自发性宫内外复合妊娠5例报告

出丛!!!!型J!!!!韭∑!l：141盟!i!Q塑 病理产科伴DIc2例治愈。急性早幼粒细胞白血病伴DIc 1例治愈，l例死亡。癌肿转移伴DIc3例死亡。感染伴DIc3 例治愈．3例显效，7例死亡。高凝期3例治愈．2例显效，1 例死亡。血不凝者4例中．2例单用抗纤溶治疗者均死亡；1例 给于补充F929后叉予抗纤溶治疗亦死亡}另l例先给干补充 F929×2次，血小板8单位后cT明显缩短至8～12分钟，渗 血明显改善，但最终死亡于原发病伴MOF。14例单用肝素治 疗中，cT均能控制在15’～25’之间，出血情况无恶化，亦无明 显不良反应。随原发病及相关并发症变化，其中3例显效．4例 治愈．7例死亡。l倒急性早幼粒细胞白血病．1例病理产科患 者Fg明显低下，分别为0．659／L、o．689／L．出血情况严重， 经给予补充Fg29～89，同时以肝素抗凝治疗后病情迅速好 转．获D1C治愈。 3讨论 DIc与全身炎症反应综合征及多脏器功能衰竭等密切相 关，它的发生常预示疾病的不良后果，因此．早期诊断，及时 正确的处理，常是许多重症疾病治疗中的关键环节。DIc早期 高凝状态表现不典型，历时短暂．且常被原发疾病表现所掩盖。 许多新的检验项目已用于DIc的早期诊断，但是由于仍然存 在特异性不强、敏感性不高的缺点。且价格昂贵，技术条件要 求高．因此目前尚难普及。经典的血小板计数、PT、INR、 APTT、Fg、3P试验、FDP、D一二聚体测定等仍是DIc常规确 诊的主要。本中的各项指标的阳性率分别为血小板 85％，D一二聚体85蹦．3P85％，INR85“，PT80“，cT80“， FDP60蹦．APTT55％．Fg50蹦。提示联合使用上述参数指 标以及动态观察其变化，仍不失为较敏感，简便易行的DIc诊 63 断手段．尤其是急性DIc。 DIc的疗效首先与其诱因的去除．即原发病的好转密切相 关。病理产科短期内诱因去除，则DIc经抗凝．补充消耗的凝 血成分而迅速改善。而癌肿、严重感染、休克、ARDs等诱因 不能短期去除，则DIc迅速进展，预后很差。其次与DIc分期 相关．高凝期及时应用肝素，则血小板、凝血因子等消耗减少， 随原发病好转而向好。消耗性低凝期因凝血成分大量消耗，导 致凝血时间延长．严重者血液不凝，此时单用肝素疗效不佳，应 给干尽速补充血小板、№、凝血酶原复合物等成分，同时辅以 肝素抗凝。本文6例cT提示高凝期者经及时肝素抗凝处理， 治愈3例，2例显效，仅l例短期内死于原发病。而4例cT提 示血液不凝者．往往原发病进展快，病情危重；2例给予单用 抗纤溶治疗．2例给予补克如、血小板加抗纤溶处理．均于短 期内死亡。 4结论 甲．期DIc或高凝状态可疑DIc使用小剂量肝素对DIc转 归有益且无明显副作用，晚期使用多数无效；I、_期DIc应 以补充明显消耗的Fg、血小板或凝血因子为主+同时辅以肝紊 抗凝治疗；抗纤溶药物无法逆转I期DIc；病困治疗罕关重要； 早期发现高凝期患者可能有助于提高疗效。 参考文献 1．沈志祥主编．血液科新进展第1版．北京：人民卫生出版社 2001．419～449． 2张之南主编．血液病诊断及疗效，第2版．北京：科学出版社 1998． 自发性宫内外复合妊娠5例报告 们】 6 浙江省绍兴市第一人民医院(312000)高 阳i晓华 1995～2000年我科共收治异位妊娠患者256例，其中宫 内宫外复合妊娠(HP)5例，占异位妊娠总数的1．9％，觋报 告如下． 1临床资料 1．1 一般资料z5倒中。年龄最大35岁，最小25岁。既往妊 娠史l～4次，3例已足月顺产1胎。l例为原发不孕患者。l倒 为继发不孕患者，不孕年限z～4年。3例患者既往有输卵管炎 病史，1倒为带宫内节育器妊振。5倒均无促捧卵药物治疗及辅 助生育治疗史。 1．2住院经过：本文2例有输卵管炎病史患者分别于停经40 天及64天自觉腹痛、肛门坠胀感，后穹窿穿刺抽出不凝血，拟 诊。官外孕”。剖腹探查时发现l例为输卵管壶腹部妊娠破裂． 1例为输卵臂问质部妊娠破裂，腹腔内出血分别为600ml和 4000ml。术后患者仍觉恶心不适，予B超检查发现。宫内孕 囊”而行药物流产术，见绒毛组织排出。1例原发不孕患者于 停经45天觉腹痛，后穹窿穿刺得不凝血．诊为。宫外孕”，急 诊行剖腹探壹术。术中发现为输卵管壶腹部妊娠破裂。术后5 天觉下瞧部疼痛，经阴遭捧出块状物见绒毛组织。1倒因停经 48天在门诊行人工流产术+取环术，刮出物见绒毛组织。术后 2天觉下腹部疼痛，考虑人工流产术后伴感染，干抗感染治疗 2天，因经济原因未继续治疗。半月后，愎痛无明显好转，经 B超检查发现子宫右后方包块，考虑。陈旧性官外孕”行剖腹 探查术。术中发现左输卵管壶腹部妊娠破裂，有陈旧性血块约 5009．部分机化，腹腔内积血200ml。l例停经53天觉下腹部 疼痛伴舡门坠胀感，经B超检查提示宫内孕囊见胎心，左附件 低回声包块，考虑“宫外孕”，经后穹窿穿刺抽出不凝血．剖腹 探壹术见左输卵管壶腹部妊娠破裂，腹腔内积血约1400ml。以 上5例除门诊人流患者刮出物未送病检．仅内眼见绒毛外，其 它官内刮出物及手术切除输卵管均送病检证实宫内孕和／或宫 外孕，且5例输卵管病检均提示存在非特异性炎症。 2讨论 HP是指宫腔内妊娠与异位妊娠同时存在的一种病理性 妊娠。这种妊娠在20世纪50年代罕见，约为l：30000次妊 娠。随着促排卵药物的广泛应用，辅助生殖技术的开展以及性 传播疾病等因素的影响，使其发生率明显增加．至80年代约为 1tloooo次妊娠叫．我国中山医科大学1997年报道3倒IVF— 万方数据 64 ET导致的HPPJ。而ccc-等认为．实际发生率可能高于目前报 道的发生率”l。 本组j例HP患者均无促排卵药物治疗史。其发病因素主 要取决于与异位妊娠发生有关的输卵管因素。不孕症、盆腔炎、 宫内节育环等均可引起输卵管的损害，导致输卵管慢性炎症而 成为输卵管妊娠的高危因素。本组5例HP的输卵管妊娠病理 中．也均证实有非特异性的输卵管炎症同时存在。 HP的早期诊断包括腹痛，腹膜刺激征、附件包块厦子宫 增大。即“四联征眦“。但在临床工作中，对本病的认识不足， 容易漏诊和误诊。尤其是急腹症病人考虑到宫外孕的诊断后， 忽略了宫内孕的存在，或者B超提示宫内有孕囊后而忽略_r 宫外孕的诊断。本文3例都是在手术后发生自然流产或妊娠反 应继续存在，经进·步检查才发现合并有宫内孕．只有l例在 术前B超检查确诊HP的存在。根据本组病例，临床上遇有：典 型的“四联征”；初诊为异位妊娠+经处理仍有妊娠反应存在； 宫内妊娠伴不明原因内出血致休克者}官外孕术中发现子宫增 大符合停经时间．伴有两个黄体发育即要考虑HP的可能。约 赁壁匿旦翌点业堂至苤；!盎苤殳盟 有40％的HP患者是经超声检查确诊m．战早孕B超应同时检 查两倒附件情况，特别是出现“四联征”的患者。Marucus等 报道经阴道超声检查的敏感度要比经愎部超声检查高“-。对有 生育要求的，一经确诊．应积极处理宫外孕。 誊 考 文献 1．S一⋯MF，etalext⋯1erm8z卧tatl⋯：arevIewAmJ()bster Gyne∞l，I983．146i323～330． 2．姚书忠，庄广伦，周灿权．体外受精胚胎移植(IVF—FT)后宫内 外同时妊娠3倒报道．中山医科大学学报，1097．18(4)：313． 3．Ce“O．Carado哪F．Lolz五P，eta】．U】tras⋯ddiagnosisof heler010picprenancywlthv【ableietuses．EurJ(’bstetGynec01I{。p Blol，1993．52(3)：229． 4．吴技科．周珊英．宫内外同时妊娠．中华妇产科朵志．】999，3456． 5．MarucusSF，Mac刀ameeM．BrlⅡad朋．HetemtoplcProg啪cIesa“er LnvitrokrtIIl髓tlonandembry仃ansfer．HumR。p70d，1995．10(5)： 1232． 中央型肺癌单／双袖式成形术若干问题探讨 (附25例报告) ％ 6 福州肺科医院胸外科(350008)林钟轩 中央型肺癌常易侵及支气管主千及肺动脉干，手术常须行 单／双柚式成形术．即单纯支气管袖式成形或加血管袖式成形。 本文收集我料1∞5年2月至2001年7月收泊的25倒作如下 探讨。 l临睐资料 本组男性23例。女性2例‘年龄27～69岁．4l～55岁年 龄组16例占64％。肺癌位于左上肺叶lo例，右上肺叶14例． 右中叶1例。鳞癌19例，腺癌2例。腺鳞癌3例，小细胞癌l 倒。1．期4例，Ib期3例，-。期11例，Ib期6例，Ⅳ期 1倒。手术方式：肺叶切除+支气管袖式成形左侧lo例，右侧 15例。其中5例加肺动脉袖式成形，另外还有2例在双成形的 基础上还进行了隆突部分切除、重建．上腔静脉成形，心包部 分切除。本组无手术死亡病例。有4倒在手术后5天内余肺膨 II长不良．经纤支镜吸壤等处理顺利恢复，无其它手术并发症。 2讨论 支气管成形自Pri、ⅣThomas于1956年报道以来，目前已 在肺外科广泛应用，而在此基础上同时进行血管(肺血管、上 腔静脉)成形是近几年来肺外科手术取得重大进展的标志之 一。它的重要意义在于明显扩大了手术适应拄，使部分病人原 先认为不能手术的有了手术机会，并取得了较为满意的生存 期．本组有7例病人进行了烈袖式成形手术，近期疗效满意。随 访3年4例无瘤生存。 2．1术前准确诊断问题，纤支镜及高分辨率cT检查是术前 正确判定病变范围、病期、病理类型和确定术式的重要依据，作 者建议应列为肺癌病人的常规检查，为了判定血管受侵状况， 必要时应行MRI或血管造影检查。手术适应症的学握，除外 心、肝、肾等重要脏器的严重疾患后，主要考虑二电：通过支 气管成形或加血管成形能达到外科手术根治；必须手术卫无法 胜任全肺切除的减症手术者。 2．2术中应注意的技术操作问题：充分游离余肺和支气管，确 保在无张力下缝合是支气管吻合成功的戈键条件之一。支气管 周围组织不应分离太干净．以免影响血供。当前比较一致的观 点是切缘距肿瘤应>1．o～1．5cm⋯，但实践中有时很难达到 这一要求。为了实现。二个最大限度”，确保残端切缘无癌残留， 近端可扩大切除至隆突．必要时作隆突重建。本组2例进行半 隆突切除成形．术后恢复良好。远端到达段开口仍无法确保干 净时，可以适当向下延伸切除．切除后的余肺段支气管可以互 相重新组联缝合。然后再与近端作端端吻合，本组有4例采取 此方式，冰冻切片残端无癌组织，术后恢复正常。本组所有病 例均用l号丝线作间断全层缝台，膜部对膜部t避免扭曲。有 作者用可吸收线、尼龙线等吻合。“怍者体会只要操作熟练，用 何缝线均可。吻合技术是吻合成功的重要条件，遵循的原则是： 针距o．2mm，进针距切缘o．3mm左右，结扎线不宜太紧或太 松。以松而不漏气为度。行支气管．啼动脉双成形时，尽量先 吻合支气管．后吻合血管，这样操作简便．血管不致撕裂，余 肺无须作悬吊处理。当吻合的支气管两端口径不一致时，可将 这端的支气管修成斜面以扩大周径，但不应过份，以免成角太 大，影响通气、排疲。还可以近端针距加大．远端针距缩小，均 匀分配周径针距的方法，一般都能圆满吻合而不漏气。吻台后 壁开始几针，线结扎在腔内操作方便、快速，且不影响气道功 万方数据