宽QRS波群心动过速鉴别诊断新思路

null宽QRS波群心动过速的鉴别诊断新思路*宽QRS波群心动过速的鉴别诊断新思路北京大学人民医院心脏中心 张海澄学习目标*学习目标了解宽QRS波心动过速的分类掌握宽QRS波心动过速的鉴别诊断新流程概 述概 述 宽QRS波心动过速 指频率大于100bpm，QRS波时限大于120ms的心动过速 自发：连续3个以上 诱发：连续6个以上 宽QRS波心动过速的分类宽QRS波心动过速的分类按起源部位： 1.室速（His束以下） 80% 2.室上速（ His束以上）1520% 伴差异性传导、功能性束支阻滞、旁路前传 药物、电介质、器质性心脏病等所致的非特异性束支阻滞（窦律时存在束支阻滞）宽QRS波心动过速的分类宽QRS波心动过速的分类按规则性 规则的宽QRS波心动过速 室性心动过速 室上性心动过速 不规则的宽QRS波心动过速 房颤伴显性预激 多形性室速 病史：重要的诊断线索病史：重要的诊断线索既往无心动过速史，心肌梗塞后发生的宽QRS心动过速，98%为室速 AMI发生的宽QRS心动过速，几乎100%为室速 心脏正常有多年反复发作心动过速史者多提示室上速 有器质性心脏病者（尤其心衰）：室速多于室上速 心动过速病史愈长，愈提示SVT可能性大治疗史治疗史兴奋迷走神经终止者——室上速 异搏定、ATP能终止者——室上速 食道调搏能终止者——室上速体格检查：不应忽视的环节体格检查：不应忽视的环节提示房室分离的体征 颈静脉大炮波 大炮音 S1强弱不等 迷走神经刺激（手法，必要时ATP） 心动过速终止 房室比例改变 室房传导显露心电图鉴别心电图鉴别房室分离、室上性夺获、融合波 QRS的宽度 QRS的形态 心动过速的频率与节律 心电轴 与平时心电图的比较 寻找房室分离的痕迹寻找房室分离的痕迹12导联心电图 长导联描记（V1或下壁导联） 寻找ST-T的不规整 注意QRS波群形态的变化 Valsava/Muller动作，按摩眼球等 必要时ATP 食管导联最有帮助 null房室分离：发生率1/2~2/3 清晰可辨者约1/4 单凭心室融和波不能排除室上速 1. SVT伴束支阻滞时，当出现与束支阻滞同侧的室性早搏时，QRS波可以变窄，表现 为心室融和波 2. 预激伴房颤时，也以可发生融和波，但RR间期不等 室性融和波和心室夺获心电图鉴别心电图鉴别房室分离、室上性夺获、融合波 QRS的宽度 QRS的形态 心动过速的频率与节律 心电轴 与平时心电图的比较 QRS波的宽度QRS波的宽度 RBBB时，QRS>140ms提示室速； LBBB时，QRS>160ms提示室速； 特发性室速、分支性室速的QRS时限可<140ms。心电图鉴别心电图鉴别房室分离、室上性夺获、融合波 QRS波的宽度 QRS波的形态 心动过速的频率与节律 心电轴 与平时心电图的比较 RBBB图形RBBB图形1.正常窦律，右心室不参与QRS的初始除极，RBBB时，V1的QRS波形呈 “ rSr，rsr，rR，rRS”，如果出现“R, Rs”或R时限>30ms, 提示VT。 1990-Moulton提出 “丑征” （ugly sign）丑征RBBBnull2.RBBB时，QRS的终末向量仍以左室基底部为主，V6导联应R/S>1,呈“qRs、Rs、RS”，如果V6导联应R/S<1,VT可能性大 LBBB图形LBBB图形1.LBBB时，V1导联仍呈“rS，QS”，r波较窄，s波无顿挫，如果r波时限>30ms, s波降支有顿挫，或QRS 波起始至“S”的最低点> 60ms ,均提示VT。 LBBB型LBBB型V1、V2导联： R>30ms，或R速>R窦 RS>60ms S波切迹 V6导联：出现Q波null2. V6 导联的起始“q”波应消失,形成“RR’”或单形性R 波。如果仍有起始的Q 波(例如“QR”、“QS”或“QrS”) 或“Rr”形态,提示VT 胸导联QRS波群同向性胸导联QRS波群同向性正向或负向同向对室速诊断均有价值 负向同向价值最大 A型预激综合征也可表现为正向同向胸导联同向性胸导联同向性胸导联均为负向同向性（ negative percordial concordance），VT诊断的特异性和敏感性均为100％null胸导联均为正向同向性（positive percordial concordance ），有部分为SVT。例如：左后旁路参与的顺向性房室折返性心动过速 心电图鉴别心电图鉴别房室分离、室上性夺获、融合波 QRS波的宽度 QRS波的形态 心动过速的频率与节律 心电轴 与平时心电图的比较 心动过速的频率心动过速的频率室速：多在100-220bpm之间，RR间期略有不齐（20-30ms） HR>220bpm时，应首先考虑逆向型房室折返性心动过速、预激并房颤、房扑1:1下传 节律明显不齐时，应首先考虑预激并房颤 由于室速的频率与室上速频率重叠范围很大，因此频率对室速的鉴别诊断意义不大心电图鉴别心电图鉴别房室分离、室上性夺获、融合波 QRS波的宽度 QRS波的形态 心动过速的频率与节律 心电轴 与平时心电图的比较 无人区心电轴（no man′s land）无人区心电轴（no man′s land）0 °-30 °+90 °+120 °±180 °-90 °电轴不偏显著左偏 无人区心电轴 电轴极度左偏或右偏 不确定性电轴 显著右偏 轻度或 中度右偏 定义 QRS波额面平均心电轴位于-90°~±180°之间的区域 形成 心室除极方向从左下指向右上 判断方法 I 、aVF导联主波向下 无人区电轴的分区 2区 无人区电轴的分区 2区 -90°~ -150° ECG 特点:I、II、III、aVF导联的QRS波主波均向下 -150°~ ±180° ECG 特点:I、II、aVF导联的QRS波主波均向下，III导联QRS波主波向上 心电图鉴别心电图鉴别房室分离、室上性夺获、融合波 QRS波的宽度 QRS波的形态 心动过速的频率与节律 心电轴 与平时心电图的比较 Wellens标准 1978年提出RBBB型WQRST的VT诊断标准 1.QRS时限>140ms 2.心电轴左偏 3.V1导联呈RS或RSr，V6导联呈QR或QS型 4.房室分离、心室夺获 Kindwall标准 1988年提出LBBB型WQRST的VT诊断标准 1. V1或V2导联R波时限>30ms 2. V6导联呈Q或q波 3. V1或V2导联RS间期>60ms 4. V1或V2导联S波降支有切迹 5. QRS波时限≥160ms Brugada鉴别诊断程序 1991年提出，敏感性达99%，特异性达97% 1. 所有的胸前导联QRS均不呈现RS型(负向同向性) 2. 如果任一胸前导联出现RS型，其R至S最低点大于100ms 3. 出现房室分离 4. 在V1或V2和V6导联出现VT的形态标准null 注意鉴别几种特殊情况： 1.房室旁路前传的预激性心动过速？起源于基底部的室速？ 2.束支折返性室速？伴束支阻滞的室上速？ 3.服用抗心律失常药物的患者？ 4.已有室内传导障碍的患者旁路前传的AVRT旁路前传的AVRT1.窦律预激图形？室早？ 2.LBBB伴电轴左偏：Mahaim纤维？ 3.ATP终止？ 4.食管电图：窦律、PES 宽QRS波心动过速鉴别诊断新流程宽QRS波心动过速鉴别诊断新流程nullVereckei A, Duray G, Szénási G, et al. New algorithm using only lead aVR for differential diagnosis of wide QRS complex tachycardia. Heart Rhythm 2008;5:89-98aVR导联起始R波是否诊断室速起始r波或q波＞40ms是否起始负向、主波向下的 QRS波下降支有顿挫是Vi/Vt≤1是否否诊断室上速null前陡后缓室上速差传在后STEP 4null前缓后陡是室速鉴别宽QRS波心动过速的新流程鉴别宽QRS波心动过速的新流程该4步法简单、快捷、较准确，适用于临床紧急情况的处理 诊断的准确率为91.5% 对VT诊断的敏感性96.5%，特异性75%，均高于Brugada 4步法：理解心动过速机制是鉴别的关键总结：理解心动过速机制是鉴别的关键室性心动过速 室上性心动过速 室上速伴束支传导阻滞（原有或功能性） 室上速伴前向的附加束传导 房性心律失常伴旁路前传 逆向性房室折返性心动过速 Mahaim旁路参与的心动过速null*