青光眼及非青光眼视神经损害

null青光眼及非青光眼 视神经损害的鉴别青光眼及非青光眼 视神经损害的鉴别 徐亮 北京市眼科研究所青光眼各项检查 作用及局限性 青光眼各项检查 作用及局限性 眼压： 简易危险因素；诊断非必备指标 视神经：早期诊断依据；经验、无金 视野： 损害的金标准；主观、非早期 前房： 闭青诊断依据；浅前房不等于G 50%～90%的青光眼尚未发现青光眼检查的优先选择青光眼检查的优先选择开角型青光眼 视神经检查 视野检查 眼压 闭角型青光眼 病史：女性、高龄、晚上发作 前房检查 眼压、暗卧 视野 视神经 青光眼视神经诊断无金标准青光眼视神经诊断无金标准视盘 C/D>0.6? 敏感性 59% 特异性 73% 盘沿宽度<0.2? Hitchings RA Lichter PR Hoskins HD Simmons RJ Shields MB Spaeth GL 专家评价的一致性 视盘 同人不同次 89% （84~96%） 不同人 75% 5/6 Varma R, et al: Expert agreement in evaluating the optic disc for glaucoma. Ophthalmol 1992: 99; 215 建立标准，如何减少正常变异？建立标准，如何减少正常变异？个体间的变异大 定量分析 个体内的变异小 定性评价 影响正常盘沿形态的因素 视盘大小 视盘形态（横椭圆、斜入） 视盘主干血管位置 青光眼视神经损害特点青光眼视神经损害特点特征部位，始于颞下、颞上 特异改变，盘沿丢失、RNFLD、线状出血 不对称性，下方改变最常见 null 青光眼视神经 诊断指标及特点 盘沿丢失 颞下、颞上不对称改变 RNFLD 视盘线状出血正常盘沿形态 及其变异多数符合ISNT法则 变异的情况 小视盘 横椭圆视盘 下方弧综合症 主干血管偏位鉴别非青光眼 视神经改变缺血性视乳头病变 先天性视盘发育异常 眼眶、视交叉肿瘤 中毒性视神经病变 青光眼视神经诊断 三要素及环节 小视盘 正常视盘 大视盘 早期青光眼 分析盘沿形态的要点分析盘沿形态的要点青光眼早期损害先从下方/上方盘沿丢失 为评估上下盘沿是否丢失 鼻侧盘沿宽度为自身标准 因其正常变异小， 青光眼晚期才改变 鼻侧盘沿向下/上逐渐 变宽，为生理性 变窄，为病理性 不同次 93%（83~99） 不同人 92% 6/7 null 小视盘 中视盘 大视盘 比较鼻侧 不同大小视盘的盘沿形态null生理性大视杯null正常不对称 null 横椭圆视盘 近视视盘颞侧倾斜 斜入视盘下方倾斜 上下方比较 比较鼻侧 正常变异视盘的盘沿形态null 近视眼合并青光眼近视眼null视盘主干血管对盘沿的影响 青光眼早期以下方盘沿丢失最常见 正常眼下方盘沿>上方，反之提示下方盘沿丢失。青光眼 生理性nullnullnull远离血管处盘沿丢失null类青光眼null半侧性视神经发育不全 鉴别要点是比较鼻上及颞上的盘沿宽度 颞上盘沿<颞侧盘沿为青光眼 鼻上盘沿<颞上为半侧视神经发育不全null视野丢失前诊断青光眼nullnullnullnullnullnullnullnullnullnullnullnull2003.1.142003.1.302003.2.252003.3.13出血观察null2003.2.13.2003.2.272003.3.132003.3.27null视盘小凹null缺血性null在视网膜中央静脉和涡静脉之间通过非开放的 毛细血管形成的视网膜－脉络膜吻合血管 当视网膜中央静脉回流静脉压力升高毛细血管连接开放 肿瘤 颅内压升高 静脉阻塞压迫视神经null注意视网膜－脉络膜 侧枝血管 (箭头)(B) 缺血性视神经病变之后，侧枝消失视网膜中央静脉阻塞引起 视网膜脉络膜侧支青光眼—视网膜脉络膜侧枝:青光眼—视网膜脉络膜侧枝:慢性青光眼产生高眼压，干扰了从视盘的静脉回流，宽广平滑的静脉侧枝离心的向视盘边缘回流。null眼眶肿瘤null颅咽管瘤的损伤造成的视盘萎缩null蝶形RNFLD nullnull(A,B) 由于蝶鞍上的肿物（垂体瘤）压迫导致的视神经病变 null由于左侧视束受压迫，造成右眼带状萎缩，左眼视盘少许苍白null随诊11年未用药眼压正常 视网膜分枝动脉阻塞视网膜分枝动脉阻塞(A) 该女性由于脉管炎导致视网膜分枝动脉阻塞 (B) 一个月后，视网膜神经纤维层的苍白消退 (C) 3个月后，不能发现任何视网膜苍白nullB) 注意视网膜逐渐恢复正常颜色，视盘开始变的轻微苍白，下方视网膜动脉变细并且白鞘(C) 此刻不能断定曾发生分枝视网膜动脉阻塞，然而，视盘下方苍白并有些凹陷 null(A) 视网膜中央动脉阻塞黄斑樱桃红，注意箱车样视网膜动脉（箭头）(B) 该女性有视网膜分枝动脉阻塞， 注意血小板纤维蛋白栓子（白箭头）， 此外，还有箱车样血管（箭头）。钙化的栓子钙化的栓子钙化的栓子继发于受损的瓣膜的栓塞，不常见。与黄色的胆固醇栓子相反，钙化栓子是不规则、淡白色的。 钙化斑块常阻塞视盘上的血管（箭头）。阻塞通常表现为动脉阻塞，较少表现为短暂的单眼视力丧失。 钙化栓子 既往发生视乳头水肿的体征既往发生视乳头水肿的体征寻找曾发生肿胀的证据——“高水征”非青光眼性视神经损伤的鉴别非青光眼性视神经损伤的鉴别合并盘沿苍白 蝶形RNFLD 盘沿丢失处血管改变支持缺血性病变（晚期青光眼视盘动脉变细） 视脉侧支、视盘周水位征、视盘周萎缩弧 先天性视盘发育异常 垂直线的视野丢失 是否高眼压？是否窄房角？ 既往全身病病史null各类抗青光眼药物的作用、副作用及禁忌证 远程眼科与电子健康远程眼科与电子健康徐亮 北京市眼科研究所 北京同仁医院当前医疗面临 的主要矛盾当前医疗面临 的主要矛盾“看病难、看病贵”如何破解 大医院看病难，而社区医院资源闲置 农村医疗资源短缺，因病致贫 专家门诊的效率低，辅助工作脱节 设备硬件到位、管理软件欠缺 问题在于资源整合、技术辐射不到位 远程医疗、电子健康是解决问题的最好途径 null信息技术产业化的三个浪潮：先后融入制造业、商务（银行业。。。）、公共服务（健康。。。） ——资料（slide 21-29)来源： Dr. Rosalie Zobel文IT Integration in Health Care ， 转引自友通邹鲁民致萧绍博的信函数字化医疗的意义？数字化医疗的意义？提高效率，减少看病环节、降低成本、提高诊断质量。 资源共享，实现医院间、管理部门间医疗资源共享。 改进管理，促进医院的量化评估与管理。 跨越发展的途径。其特点是应用性、系统性和集成性。即使国家整体科技水平还未达到世界先进的前沿，也可实现先进技术在应用层次上的跨越发展专家为核心的数字眼科会诊系统。 完善双向转诊系统，对社区医院技术辐射 建立眼科远程会诊、远程教育 实行医院量化评估、管理 建立防盲数据库及网站。眼科开展数字化医疗的优势何在？眼科开展数字化医疗的优势何在？眼病诊断主要依靠影像学检查 光学：裂隙光、共焦光、荧光、Scheimpflug光 激光：共焦激光、偏振激光、干涉断层激光 超声波：A超、B超、UBM 视功能：图形数字化，如静态视野、对比敏感度、眼电生理、mfERG等检查。 从数字化医院、远程会诊 到电子健康 从数字化医院、远程会诊 到电子健康 e-Health是信息交流技术（ICT）在健康保健领域（从预防、诊断到随诊）全方位的应用。 e-Health的中心成分是电子的健康记录，体现专科医院技术向家庭、社区医院的辐射。 它包括患者自身管理、家庭保健、传感器、远程医疗、远程手术、电子信息、电子挂号、数据库、地区及国家的网络。 在信息应用3大领域，电子健康比电子政务、电子商务更有发展前景 WHO已启动了“电子健康”工程 05年信息产业部、卫生部、电子工程学会在京召开了首届国际电子健康论坛 null眼科数字化门诊，体现了影像学诊断的优势，明显提高了专家 门诊的效率及质量，2年影像数据库收集5万多例患者 WHO盲的分类及视觉2020行动 WHO盲的分类及视觉2020行动可避免盲 80% 眼保健、教育 可治愈盲 沙眼、白内障 可预防盲 青光眼、糖尿病视网膜病变 不可避免盲 20% 低视力康复 老年性黄斑变性 视网膜色素变性 视觉2020 白内障、沙眼、儿童盲、屈光不正 下一步？青光眼、糖尿病视网膜病变能否进入？ 重要性不容置疑，关键在于早期发现白内障复明术障碍—农村白内障的筛查 障碍 对策白内障复明术障碍—农村白内障的筛查 障碍 对策白内障筛查技术问题 双向转诊 复查后发障 视力<0.3者，拍摄视网膜红光反射数码像 网络远程会诊、术前咨询、网络预约手术 术后半年监测白内障手术质量－后发障 1部数码照相机可覆盖20万人口 筛查学龄前儿童弱视、斜视筛查学龄前儿童弱视、斜视研制视网膜反光数码照相机 单眼像查白内障，“红眼”病鉴别 双眼像查弱视、斜视、屈光不正心防办、脑防办、糖防办、癌防办 眼防办、牙防办，联席会心防办、脑防办、糖防办、癌防办 眼防办、牙防办，联席会代谢整合征：高血压、高血脂、高血糖 共同特征：系统性微血管改变 视网膜微血管 病变 监测 靶器官损害：心、脑、肾 眼底检查预测心脑血管疾病眼底检查预测心脑血管疾病心脑血管疾病（高血压、冠心病、脑卒中）是危及生命的首要疾患 其共同病理基础是系统性微血管病变，眼底是全身唯一非侵入性检查微血管的部位 过去眼底检查用眼底镜，不能记录及测量 数码眼底照相使视网膜微血管病变评价客观化、标准化、定量化。加入广域网i-PACS的优势加入广域网i-PACS的优势品牌提升，凝聚全国著名专家资源 投入费低，一次性10万，无维护费 提高质量，可实现远程专家会诊 增值服务，享受1/2的会诊费 数据共享，可获得大医院的影像数据 仪器共享，没有设备的医院可转诊患者到有设备的授权医院检查，可获得影像资料 促进科教，免费享受远程教育、远程会议，可加入多中心的临床研究。权限及病人隐私保护权限及病人隐私保护目的：多参与，多享有；保护患者隐私。 授权医院可以查询到数据库所有病例的一般资料。而查看影像资料需符合以下任一条件： 曾提供某患者影像资料的医院 曾转诊某患者的医院 曾会诊某患者的专家 参与多中心研究的医院 患者允许提供密码（电话号码后4位） null北京数字眼科、远程医疗、电子健康工程示意图何谓PACS？ Picture Archiving & Communication Systems何谓PACS？ Picture Archiving & Communication Systems数字化、医学影像＋计算机、网络 占远程医疗的工作量>80% 眼科诊断主要依据影像学资料 国际远程医疗有学科标准的学科有放射诊断、眼科、皮肤科、精神科、病理科 无文字资料录入繁琐的弊病，易推广 null 祝合肥研讨会圆满成功！ www.bjio.org