孕期心理干预对产后焦虑_抑郁的影响

#医院心理卫生 # 孕期心理干预对产后焦虑、抑郁的影响* 汤月芬 1 施慎逊 1@ 陆雯 2 陈焱 2 王青青 2 朱雍雍 1 杨杰 1 余文 2 罗剑锋 3 程利南2 ( 1复旦大学附属华山医院精神科, 上海 200040 2上海交通大学附属中国福利会国际和平妇幼保健院, 上海 200030 3复旦大学医学院社会医学与统计教研室, 上海 200433 @通信作者 Em a i:l shenxun@ on line1 sh1 cn) =摘 要> 目的: 探讨孕期心理干预能否减少产后焦虑、抑郁的发生。方法 : 采用随机对照研究设计。 于 2005年 3月至 2006年 2月部分连续抽取 800例孕 16~ 20周的孕妇, 随机分配至干预组 ( n= 386) 和对照 组 ( n= 414)。干预组在常规孕妇保健的基础上给予集体心理干预 ( 5次孕妇 + 1次丈夫 ) 课程, 对照组予 常规孕妇保健。对所有对象每月采用综合性医院焦虑 /抑郁量表 (H osp ital Anx ie ty and Depression sca le, HAD ) 自评, 产后 3天、42天和 3月采用 HAD和爱丁堡产后抑郁量表 ( Ed inburgh Postna tal Depression Sca le, EP- DS) 双重自评, 并采用 DSM-IV-TR轴 I障碍临床定式检查 (研究版 ) 中文版 ( Structured C linical Interv iew For DSM-IV-TR Ax is I D iso rders, Research V ers ion; SC ID- I) 分层盲法临床诊断。采用意向性分析 ( Intention-To- T rea,t ITT ) 原则分析资料。结果: ( 1) 在符合数据集 ( P er-protoco l sets, PP s) 中, 孕妇心理干预可以 明显减轻产后的焦虑情绪, 干预组 HAD的 A项分从产后 3天的 0- 2- 4 (四分位数 ) 下降到产后 3月的 0- 2- 3, 而对照组从产后 3天的 0 - 2- 4下降到产后 3月的 0- 2- 315; 在产后三个月中, 干预组焦虑症状的 比例 312% ( 5 /158) 明显低于对照组的比例 718% ( 30 /383) ( V 2= 41029, P = 01 045)。但 HAD或 EPDS评 估都未能发现干预对产后抑郁情绪降低具有明显效果。 ( 2) 采用 SC ID- I诊断, 在产后三个时点重性抑郁障 碍的发生率 (调整发生率 ) 干预组分别为 4104%、 141 92%、 71 85% , 对照组分别为 31 61%、 18112%、 5139% , 两组差异无统计学意义。结论: 孕期心理干预对预防产后的焦虑情绪具有作用, 对产后抑郁作用不 明显。 =关键词> 抑郁; 焦虑; 产后抑郁; 心理干预; 随机对照研究 do :i 1013969 / j1 issn11000- 67291 20091 021 002 中图分类号: B84415, R74914 文献标识码: A 文章编号: 1000- 6729 ( 2009) 002- 0083- 07 P renatal Psychological P reven tion Trial on Postpartum Anxiety and D epression TANG Yue-Fen1, SH I Shen-Xun1@ , LU W en2, CH EN Y an2, WANG Q ing-Q ing2, ZHU Yong-Yong1, YANG Jie1, YU W en2, LUO Jian-Feng3, CHENG L-iNan2 1Fudan Un ive rsity A ffiliated H ospita,l Shangha i 200040 2Departm ent o f Obstetr ics and Gyneco logy, the Interna tiona l PeaceM a tern ity& Ch ild H ealth H osp ital o f the ChinaW e lfare Institute, Shanghai 200030 3Departm ent o fM edsoc ial& Sta tistic, Fu Dan Univers ity, Shangha i 200433 @ C orrespond ing autho r, Em a i:l shenxun@ on line1 sh1 cn =Abstract> Objective: To explore the efficacy o f prenata l psycho log ica l in tervention in anx ie ty and depress ion in postpa rtum period1 Methods: A random ized contro lled tria l design was used in th is study1 A to tal of 800 pregnant women at 16~ 20 weeks gestation w ere se lected continua lly from c linic1 A ll the wom en we re random ly div ided into in- terven tion g roup ( n = 386) o r contro l g roup ( n = 414) 1The inte rvention consisted of six sessions ( five sessions for the pregnant wom en+ one session fo r the husbands) 1Both o f the tw o groups attended the norm a l hospita l education e- qually1 A ll the sub jectsw ere eva luated w ith theH ospita lAnx iety and Depress ion scale ( HAD ) once am onth prenata-l ly, and w ith the Ed inburgh Postna tal Depression Sca le ( EPDS) add itionally at 3 day s, 42 days, and 3 month postpar- 83中国心理卫生杂志 2009年 第 23卷 第 2期 * 基金项目: 2004年度上海市卫生局科技发展基金 ( 044108 ); 美国纽约 CMB /提高中国精神卫生研究质量并赞助开展多个高质量的小型研 究项目 0 ( Sm allG ran ts Program#02-777 ) tum1 The SC ID- ICh inese version 2004 ( Structured C lin ica l Interv iew fo rDSM-IV-TR Ax is ID isorders, Research Ver- sion) w as used for c lin ica l diagnosis1 Ana lysis of the m ental hea lth outcom es, by intention-to- treat, was adjusted for the co rre lated struc ture o f the data1 R esults: ( 1) Acco rd ing to theHAD sco re changes, in the pe r-pro tocol se ts ( PP se ts), the interven tion could re lieve the anx ious em otion in postpartum pe riod1 The " anx ie ty" item scores ofHAD in intervention group dropped from 0- 2- 4 ( quartile) at 3 days postpartum to 0- 2- 3 at 3 months postpartum, wh ile that in contro l group dropped from 0- 2- 4 to 0- 2- 31 51 During 3 m onths postpa rtum, the rate of anx iety in inter- vention group was sign ifican tly low er than tha t in contro l group ( 31 2% vs1 718% , P = 01045) 1 H owever, the inter- vention had no efficacy on depressive em otion according to neitherHAD or EPDS1 ( 2) In SC ID- I interv iew, therew as no s ignificantly diffe rence in inc idence of m ajor depressive disorde r between the tw o g roups a t each tim e-po int postpar- tum1Conc lu sion: The prena tal psycho log ical inte rvention can prevent postpartum anx ious em otion to some ex ten t1 H ow to prevent the postpa rtum depress ion needs to be studied further1 =Key words> depress ion; anx ie ty; postpartum depression; psycho log ical preven tion; random ized contro lled trial 目前, 产后抑郁由于其高发病率及危害性已经成 为一个流行病学问。OH' ara[ 1]经荟萃分析发现产后 抑郁发生率达 13%, 仅 1 /3的患者被发现 [ 2]。施慎 逊等 [ 3]综合国内研究报告, 产后抑郁的发生率为 5145% ~ 17%。产后焦虑障碍近期也有研究发现, 仅 广泛性焦虑障碍就达 812% , 未特定焦虑障碍 1917%, 较产后抑郁障碍 418%更高 [ 4]。 如何预防产后焦虑和抑郁的发生, 成为令人关注 的问题。药物预防虽然有研究报道有效 [ 5 ] , 但可能 存在对婴儿潜在的危险而被孕妇拒绝。产后抑郁的发 生与孕期的焦虑和抑郁症状有密切联系 [ 6-8]。因此采 用孕期心理干预来预防产后焦虑和抑郁的发生是目前 很多研究采用的方法, 并且也乐于被孕妇接受。但迄 今为止, 很多研究报道孕期心理干预无效 [ 9-13]。仅有 的报道干预有效的研究如 Zlotn ick[ 14]的 /围绕妈妈成 功技巧授课 0、 Sp inelli[ 15]的 /个别心理治疗 0、M a-t they [ 16 ]和 E lliott[ 17]的 /准备做父母 0 等研究也存在 样本小、脱漏多、干预过于复杂或机动以及可重复性 差等不足。国内在 20世纪 90年代开始也相继开展了 孕期心理干预研究, 并且多数研究认为干预是有效 的 [ 18-22 ] , 但很多研究存在干预简单、评估粗糙、设 计不严谨、背景模糊、有关重要内容交代不清等问 题。目前, 国内外对心理干预治疗看法褒贬不一, 有 的报告有效, 有的认为疗效不明显。 Denn is[ 23] 于 2005年对关于产后抑郁的干预研究做了一个系统综 述, 结果 155篇相关研究中只有 15篇随机对照研究 进入荟萃分析 (m eta-analysis), 其中没有来自中国内 地的研究。其研究结果认为心理干预具有预防产后抑 郁的潜在作用, 但效果并不显著。Austin[ 24 ]在复习了 有关心理干预治疗的文献后, 认为需要进一步验证孕 期心理治疗干预对产后抑郁的影响。 鉴于此, 本研究从 2005年 3月 - 2006年 1月进 行了一项经过严格设计的、采用孕期集体心理干预形 式、针对一般孕妇、经过样本量计算的 ( 800例 )、 前瞻性的随机单盲 (评估 ) 队列对照研究, 来进一 步验证干预效果。 1 对象和方法 111对象 样本量估算: 以干预组产生抑郁的发生率是对照 组的 0167倍 [ RR = 0167 ( 10%: 15% ) ] 作为干预 有效的, 检验水准 A= 0105, 经计算需入组 800 例孕妇。于 2005年 3月 - 2006年 1月, 收集前来中 国福利会国际和平妇幼保健院 (简称 /国妇婴 0 ) 建 大卡准备分娩的孕妇。所有对象签署知情同意书。前 529个样本来自于非连续抽样的 2891个准备建大卡 的孕妇 (一般情况不详 ) , 后 271个样本来自于连续 抽样的 653个准备建大卡的孕妇。 入组标准: ¹ 上海市常住人口。º初次怀孕产 妇。»定期在研究医院进行产科检查。¼ 决定在研究 医院分娩。 ½愿意参加本研究, 并签知情同意书。 ¾ 怀孕 5月。 排除标准: ¹ 目前患有精神疾病, 指精神分裂 症、躁狂症、抑郁症、焦虑障碍和其他精神病性障 碍, 根据病史和药物治疗判断。º目前患有严重躯体 疾病。 »智能发育不全者 (根据面谈、职业及受教 育程度等综合判断 )。 ¼拒绝每月随访者。 ½ 不在研 究医院分娩者。 ¾躯体残疾者。 所有入组对象 ( n = 800) 根据孕妇门诊号及入 组日期按 DOLL随机分配卡随机分入心理干预组 ( n = 386) 和常规随访组 ( n = 414)。孕期共随访到 764 人 ( 9515% ), 产后 3天随访到 759人 ( 9419% ), 84 Ch ineseM entalH ealth Journa,l Vol 23, No12, 2009 产后 42天随访到 756人 ( 9415% ), 产后 3月随访到 746人 ( 9313% )。共失访 54人 ( 617% )。两组分配 及随访情况见图 1。 图 1 两组分配及随访情况 112研究步骤 所有入组对象在随机分组后, 心理干预组在参加 常规孕妇学校的基础上, 由专人进行化的集体心 理干预。常规随访组除参加孕妇学校外, 不接受任何 心理干预措施。 所有孕妇入组时由专人进行医院焦虑抑郁量表 ( hosp ital anx iety and depression scale, HADS) [ 25] 一 般因素及一般情况的评估。以后每月跟踪评估, 至产 后 3天、42天和 3月。产后由专人用爱丁堡产后抑 郁量表 ( Ed inburgh Postna tal Depression Sca le, EP- DS) [ 26 ]进行评估, 对 EPDS\ 13分者分由精神科医生 用 DSM-IV-TR配套的定式问卷 SC ID-I进行诊断, EP- DS< 10分者抽 10%进行 SC ID-I检查。对 EPDS在 10 ~ 12分者, 抽 30%检查。 113心理干预的内容 集体心理干预在孕 24周和 30周之间进行, 共 6 次, 分别为 5次孕妇课程 (产后抑郁相关危险因素、 焦虑症与抑郁症的识别、如何应对产后抑郁危险因 素、心理防卫机制、放松训练及分娩前认识课程 ) 和 1次丈夫课程 (家庭教育课程 )。集体心理干预以 小组集体讨论形式进行, 每周 1次, 每次 90分钟, 参加者 10~ 15人。每次心理干预后进行课程评估和 孕妇体会, 分别固定 1名精神科医生和 1名妇产 科医生担任。每次的干预课程都分为三个部分: ( 1) 全体孕妇本次主题讨论; ( 2) 专人介绍相关知识; ( 3) 孕妇填反馈表。 386个干预组孕妇中有 93人 ( 2411% ) 拒绝接 受干预, 98人 ( 2514% ) 只接受了 1 ~ 2次干预, 104人 ( 2619% ) 的丈夫接受了丈夫课程。 114工具 11411自编调查表 该表根据目前已发表文献整理而成。包括社会人 口学资料、产后抑郁风险因子、产科情况等。 11412 14项综合性医院焦虑 /抑郁量表 ( Hosp ita l Anx iety and Depression scale, HAD ) [ 25] 该表包括焦虑 ( Anx iety, A项 ) 和抑郁 ( D e- pression, D项 ) 两个维度, 用于筛查孕产妇的焦虑 和抑郁情绪。每个维度包括 7个题目, 每题 0~ 3评 85中国心理卫生杂志 2009年 第 23卷 第 2期 分, 维度分以 9分为准。 11413 10项爱丁堡产后抑郁量表 ( Edinburgh Pos-t nata lDepression Scale, EPDS) [ 27] 该表用于筛查产妇的抑郁情绪。涉及心境、乐 趣、自责、焦虑、恐惧、失眠、应付能力、悲伤、哭 泣和自伤等项目, 每题 0~ 3评分, 12 /13作为极有可 能患产后抑郁的界值, 灵敏度 81182% , 特异度 97187%, 信度和效度分别为 016及 017左右。 11414 DSM-IV-TR轴 I障碍临床定式检查 (研究版 ) 中文版 ( S tructured C linical Interv iew For DSM-IV-TR Ax is I D isorders, Research V ersion; SC ID-I) [ 28] 该表是 FirstMB等为 DSM-IV-TR轴 I障碍专门制 定的临床诊断量表。 2001年该量表由华西医科大学 翻译, 2004年北京回龙观医院费立鹏等人更新定稿。 SC ID-I考虑了 DSM-IV-TR中所有轴 I主要诊断, 并 且在诊断大类中包含了 /未特定障碍 0 (未特定心境 障碍、未特定焦虑障碍 ) , 用于诊断临床上有明显症 状且社会功能失常但不符合特定障碍的案例。本研究 主要用 SC ID-I来诊断那些 HAD或 EPDS已经达到界 值的患者, 现患首要的精神障碍是重性抑郁障碍或未 特定抑郁障碍。正常产妇的 SCID-I调查时间约 20~ 25分钟, 有精神障碍者约 45~ 100分钟。 115统计方法 采用 Ep iD ata 311版对所有数据进行双份输入。 SPSS1310软件进行分析。根据意向性分析 ( ITT ) 原 则分析数据。各时点得分采用四分位数表示, 采用非 参数统计法比较两组之间的差异。充分考虑了重复测 量可能带来的偏倚, 将原始数据进行 BOXCOX正态 转换后采用重复测量的一般线性模型 ( Repeated M easureG enera lL inearM ode,l RMGLM ) 进行分析。 对于产后抑郁障碍资料的分析, 按照阴性抽查的 SC ID-I诊断的比例, 调整总样本重性抑郁障碍或未特 定抑郁障碍的检出率; 使用对数似然度 Gaussian近似 法 [ 28]计算调整率的 95% C I。比较干预组和对照组的 患病率时, 查看两组相对危险度 ( RR) 的 95% C I来 决定两组间是否有差异; 使用最大似然估计值计算相 对危险度的 95% C I[ 29]。 2 结 果 211两组基线情况比较 干预组在担心胎儿健康方面比对照组更突出 (P = 01013), 其余各项差异均无统计学意义 ( P ﹥ 0105) (表 1)。 表 1 两组社会人口学特征、风险因子、产科情况及焦虑抑郁 症状基线比较 项目 干预组 (N = 386) 对照组 (N = 414 ) t /V2 值 P值 年龄 (岁 ) 预产期年龄 28 ? 3 28 ? 3 01263 01793 初潮年龄 14 ? 1 14 ? 1 - 11792 01073 结婚年龄 26 ? 2 26 ? 3 - 01620 01535 受教育程度 n (% ) 本科以上 196( 5018) 189 ( 4517) 21102 01147 社会心理风险因子 n (% ) 在意孩子性别 25( 615) 24 ( 518) 01160 01689 住房 /经济不满意 11( 218) 9 ( 212) 01374 01541 夫妻关系较差 23( 610) 26 ( 613) 01036 01850 严重工作压力 24( 612) 20 ( 418) 01739 01390 不良生活事件 59( 1513) 57 ( 1318) 01371 01543 经前紧张症史 43( 1111) 48 ( 1116) 01041 01840 既往抑郁发作史 7( 118) 9 ( 212) 01132 01716 家族抑郁症史 4( 110) 8 ( 119) 11086 01297 相关产科情况 n (% ) 早孕发热 46( 1119) 34 ( 812) 31046 01081 既往不良产史 4( 110) 4 ( 110) 01010 01921 计划外怀孕 164( 4215) 194 ( 4619) 11545 01214 很担心胎儿健康 98( 2514) 75 ( 1811) 61234 01013 早孕保胎 118( 3016) 111 ( 2618) 11381 01240 综合医院焦虑 /抑郁量表 A项分 (焦虑情绪 ) 314 ? 213 314 ? 212 - 01331 01741 D项分 (抑郁情绪 ) 218 ? 213 218 ? 213 - 01028 01978 212两组产后 3个随访时点综合医院焦虑 /抑郁量表 的 A项分比较 采用综合医院焦虑 /抑郁量表的 A项分表示焦虑 情绪。结果发现在符合方案数据集中, 干预组产后焦 虑分值有低于对照组的趋势 ( BOXCOX正态转换后 RMGLM分析, F = 3112, P = 01044) (表 2)。以 A 项分\ 9代表具有焦虑症状, 在产后 3个月中干预组 焦虑症状的比例为 312% ( 5 /158), 明显低于对照组 焦虑症状的比例为 718% ( 30 /383) , V 2 = 41029, P = 01045。但在末次观测值结转数据集中两组焦虑分 值差异无统计学意义 ( F= 1148, P = 01227)。 213两组产后 3个随访时点综合医院焦虑 /抑郁量表 的 D项分及爱丁堡产后抑郁量表评分比较 表 3显示: 在末次观测值结转和符合方案数据集 中, 干预组与对照组的 D项分值差异均无统计学意 义 (F= 2125、1160, P = 01106、 01202)。 86 Ch ineseM entalH ealth Journa,l Vol 23, No12, 2009 表 2 两组产后 3个随访时点综合医院焦虑 /抑郁量表的 A项分比较 (四分位数 ) 时点 末次观测值结转 ( LOCF ) 干预组 (N = 386) 对照组 (N = 412) u值 P值 符合方案 (PP ) 干预组 (N = 158) 对照组 (N = 383) u值 P 值 产后 3天 0- 2- 4 0- 2- 4 - 01 569 01570 0- 2- 4 0- 2- 4 - 01321 01748 产后 42天 0- 2- 4 0- 1- 4 - 11 033 01301 1- 2- 4 0- 1- 4 - 11351 01177 产后 3月 0- 2- 3 0- 2- 4 - 01 301 01764 0- 2- 3 0- 2- 315 - 01170 01865 表 3 两组产后 3个随访时点综合医院焦虑 /抑郁量表的 D项分比较 (四分位数 ) 时点 末次观测值结转 干预组 (N = 386) 对照组 (N = 412) u值 P值 符合方案 干预组 (N = 158) 对照组 (N = 383) u值 P 值 产后 3天 0- 2- 3 0- 1- 3 - 11 895 01058 0- 1- 3 0- 1- 3 - 11106 01435 产后 42天 0- 2- 3 0- 1- 4 - 11 335 01182 0- 2- 4 0- 1- 4 - 11465 01143 产后 3月 0- 2- 3 0- 2- 315 - 01 121 01904 0- 2- 3 0- 2- 3 - 01376 01707 表 4显示: 在末次观测值结转和符合方案数据集 中, 干预组与对照组爱丁堡产后抑郁量表分值差异均 无统 计学 意 义 ( F = 2146、 1129, P = 01086、 01275)。 表 4 两组产后 3个随访时点爱丁堡产后抑郁量表分比较 (四分位数 ) 时点 末次观测值结转 干预组 (N = 371) 对照组 (N = 388) u值 P值 符合方案 干预组 (N = 158) 对照组 (N = 383) u值 P 值 产后 3天 1- 2- 5 1- 2- 5 - 01 088 01930 1- 2- 4 1- 2- 4 - 01445 01656 产后 42天 1- 3- 6 1- 3- 6 - 11 577 01115 2- 31 5- 6 1- 3- 6 - 11518 01129 产后 3月 1- 3- 6 1- 3- 6 - 01 497 01619 1- 3- 5 1- 3- 6 - 01513 01894 表 5 两组产后 3个随访时点抑郁障碍的发生率比较, n ( 调整率 ) 95% CI 时点 重性抑郁障碍 干预组 对照组 RR值 ( 95% C I) 未特定抑郁障碍 干预组 对照组 RR值 ( 95% CI) 任何抑郁障碍 w 干预组 对照组 RR值 ( 95% CI) 产后 3天 4( 4104) 0187~ 18181 5( 3161) 0187~ 15104 1112 (0114~ 9113) 11(12115) 4190~ 30111 7( 4154) 2113~ 9164 2161 ( 0160~ 11140) 16( 16119) 7151~ 34189 13( 7173) 3113~ 19110 1199 ( 0161~ 6151) 产后 42天 22( 14192) 7167~ 29103 29( 18112) 8183~ 37118 0182 (0131~ 2119) 14(15158) 7123~ 33156 9(20169) 6178~ 63117 1136 ( 0135~ 5124) 38( 30150) 18178~ 49153 41(38181) 22157~ 66175 0178 ( 0138~ 1161) 产后 3月 17( 7185) 3186~ 19198 19( 5139) 3144~ 8145 0199 (0150~ 1197) 16(12151) 6114~ 25150 4( 5107) 1152~ 16186 2166 ( 0166~ 10178) 33( 20136) 12115~ 34113 24(10146) 5175~ 19105 1153 ( 0168~ 3142) w : 在任何抑郁障碍中, 除了包括重性抑郁障碍和未特定抑郁障碍外, 尚包括以下精神障碍: 产后 3天干预组和对照组中分别包括了 1例 /适应 障碍 0; 产后 42天干预组中包括了 1例 /未特定焦虑障碍 0 和 1例 /广泛性焦虑障碍 0, 对照组包括了 1例 /适应障碍 0 和 2例 /未特定焦 虑障碍 0; 产后 3月对照组中包括了 1例 /适应障碍 0。 214两组产后 3个随访时点抑郁障碍的发生率比较 表 5显示: 干预组和对照组在产后三个时点 (其中产后 3天反映了干预后的产前心理状况 ) 重性 抑郁障碍、未特定抑郁障碍和任何抑郁障碍的调整率 比较差异均都无统计学意义 ( RR值的 95% C I都跨 过了 / 10 )。产后 3天干预组筛选问卷有效人数为 371人, 完成 SC ID-I检测 50人; 对照组筛选问卷有 效人数为 388人, 完成 SC ID-I检测 52人。产后 42天 干预组筛选问卷有效人数为 369人, 完成 SC ID-I检 测 69人; 对照组筛选问卷有效人数为 387人, 完成 SC ID-I检测 61人。产后 3月干预组筛选问卷有效人 数为 363人, 完成 SC ID-I检测 66人; 对照组筛选问 87中国心理卫生杂志 2009年 第 23卷 第 2期 卷有效人数为 383人, 完成 SC ID-I检测 61人。 3 讨 论 本研究为中 -晚孕期开展的集体心理干预, 干预 对象为随机分配的未经高危因素筛选的普通孕妇, 主 要围绕孕产期常见的生理和心理现象以及相关社会心 理问题展开讨论和宣教, 学习控制情绪的心理防御机 制和放松技能, 以达到预防产后焦虑和抑郁的目的。 目前对产后焦虑的研究少见, 但有证据表明焦虑 和抑郁往往同时发生。因此有抑郁症状的产后妇女很 可能也存在有临床意义的焦虑症状。W enze l等报告 产后女性中焦虑障碍的发生率可能更高, 147例产后 8周的社区女性中广泛性焦虑障碍占 812%, 强迫症 217%, 惊恐障碍 114%, 社交焦虑 411%, 重症抑郁 障碍 418% , 心境恶劣 217%; 其中广泛性焦虑障碍 的发生率较普通人群高, 10% ~ 50%有症状或亚症状 的女性患者同时还有抑郁症状 [ 4]。因此, 产后焦虑 的有效干预对产妇的心理健康有着积极意义。Aust in 等最近的研究发现孕期简单认知行为治疗对产后焦虑 效果明显, 但对产后抑郁不明显 [ 30 ]。本研究也发现 孕期集体心理干预能够明显减轻产后的焦虑情绪, 但 对抑郁效果不明显。这可能与孕产期焦虑的产生与分 娩应激更为密切有关, 因而针对分娩应激的心理干预 比较容易达到预防产后焦虑的目的。 本研究无论采用 HAD中的 D项评分还是采用 EPDS评估产后抑郁, 在理论数据集和符合方案数据 集中都未能发现心理干预对产后抑郁具有预防作用。 进一步采用 SC ID-I金标准评估产后抑郁障碍, 也未 能发现干预作用。正如 Lum ley等在澳大利亚某州 12 个社区对 10144个未经高危因素筛选的孕产妇进行初 级干预 ( 8411个对照 ) , 结果也未能发现两组在产后 6个月抑郁情绪及抑郁症状存在统计学差异 [ 13]。可 见, 针对普通孕产妇进行初级心理干预研究, 虽然样 本没有选择性偏差、结果推广性较好, 但往往需要更 大的样本量才能检验出统计效能。并且, 本文发现初 级干预的研究对象在干预实施过程中会出现较高的拒 绝率或中途退出率 (本研究拒绝干预率为 2214%和 中途退出率 2514% ), 从而会影响最终的结果评价。 但如果先筛查出具有高危因素的孕产妇, 再进行干 预, 即二级预防, 则可以减少所需样本量, 并且可以 提高干预的依从性。 Zlotn ick等 [ 14]和 E lliot等 [ 17]采用 了小样本二级预防研究, 初步证实了针对筛选出的高 危孕妇进行干预, 可以提高干预效果。目前有确凿的 产前筛查工具 [ 31]可以用来筛查高危孕妇, 以解决干 预人群的同一性问题。 其次, 将干预措施只集中在孕期进行可能干预效 果较弱。Denn is在其系统综述中发现的唯一一篇干预 有效的随机对照 ( RCT ) 研究是 A rm strong[ 32 ]的关于 对产后高危产妇进行产后专业支持的研究, 而其他在 孕期进行的干预研究都未能发现干预效果 [ 23 ]。Z lo-t n ick和 E lliot的研究, 虽然存在样本小, 脱落多等不 足, 但他们的干预从孕期一直延续到产后, 最终干预 有效。因此, 如果将干预从孕期一直延长到产后, 可 能会提高干预效果。另外, 在干预形式的选择上, 本 研究采用集体心理干预, 只能解决共性的问题。但对 于个体来说, 尤其对于那些有抑郁症病史、孕期有严 重焦虑 /抑郁情绪、有严重不良生活事件、不良性格 因素的孕妇效果并不显著。因此如果采用集体心理干 预结合个体干预的方式, 如认知疗法、分析疗法、人 际心理治疗、家庭治疗等, 效果可能更好。采用针对 高危孕妇、孕期兼顾产后、集体兼顾个体的心理干预 形式, 并且增加干预依从性如从社区着手, 可能是下 一步研究的方向。 本研究的不足是产后焦虑未采用 SC ID-I诊断评 估, 可能会影响部分效果评价。另外, 各时点 HAD 和 EPDS平均得分较低, 可能与选样医院有关。如何 有效预防产后焦虑和抑郁的发生是一个复杂但具有很 高社会意义的问题, 在以后研究中将进一步探索。 致谢: 该研究获得北京回龙观医院临床流行病学研究室 费立鹏教授和中国协和医科大学张学教授负责的中华医学基 金会 ( CMB) 资助的 /提高中国精神卫生研究质量并赞助开 展多个高质量小型研究项目0 的技术支持和资助。表示衷心 感谢! 参考文献 [ 1] OH' araMW, Swa in AM1 Rates and risk o f postpartum de- pression: a m eta- ana lysis [ J ] 1 Int Rev Psychiatry, 1996, ( 8) : 37- 541 [ 2] Coates AO, Schae fer CA, A lexander JL1 Detection of Pos-t partum depression and anx ie ty in a large hea lth P lan [ J] 1 J Behav H ealth Serv Res, 2004, 31 ( 2): 117- 331 [ 3] 施慎逊, 闻辉, 张明园 1 我国妇女精神卫生问题的研究 现状及建议 (一 ) [ J] 1 上海精神医学, 2003, 15 ( 5): 304- 3051 [ 4] W enze lA, H augen EN, Jackson LC, e t a l1 Anx ie ty sym p- tom s and diso rders at e ightw eeks postpartum [ J] 1 JAnx-i e ty D iso rd, 2005, 19 ( 3): 295- 3111 [ 5] W isnerKL, Perel JM, Pe ind lKS, et al1 P revention o f Pos-t partum Depression: A P ilo t Random ized C lin ica l T r ia l [ J] 1 Am J Psych ia try, 2004, 161 ( 7): 1290- 12921 88 Ch ineseM entalH ealth Journa,l Vol 23, No12, 2009 [ 6] 施慎逊, 汤月芬, 程利南, 等 1 上海市孕产妇焦虑、抑 郁症状发生率及相关危险因素 [ J] 1 中国心理卫生杂 志, 2007, 21 ( 4): 254- 2581 [ 7] Beck CT1 P red icto rs o f postpa rtum depression: an update [ J] 1 Nurs Res, 2001, 50 ( 5): 275- 2851 [ 8] Robertson E, G race S, W a lling ton T, et al1 Antenata l risk factors for postpartum depression: a syn thesis of recent lite r- a ture [ J] 1 Gen H osp Psych ia try, 2004, 26: 289- 2951 [ 9] Bu ist A, W estley D1Antenata l prevention o f postnata l de- pression [ J] 1A rchW om ensM entH ea lth, 1999 ( 1): 167 - 1731 [ 10] H ayes BA, Mu ller R, Brad ley BS1 Per inata l depression: a random ised contro lled tria l o f an antenatal education inte r- ventionfor prim iparas [ J] 1 B irth, 2001, 28: 28- 351 [ 11] W ebster J, L innane J, Roberts J, et al1 IDentify, Educate and A le rt ( IDEA ) tr ia :l an intervention to reduce po stnata l depression [ J] 1 BJOG, 2003, 110 ( 9): 842- 61 [ 12] Tam WH, Lee DT, Ch iu H F, et a l1 A random ized con- tro lled trial o f educationa l counse ling on the managem ent of w om en who have suffered suboptim a l outcom es in pregnancy [ J] 1 BJOG, 2003, 110 ( 9): 853- 8591 [ 13] Lum ley J, W atson L, Sma llRh, e t al1 PR ISM ( P rog ram of Resources, In fo rm ation and Support for M othe rs): a com- munity- random ised tr ia l to reduce depression and improve w om en s' phy sica l hea lth six m on ths after b irth [ J] 1 BMC Pub licH ea lth, 2006, 6 ( 37): 1- 141 [ 14] Z lo tnick C, Johnson SL, M iller IW, e t al1 Postpartum de- pression in w omen rece iv ing pub lic assistance: p ilot study of an interpersona-l therapy-or iented g roup inte rvention [ J] 1 Am J Psych iatry, 2001, 158: 638- 401 [ 15] Sp ine ill MG , Endicott J1 Contro lled c lin ical trial of inte r- persona l psycho-therapy ve rsus parenting educa tion prog ram for depressed pregnant wom en [ J ] 1 Am J Psychiatry, 2003, 160 ( 3): 555- 621 [ 16] M atthey S, Kavangh DJ, H ow ie P, et a l1 P revention of pos-t nata l d istress o r depression: an evalution o f an inte rvention a t preparation fo r pa renthood c lasses [ J] 1 JA ffect D isord, 2004, 79: 113- 261 [ 17] E lliott SA, Leve rton T J, Sanjack M, et a l1 P romo ting menta l health after ch ildb irth: a contro lled tr ial o f pr im ary preven- tion of postna tal depression [ J] 1 B r J C lin P sycho,l 2000, 39: 223- 2411 [ 18] 徐风森, 刘建新, 张淑萍, 等 1干预措施对产后抑郁症 发病的影响 [ J] 1 中华妇产科杂志, 2003, 38 ( 12 ): 724- 7261 [ 19] 陈书香, 文彩玲, 尚艳红 1心理干预对产妇产后抑郁及 儿童发育影响的初步探讨 [ J] 1 中国心理卫生杂志, 2004, 18 ( 12): 836- 837, 8451 [ 20] 赵淑婷, 陈月嫦, 李秀云 1 孕期心理干预对改善孕产妇 心理状况的研究 [ J] 1 广东医学院学报, 2003, 21 ( 1): 36- 81 [ 21] 黄丽, 李卢新, 许水莲, 等 1 围产期心理咨询和形体训 练对产后心身恢复的作用 [ J] 1 中华护理杂志, 2003, 38 ( 9): 697- 91 [ 22] 刘小翠, 侯希芳, 林炫劲, 等 1 孕期心理干预对产后情 绪的影响 [ J] 1 山东精神医学, 2006, 19 ( 1) : 39 - 401 [ 23] Denn is CL1 Psycho socia l and psycho log ica l interven tions fo r prevention of postna tal depression: system atic rev iew [ J] 1 BM J, 2005, 331: 15- 221 [ 24] Austin M P1 Targe ted group antenatal prevention o f po stnata l depression: a rev iew [ J] 1 A cta P sychiatr Scand1 2003, 107 ( 4): 224- 501 [ 25] 汤毓华 1 医院焦虑抑郁量表 1 中国心理卫生杂志, 1999, (增刊 ): 223- 2261 [ 26] Cox JL, H o lden JM, Sagovsky R1 De tection o f postna tal de- pression: Development of the 10- item Edinburgh Po stnata l Depression Sca le [ J] 1 Br J Psychiatry, 1987, 150: 782 - 7861 [ 27] 彭涛, 王联, 金燕志, 等 1 EPDS在产后抑郁症筛查中应 用 [ J] 1中国心理卫生杂志 1 1994, 8 ( 1): 18- 19, 41 [ 28] F irstM B, Spitze rRL, G ibbonM, et a l1 Struc tured C lin ica l Interv iew Fo r DSM-IV-TR Ax is I D isorde rs-Patient Edition1 SCID- I [M ] 1New York: B iom e trics Research Departm ent, New Yo rk S tate P sychiatr ic Institute, 2002: 111 [ 29 ] C lay ton D, H ills M1 S tatistical m ode ls in ep idem io logy [ M ] 1Ox ford: Ox fo rd Sc ience Pub lications, 1993: 73 - 88, 133- 1401 [ 30] Austin M P, F rilingos M, Lum ley J, et a l1 Br ie f antenata l cognitiv e behav iour therapy g roup intervention for the preven- tion o f postnata l depression and anx iety: A random ised con- tro lled trial1 J A ffec t D iso rd, 2008, 105 ( 1 - 3 ): 35 - 441 [ 31] Austin M P1 Antenata l screen ing and ea rly interven tion for " perina tal" distress, depression and anx ie ty: where to from here? [ J] A rchW omensM entH ea lth, 2004, 7: 1- 61 [ 32] A rm strong KL, F raser JA, Dadds MR, et al1 P romo ting se- cure attachm ent, m ate rnal m ood and ch ild hea lth in a vu-l nerable popu lation: a random ized con tro lled tr ial [ J] 1 J Paediatr Ch ild H ealth, 2000, 36: 555- 5621 责任编辑: 胜利 2007- 12- 27收稿, 2008- 10- 16修回 89中国心理卫生杂志 2009年 第 23卷 第 2期