小儿结核性脑膜炎

小儿结核性脑膜炎 文/晓鱼 小儿结核性脑膜炎（TM）是小儿肺外结核中最严重的常见病，随着结核病疫情在世界范围内的复燃，近年来发病率呈不断上升趋势。TB常为血行播散的全身粟粒性结核病的一部分，临床现特异性差，容易延误诊断甚至误诊，是小儿结核病致死的主要原因。 病因病理 小儿神经系统发育不成熟，血脑屏障功能不完善，免疫力低下，结核菌入侵后易通过血行播散引起结核性脑膜炎，主要病理表现为：软脑膜弥漫性充血、水肿、炎性渗出，并形成结核结节。大量渗出物积聚在脑地步，包围挤压颅神经引起相应的颅神经损害。若渗出物发生机化、粘连，堵塞，则引起脑脊液循环受阻，导致脑积水及颅压增高。同时可有脑部血管病变，如急性动脉炎和栓塞性动脉内膜炎，严重者引起脑组织缺血、梗死、软化而致偏瘫。炎症亦可蔓延至脑实质、脊膜或脊髓等出现相应症状。 临床表现及分期 典型TM起病较缓慢，临床上大致可分为3期： 1. 早期（前驱期） 约1~2周。主要症状为性格改变，精神呆滞，对周围事物不感兴趣，易疲倦或烦躁不安，可有低热、厌食、盗汗、消瘦、便秘及不明原因的呕吐，年长儿可诉头痛。 2. 中期（脑膜刺激期） 约1~2周。由于颅内压力逐步增高，患儿出现持续性头痛、喷射性呕吐、感觉过敏、体温升高、两眼凝视，意识逐渐模糊，以后进入昏睡状态，并可有惊厥发作。患儿脑膜刺激征明显（颈项强直、克尼格征和布鲁金斯基征阳性）。婴幼儿则表现为前囟隆起、骨缝裂开。此期可出现脑神经障碍，最常见为面神经瘫痪，其次为动眼神经和外展神经瘫痪。部分患儿出现脑炎体征。 3. 晚期（昏迷期） 约1~3周。上述症状逐渐加重，由意识朦胧、半昏迷进入昏迷。痉挛性或强直性惊厥频繁发作。患儿极度消瘦，呈舟状腹。常出现水、电解质带些紊乱，最终因颅内压急剧升高导致脑疝死亡。 诊断要点 1. 临床表现。 2. 实验室检查：脑脊液压力增高，淋巴细胞增高，糖和氯化物降低。脑脊液薄膜涂片找到结核菌。脑脊液或胃液结核菌培养阳性。脑脊液或血液结核杆菌PCR阳性。结核菌素纯蛋白衍生物（PPD）实验强阳性（免疫抑制者可为阴性）。血沉增快。 3. 头颅CT或MRI检查发现异常（脑水肿、脑室扩大、脑内低密度灶等）。 治疗 TM的治疗主要有两个重点：一是抗结核治疗，二是降低颅内高压。 1. 抗结核治疗 联合应用易透过血脑屏障的抗结核杀菌药物，分阶段治疗。 强化治疗阶段，联合使用异烟肼、利福平、比嗪酰胺及乙胺丁醇（或链霉素，链霉素可损害第八对脑神经，婴幼儿慎用），疗程3~4个月。开始治疗的的1~2周，将异烟肼全日量的一半加入10%葡萄糖中静脉滴注，余量口服，待病情好转后转为全日量口服。 巩固治疗阶段：继续使用异烟肼、利福平或乙胺丁醇。利福平和乙胺丁醇使用9~12个月，抗结核药物总疗程不少于12个月。 2. 降低颅内压 脱水剂：常用20%甘露醇，一般剂量为0.5~1g/kg，于30分钟内快速静脉滴入，4~6小时一次。脑疝时刻加大剂量至2g/kg。2~3日后逐渐减量，7~10日后逐渐停用。 利尿剂：一般于停用甘露醇钱1~2天开始加用乙酰唑胺，每日20~40mg/kg(＜0.75g/d），分2~3次口服，可减少脑脊液的产生。 其他：视病情严重程度可考虑侧脑室穿刺引流、腰穿减压、分流手术等。 3. 应用糖皮质激素 早期应用糖皮质激素可减轻炎症反应，降低颅内压，并可减少粘连，防止或减轻脑积水的发生。一般使用泼尼松，每日1~2.mg/kg(＜45mg/d），一个月后逐渐减量，疗程8~12周。 TM预后与治疗早晚、患儿年龄、病期和病型、结核杆菌毒性及耐药性、治疗方法等有关，复发病例绝大多数发生在停药后2~3年内，因此停药后随访观察至少3~5年。 预防对策 1. 切断传染源 积极治疗涂阳肺结核（开放性肺结核）患者是控制结核病传播的主要手段。对亲属中有该类患者的患儿要注意保护性隔离。患者的痰要焚烧或深埋处理，避免面对小儿咳嗽或打喷嚏。幼儿园与小学教职员工要定期体检，及时发现和隔离传染源。 2. 预防接种 接种卡介苗可有效保护小儿感染结核病，临床资料证明，未接种卡介苗的患儿罹患TM的几率是接种患儿的3倍以上。尤其在农村，应加强卡介苗接种的覆盖面。 3. 增强抵抗力 小儿TM的发病出了结核菌的数量和毒力外，机体抵抗力也是一个重要因素，T淋巴细胞和吞噬细胞的功能异常都能降低机体抵抗力，而有利于结核菌的感染扩散。对使用免疫抑制剂、糖皮质激素或抗组胺药物的患儿，可使用免疫增强剂。婴幼儿应注意合理喂养和体育锻炼，增强机体抗病能力。 4. 早期筛查及治疗 有结核密切接触史的患儿，应及早进行健康检查，未接种卡介苗的婴幼儿如出现PPD阳性，应按活动性结核病进行治疗。接种过卡介苗或加重有结核患者但未接种卡介苗的患儿如出现PPD强阳性反应，也应按活动性肺结核给药。预防药物主要是异烟肼+利福平。