫内酸中毒/窒息）。至于气管插管吸引不是处决于羊水的粘稠度，而是决定于婴儿是否有“活力”（呼吸有力，HR＞100bpm，肌张力好），对这一推荐，目前没有证据去改变，但在插管时间长或心动过缓时，先面罩正压通气，待好转再行吸引。也就是说在胎粪污染羊水情况下，对口鼻或气管内吸引，有原则性（推荐），也有灵活性同，心率过缓可先正压给氧。 3、复苏气源的选择 空气？100%氧？不同浓度的氧？ 长期以来都是用高浓度氧（100%）进行通气复苏。从认识到氧的毒性特别是对早产儿的损伤之后，对此产生了质疑。从80年代开始，就不断有学者在研究空气复苏的问题，近10余年的多中心研究，Meta显示，从新生儿的死亡率、5min Apqar评分结果及首次呼吸的建立，空气复苏效果并不亚于100%氧复苏。但对100% O2与空气复苏的评价，也有不同解读，有的认为推荐空气还是100%氧复苏都缺乏足够证据，有的推荐足月或近足儿先应用空气复苏，效果不佳则应用100%氧。5thNRP原则推荐100%复苏，在无氧气时可采用空气复苏，但对于早产儿推荐使用空气混和仪，要求＜100%氧，并进行氧饱和度的监测。目前认为复苏时应用高浓度氧没有体现任何临床优越性，且在细胞水平存在潜在危害。因此6th NRP推荐在足月儿复苏开始时用空气而不是100%，效果不满意才改用高浓度氧。对于≤32周的早产儿，建议开始用30%～40%的氧，根据氧饱和度监测结果调整氧浓度，以避免血氧过高或过低。 4、PIP/PEEP的选择装置和效果评价 PPV中适当PIP既保证肺的扩张又不造成肺的损伤，足月儿可25～30～40cmH2O，早产儿20～25cmH2O，对于早产儿PEEP可能是有益的，如何获取稳定的压力，而且能知道用了多少压力，过去都是观察胸部隆起的程度，心率改善性况来判断，个人的经验处重要位置。为了达到正压通气的效果而又减少并发症的发生，保持所需压力的恒定非常重要，压力设置控制和监测的研究取得可喜的成果，2005年推出的T-组合复苏器，对有呼吸窘迫的早产儿和通气时间较长的婴儿复苏尤为实用，现在要求所有窒息复苏用的复苏囊配备压力表。并在正压通气开始时就用脉搏氧饱和度监测仪监测心率和氧饱和度，按监测结果调节压力、频率，用氧浓度和应用相关复苏技术。 哪些婴儿一开始就需要气管内正气通气（气管插管）教材中只提出原则：正压通气时间长，需要胸外按压。对于窒息程度的判断是我们最初应用何种正压通气方式的依据。出生时无呼吸伴肌张力极低（肢体松软者）或者心率在60bpm以下甚至听不到者，都就立即管正压给氧，最好选择高流量（8L/min），高频率（60bpm），高压力（PIP≥40cmH2O），专人监听心率、心音、通气20s～30s心率改善不明显就要配合胸外按压，应用肾上腺素。 5、复苏后的早期管理 5.1改善内环境，维持正常血气——纠正代谢性酸中毒。如何应用碱性液？复苏早期不推荐用5%NaHCO3,但对复苏效果不佳，耗时5min以上仍未完成复苏的婴儿，代谢性酸中毒存在的可能性是很大的。酸血症对脏器的影响是多方面的，尤对脑、心、肺及凝血功能危害极大。因此复苏后期或结束后，必须对酸中毒作出判断，要作的第一项实验室检查应该是血气分析，结合脐动脉血气，临床表现，及时纠正酸中毒。一般耗时5分钟以上，仍无呼吸或肌张力极低，皮肤苍白者多有严重酸中毒。在检验结果回报前可先按2mmol/kg 5% S.b稀释成2.5%或3.5%静脉推注，血气报告后按BE或HCO3-值计算，在30min～40min内基本纠正代酸。 5.2呼吸管理 严重HIE、MAS、RDS等在复苏后，存在通气、换气功能的障碍，容易发生高碳酸症和低氧血症，对这些患者需要持续的正压通气或机械通气。在产房停留时间尽可能短，通常应在20～30min内转至NICU以便得到有效的呼吸支持。对于存在呼吸窘迫的早产儿，最好在产房内就使用肺表面活性物质（P.S）。目前推荐大剂量，200mg/kg，对于没有呼吸窘迫但胎龄30周以下的早产儿，复苏后可投预防剂量（50～80mg/kg），这时改善早产儿的预后起着至关重要的作用。 5.3维持正常的血流灌注 缺氧缺血对心血管功能产生不良的影响，可能会出现心功能不全甚至心源性休克，维持正常动脉血压值，避免发生体循环低血压（加重缺氧），高血压（导致脑出血的风险）和血液高凝状态。现已证实多巴胺可升高血压，但有效剂量、疗程，与其他治疗的相互作用还不清楚，目前的研究，不足以证实其可降低足月儿HIE的病死率和严重伤残率。 5.4摄入液体量 适当控制 多少？ 复苏后静脉输液的目标，首先能维持正常血压，内环境稳定和血糖适当范围（75～100mg·L-1即3.5～4.0mmol/L），达到尿量≥1ml·kg-1·h‑，在以上目标实现情况下，液量愈少愈好，因为供给过多液体会增加脑组织中水的含量而加重脑损伤，一般情况下注入速度2ml·kg-1·h-1。若因抗休克、纠正酸中毒，短时间内（2h）≥20·kg-1·h-1，可考虑应用速尿，避免充分灌注造成的损害。 5.5体温控制 低温对早产儿的损伤是严重的，为了减轻低温的损伤，早产儿复苏开始就强调保温，产房温度≥26℃，辐射台预热，塑料袋（膜）防散热等，复苏全过程及复苏后，尽量保持体温36℃以上，即使转运过程中（转科、转院）都提倡置入预热好的暖箱中，箱温≥34℃。 对于足月儿，高温会加重脑损伤，对于重度窒息或复苏时间＞5min仍未成功的婴儿发生HIE的可能性大，已有人在做常温下复苏对脑保护作用的临床研究。复苏结束疑及脑损伤婴儿应把体温控制在36℃以下，在抢救台或暖箱中不一定要加温，有脑功能异常（aEEG提示）及部分脑损伤表现（意识异常，原始反射和肌张力改变等），尽量在4-6h内采取亚低温治疗（超过8h，亚低温对脑无保护作用）。目前国际上已有6个大型的多中心RCT完成研究，均证实生后6h内给予亚低温治疗，可显著降低足月儿HIE的病死率及严重伤残发生率，我国复旦大学牵头的临床多中心研究已完成，结果与国外相近，NRP 5th已提及，NRP 6th推荐使用，我国的亚低温治疗HIE的已制定，即将在中国循证儿科杂志上刊出。 5.6其他药物 5.6.1甘露醇 不主张常规应用，因其不能降低HIE的病死率和严重致残率。而且HIE的细胞内毒性水肿为主，效果不理想。但在颅内高压明显时推荐使用甘露醇。 5.6.2纳洛酮 不是窒息复苏用药，即使母亲因用药导致婴儿生后呼吸抑制，首先也是正压通气为主，复苏后亦不推荐甚至反对使用，因为钠络酮可能影响脑干供血功能。 5.6.3苯巴比妥 惊厥可引起脑的进一步损伤，复苏后出现惊厥，推荐使用苯巴比妥，负荷量（20～30mg/kg）止痊。12小时后可用维持量5mg/g.d，对无惊厥的复苏儿，不主张预防性应用苯巴比妥，Meta分析结果显示，预防性应用苯巴比妥并不能降低足月儿的病死率和严重伤残发生率。 5.6.4氧自内基清除剂（别嘌呤醇，维生素C,维生素E等）与兴奋性氨基酸拮抗剂（硫酸镁），神经营养因子（碱性成纤维细胞生长因子，神经生长因子），脑代谢药物（胞磷胆碱、脑活素、1.6二磷酸果糖、神经节苷脂）、钙通道阻滞剂（硝苯地平、尼莫地平、川穹嗪）及菪碱类药物不推荐使用。 6、NRP 6th 新生儿窒息复苏流程图 PAGE 1