重症药疹

基金项目:江苏省临床药学研究基金 ( L07003) 作者简介:王丽彬,女,助理研究员 � � 研究方向:临床药学研究 � � * 通讯作者:欧宁,主任药师,硕士生导师 � � 研究方向:临床药学 � � T el / Fax: ( 025) 83718836� � E�m ai:l changoun ing@ tom. com �药物与临床� 卡马西平引起重症药疹 2例及相关基因 HLA�B* 1502 的 王丽彬 a,陈斌 b,孙蔚凌 b,欧宁 a* (南京医科大学第一附属医院, a�药剂科, b�皮肤科南京 210029) 摘要: 目的 � 探讨卡马西平引起重症药疹与 H LA�B* 1502等位基因是否存在相关性。方法 � 收集因服用卡马西平引起严重皮 疹的患者外周静脉血, 利用引物序列特异性 PCR ( Po lym erase cha in reaction� sequence specific prim er, PCR�SSP )检测 HLA�B* 1502等位基因。结果 � 2例患者的 H LA�B* 1502等位基因均为阳性。结论 � 卡马西平引起重症药疹可能与 H LA�B* 1502等 位基因存在相关性, 建议必要时在用药前给予患者进行血液基因检测, 以最大程度保障患者用药安全。 关键词: 卡马西平;重症药疹; H LA�B* 1502 中图分类号: R994�11� � � 文献标志码: A� � � 文章编号: 1001- 2494( 2010) 19- 1513- 03 Carbamazepine�Induced Severe Epispasis in Two Patients and The irHLA�B* 1502 A lle le Detection WANG L i�b ina, CHEN B inb, SUN W e i�lingb, OU N inga* ( a�Departm ent of Pharmacy, b�D epar tm ent of D erm atology, The F irst Affiliated H osp ital of Nanj ing M ed ical Un ivers ity, Nanjing 210029, China ) ABSTRACT: OBJECTIVE� To investigate the re lationship between HLA�B* 1502 a llele and severe epispas is induced by carbam az� ep ine� METHODS� The b lood o f patients w ith severe epispasis induced by carbam azepine w as collec ted and theH LA�B* 1502 a lle le w as determ ined by PCR�SSP� RESULTS� HLA�B* 1502 a llele of the two patients in this research w ere a ll positive� CONCLUSION � It is necessary to detect HLA�B* 1502 a llele be fo re prescr ib ing ca rbam azepine� KEY WORDS: ca rbam azepine; severe ep ispasis; HLA�B* 1502 � � 卡马西平是临床上用于治疗癫痫、三叉神经痛和舌咽神 经痛、治疗神经原性尿崩症、躁狂抑郁症等疾病的常用药物。 其常见不良反应主要有: 视力模糊、复视、头晕、乏力、恶心、 呕吐等 [ 1] , 偶见过敏反应、心律失常、肝损害、血小板减少以 及粒细胞减少等 [ 2], 其中卡马西平引起的过敏反应多表现为 重症药疹, 一种涉及皮肤、黏膜的全身综合征, 为自限性的自 身免疫性疾病, 通常急性起病, 临床表现为全身皮肤黏膜的 病损症状, 多因继发感染、肝肾功能障碍、水电解质紊乱而 死亡。 SJS /TEN ( S tevens�Johnson综合征和中毒性表皮坏死松 解症 )是重症药疹中的常见类型,研究表明 ,卡马西平所致的 SJS患者中 HLA位点等位基因的出现频率增加; 特别是 HLA�B* 1502,几乎存在于 100%卡马西平导致的 SJS患者体 内, 而在普通人群中只有 8�6% 的检出率 [ 3]。 Nature[4]在 2004年刊登文章称人类白细胞抗原等位基因 ( HLA�B* 1502)是 Stevens Johnson综合征的重要标志。美国食品药品 监督管理局 ( FDA ) 2007年 12月 12日发布, 告诫 HLA� B* 1502等位基因阳性者服用卡马西平可能发生严重和潜在 致命的皮肤反应!,并推荐亚裔血统患者开始使用卡马西平 前, 需进行血液基因筛查。 笔者报告我院 2例卡马西平引起重症药疹的患者相关 基因的检测结果。 1� 材料与方法 1� 1� 研究对象 病例 1: 患者,女, 34岁 ,因癫痫使用卡马西平半个月,入 院 10 d前出现咽痛咳嗽伴发热,于外院就诊发现颈后淋巴结 肿大, 予 头孢呋辛、替硝唑!治疗, 3 d前出现全身红斑、丘疹 伴瘙痒、加重伴发热。因 全身红斑丘疹伴痒 3 d!入院。体 检: 体温 37� 8 ∀ ,心率 85次� m in- 1,呼吸 17次� m in- 1,血 压 108 /76 mmH g,神清、精神可。双侧颈后淋巴肿大明显、质 韧、无压痛、可推动。咽红 ,扁桃体 # 度肿大。皮肤科检查: 全身泛发性点状红斑丘疹,针尖至粟粒大,密集分布, 少有融 合, 口 腔 及 外 阴 黏 膜 无 破 溃。血 常 规: LY43� 70% , �1513�中国药学杂志 2010年 10月第 45卷第 19期 � � � � � � � � � � � � C hin Pharm J, 2010 October, Vol�45N o�19 NE32�60% , ;尿、粪常规正常;生化: ALT 128�8 U� L- 1, AST 88�3 U� L- 1, ALP 166�5 U� L- 1, GGT 327� 7 U� L- 1, LDH 32 U� L - 1, G 20� 60 g� L- 1; 免疫五项: C4 0� 431 g� L- 1, CRP 18�40 m g� L- 1; B超、心电图、输血前 8项正常。 临床诊断为 麻疹型药疹!, 经医生询问药物过敏史, 基 本排除头孢呋辛和替硝唑为致敏因素, 考虑该麻疹型药疹由 卡马西平引起。 病例 2:患者 ,女, 23岁, 2004年服 丙戊酸钠, 1次 2片, 每天 2次!, 妥泰 1次 2片, 每天 2次!,效果不佳, 偶有小发 作。 2008年 12月 10日外院就诊 ,改用卡马西平,每次 1片, 每天 2次, 加抗痫胶囊每次 5片,每天 2次, 效果好。于 2009 年 1月 20日发热, 感冒症状, 服 感冒清颗粒 !, 无效。于 1 月 22日发现双手有红斑、斑丘疹, 至市第一医院就诊, 予地 塞米松 10 m g qd、病毒唑治疗后, 体温稍降。后体温维持在 40 ∀ 左右, 皮疹加重, 皮温上升, 有刺痒感, 颜面水肿, 口唇 糜烂。于 30 d至我院就诊, 因 高热 10 d,全身红斑丘疹伴痒 8 d!入院。病程中, 畏寒高热、无寒战, 咽红疼痛, 小便少。 有癫痫史 5年。查体: 体温 40 ∀ , 心率 122次� m in- 1, 呼吸 20次� m in- 1,血压 110 /60 mmH g,神清, 急性面容,颜面高度 水肿, 双眼睁开不能, 口唇糜烂,眼周有分泌物, 全身弥漫性 暗红色斑, 大片融合,个别有虹膜现象, 双下肢散在紫红色斑 丘疹, 压之不褪色。 临床诊断为 重症药疹!, 经医生询问药物过敏史及停药 后反应, 考虑该重症药疹由卡马西平引起。 1� 2� 仪器与试剂 DNA提取试剂盒 TaKaRaUn iversa l Genom icDNA Extrac� tion K it(宝生物工程有限公司 ) ; 红细胞裂解液 (天根生化科 技有限公司 ); PCR试剂 ( T aq酶、10 ∃ buffer、dNTP )及 DNA� m aker(南京生兴生物技术有限公司 ); PCR仪 PTC - 200 (美 国 M JResearch公司 ); 凝胶电泳图像分析系统 JD801(江苏 省捷达科技发展有限公司 )。 1� 3� 血样的采集 本试验患者均已签署知情同意书, 抽取患者外周静脉血 5m ,l于 EDTA抗凝管中 4 ∀ 存放备用。 1� 4� 基因组 DNA提取 按试剂盒提供方法提取基因组 DNA。 1� 5� 引物 利用引物序列特异性 PCR检测 H LA�B* 1502等位基因。 内参照引物 C5: 5�TGCCAAGTGGAGCACCCAA�3 和 C3: 5� GCATCTTGCTCTGTGCAGAT�3,可扩增 DRB1基因的第 3内 含子, PCR产物长 769 bp。序列特异性引物的设计参照文 献 [ 5] , 见表 1。所有引物由上海英骏公司合成。 1� 6� PCR反应 反应体系 20 �L, 其中 10 ∃ Buffer 2 �L、10 mmo l� L- 1 dNTP 0�4 �L、10 �m o l� L- 1的上、下游引物各 1 �L、 25 mm o l� L- 1的 M gC l2 1�2 �L、DNA Taq聚合酶 0� 2 �L。内 参引物的扩增参数为: 95 ∀ 预变性 5 m in, 94 ∀ 变性 30 s, 60 ∀ 退火 30 s, 72 ∀ 延伸 1 m in,共 30个循环,最后 72 ∀ 延 伸 5 m in。序列特异性引物的扩增参数为: 95 ∀ 预变性 5 m in, 94 ∀ 变性 30 s, 50 ∀ 退火 30 s, 72 ∀ 延伸 1 m in, 共 30 个循环, 最后 72 ∀ 延伸 5 m in。 1� 7� PCR扩增产物电泳检测 PCR产物各取 7�L于 1� 5%琼脂糖凝胶电泳,于凝胶电 泳图像分析系统下观察结果。HLA�B* 1502阳性结果的判断 为: 1、2和 3号引物的 PCR产物 (即 1 340、124和 369 bp)存在。 2� 结 � 果 本试验选取我院卡马西平血药浓度监测血样 (服药后无 任何不良反应者 )为参比样本, 结果显示: 2例发生严重药疹 患者血样的 HLA�B* 1502呈阳性 ,即 1、2和 3号引物的 PCR 产物 (即 1 340、124和 369 bp)存在, 见图 1; 而参比血样的 3 号引物的 PCR产物均缺失, 见图 2, 表明 HLA�B* 1502呈 阴性。 表 1� 序列特异性引物信息 Tab� 1� Informa tion o f sequence spec ific prim ers N o� P rim er sequence P roduct leng th /bp 1 F1� 5- CGA GAG AGCCTG CGG AAC�3 1 340 R1� 5- GCC CACTTC TGG AAG GTT CT�3 2 F2� 5- CGC GAGTCC GAG GAT GGC�3 124 R2� 5- GCA GGT TCC GCAGGC TCT �3 3 F3� 5- GGA GTA TTG GGA CCG GAAC�3 369 R3� 5- GCC ATA CAT CCT CTG GAT GA�3 图 1� 发生严重药疹的 2例患者血样的 PCR结果电泳图 M -分子量标记; 1- 3-分别为引物 1, 2和 3的 PCR产物; C- 内参照引物的 PCR产物 F ig� 1� PCR Produc tion e lectrophe rogram of the two severe epis� pasis patients M -marker; 1- 3- PCR products o f prim er 1, 2 and 3, respective ly; C - PCR product of internal control prim er �1514� Ch in Pha rm J, 2010Oc tober, Vol�45N o�19� � � � � � � � � � � � � 中国药学杂志 2010年 10月第 45卷第 19期 图 2� 参比患者样本的 PCR结果电泳图 M - 分子量标记; 1- 3-分别为引物 1, 2和 3的 PCR产物; C- 内参照引物的 PCR产物 F ig� 2� PCR Production e lectrophe rogram o f contro l patient M - marker; 1- 3- PCR products o f prim er 1, 2 and 3, respective ly; C - PCR produc t of internal control prim er 3� 讨 � 论 目前, 卡马西平导致严重皮肤反应的机制尚不清楚, 但 一些相关的研究已经开始探索其机制。 SJS /TEN ( Stevens� Johnson综合征和中毒性表皮坏死松解症 )在 2 ~ 3 d内即出 现严重症状, 患者疱液中的 T细胞以 CD8+ 亚型为主, 表明 SJS /TEN的发生主要是 CD8+ T细胞介导的细胞毒性反应。 有人推测卡马西平及其代谢物作为一种半抗原与蛋白或多 肽共价结合后, 经过细胞处理再呈递给组织相溶性复合体 ( MHC )分子,从而出现 HLA特异性的 T细胞激活。也有人 推测是药物直接与 MHC分子匹配的 T细胞受体非共价结合 ( p�i设想 )。两种假设均提示通过特异性 MHC分子、T细胞 受体及药物修饰抗原之间的相互作用, 引起皮肤不良反 应 [ 6]。Ou等 [ 7]对 HLA� B* 1502结合的多肽进行研究后发 � � 现 CBZ或其代谢物与 HLA�B* 1502结合的多肽之间以非共 价结合在一起 , 该文作者更倾向于 p�i假说。 本试验中的这 2例患者由于服用卡马西平所导致的严 重皮肤损伤, 其 HLA� B* 1502基因均呈阳性, 支持上述 p�i 设想。同时也提示, 在服用卡马西平前进行 H LA�B* 1502筛 查很有必要, 有利于监控和预防严重皮肤损伤的发生, 最大 限度确保服药者的安全。 REFERENCES [ 1] � CHEN X Q, JIN Y Y, TANG G� N ew P harm acology (新编药物 学 ) [M ] � Vol 15, Beij ing: The peop le 's m edical Press, 2003: 210� [ 2] � BAO X P, YANG Y, YANG Z X� Adverse d rug reaction of car� bam azep ine [ J] � Chin J M isd iagn (中国误诊学杂志 ), 2009, 9 ( 22) : 5529�5530� [ 3] � MAN C B, KWAN P, BAUM L, e t al� Association betw eenHLA� B* 1502 al lele and ant iep ilept ic drug�induced cu taneou s react ions in han Ch inese[ J]� Epilep sia, 2007, 48( 5 ) : 1015�1018� [ 4] � CHUNG W H, HUANG S L, HONG H S, et a l� A m arker for Ste� vens�Johnson syndrom e[ J]� N atu re, 2004, 428 ( 1 ): 486� [ 5 ] � BUNCE M, O N' E ILL C M, BARMARDO M C, et a l� Phototy� p ing: com prehens ive DNA typing for H LA�A, B, C, DRB1, DRB3, DRB4, DRB 5& DQB1 by PCR w ith 144 prim erm ixes ut i� liz ing sequen ce�specif ic prim ers ( PCR�SSP) [ J] � T issu eAn tig en s, 1995, 46( 5 ): 355�367� [ 6] � SH I Y W, L IAO W P� Th e associat ion betw een Stevens�Johnson syndrom e induced by An tiep ilep tic d rugs andHLA�B* 1502[ J]� J Ch ong qingM ed Un iv (重庆医科大学学报 ) , 2008, 33( s1 ) : 94� 95� [ 7] � OUYANG C H, HUNG S L, JUO C G, et al� HLA�B* 1502� bound pept ides: Imp licat ions for the path ogenes is of carbam az� ep ine� induced S teven s�Johnson syndrom e[ J]� J Al lergy C lin immu� nol, 2007, 120( 4 ): 870�877� (收稿日期: 2010�04�29 ) 欢迎订阅 2011年 %中国天然药物 & %中国天然药物&是 2003年创刊、由中国药科大学与中国药学会共同主办、科学出版社出版的国家级药学学术期刊, 刊物 以报道来自天然产物活性化合物的发现与改造,以及其药效与药理作用机制为重点, 是具有我国独特优势的中药、草药、海洋 药物、微生物药物、生化药物、民族药物进行国际交流的重要窗口。 %中国天然药物& 2009年已被评为 中国科协精品期刊 !;被国内权威%中文核心期刊要目总览&、中国科技统计源数 据库等收录为核心期刊,在%中国学术期刊评价报告&排行榜中居药学核心期刊第 1位; 已被国际 16个权威数据库收录为来 源期刊: BIOS IS P rev iew s, BIOSIS Tox ico logy, CABA, EM BASE, EMBASE A lert, G loba l H ealth, IPA, IPA Tox ico logy, SCOPUS, Sc iF inder Scholar, CSA; BA, CA, ExcerptaM edica Index Copern icus; 2008年起, E lsev ier出版集团基于全球 2 000万 ScienceD irect 用户, 同步出版发行全文英文网络版 ( http: / /www. sc iencedirect. com / sc ience / journa l/18755364),在药学界享有较高学术声誉。 本刊在线投稿、审稿 ( http: / / cjnm. a lljourna.l ne t. cn),发表周期短。为双月刊, 单月 20日出版, 2011年国内定价为 30元 / 期, 180元 /年。国内邮发代号 28�306。 编辑部地址:南京童家巷 24号;邮编: 210009; 电话: 025�83271565, 83271568; 传真: 025�83271229, E�m ai:l c jnm@ yahoo. cn。 欢迎投稿, 欢迎订阅! [本刊讯 ] �1515�中国药学杂志 2010年 10月第 45卷第 19期 � � � � � � � � � � � � C hin Pharm J, 2010 October, Vol�45N o�19