颅内压增高及脑疝

null颅内压增高及脑疝颅内压增高及脑疝成都医学院第一附属医院神经外科 张 列 2012.11病例病例患者男性，36岁，彭州蒙阳镇人。 因6米高处坠落受伤1小时入院。 入院时头部CT：问：该患者可能有什么临床现？该怎么处理？本次课知识点：本次课知识点：1、概念：颅内压、颅内压增高、脑疝、 Cushing反应 2、颅内压增高的原因、临床表现 3、脑疝的分类及临床表现第一节、颅内压增高第一节、颅内压增高成都医学院第一附属医院神经外科 张 列 2012.11一、颅内压的生理一、颅内压的生理null颅骨构成半密闭的颅腔 脑组织 脑脊液 血液 三者的体积与颅腔容积相适应，使颅腔保持一定的压力，称为颅内压。 正常颅内压: 成人：0.7～2.0 kPa (70～200mmH2O) 儿童: 0.5～1.0 kPa (50～100mmH2O)null 颅内压的调节 ◎主要是通过脑脊液量的增减来实现 〈 0.7 kPa 脑脊液分泌↑ 吸收↓ 〉0.7 kpa 脑脊液分泌↓ 吸收↑ 部分脑脊液被挤入脊髓蛛网膜下腔 脑脊液总量约占颅腔体积的10% ○静脉血被加快排到颅外组织 null 颅内压持续地超过 2.0kPa（200mmH2O）时 称为颅内压增高。 二、颅内压增高的原因二、颅内压增高的原因 1.内容物体积增大 脑水肿 脑积水 颅内静脉回流受阻 2.占位病变使颅内空间相对变小 肿瘤 脓肿 血肿 3.先天畸形、颅腔狭小 狭颅症 颅底凹陷null外伤后脑水肿 脑积水null 双侧听神经瘤 脑脓肿null 颅中窝底脑膜瘤 颅内血肿 三、影响颅内压增高的因素三、影响颅内压增高的因素 1、年龄：婴幼儿、老年 2、病变扩张速度：体积-压力关系曲线 3、病变部位：中线部位的病变，更容易阻塞脑脊液循环通路-梗阻性脑积水 4、脑水肿程度：炎性病变-早期出现颅内压增高 5、全身系统性疾病：容易导致缺氧的疾病、高热等--颅内压增高加重 四、颅内压增高的后果1.对脑血流量的影响： 平均动脉压（MAP） — 颅内压（ICP） 脑血流量（CBF）= ------------------------------------------------------- 脑血管阻力（CVR） 平均动脉压—颅内压 又称为脑灌注压（CPP） 脑灌注压（CPP） 脑血流量（CBF）= ---------------------------------------- 脑血管阻力（CVR） 四、颅内压增高的后果null 2.脑疝: 见脑疝章节 3.脑水肿:高颅压脑水肿进一步加重高颅压 血管源性脑水肿 见于脑损伤、脑肿瘤病变初期 细胞毒性脑水肿 见于脑缺血、脑缺氧的初期 混合性多见 4.胃肠功能紊乱: 出现呕吐、胃、十二指肠出血、溃疡和穿孔，与下丘脑植物神经中枢功能紊乱有关 5.神经源性肺水肿: 5～10%的急性颅内压增高病人可出现，表现为呼吸急促、痰鸣、大量泡沫状血性痰液 6.库欣（Cushing）反应: BP↑，脉压增大， R ↓，P↓的特征性改变，多见于急性颅内压增高五、颅内压增高的类型五、颅内压增高的类型null 按病因不同分为: 1. 弥漫性颅内压增高： 弥漫性脑膜脑炎、弥漫性脑水肿、交通性脑积水 2. 局灶性颅内压增高： 多因局限性扩张性病变引起 根据病变发展的快慢不同分为: 1. 急性颅内压增高：外伤性颅内血肿、高血压脑出血 2. 亚急性颅内压增高：恶性脑瘤、转移性脑瘤 3. 慢性颅内压增高：颅内良性肿瘤、慢性硬膜下血肿六、临床表现和诊断六、临床表现和诊断null 颅内压增高“三主征” 1、头痛 常见症状特点是早晨及晚间出现较多, 其程度随颅内压增高而进行性加重 2、呕吐 典型者呈喷射状，与饮食无关 3、视乳头水肿 是颅内压增高的重要客观体征颅内压增高“三主征”临床表现null4、意识障碍和生命体征变化 5、其他症状： 展神经麻痹、复视 阵发性黑蒙、头晕、猝倒 头皮静脉曲张 脉搏徐缓 小儿可有头颅增大、颅缝增宽或分裂、囟门隆起 null 颅内压增高的诊断： 1.腰椎穿刺 采取脑脊液作化验和测定压力 注意：对客观体征已有明显的颅内高压病人进行腰椎穿刺有导致脑疝的危险null 2.CT、MRI 常用的检查技术，具有安全、准确、无创伤的特点，大大提高了颅内压增高的检出率 检查选择： 只行平扫：急性脑内出血、急性颅脑外伤、脑积水等 平扫+增强：脑瘤、脓肿、脑梗塞等 null3.脑血管造影 主要用于诊断疑有脑血管疾病的检查。 目前趋向作全脑血管造影（DSA），但费用较高，且具有一定创伤和危险性 4.头颅Χ线摄片 对颅缝裂开、颅骨骨折、蝶鞍扩大、内听道孔扩大等的诊断有一定的价值。null1.一般处理 观察T、P、R、BP、意识、瞳孔变化的动态过程 颅内压监测 保持呼吸道通畅，预防吸入性肺炎 补液，维持出入平衡，避免补液过多 维持电解质及酸碱平衡 保持大便通畅，不要用力排便，切忌高位灌肠 意识差及咯痰困难者应及时作气管切开术 及时作去病因治疗七、处 理null 2.去病因治疗 占位病变：切除 脑积水：脑脊液分流 脑室-腹腔分流 （V-P手术） 脑室-心房分流（V-A手术） 钻孔外引流等 null3.降颅内压治疗 适用于暂未明确病因的颅内压增高或一时尚无法处理的病例 选用脱水利尿剂： ①双氢塞嗪 20～50mg 3次/d ②乙烯唑胺 250mg 3次/d ③速尿 20～40mg 3次/d ④20%甘露醇 250ml 快滴 2～4次/d ⑤30%尿素 200ml 静滴 2～4次/dnull 4.应用激素 目前有争议。 null 5.冬眠低温疗法 可以降低脑的新陈代谢率，减少脑组织氧耗，防止脑水肿的发生和发展，对降低颅内压亦起一定作用 在有条件的医院，采用亚低温治疗技术，具有更好的临床效果 冰帽 冰袋null 6.脑脊液外引流 有颅内压监测的病例，可经脑室管放出少许脑脊液，以缓解颅内压增高null7.巴比妥治疗 大剂量戊巴比妥 或硫喷妥纳可降低脑的代谢，减少氧耗及增加脑对缺氧的耐受力，多数病人的颅内压得以降低 初次剂量35mg/kg 有效血浓度25～35 mg/L 发现颅内压有回升时即应增补剂量，可按照2～3.5 mg/kg 计算null8.辅助过度换气 用呼吸机等机械方法增加病人的肺通气量，目的是使体内CO2排出。 动脉血CO2 分压每下降1mmHg,可使脑血流量递减2%, 从而使颅内压相应下降。null 9.抗感染治疗 合理使用抗生素用于控制颅内感染和防止继发感染 10.对症治疗 镇痛剂 慎用吗啡、度冷丁等止痛，以免引起呼吸中枢抑制而促使病人死亡 抗癫痫治疗 第二节、脑疝第二节、脑疝成都医学院第一附属医院神经外科 张 列 2012.11null脑 疝 解剖学基础 脑疝的分类 &临床表现及处理& 处理一、解剖学基础一、解剖学基础null脑疝概念 颅腔内某一分腔有占位病变时压力高于邻近分腔，脑组织从高压区向低压区移位，引起一系列临床综合征。null二、脑疝分类二、脑疝分类null分 类三、临 床 表 现三、临 床 表 现1、小脑幕切迹疝 2、枕骨大孔疝null 小脑幕切迹疝 a、颅内压增高症状： 其程度较脑疝前更为显着,并有烦躁不安 b、意识改变： 进行性加重,表现为嗜睡、浅昏迷直至昏迷。 c、生命体征紊乱：null d、瞳孔改变 null e、运动障碍病变对侧瘫痪 病理反射 +同侧瞳孔散大 光反应↓null去大脑强直发作 头颈后仰、四肢挺直、躯干过伸、呈角弓反张状，是脑干严重受损的表现null枕骨大孔疝的特点： ①表现为剧烈头痛，频繁呕吐（CSF通路堵塞） ②生命体征紊乱 ③颈项强直、疼痛 ④其特点是意识改变出现较晚，可突发呼吸骤停而死亡 四、处 理四、处 理原则： 1、脑疝病情危急，按高颅压处理原则快速脱水、利尿降颅压。 2、尽快去除病因：手术治疗。 手术方式：自学 null脑室外引流术 可以在短期内有效地降低颅内压暂时缓解病情。 对有重度脑积水的病例效果特别显著脑脊液脑脊液脑脊液分流术 适用于脑积水的病例，根据具体情况可选用 ①脑室-脑池分流术 ②脑室-腹腔分流术 ③脑室-心房分流术null外减压术 ① 小脑幕切迹疝时可作颞肌下减压术 ② 枕骨大孔疝时可作枕肌下减压术 ③去骨瓣减压术null内减压术 剖颅术中遇到大量脑组织溢出，无法关闭颅腔时，不得已而作部分脑组织切除以达到减压的目的。病例病例患者男性，36岁，彭州蒙阳镇人。 因6米高处坠落受伤1小时入院。 入院时头部CT：问：该患者可能有什么临床表现？该怎么处理？伤后临床表现：伤后临床表现：1、症状：伤后一直昏迷、反复呕吐、有肢体抽搐及大小便失禁； 2、体征：血压高，心率慢，呼吸不规则，头皮广泛肿胀，额部头皮青紫，见头皮血肿，右上下眼睑紫肿，双侧瞳孔不等大，右侧0.4 CM，左侧0.3CM，右侧无光反射，左侧对光反射迟钝。处理：处理：1、立即给予脱水、利尿、气管插管保持呼吸道通畅等； 2、急诊行右额颞顶开颅血肿清除，去骨瓣减压术 术后CT术后CTnull 患者术后逐渐清醒，病情趋向稳定。。。。 但是，约2个月后。。。。 患者有反复头痛、走路欠稳定，偶有呕吐及小便失禁 于是，再次复查头部CT： null 术后2月 术后2天null患者出现脑积水，有慢性颅内压增高的表现 再行脑室—腹腔分流术治疗nullnull患者术后症状缓解，再于2个月后行颅骨修补术，总共住院4个月后恢复出院。