欧洲神经病学联盟关于视神经脊髓炎诊治的指南 (1)

史垦壁垒鱼壅堂塑塑墅遗堂苤查!!!!生!旦笙!!鲞星!塑竺!!!』盟型型巴翌!!!!塾堕型!!!!!!!!∑!!：!!：塑竺：!·383· 欧洲神经病学联盟关于视神经脊髓炎诊治的指南 EFNSguidelinesondiagnosisandmanagementofneuromyelitisoptica SellnerJ，BoggildM，ClanetM，etal 2010年6月的EurJNeurol杂志发表了由欧洲神经病 学联盟(EFNS)多发性硬化(MS)／脱髓鞘疾病专家组 (EFNSScientificPanelonMultipleSclerosis／Demyelinating Disorders)起草并由EFNS的科学委员会(ScientificCom— mitteeoftheEFNS)通过的视神经脊髓炎(NMO)诊治指 南。专家组在MEDLINE和Cochrane数据库检索并复习 了1965年1月到2009年9月的论著、病例报道和荟萃分 析，并从EFNS、美国神经病学会(AAN)、美国风湿病学会 (ACR)和英国风湿病学会的数据库中检索相关指南。证据 类别和推荐级别按照EFNS定义。专家组复习文献后发 现，目前在NMO尚无充足证据以获得A～c级推荐，故基 于专家共识给出最佳实践推荐(bestpracticerecommenda— tion)。下面将专家组复习文献得到的结论、结论中未体现 但重要的研究证据和类别以及推荐意见进行介绍。 该指南还明确定义了NMO疾病谱(NMOspectrum disorders)，指潜在免疫病理机制与NMO相近但I临床受累 局限，不完全符合NMO者，包括：(1)受累部位局限的类 型，如长节段横断性脊髓炎(10ngitudinallyextensivetrans— versemyelitis，LETM)、复发性孤立性视神经炎(recurrent isolatedopticneuritis，RION)和双侧视神经炎(bilateral opticneuritis，130N)；(2)在器官特异性或非器官特异性自 身免疫疾病背景下发生的NMO；(3)伴有症状性或无症状 性脑内病灶的不典型病例；(4)亚洲国家的视神经脊髓型 MS(optic-spinalMS，OSMS)。 1诊断 1．1人口学和疾病特异性临床表现 1．1．1结论：NMO是与MS不同的临床实体，可见于全世 界各个种族，但不同种族存在一定差异，与MS相比，NMO 在欧洲比较罕见。最常见的NMO为复发性病程，主要见 于女性。 1．1．2重要证据：单相性NMO(视神经炎和LETM同时 或在30d内相继发生，无复发)的男女比例为1：1(IV类证 据)。单相性NMO仅占10％～20％，在复发性NMO很少 见原发性进展性或继发性进展性病程(Ⅳ类证据)。复发性 病程的危险因素为最初两次发作的间隔较大、发病年龄较 大、女性和脊髓炎所致的运动功能受累较轻(IV类证据)。 1．1．3最佳实践推荐：诊断NMO应考虑到下列疾病特 点：反复发作的脊髓炎和／或单侧或双侧视神经炎，恢复不 完全，女性较男性多10倍。发病年龄为35～40岁，大约比 MS的发病年龄晚10年，但NMO亦可见于儿奄和老年人。 1．2临床表现 1．2．1结论：通常表现为急性发病且复发病程。每次视神 经炎或LETM均比较严重。与MS相比，NMo患者的永 久性功能残疾与发作的关系更密切。NMO还可累及视神 经和脊髓／脑干外的中枢神经系统。NM0的短期和长期预 后均较MS差，神经源性呼吸功能衰竭是最常见的致死原 因。有关预后因素尚需独立的前瞻性研究来明确。 1．2．2最佳实践推荐：严重视力下降且另一只眼很快受累 的视神经炎常提示NMO。NM()所致的视神经萎缩较MS 严重，可能形成视乳头的空腔。完全横断性脊髓炎是NMO 的典型表现，而部分横断性脊髓炎提示MS。脊髓病变可向 上扩展，导致脑f症状和致死性并发症。 1．3影像学 1．3．1结论：最具特征性的MRI表现为T2加权像所见的 长节段脊髓病灶，超过3个椎体节段，累及整个横断面，Tl 加权像则常表现为低信号，并可被强化。脑MRI表现可正 常，亦可发现符合NM0特点的病灶或显示非特异性白质 病变，但少见符合Barkhof空间多发性的MS样病灶。 符合NMO特点的病灶常位于水通道蛋白4(AQP4)表达丰 富的部位，包括脑室管膜周围、丘脑和脑干。视神经上的 Gd增强病灶是视神经炎发作期最常见的MRI表现，但在 缓解期视神经有时也可存在增强病灶。有关颅内病灶在 MRI上的典型特点还需大规模研究证实。 1．3．2重要证据：复发早期或后遗症期脊髓可正常或受累 长度在3个椎体节段以内。“鹰眼(owl—eye)”或“蛇眼 (snakpeye)”征是脊髓缺血的常见表现。但亦可见于NMO 早期(IV类证据)。 1．3．3最佳实践推荐：脊髓病灶的MRI特点在NMO的 诊断中起核心作用。脑MRI也是诊断中的主要依据，可表 现为视神经强化以及症状性或非症状性的脑内病灶。 1．4脑脊液检查 1．4．1结论：脑脊液检查有助于支持NMO的诊断，应该 在急性发作时或稍后进行，其结果很有价值。但敏感性或特 异性均不高。脑脊液中的神经丝蛋白重链(NfH)和胶质细 胞原纤维酸性蛋白(GFAP)测定在NMO诊断中的价值还 有待进一步研究证实。 万方数据 ·384· 史垦煎墅鱼壅堂塑迪经宣堂苤圭!!!!生!旦笙!!鲞蔓!塑堡堕!』丛型!!i坐里!璺型塾堕!!型垫!!：∑!!：!!!塑!：1 1．4．2重要证据：寡克隆区带(OCB)在NMO中的阳性率 为o～37％，在NMO患者OCB可短暂存在，而MS患者 OCB长期存在(IV类证据)。 1．4．3最佳实践推荐：NMO的脑脊液白细胞常>50× 106／L，偶尔可见中性粒细胞／嗜酸性粒细胞。但少见OCB。 以上特点提示NMO或NMO疾病谱，但无特异性。 1．5电生理检查视觉诱发电位、感觉诱发电位和脑干听 觉诱发电位在NMO均可出现异常，而周围神经一般正常。 暂无推荐意见。 1．6 AQP4 1．6．1结论：NMO-IgG／AQP4抗体阳性支持NMO诊断， 而且能提示NMO疾病谱中疾病是否属于高危综合征(A 类证据)。血清抗体阴性患者进行脑脊液该抗体检测是否 有助于诊断尚不明确。临床发作前后数年中，该抗体均可 存在。目前最佳检测方法尚未明确，对于高度怀疑与 AQP4有关的中枢神经系统自身免疫病患者需采用不同方 法检测该抗体。NMO-IgG／AQP4抗体能否可靠反映疾病 的活动性和疗效有待进一步研究。 1．6．2最佳实践推荐：检测NMO-IgG／AQP4抗体是诊断 NMO和NMO疾病谱的重要依据。通常采用的标本是血 清。对于高度怀疑NMO或NMO疾病谱但血清中该抗体 阴性的患者，建议换用其他检测方法，以及检测脑脊液中 AQP4抗体。目前存在多种检测方法，哪种方法最佳尚未 确定。 1．7诊断标准和NMO疾病谱比较熟知的诊断标准为 修订的Wingerchuk标准(2006)，其敏感性和特异性分别为 87．5％和83．3％。 2008年国际多发性硬化协会(TheNationalMultiple SclerosisSociety，NMSS)工作组在MS鉴别诊断的专题报 告中提出的标准，包括：(1)主要标准：1)单眼或双眼的视神 经炎；2)临床上完全性或不完全性横断性脊髓炎，急性期 T2加权像病灶长度超过3个椎体节段且T1加权像为低信 号病灶；3)无结节病、血管炎、有I临床表现的系统性红斑狼 疮(SLE)和干燥综合征(SS)，或临床表现与其类似的其他 疾病的证据。要求具备所有主要标准，但其间可有一定的 时间问隔。(2)次要标准(需要满足其中至少1项)：1)脑影 像学正常或不符合Barkhof的MRI诊断标准，包括：非特异 性T2病灶，不符合Barkhof标准；延髓背侧病灶，可与脊髓 病灶延续或不延续；下丘脑和／或脑干病灶；脑室周围／胼胝 体的线样异常病灶，但并非卵圆形，也不延伸人大脑半球的 实质中(即不出现Dawson指)。2)血清或脑脊液的NMp IgG／AQP4抗体阳性。 对于NMO疾病谱，NMSS工作组认为这蝗受累部位 尚不充分符合NMO的综合征，即使可检出NMO-IgG／ AQP4抗体，也不能诊断为NMO(IV类证据)。因尚无对这 些综合征的诊断标准，故本指南提出下列诊断流程(图1)。 对于伴有自身免疫疾病或自身抗体的NM0疾病谱，NMSS 工作组认为，在尚无取得进一步的证据前。对有SLE或SS 的临床证据者不能诊断NMO，而对仅有抗核抗体或SSA／ SSB抗体而无SLE／SS的临床证据者不能除外NM()的诊 断。 1．7．1结论：NMO和NMO疾病谱因其在病程、治疗策略 和预后等方面不同于MS而需与MS相鉴别。NMO疾病 谱中的高危综合征包括NMO-IgG／AQP4抗体阳性的 LETM和RION／BON。NMO可伴有器官特异性或非器官 特异性自身免疫疾病，需要考虑多种鉴别诊断。 1．7．2最佳实践推荐：诊断标准是NMO诊断的基石，还 需要在首次发生NMO样发作的患者进行前瞻性队列研究 来修订诊断标准。欧洲工作组提出了受累部位尚不充分符 合NM()诊断标准的NMO疾病谱的诊断路径(图1)。 l 神经系统综合征 LETM’ KION／BON2 f 血清：NMo—lgG／AQP4抗体 l 上 脑／脊髓的 1 rMRI和脑脊 ： 阴性 阳性 液检查 叫符合诊断标准3 确诊的LETM或 很可能的LETM或 R10N／BONR．10N／BON4 1：I．ETM的诊断基于有脊髓综合征且脊髓病灶长度超过3个 椎体节段；2；视神经炎的诊断基于临床、眼底和视觉诱发电传检查； 3：脑MRI检查结果阴性或符合NMO特点的脑内病灶和()CB阴 性／lgG鞘内合成率iF常#4：如果符合“3”中的标准，视觉诱发电位 异常(对LETM患者)或感觉诱发电位异常(对RION／BON患者) 则进一步支持很可能的NM0疾病谱的诊断 图1 NMO疾病谱的诊断路径 2治疗 2．1急性发作的治疗 2．1．1结论：NM()所致的功能障碍与每次发作有关，所以 每次复发均需要尽快采用大剂量糖皮质激素(以下简称激 素)治疗，然后缓慢减量。但部分NMO患者对大剂量激素 治疗无效或疗效有限。在考虑升级治疗前可再次给予1个 疗程尝试。在许多欧盟国家，对MS发作后的激素减量是 标准化的。在激素无效的患者，尽早开始行血浆置换治疗 (可隔日置换1次。每次1．o～1．5倍血浆容量，直至7次)。 万方数据 虫垦壁垒鱼壅堂塑熊经煎堂盘查!!!!生!旦茎!!鲞蔓!塑竺堕!』塑些!!i堡婴!翌!!垒塑塑!!!垫!!!Y!!：!!：堕!：!‘385。 目前尚无其他治疗对NMO急性发作有效的证据。伴有其 他自身免疫疾病的NMO疾病谱患者的急性发作是否需要 其他治疗方法有待于研究。 2．1．2最佳实践推荐：推荐的一线疗法为甲泼尼松龙 1000mg／d。连续静脉注射，共3～5d，然后口服泼尼松减 量。在激素无效的患者尽早采取血浆置换作为升级疗法。 在升级疗法前，可以再次给予大剂量激素治疗。 2．2预防发作的治疗 2．2．1结论：诊断NMO后应尽早给予长期治疗，因预防 复发是减少永久性功能障碍的关键。NMO-IgG／AQP4抗 体阴性患者与抗体阳性患者治疗相同。但目前尚无随机对 照试验证据，只有Ⅳ类证据。免疫抑制疗法为首选，但疗法 和疗程有待于进一步研究。对疗法的选择要考虑起效时间 和潜在的长期不良反应。在免疫抑制疗法无效者可考虑给 予间断性血浆置换治疗。NM()-IgG／AQP4抗体能否作为 疗效判定指标有待于研究。 NM()疾病谱。如LETM和RION／B()N应视作NM0 的早期表现，根据临床病程决定开始治疗。目前还缺乏大 规模临床试验，因而尚不明确伴有其他自身免疫疾病的 NMO综合征是否有不同的病程且需要不同的治疗。、’ 2．2．2最佳实践推荐：专家组对NMO以及NMo疾病谱 的一线和二线治疗给出推荐。(1)一线治疗：推荐口服硫唑 嘌呤(2．5～3．0mg／(kg·d)]和泼尼松[1mg／(kg·d)或相 等剂量隔日]联合直到硫唑嘌呤充分起效。2～3个月后可 以开始逐渐减少泼尼松的剂量。最佳疗程尚未确定，可以 考虑与晕症肌无力治疗相似，服用硫唑嘌呤到5年。另一 个一线治疗药物是利妥昔单抗。但是还不明确最佳的适应 证、给药间隔和疗程。(2)二线治疗：如果一线治疗无效或 患者的缓解出现了激素依赖性，就需要考虑其他免疫抑制 疗法。推荐(按药物英文通用名字母顺序)给予环磷酰胺 (7～25mg／kg，每个月1次，共6个月)、米托蒽醌(12 mg／m2。每3个月1次，共9个月)或霉酚酸酯(1～3g／d)。 其他可能有效的治疗包括静脉注射免疫球蛋白和甲氨蝶 呤。可添加间断性血浆置换作为升级治疗的方法。(3) NMO疾病谱：是否应该对NMO疾病谱进行与NMO同样 的治疗，还是应该在其充分发展成典型NMO时再给予长 期治疗尚不明确。专家组推荐的治疗流程从典型的NMO 修改而来，其核心是根据临床病程来决定免疫抑制治疗。 需注意的是。NMO-IgG／AQP4抗体阴性的视神经炎与MS 和其他疾病的关系较该抗体阴性的LETM更密切，因此 EFNS推出的治疗对AQP4抗体阴性的LETM价值 更大。AQP4抗体阴性的复发性视神经炎，尤其是轻微复 发且恢复良好者不一定属于NM()疾病谱。但是，AQP4 抗体阴性、复发严重、恢复不完全的患者需要进行与NMO 疾病谱相似的治疗。(4)伴有SLE／SS的NMO谱疾病：还 需进一步研究，但目前欧洲专家组推荐对伴有临床症状的 SI。E或SS应该按照ACR和欧洲抗风湿性疾病联盟(Euro— peanLeagueagainstRheumatism，EULAR)对全身性自身 免疫疾病和SS的神经系统受累的治疗方案。 2．3支持和对症治疗 尚无专门临床试验，大多数推荐 来自MS的研究，可参考德国MS协会MS治疗共识组 (MultipleSclerosisTherapyConsensusGroup，MSTCG)关 于对症治疗的推荐。 (李海峰徐雁编译) EurJ Neurol，2010．[Epubaheadofprint3 头痛的研究历史面面观 从文明社会的初期，人类就一直受到头痛的困扰。早在公元前7000～3000年，即有证据表明古人采用颅骨钻孑L手术 进行医疗救治If|i非祭神。至今在非洲的一些部落里，仍能发现在无麻醉的情况下继续采用这种古老的颅骨钻孔手术，主要 用来缓解头痛或清除头颅外伤后的骨折碎片。在古埃及，有些头痛的方剂被在草纸上。据说约公元前1200年的埃伯 斯纸草文稿(EbersPapyrus)上记载的方剂就是根据公元前2500年的医学资料而来，其中就有对偏头痛、神经痛和短暂剧 烈头痛(shootingheadpain)的描述。 西方医学之父——古希腊著名医牛希波克拉底(Hippocrates，约公元前460一377年)大约在公元前400年就对下列症 状进行过描述：右眼的闪光现象。随之为剧烈的疼痛，开始在双侧颞部，最后放散至整个头部和颈区。他认为过度活动可诱 发头痛。偏头痛足由于胃部的癔症性郁气传到头部引起．呕吐能够使头痛得到一定程度的缓解。古罗马大百科会书编纂者 塞尔苏斯(AulusCorneliusCelsus，公元215—300年)认为喝酒或吃生硬食物、寒冷、火或太阳的炎热都能诱发偏头痛。古 希腊医生阿瑞蒂亚斯(AretaeusofCappodocia，公元2世纪)最早提出了偏头痛性头痛(migraineheadache)的名词。偏头痛 (migraine)一词源自希腊字的“hemicrania”，大约在公元200年由古罗马医生、自然科学家和哲学家盖仑(Galen，公元129— 199年)引入。他误认为是由于过热或过冷等癔症性郁气的上升导致了偏头痛。显然，人类在古时候就已认识到偏头痛这 一病症。 12世纪，德国的女修道院院长希尔德加德(AbbessHildegardofBingen，1089—1179年)采用神秘和天意的话语描述了 她的视觉症状，后来归因于她的偏头痛先兆：“我看到了一个大星星。最为灿烂，美丽无比，还有许多下落的火花伴随，它们 一起向南而去⋯⋯，突然它们全部消失，变成了漆黑一片⋯⋯，好像抛进了深渊，我不能再看到它们”。 万方数据 欧洲神经病学联盟关于视神经脊髓炎诊治的指南 作者： Sellner J， Boggild M， Clanet M， 李海峰， 徐雁 作者单位： 刊名： 中国神经免疫学和神经病学杂志 英文刊名： CHINESE JOURNAL OF NEUROIMMUNOLOGY AND NEUROLOGY 年，卷(期)： 2010，17(5) 被引用次数： 0次 本文链接：http://d.g.wanfangdata.com.cn/Periodical_zgsjmyxhsjbx201005026.aspx 授权使用：首都医科大学(sdykdx)，授权号：36155078-4bfd-419c-8cbb-9e4d011d1a0f 下载时间：2010年12月15日