病毒性脑炎临床路径

病毒性脑炎临床路径 （2010年版） 一、病毒性脑炎临床路径住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为病毒性脑炎（ICD-10：A86/G05.1）。 （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南-神经病学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）。 1.急性或亚急性起病，病前1–3周有/无病毒感染史。 2.主要现为发热、头痛、癫痫发作、精神改变、意识障碍和/或神经系统定位体征等脑实质受损征象。 3.脑电图（EEG）显示局灶性或弥散性异常。 4.头颅CT/MRI检查可显示脑水肿、局灶性或弥漫性病变。 5.腰穿检查脑脊液压力正常或升高，白细胞和蛋白质正常或轻度增高，糖和氯化物正常；无细菌、结核菌和真菌感染依据。 （三）治疗的选择。 根据《临床诊疗指南-神经病学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）。 1.抗病毒治疗； 2.糖皮质激素治疗； 3.抗生素治疗； 4.对症支持治疗。 （四）标准住院日。 重症或并发症严重者6–8周，轻症3–4周。 （五）进入临床路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10：A86/G05.1病毒性脑炎疾病编码。 2.具有其他疾病诊断，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断临床路径流程。 3.就诊时或治疗过程中出现昏迷者进入重症病毒性脑炎路径，否则进入轻症病毒性脑炎路径。 （六）住院期间检查项目。 1.必需的检查项目： （1）血常规、尿常规、大便常规； （2）肝肾功能、电解质、血糖、血沉、血气分析、感染性疾病筛查（乙肝、梅毒、艾滋病等）； （3）心电图和X线胸片，并根据病情复查； （4）脑电图； （5）头颅CT/MRI； （6）脑脊液病原学检查。 2.根据患者病情可选择的检查项目： （1）肿瘤全项及相关免疫学检查； （2）并发其他感染患者行分泌物或排泄物细菌/真菌培养及药敏试验； （3）诊断有疑问者检测血液和尿液毒物。 （七）选择用药。 1.抗病毒药物：阿昔洛韦或更昔洛韦或利巴韦林等。 2.渗透性脱水利尿药物：甘露醇、甘油果糖和速尿等。 3.抗癫痫药物：依据癫痫发作类型选用。 4.糖皮质激素：地塞米松或甲基强的松龙等。 5.抗菌药物：经验性用药或根据病原学结果合理用药。 6.对症治疗和防治并发症相关药物。 （八）出院标准。 1.病情平稳，神经功能缺损表现有所好转或基本恢复。 2.并发症得到有效控制。 （九）变异及原因分析。 患者出现呼吸肌麻痹，需机械通气治疗；频繁癫痫持续发作；严重感染等并发症须进入ICU治疗。 二、病毒性脑炎临床路径表单（轻症患者） 适用对象：第一诊断为病毒性脑炎（ICD-10：A86/G05.1） 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：3–4周 时间 住院第1天 主 要 诊 疗 工 作 □ 询问病史及体格检查 □ 完善辅助检查 □ 评估既往腰穿、影像学结果及脑电图等结果，确定首次或复查时间 □ 初步确定治疗方案 □ 向患者及其家属告知病情、检查结果及治疗方案，签署各种检查知情同意书 □ 完成首次病程等病历书写 □ 必要时主任医师查房，明确诊断，指导治疗 □ 完成上级医师查房记录 □ 必要时向患者及家属介绍病情变化及相关检查结果 重 点 医 嘱 长期医嘱： □ 一级护理 □ 抗病毒药物 □ 其他用药依据病情下达 临时医嘱： □ 血常规、尿常规、大便常规 □ 血肝肾功能、血糖、血脂、电解质、凝血功能、血气分析，痰培养加药敏，感染性疾病筛查（乙肝五项、抗体三项） □ 心电图、X线胸片 □ 脑电图 □ 头颅CT或头颅MRI（平扫+增强） 主要 护理 工作 □ 入院宣教及护理评估 □ 正确执行医嘱 □ 严密观察患者病情变化 病情 变异 记录 □无 □有，原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名 时间 住院第2天 住院第3–7天 住院第8–14天 主 要 诊 疗 工 作 □ 上级医师查房 □ 书写病程记录 □ 继续观察病情变化，并及时与患者家属沟通 □ 患者复查抽血项目中异常的检查 □ 腰穿检查（首次或复查） □ 病情稳定者预约康复科评估，并制订康复计划 □ 三级医师查房 □ 根据患者病情调整治疗方案和检查项目 □ 完成上级医师查房记录 □ 向患者及家属介绍病情及相关检查结果 □ 相关科室会诊 □ 复查结果异常的化验检查 □ 上级医师查房 □ 根据患者病情调整治疗方案和检查项目 □ 神经科查体，评价神经功能状态 □ 完成上级医师查房记录 □ 向患者及家属介绍病情及相关检查结果 □ 相关科室会诊 □ 复查结果异常的化验检查 重 点 医 嘱 长期医嘱： □ 一级护理 □ 抗病毒药物 □ 其他用药依据病情下达 临时医嘱： □ 脑脊液检查 □ 复查异常化验 □ 依据病情需要下达 长期医嘱： □ 一级护理 □ 抗病毒药物 □ 其他用药依据病情下达 临时医嘱： □ 复查异常化验 □ 依据病情需要下达 长期医嘱： □ 一级护理 □ 抗病毒药物 □ 其他用药依据病情下达 临时医嘱： □ 复查异常化验 □ 依据病情需要下达 主要 护理 工作 □ 观察病情变化同前 □ 按时评估病情，相应护理到位 □ 特殊用药护理同前 □ 观察病情变化同前 □ 按时评估病情，相应护理措施到位 □ 特殊用药护理同前 □ 观察病情变化同前 □ 按时评估病情，相应护理措施到位 □ 特殊用药护理同前 病情 变异记录 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 护士签名 医师签名 时间 住院第15–19天 住院第20–27天 住院第21–28天 主 要 诊 疗 工 作 □ 三级医师查房、神经功能评估 □ 根据患者具体病情调整治疗方案和检查项目 □ 完成上级医师查房记录 □ 向患者及家属介绍病情及相关检查结果 □ 相关科室会诊 □ 复查头颅CT或头颅MRI □ 复查腰穿 □ 主管医师查房、了解患者治疗反应 □ 通知患者及其家属明天出院 □ 向患者交待出院后注意事项，预约复诊日期 □ 如果患者不能出院，在“病程记录”中说明原因和继续治疗的方案 □ 再次向患者及家属介绍病人出院后注意事项 □ 患者办理出院手续 重 点 医 嘱 长期医嘱： □ 神经科护理常规 □ 一级护理 □ 用药依据病情下达 临时医嘱： □ 必要时复查血常规、生化及异常化验项目 □ 复查腰穿 长期医嘱： □ 依据病情下达 临时医嘱： □ 通知明日出院 □ 出院带药 □ 嘱病人在医生指导下服药 主要 护理 工作 □ 观察病情变化同前 □ 按时评估病情，相应护理措施到位 □ 特殊用药护理同前 □ 观察病情变化同前 □ 按时评估病情，相应护理措施到位 □ 特殊用药护理同前 □ 出院带药服用指导 □ 特殊护理指导 □ 告知复诊时间和地点 □ 交待常见的药物不良反应，嘱其定期门诊复诊 病情 变异 记录 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名 三、病毒性脑炎临床路径表单（重症患者） 适用对象：第一诊断为病毒性脑炎（ICD-10：A86/G05.1*） 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：6–8周 时间 住院第1天 主 要 诊 疗 工 作 □ 询问病史及常规体格检查 □ 昏迷患者特殊查体及昏迷量表评分 □ 向患者家属告知病情、检查结果及治疗方案，并交待重症病房家属须知 □ 签署授权委托书、病重通知书及各种检查知情同意书 □ 评估既往腰穿、影像学结果及脑电图等结果，确定首次或复查时间 □ 气道管理：防治误吸，必要时行气管插管及呼吸机辅助通气 □ 上级医师查房，初步确定治疗方案 □ 完善辅助检查 □ 完成首次病程记录等病历书写 □ 必要时主任医师查房，明确诊断，指导治疗 □ 完成上级医师查房记录 □ 必要时向患者家属介绍病情变化及相关检查结果 重 点 医 嘱 长期医嘱： □ 特级护理 □ 留置鼻胃（肠）管 □ 肠内（外）营养支持治疗 □ 用药依据病情下达 临时医嘱： □ 血常规、尿常规、大便常规 □ 动脉血气分析 □ 血肝肾功能、血糖、血脂、电解质、凝血功能、痰培养加药敏，感染性疾病筛查（乙肝五项、抗体三项） □ 心电图、X线胸片 □ 脑电图 □ 头颅CT或头颅MRI（平扫+增强） 主要 护理 工作 □ 入院宣教及护理评估 □ 向家属交待重症病房各项制度及注意事项 □ 正确执行医嘱 □ 严密观察患者病情变化 病情 变异 记录 □无 □有，原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名 时间 住院第2天 住院第3–7天 住院第8–14天 主 要 诊 疗 工 作 □ 主管医师查房 □ 书写病程记录 □ 昏迷量表评分 □ 继续观察病情变化，并及时与患者家属沟通 □ 根据血气及病人情况调整呼吸机参数 □ 复查抽血项目中异常的检查 □ 腰穿检查（首次或复查） □ 上级医师查房 □ 根据患者病情调整治疗方案和检查项目 □ 完成上级医师查房记录 □ 根据血气及病人情况调整呼吸机参数 □ 气管切开或拔管评估 □ 向患者家属介绍病情及相关检查结果 □ 相关科室会诊 □ 复查结果异常的化验检查 □ 三级医师查房 □ 根据患者病情调整治疗方案和检查项目 □ 神经科查体，评价神经功能状态 □ 完成上级医师查房记录 □ 向患者家属介绍病情及相关检查结果 □ 气管插管拔管或气管切开 □ 相关科室会诊 □ 复查结果异常的化验检查 重 点 医 嘱 长期医嘱： □ 特级护理 □ 留置鼻胃（肠）管 □ 根据生化检查结果，调整肠内（外）营养支持治疗方法 □ 气道管理 □ 用药依据病情下达 临时医嘱： □ 脑脊液检查 □ 动脉血气分析 □ 复查异常化验 □ 依据病情需要下达 长期医嘱： □ 特级护理 □ 留置鼻胃（肠）管 □ 根据生化检查结果，调整肠内（外）营养支持治疗方法 □ 气道管理 □ 用药依据病情下达 临时医嘱： □ 复查异常化验 □ 动脉血气分析 □ 依据病情需要下达 长期医嘱： □ 特级护理 □ 营养支持治疗 □ 气道管理 □ 用药依据病情下达 临时医嘱： □ 复查异常化验 □ 必要时查动脉血气分析 □ 依据病情需要下达 主要 护理 工作 □ 观察病情变化同前 □ 按时评估病情，相应护理措施到位 □ 特殊用药护理同前 □ 观察病情变化同前 □ 按时评估病情，相应护理措施到位 □ 特殊用药护理同前 □ 观察病情变化同前 □ 按时评估病情，相应护理措施到位 □ 特殊用药护理同前 病情 变异记录 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 护士签名 医师签名 时间 住院第15–28天 住院第29–34天 住院第35–40天 主 要 诊 疗 工 作 □ 三级医师查房、神经功能评估 □ 根据患者具体病情调整治疗方案和检查项目 □ 完成上级医师查房记录 □ 气道管理（如气管切开患者，继续调整呼吸机参数） □ 鼻胃（肠）管拔管评估 □ 抗癫痫药物方案调整 □ 向患者及家属介绍病情及相关检查结果 □ 相关科室会诊 □ 复查脑电图 □ 复查头颅CT或头颅MRI □ 复查腰穿 □ 必要时行相关检查除外其他原因引起的脑炎 □ 主管医师查房、了解患者治疗反应 □ 鼻胃（肠）管拔除 □ 根据病情调整呼吸机使用并评估 □ 气道管理 □ 向患者及家属告知病情，作好出院前期准备 □ 气道管理 重 点 医 嘱 长期医嘱： □ 神经科护理常规 □ 特级护理或一级护理 □ 营养支持治疗 □ 用药依据病情下达 临时医嘱： □ 复查脑电图 □ 复查头颅CT或头颅MRI □ 复查腰穿 长期医嘱： □ 依据病情下达 临时医嘱： □ 必要时撤除鼻胃（肠）管 长期医嘱： □ 依据病情下达 临时医嘱： □ 必要时撤除鼻胃（肠）管 主要 护理 工作 □ 观察病情变化同前 □ 按时评估病情，相应护理措施到位 □ 特殊用药护理同前 □ 观察病情变化同前 □ 按时评估病情，相应护理措施到位 □ 特殊用药护理同前 □ 观察病情变化同前 □ 按时评估病情，相应护理措施到位 □ 特殊心理护理 病情 变异 记录 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名 时间 住院第41–55天 住院第42–56天 主 要 诊 疗 工 作 □ 主管医师查房、了解患者治疗反应 □ 通知患者及其家属明天出院 □ 向患者家属交待出院后注意事项，预约复诊日期 □ 如果患者不能出院，在“病程记录”中说明原因和继续治疗的方案 □ 再次向患者及家属介绍病情、出院后注意事项 □ 患者办理出院手续 重 点 医 嘱 长期医嘱： □ 依据病情下达 临时医嘱： □ 通知明日出院 □ 出院带药 □ 嘱病人在医生指导下服药 主要 护理 工作 □ 观察病情变化同前 □ 按时评估病情，相应护理措施到位 □ 特殊用药护理同前 □ 出院带药服用指导 □ 特殊护理指导 □ 告知复诊时间和地点 □ 交待常见的药物不良反应，嘱其定期门诊复诊 病情变异 记录 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 护士签名 医生签名