_内经_对耳鸣病因病机的认识

虚之隙,难免其气向一并归并, ,无气则不能动,不能动, 名 曰半身不遂0。其在5瘫痿论6中创立补阳还五汤治疗半身不 遂,被后世医家广为学习借鉴。 4 启 示 王清任之所以可以成为一代大家,关键在于其能够正确 地发现问题、问题、解决问题。若想顺利完成发现问题 ) 分析问题 ) 解决问题这一过程看似简单, 实属不易。王清任 之所以能够发现当时对半身不遂认识中存在的问题, 建立在 对各家思想精通以及大量临床经验之上, 只有通过对各理论 认真研习才能对其产生较为全面的掌握和深刻的认识, 完成 由/ 惑0到/ 明0的转变。若只停留在此阶段,仅能算作合格的 医者,而王清任已超越此阶段, 他通过四十余年诊治经验发现 / 遵5灵枢6、5素问6、仲景之论 ,治之无功; 继遵河间、东垣、丹 溪之论, 投药罔效。0其说明各家论述并不能涵盖半身不遂的 证治要点, 从而也使他产生了由/ 明0到/ 疑0的飞跃。并且其 在尊经法古的封建社会敢于疑古的精神难能可贵, 其行为被 梁启超评价为/诚中国医界极大胆之革命0。 在分析疾病方面, 王清任认为古人出现问题原因在于/ 临 症不细心审查0。故其在对患者诊疗时/ 必细心研究0 ,不放过 任何提示病性的线索, 如其在描述未病之前性状时共描述了 包括/ 耳内无故一阵风响0、/ 有腿无故发麻者0在内共三十四 个症状, 为其正确辨证提供了必要保障。 在提出理论方面, 其倡导理论来自实践, 极其反对某些理 论提出者/ 病由议论, 方从揣度0的治学方法。从而使王清任 在/ 亲治其证,屡验其方0的基础上归纳总结, 从而得出了符合 临床实践的理论。此反映出其对/ 本0/ 末0的明确把握, 以临 床为/ 本0, 理论为/末0。 综上所述不得不承认, 对本学科深刻的了解、敢于创新的 精神、严谨的治学态度及对/ 本0/ 末0的正确判断构成了王清 任的治学特点, 也成为其成功的必要条件。且笔者认为当代 医学工作者在认真研习各著名医家思想的同时还应体味其治 学特点, 获/鱼0 ,更要获其/ 渔0。 [收稿日期] 2008- 12- 20 5内经6对耳鸣病因病机的认识 高 燕1, 田 理2,唐 洪1 ( 1. 成都中医药大学,四川 成都 610075; 2. 成都中医药大学附属医院,四川 成都 610075) [关键词] 5内经6 ;耳鸣 [中图分类号] R221 [文献标识码] B [文章编号] 1008- 8849( 2009) 15- 1733- 02 耳鸣是指在无外界相应声源或电刺激的情况下耳内或头 内有响声的一种感觉。中医对耳鸣的认识源远流长 , 而5内 经6对耳鸣的认识则是后世耳鸣理论形成与发展的渊源 ,对其 记载散见于约 10 篇中, 兹将其有关内容整理总结如下。5内 经6认为耳鸣的病因病机主要有肝火上扰、脾胃虚弱、气血亏 虚、肾精不足。后代医家又提出了痰火郁结、风热侵袭、肾阳 亏虚、心血不足、瘀阻清窍等。 1 肝火上扰 肝火上扰耳窍临床上很常见, 5内经6中诸多条文也认为 耳鸣与肝火上扰或肝阳上亢具有相关性。5素问#六元正纪大 论篇6云: / 木郁之发, , ,甚则耳鸣眩转。0 说明肝为将军之 官,性刚劲,主升发疏泄。若肝失条达,郁而化火,上扰清窍, 致耳鸣眩转。另5素问#至真要大论篇6曰: /厥阴之胜, 耳鸣头 眩0 , / 厥阴司天,客胜则耳鸣掉眩。0说明肝阳上亢, 易上扰耳 窍,致耳鸣头眩。而5素问#脉解篇6说: / 所谓耳鸣者 ,阳气万 物盛上而跃, 故耳鸣也。0也可以理解为肝应四季为春, 春三 月,天气万物之气, 皆盛上而跃, 人体之阳气, 尤肝阳易于上 亢,上扰耳窍。临床上也发现, 耳鸣患者在一定程度上伴有情 绪障碍,与肝火上扰, 疏通气机功能失调密切相关。可见, 对 于伴有抑郁或烦躁情绪的耳鸣患者从肝而治, 在临床上是具 有重要意义的。 2 脾胃虚弱 脾胃为后天之本, 升清降浊之枢纽, 若脾胃虚弱, 升降失 司, 不能鼓舞胃气上行津液,浊阴不散,填塞九窍的源头, 阻碍 清阳之气上达, 令人五窍功能失常。故5素问#通评虚实论篇6 曰: / 头痛耳鸣, 九窍不利, 肠胃之所生也。05阴阳应象大论6 曰: /谷气通于脾, 六经为川, 肠胃为海 ,九窍为水注之气。九 窍者, 五脏主之。五脏皆得胃气乃能通利。0后代医家李东垣 在5内经6基础上发挥为/ 脾胃不足,皆为血病, 是阳气不足, 阴 气有余,故令人头痛耳鸣, 九窍不通。0脾胃虚弱可致痰湿内 生, 郁而化火,上扰清窍, 引起耳鸣,故后世医家在此基础上提 出了痰火郁结这一病因病机,为临床常见。 3 气血亏虚 5灵枢#口问篇6/ 耳者, 宗脉之所聚也。故胃中空则宗脉 虚, 虚则下溜,脉有所竭者, 故耳鸣。0宗脉有 2 种解释:一指分 布在眼、耳等重要器官上,由很多经脉汇聚而形成的主脉或大 脉( 5灵枢#口问篇6: /目者, 宗脉之所聚也。0又: / 耳者,宗脉之 所聚也。0 ) ;二指肺经大的经脉, 如张志聪5灵枢经集注6说: / 夫肺朝百脉,宗脉者, 百脉所宗,肺所主也。0胃主受纳和腐熟 水谷, 胃中空 ,水谷不入 ,则气血生化无源 , (下转第1777页) #1733#现代中西医结合杂志 Modern Journal of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine 2009 May, 18( 15) 主诉于 2005 年 12月 4 日入院。8 a前无明显原因出现全身 多处大小不等的紫斑, 无鼻出血及尿血等情况。查血小板减 少,后到郑州某大医院诊断为 IT P。给予泼尼松每日 50 mg 治疗,后减为每日 10 mg, 配合中药归脾丸及西药氨肽素治 疗,病情反复发作。本次因泼尼松片减为每日 10 mg而复发。 查体: BP 160/ 100 mmHg ( 1 mmHg = 0. 133 kPa ) , HR 80 次/ min, 全身多处尤其四肢多见大小不等的斑点, 无其他出血情 况,一般情况可。血常规 : WBC 7. 5 @ 109 L- 1 , N 76% , L 24% ,RBC 3. 8 @ 1012 L- 1 , Hb 105 g / L , Plt 10 @ 109 L- 1。给 予泼尼松片每日 30 mg 口服, 配合参麦注射液 40 mL 加入 5%葡萄糖液 250 mL 中静脉滴注, 每日 1 次,同时服用中药归 脾丸及西药氨肽素。治疗 3 周后升至 14 @ 109 L - 1, 全身斑点 基本消退。1 个月后泼尼松开始减量, 按每周 2. 5 mg 的速度 经 2个月余逐渐减至每日 10 mg。期间回访, 病情稳定, 建议 她若出现问题继续静脉滴注参麦注射液 15~ 30 d, 并嘱其减 药速度不能太快太急。现在该患者病情一直稳定, 泼尼松片 每日 5 mg 左右,同时有意识地每季度应用一次参麦注射液约 15 d。 4 体 会 ITP 属于中医学中的/血证0、/ 紫斑0范畴, 主要从营热和 气虚两方面辨证。正如长期从事血液病研究的周蔼祥老中医 所言: / 急性期或出血明显者,以清热凉血为主; 慢性期或出血 不重者,以补肝肾、益气健脾为主, 佐以止血。0 [ 1]而同样长期 从事血液病研究的梁冰老中医也认为血液病多用气血辨证与 脏腑辨证相结合。梁老采用柴胡木贼汤治疗一中医辨证为少 阳证的 ITP 患者,患者不但少阳证得除, 血小板也上升了, 后 又用此方治疗了 36 例患者, 有效率在 86% 以上[ 2]。所以不 难看出, 本病初期或急性出血期,现有温热入营指征, 除皮 肤紫斑外,多合并有月经过多或鼻齿衄或便血, 少数也可能直 接表现为脑出血。或大量应用激素机体应激呈现虚热征象 者,辨证为气血两燔, 治宜清热凉血。而后期或出血不重慢性 期,或反复发作,或激素减量过程中机体呈现虚寒征象者, 多 辨证为脾肾气虚,治宜益脾补肾。然而纵观 ITP 常发生于素 体特异、脾肾虚损之机体, 虚证十居八九。所以临床应用参麦 注射液益气滋阴、固脱扶正, 不失为一种简单有效的方法, 特 别是反复发作及撤减激素之患者,临床应用特别合适。 参麦注射液由人参、麦冬提纯制备而成, 出自古代名方生 脉散, 继承了原方大补元气、益阴生津固脱的特点, 克服了原 方使用不便、无法精确定量的缺点。其主要成分是人参皂甙、 有机酸等多种微量元素,这些有效成分能加强机体器官活动 能力, 调节和促进机体新陈代谢, 对胸闷、心悸、乏力、多汗等 均有明显疗效[ 3] ,与中医通过补充机体阴阳气血不足而消除 各种虚弱证候的目的相似。邓素莲等[ 4]报道参麦注射液有一 定的保护骨髓造血功能及明显升血小板功能, 能改善全身状 况, 增强疗效。笔者在此过程中配合应用归脾丸, 结果显示升 血小板的速度较快且稳定时间较长,激素撤减也较容易。对 于 ITP患者, 应用参麦注射液有以下 2 点突出优点: 一方面, 慢性患者, 尤其是合并有老年病者,若让患者长期口服汤药不 太现实, 势必影响已经脆弱的脾胃、肝肾功能, 同时对患者也 是一种不良刺激。而有效的中药静脉制剂配合简单的中成 药, 是他们所乐意接受的。从而不仅克服了用药依从性的问 题, 而且建立了信任基础,也为治愈疾病创造了有利条件。所 以, 方便有效是参麦注射液治疗本病的一大特点。另一方面, 大部分患者应用激素有效, 但仍反复发作, 其根本原因不单是 患者配合欠佳, 或激素应用不,或撤离激素速度过快过急 的问题, 而很可能与患者激素不能减量有重要的关系。而采 用参麦注射液配合中成药归脾丸治疗克服了以上缺点, 说明 参麦注射液益气滋阴、固脱扶正之功符合 IT P脾肾气虚这一 基本病机。因而, 药证相符是参麦注射液治疗本病的又一大 特点。以上两点, 值得临床工作者重视和深思, 也为中西医结 合治疗其他疾病提供借鉴。 [ 参 考 文 献 ] [ 1] / 周蔼祥学术思想及临证经验研究0课题组. 周蔼祥诊疗血液病 治学之路[ J] . 世界中医药, 2007, 2( 6) : 371 [ 2] 梁冰. 整体观念个体化是血液病治疗的主要法则[ J] . 中医杂 志, 1998, 39( 8) : 495- 496 [ 3] 王芳芳,赵亮,高燕军,等. 参麦注射液及临床应用[ J] . 承德医 学院学报, 2007, ( 2) : 189- 191 [ 4] 邓素莲,车彦玲,王改京,等. 参麦注射液佐治极重型原发血小板 减少性紫癜的临床观察[ J] . 陕西医学杂志, 2000, 29( 3) : 161- 162 [收稿日期] 2008- 12- 20 (上接第 1733页)气血虚则宗脉空虚, 故耳鸣。 4 肾精亏损 5灵枢#海论6曰: / 髓海不足,则脑转耳鸣。05灵枢#决气6 曰: / 液脱者, , ,故脑髓消而胫 耳鸣。0中医认为, 肾主耳, 司耳之生理功能,耳为肾之外窍, 肾之官,为肾行其职能 ,肾主 精气,输注于耳, 肾气充沛,则耳窍受养, 功能健旺,听觉聪敏; 肾脏失调,可引起耳病, 肾精亏损, 髓海空虚, 耳窍失养, 听觉 失聪,耳鸣耳聋, 甚至眩晕。 综上所述,5内经6奠定了耳鸣病因病机学, 对研究耳鸣具 有重要指导意义。从五脏来看, 耳鸣与肝脾肾关系密切, 实则 与肝脾有关, 虚则与脾肾相关, 肝脾肾三脏功能失调, 均可引 起耳鸣。耳鸣病因病机复杂多变 ,实证主要以肝火上扰、痰火 郁结多见。虚证主要以脾胃虚弱、气血亏虚、肾精不足为主, 临床上往往虚实夹杂, 病情错综复杂,脾胃虚弱患者在一定程 度上可伴有气血亏虚,同时夹杂痰火郁结。故研究耳鸣应从 多角度, 多层次,多方面考虑, 针对病因病机, / 伏其所主0 , 以 从根本上进行防治, 达到辨证准确, 提高疗效。 [收稿日期] 2008- 12- 04 #1777#现代中西医结合杂志 Modern Journal of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine 2009 May, 18( 15)