急性动脉栓塞

急性动脉栓塞急性动脉栓塞 WJJ WJJ 绝对原创绝对原创 •• 动脉栓塞是由于脱落的血栓堵塞动脉，造成血流动脉栓塞是由于脱落的血栓堵塞动脉，造成血流 障碍的急性疾病。周围动脉栓塞时，患肢出现疼障碍的急性疾病。周围动脉栓塞时，患肢出现疼 痛、苍白、厥冷、麻木、运动障碍及动脉搏动减痛、苍白、厥冷、麻木、运动障碍及动脉搏动减 弱或消失。周围动脉栓塞的发病率逐渐增加。最弱或消失。周围动脉栓塞的发病率逐渐增加。最 近Ｈ近Ｈryry fordford医院报道，１９５４～１９６４年住医院报道，１９５４～１９６４年住 院病人中，动脉栓塞占２３．院病人中，动脉栓塞占２３．1/1/１００，００１００，００ ０，１９０，１９6464～１９７９年增加至５４～１９７９年增加至５４.4/1.4/1００，０００，０ ００。这反映了人群中中老年人增加，心脏患者００。这反映了人群中中老年人增加，心脏患者 寿命延长和侵入性血管技术应用更加广泛。寿命延长和侵入性血管技术应用更加广泛。 •• 【【历史概况历史概况】】１６８４年Ｗ１６８４年Ｗilliamilliam Gould Gould •• 首次报道动脉栓塞后，１８５２年Ｋｉ首次报道动脉栓塞后，１８５２年Ｋｉrkerkeｓｓ 记述了恶急性细菌性心内膜炎产生小栓子引起周记述了恶急性细菌性心内膜炎产生小栓子引起周 围动脉栓塞。围动脉栓塞。1818５４年Ｖｉ５４年Ｖｉrchowrchow对起源于左心病对起源于左心病 变的动脉栓塞，做了比较详细的病理记载。从１变的动脉栓塞，做了比较详细的病理记载。从１ ８９５年起虽然已有一些外科医生开始尝试动脉８９５年起虽然已有一些外科医生开始尝试动脉 切开取栓术，但直到１９切开取栓术，但直到１９1111年Ｇｅ年Ｇｅororｇｅｇｅ LLａａbebe ｙ才首次成功地进行了动脉取栓术。他认为手术ｙ才首次成功地进行了动脉取栓术。他认为手术 应该及时，不能延误。第一次手术成功之后，这应该及时，不能延误。第一次手术成功之后，这 种手术已扩大到不同年龄组、不同临床和病理阶种手术已扩大到不同年龄组、不同临床和病理阶 段。段。 •• 由于Ｅ由于ＥiNariNar KeKeｙ的努力，这种手术被更多人接ｙ的努力，这种手术被更多人接 受。３～４世纪文献就指出了动脉取栓术应早期受。３～４世纪文献就指出了动脉取栓术应早期 进行，避免不可逆的内膜损伤和继发性血栓形进行，避免不可逆的内膜损伤和继发性血栓形 成。取栓不完全和血栓延伸，手术效果差。１９成。取栓不完全和血栓延伸，手术效果差。１９ ４０年开始应用抗凝药物，特别是肝素在动脉取４０年开始应用抗凝药物，特别是肝素在动脉取 栓术时应用，对取栓术的进展有重要意义。１９栓术时应用，对取栓术的进展有重要意义。１９ ６３年Ｆ６３年Ｆogartyogarty气囊导管的问世，是动脉取栓术向气囊导管的问世，是动脉取栓术向 前跨跃的一个里程碑。但一个领域取得进展，往前跨跃的一个里程碑。但一个领域取得进展，往 往会面临另一个挑战。虽然气囊导管大大地改善往会面临另一个挑战。虽然气囊导管大大地改善 了动脉取栓的技术，但肢体的损失和死亡率在一了动脉取栓的技术，但肢体的损失和死亡率在一 些组病人中仍高。栓塞的病因学和累及组织的缺些组病人中仍高。栓塞的病因学和累及组织的缺 血伴有代谢变化问仍待深入研究。血伴有代谢变化问题仍待深入研究。 •• 【【病因病因】】血栓所造成的栓塞，常发生在心血管病人。栓塞的来源血栓所造成的栓塞，常发生在心血管病人。栓塞的来源 有下列几方面。有下列几方面。 •• （一）心源性（一）心源性 •• 许多报道说明周围动脉栓塞最常病因是心源性，１９７７年Ｆ许多报道说明周围动脉栓塞最常病因是心源性，１９７７年Ｆ ogartyogarty报道３３８例动脉栓塞，栓塞来自心脏病者占９４％其中７７报道３３８例动脉栓塞，栓塞来自心脏病者占９４％其中７７ ％伴有心房颤动。近年来，心脏源的性质和相应的发病率有变化，风％伴有心房颤动。近年来，心脏源的性质和相应的发病率有变化，风 湿性心脏病不像以前占绝对优势，相反动脉硬化和心肌梗塞起了更重湿性心脏病不像以前占绝对优势，相反动脉硬化和心肌梗塞起了更重 要作用。动脉硬化性的冠状动脉心脏病，包括心肌梗塞、房颤、充血要作用。动脉硬化性的冠状动脉心脏病，包括心肌梗塞、房颤、充血 性心力衰竭和室壁动脉瘤约占６０％，风湿性心脏病占２０％。风湿性心力衰竭和室壁动脉瘤约占６０％，风湿性心脏病占２０％。风湿 性心脏病和冠状动脉性心脏病，二者都有左心内的血栓形成。在风湿性心脏病和冠状动脉性心脏病，二者都有左心内的血栓形成。在风湿 性心脏病中，尤其是二尖瓣狭窄时，心房内血流滞缓加上内膜的风湿性心脏病中，尤其是二尖瓣狭窄时，心房内血流滞缓加上内膜的风湿 病变，血液中纤维易附着心房壁形成血栓。冠状动脉心脏病，特别当病变，血液中纤维易附着心房壁形成血栓。冠状动脉心脏病，特别当 心肌梗塞，左心室扩大，收缩乏力，血液不能排空时，更易发生血栓心肌梗塞，左心室扩大，收缩乏力，血液不能排空时，更易发生血栓 形成。形成。 •• •• （二）血管源性（二）血管源性 •• 动脉瘤、动脉硬化时动脉硬化粥样物质动脉瘤、动脉硬化时动脉硬化粥样物质 形成的栓塞，近来报道有所增加。大的栓形成的栓塞，近来报道有所增加。大的栓 塞可来源于大的动脉粥样物质、血栓和胆塞可来源于大的动脉粥样物质、血栓和胆 固醇结晶的混合物，脱落到动脉循环。小固醇结晶的混合物，脱落到动脉循环。小 的栓塞可由于胆固醇结晶的释放或由于溃的栓塞可由于胆固醇结晶的释放或由于溃 疡性动脉硬化斑块脱落引起。疡性动脉硬化斑块脱落引起。 •• （三）医源性（三）医源性 •• 近年来，由于广泛开展心脏人工瓣膜置换和人造血管近年来，由于广泛开展心脏人工瓣膜置换和人造血管 移植，安置心脏起搏器、动脉造影、血液透析的动静脉移植，安置心脏起搏器、动脉造影、血液透析的动静脉 瘘、动脉内留置导管，大动脉反搏气囊导管应用，都可能瘘、动脉内留置导管，大动脉反搏气囊导管应用，都可能 引起动脉栓塞。引起动脉栓塞。 •• 上海中山医院总结了１９６３年１２月～１９８４年上海中山医院总结了１９６３年１２月～１９８４年 １２月期间收治的４３例、５０次动脉栓塞动脉栓子１２月期间收治的４３例、５０次动脉栓塞动脉栓子 •• ４表４11--１栓子来源１栓子来源 •• 栓子来源栓子来源例数例数％％ •• 风心病伴房颤风心病伴房颤１８１８４２４２.4.4 •• 风心病换瓣术后房颤风心病换瓣术后房颤６６１３１３.4.4 •• 冠心病伴房颤冠心病伴房颤２２４４..６６ •• •• 高血压心脏病伴房颤高血压心脏病伴房颤４４９．２９．２ •• 甲亢伴房颤甲亢伴房颤１１２．３２．３ •• 原因不明房颤原因不明房颤１１２．３２．３ •• 动脉瘤切除，血管移植术后１动脉瘤切除，血管移植术后１２．３２．３ •• 动脉逆行插管术后动脉逆行插管术后１１２．３２．３ •• 亚急性细菌性心内膜炎亚急性细菌性心内膜炎１１２．３２．３ •• 艾森曼格综合症艾森曼格综合症１１２．３２．３ •• 原因不明原因不明１１２２..３３ •• 合计合计 43 43 １００．０１００．０ •• 来源见表４来源见表４11--１。其中风湿性心脏病伴房颤有１８例，占４２１。其中风湿性心脏病伴房颤有１８例，占４２.4.4 ％，风心病换瓣术后房颤６例，占１３％，风心病换瓣术后房颤６例，占１３.4.4％，所以风湿性心脏病有％，所以风湿性心脏病有2424 例，占５５例，占５５.8.8％。相反，冠心病伴房颤仅有２例，占４．６％这和国％。相反，冠心病伴房颤仅有２例，占４．６％这和国 外文献报道的心源性的性质有所不同。外文献报道的心源性的性质有所不同。 •• 【【临床表现临床表现】】急性动脉栓塞而又无侧支循环代偿急性动脉栓塞而又无侧支循环代偿 者，病情进展快。表现为疼痛、苍白、厥冷、麻者，病情进展快。表现为疼痛、苍白、厥冷、麻 木、运动障碍和动脉搏动减弱和消失是急性动脉木、运动障碍和动脉搏动减弱和消失是急性动脉 栓塞典型的症状。症状的轻重取决于栓塞的位栓塞典型的症状。症状的轻重取决于栓塞的位 置、程度、继发性血栓形成多少，以前是否有动置、程度、继发性血栓形成多少，以前是否有动 脉硬化性疾病引起动脉狭窄，以及侧支循环情脉硬化性疾病引起动脉狭窄，以及侧支循环情 况。①疼痛，疼痛往往是最早出现的症状，一般况。①疼痛，疼痛往往是最早出现的症状，一般 严重剧烈。疼痛部位开始在栓塞处，以后渐向远严重剧烈。疼痛部位开始在栓塞处，以后渐向远 处伸延。约２０％病人最先出现症状是麻木，而处伸延。约２０％病人最先出现症状是麻木，而 疼痛并不明显。疼痛并不明显。 •• ②皮色和皮温改变，肢体的血液循环障碍，皮层乳头下静②皮色和皮温改变，肢体的血液循环障碍，皮层乳头下静 脉丛血液首先排空，皮肤呈腊样苍白。若血管内尚积聚少脉丛血液首先排空，皮肤呈腊样苍白。若血管内尚积聚少 量血液，在苍白皮肤间可出现散在小岛状紫斑。浅表静脉量血液，在苍白皮肤间可出现散在小岛状紫斑。浅表静脉 萎瘪，毛细血管充盈缓慢，腓肠肌呈生面团样。缺血进一萎瘪，毛细血管充盈缓慢，腓肠肌呈生面团样。缺血进一 步发展，肌肉可僵直，患肢皮温下降，以肢体的远段部分步发展，肌肉可僵直，患肢皮温下降，以肢体的远段部分 最明显。皮温改变实际上比真正栓塞平面要低一个关节。最明显。皮温改变实际上比真正栓塞平面要低一个关节。 腹主动脉末端栓塞者，皮温改变约在双侧大腿和臀部，髂腹主动脉末端栓塞者，皮温改变约在双侧大腿和臀部，髂 总动脉约在大腿上部，股总动脉约在大腿中部，腘动脉约总动脉约在大腿上部，股总动脉约在大腿中部，腘动脉约 在小腿下部。③动脉搏动减弱或消失，近端动脉搏动可能在小腿下部。③动脉搏动减弱或消失，近端动脉搏动可能 增强。但要注意鉴别由于血液的冲动，传导到栓塞远端的增强。但要注意鉴别由于血液的冲动，传导到栓塞远端的 动脉，远端动脉可能有传导性搏动扪及。动脉，远端动脉可能有传导性搏动扪及。 •• ④麻木、运动障碍：患肢远端呈长袜型感④麻木、运动障碍：患肢远端呈长袜型感 觉丧失区，这是由于周围神经缺血引起功觉丧失区，这是由于周围神经缺血引起功 能障碍。近端有感觉减退区，再近端可有能障碍。近端有感觉减退区，再近端可有 感觉过敏区。患肢还可有针刺样感觉，肌感觉过敏区。患肢还可有针刺样感觉，肌 力减弱，甚至麻痹，出现不同程度的手足力减弱，甚至麻痹，出现不同程度的手足 下垂。下垂。 •• 凡突然发生肢体疼痛伴急性动脉缺血表现，相应动脉搏动凡突然发生肢体疼痛伴急性动脉缺血表现，相应动脉搏动 消失者，诊断大致成立。但必须和以下疾病鉴别。消失者，诊断大致成立。但必须和以下疾病鉴别。 •• （一）急性动脉血栓形成（一）急性动脉血栓形成 •• 临床上鉴别急性动脉栓塞和动脉粥样硬化继发血栓形临床上鉴别急性动脉栓塞和动脉粥样硬化继发血栓形 成是非常困难的，但两者鉴别又非常重要，取栓术采用气成是非常困难的，但两者鉴别又非常重要，取栓术采用气 囊导管法相对安全有效。但血栓取出术（囊导管法相对安全有效。但血栓取出术（thrombectcmythrombectcmy）） 常常失败，也可能扩大阻塞范围。动脉血栓形成有长期供常常失败，也可能扩大阻塞范围。动脉血栓形成有长期供 血不足症状，如麻木感、畏寒和间歇性跛行等。检查时有血不足症状，如麻木感、畏寒和间歇性跛行等。检查时有 皮、甲、肌肉萎缩病变，起病不如动脉栓塞那样急骤，往皮、甲、肌肉萎缩病变，起病不如动脉栓塞那样急骤，往 往有一段时间的血管功能不全的前驱症状。动脉造影见受往有一段时间的血管功能不全的前驱症状。动脉造影见受 累动脉管壁粗糙，不光整或扭曲、狭窄和节段性阻塞，周累动脉管壁粗糙，不光整或扭曲、狭窄和节段性阻塞，周 围并有较多侧支循环，呈扭曲或螺旋形。注意到这些对鉴围并有较多侧支循环，呈扭曲或螺旋形。注意到这些对鉴 别诊断是有帮助的。别诊断是有帮助的。 •• （二）急性深静脉血栓形成（二）急性深静脉血栓形成 •• 急性髂股血栓性静脉炎、股蓝肿病人可能引起急性髂股血栓性静脉炎、股蓝肿病人可能引起 动脉反射性痉挛，使远端动脉搏动减弱或消失、动脉反射性痉挛，使远端动脉搏动减弱或消失、 皮温降低、皮色苍白、肢体水肿、易误诊为动脉皮温降低、皮色苍白、肢体水肿、易误诊为动脉 栓塞。水肿常是严重动脉供血不足之晚期表现，栓塞。水肿常是严重动脉供血不足之晚期表现， 皮肤和肌肉明显缺血发生在先，但大多数血栓性皮肤和肌肉明显缺血发生在先，但大多数血栓性 静脉炎严重水肿发生在皮肤坏死以前。同时有浅静脉炎严重水肿发生在皮肤坏死以前。同时有浅 静脉曲张，皮肤颜色青紫等，易和动脉栓塞相鉴静脉曲张，皮肤颜色青紫等，易和动脉栓塞相鉴 别。别。 •• （三）动脉内膜分离（三）动脉内膜分离 •• 动脉内膜分离引起腔内假性窦道压迫动脉腔可动脉内膜分离引起腔内假性窦道压迫动脉腔可 伴有远端动脉栓塞性阻塞。但这些病人常有胸背伴有远端动脉栓塞性阻塞。但这些病人常有胸背 痛，长期高血压病史，听诊有杂音，胸片有纵隔痛，长期高血压病史，听诊有杂音，胸片有纵隔 增宽等有助于诊断。增宽等有助于诊断。 •• 此外，周围动脉瘤血栓形成，腘动脉受压综合此外，周围动脉瘤血栓形成，腘动脉受压综合 征（征（poplitealpopliteal enenｔｔrapmentrapment ssｙｙndromndromｅ）以及麦角ｅ）以及麦角 碱中毒（碱中毒（ergotintoxicatioergotintoxicatioｎ）都可能产生间歇性跛ｎ）都可能产生间歇性跛 行，严重缺血症状需加注意鉴别。行，严重缺血症状需加注意鉴别。 •• 【【治疗治疗】】周围动脉栓塞，治疗的早晚与肢体存活与否有密切关系。具周围动脉栓塞，治疗的早晚与肢体存活与否有密切关系。具 体分为手术治疗和非手术治疗两种：体方法分为手术治疗和非手术治疗两种： •• （一）手术治疗（一）手术治疗 •• １．取栓术之指征１．取栓术之指征 •• 发病后１２小时以内认为是手术最佳时期。如果肢体组织一直表发病后１２小时以内认为是手术最佳时期。如果肢体组织一直表 现有活力，晚期取栓术仍可取得成功。因为病变部位的动脉内膜无损现有活力，晚期取栓术仍可取得成功。因为病变部位的动脉内膜无损 伤，栓塞以前远端动脉通畅，预先已采用了抗凝治疗，这些因素都有伤，栓塞以前远端动脉通畅，预先已采用了抗凝治疗，这些因素都有 利于取尽栓塞和继发性的血栓，恢复动脉通畅。当然肢体坏疽是取栓利于取尽栓塞和继发性的血栓，恢复动脉通畅。当然肢体坏疽是取栓 术之反指征。Ｈａｉｍ术之反指征。Ｈａｉｍovicovicｉ研究了一系列未经治疗，通过自然恢复ｉ研究了一系列未经治疗，通过自然恢复 循环的动脉栓塞，并把它分为四级。Ｉ级，中度缺血，早期动脉搏动循环的动脉栓塞，并把它分为四级。Ｉ级，中度缺血，早期动脉搏动 恢复，称无缺血性栓塞（恢复，称无缺血性栓塞（aaｎｊｎｊssｃｃhemicembolismhemicembolism）占２９）占２９.5.5％。％。ⅡⅡ 级、严重缺血伴有部分晚期动脉搏动恢复为慢性栓塞后缺血，占２级、严重缺血伴有部分晚期动脉搏动恢复为慢性栓塞后缺血，占２ ２２.2.2％。％。ⅢⅢ级，严重缺血引起不同程度的坏疽常伴有代谢方面的并发级，严重缺血引起不同程度的坏疽常伴有代谢方面的并发 症，占２８％。症，占２８％。ⅣⅣ级，最严重缺血，伴有致死性结果，病人有晚期心级，最严重缺血，伴有致死性结果，病人有晚期心 力衰竭或有内脏动脉栓塞。力衰竭或有内脏动脉栓塞。 •• ２．手术前准备２．手术前准备 •• 采取各种措施纠正病人全身情况和增进心脏功能，采采取各种措施纠正病人全身情况和增进心脏功能，采 用抗凝和祛聚疗法，抗凝剂选用肝素。术前静脉注射５０用抗凝和祛聚疗法，抗凝剂选用肝素。术前静脉注射５０ ｍｇ，手术中再给２０～３０ｍｇ。祛聚药物选用低分子ｍｇ，手术中再给２０～３０ｍｇ。祛聚药物选用低分子 右旋糖酐，术前即可开始静脉滴注。右旋糖酐，术前即可开始静脉滴注。 •• ３．麻醉和手术期间监测３．麻醉和手术期间监测 •• 大多数病人可在局麻下采用Ｆ大多数病人可在局麻下采用Ｆogartogartｙ气囊导管进行取ｙ气囊导管进行取 栓术，但那些需要暴露腹股沟部，大腿和腘窝部病人，需栓术，但那些需要暴露腹股沟部，大腿和腘窝部病人，需 做硬膜外麻醉。心电图、血压和血气的监测很有帮助。做硬膜外麻醉。心电图、血压和血气的监测很有帮助。 •• ４．手术技术４．手术技术 •• 自从采用Ｆ自从采用Ｆogogａａrtyrty气囊导管取栓后，大大简化了手术气囊导管取栓后，大大简化了手术 方法。导管可到达各个部位血管，禁区减少了，但在某些方法。导管可到达各个部位血管，禁区减少了，但在某些 病例，直接暴露进行动脉切开取栓仍是必要的。病例，直接暴露进行动脉切开取栓仍是必要的。 •• ５．操作步骤５．操作步骤 •• ①体位，下肢采用头高足低位，上肢安①体位，下肢采用头高足低位，上肢安 置在低于心脏平面的位置，以利肢体血置在低于心脏平面的位置，以利肢体血 供。②皮肤准备，下肢取栓术应包括腹股供。②皮肤准备，下肢取栓术应包括腹股 沟部和整个肢体。上肢取栓术应包括胸沟部和整个肢体。上肢取栓术应包括胸 部，整个上肢肢体。③切口：应根据不同部，整个上肢肢体。③切口：应根据不同 病变部位做不同切口（图病变部位做不同切口（图4141-- 11）。）。 •• ６．髂股动脉取栓术６．髂股动脉取栓术 •• 切口要足够长，腹股沟部做纵形切口、暴露股总、深、浅动脉，切口要足够长，腹股沟部做纵形切口、暴露股总、深、浅动脉， 在股动脉栓塞部位可见到动脉呈棱形扩张，略呈蓝色，栓塞的近端动在股动脉栓塞部位可见到动脉呈棱形扩张，略呈蓝色，栓塞的近端动 脉搏动强烈，但远端搏动消失。扪及传导性搏动、决不应误为栓塞在脉搏动强烈，但远端搏动消失。扪及传导性搏动、决不应误为栓塞在 更近端动脉内。轻柔扪诊可确定栓塞和血栓范围，并了解动脉壁是否更近端动脉内。轻柔扪诊可确定栓塞和血栓范围，并了解动脉壁是否 正常。切开动脉鞘后，游离股总、深、浅动脉，绕以塑料管，控制预正常。切开动脉鞘后，游离股总、深、浅动脉，绕以塑料管，控制预 防栓塞移动进入股浅或股深动脉。股总动脉做纵形切口防栓塞移动进入股浅或股深动脉。股总动脉做纵形切口1.1.０～０～ １．１．5cm5cm达股深动脉下方，栓塞会自行突出管腔，先取出栓子尾部，达股深动脉下方，栓塞会自行突出管腔，先取出栓子尾部， 继之用鼻甲剥离器慢慢将栓子头部取出（图４１继之用鼻甲剥离器慢慢将栓子头部取出（图４１--22）。选择适当口径）。选择适当口径 ＦＦoqartyoqarty导管插入股浅动脉，如果患者无动脉粥样硬化，导管很易到导管插入股浅动脉，如果患者无动脉粥样硬化，导管很易到 达胫动脉。充盈囊腔之后慢慢拉出。当股浅动脉有大量回血之后，用达胫动脉。充盈囊腔之后慢慢拉出。当股浅动脉有大量回血之后，用 ４Ｆ导管插入股深动脉，取出每一分支血管内栓子。然后用６Ｆ导管４Ｆ导管插入股深动脉，取出每一分支血管内栓子。然后用６Ｆ导管 插入髂、主动脉取出栓塞。一般导管必须反复几次插入、拉出、达到插入髂、主动脉取出栓塞。一般导管必须反复几次插入、拉出、达到 完全取尽栓塞并见到近端动脉有喷血，远端动脉有明显回血。再用完全取尽栓塞并见到近端动脉有喷血，远端动脉有明显回血。再用 ０．５％肝素溶液冲洗，股动脉上夹，缝合修补，如果缝合后有狭窄０．５％肝素溶液冲洗，股动脉上夹，缝合修补，如果缝合后有狭窄 可能，需用静脉片增补。可能，需用静脉片增补。 •• 最后必须了解重建血管是否通畅，近端动脉有强烈搏动说最后必须了解重建血管是否通畅，近端动脉有强烈搏动说 明动脉通畅。但远端动脉通畅情况不易了解。股浅和股深明动脉通畅。但远端动脉通畅情况不易了解。股浅和股深 动脉血流恢复并不证明腘和胫动脉通畅。虽然动脉回血是动脉血流恢复并不证明腘和胫动脉通畅。虽然动脉回血是 远端动脉通畅之有意义症状，但并不指示无残留栓子之可远端动脉通畅之有意义症状，但并不指示无残留栓子之可 能。因为回流可能来自主要侧支循环。所以在手术结束能。因为回流可能来自主要侧支循环。所以在手术结束 时，确定腘和足背动脉是否通畅非常重要，发生任何疑问时，确定腘和足背动脉是否通畅非常重要，发生任何疑问 时，最好立即在手术台上作血管造影。如果显示远段有栓时，最好立即在手术台上作血管造影。如果显示远段有栓 子残留，可做大腿下１／３和腘部内侧切口，暴露腘动脉子残留，可做大腿下１／３和腘部内侧切口，暴露腘动脉 以及分支，用塑料管控制腘动脉和胫前、后动脉血流。腘以及分支，用塑料管控制腘动脉和胫前、后动脉血流。腘 动脉做横切口，同动脉做横切口，同F2F2或或F3FogartF3Fogartｙ导管分别插入胫前、胫ｙ导管分别插入胫前、胫 后动脉，取出栓塞。后动脉，取出栓塞。 •• ７．腹主动脉跨栓取栓术７．腹主动脉跨栓取栓术 •• （１）经股动脉逆行取栓法：做腹部和两下肢皮肤消毒、做两侧（１）经股动脉逆行取栓法：做腹部和两下肢皮肤消毒、做两侧 股部切口，分别暴露股总、浅、深动脉，绕以塑料管。在缺血明显一股部切口，分别暴露股总、浅、深动脉，绕以塑料管。在缺血明显一 侧的股总动脉做切口，对侧股总动脉上钳或用塑料管阻断。首先用适侧的股总动脉做切口，对侧股总动脉上钳或用塑料管阻断。首先用适 当口径Ｆ当口径Ｆoqartoqartｙ导管（４ｙ导管（４FF～５Ｆ）取出股浅动脉内栓塞，检查股深～５Ｆ）取出股浅动脉内栓塞，检查股深 动脉情况，取得良好动脉回血之后用肝素溶液冲洗。气囊导管插入肾动脉情况，取得良好动脉回血之后用肝素溶液冲洗。气囊导管插入肾 动脉上方，将气囊充盐水达到有阻力感为止。当导管从腹主动脉拉到动脉上方，将气囊充盐水达到有阻力感为止。当导管从腹主动脉拉到 髂动脉时，气囊导管放盐水少许，使气囊的口径和髂动脉口径匹配。髂动脉时，气囊导管放盐水少许，使气囊的口径和髂动脉口径匹配。 将气囊导管从股总动脉切口拉出，取出栓塞。这种操作可反复几次，将气囊导管从股总动脉切口拉出，取出栓塞。这种操作可反复几次， 达到有通畅的收缩期血流为止。当取得一侧良好血流之后，注意力应达到有通畅的收缩期血流为止。当取得一侧良好血流之后，注意力应 转向对侧。对侧应该取得良好搏动，如果怀疑有血栓存在，以同样方转向对侧。对侧应该取得良好搏动，如果怀疑有血栓存在，以同样方 法取出血栓。常规方法缝合股动脉。当动脉缝合之后必须检查远端动法取出血栓。常规方法缝合股动脉。当动脉缝合之后必须检查远端动 脉搏动恢复情况，皮色和浅静脉充盈情况。术中也可用多普勒测定血脉搏动恢复情况，皮色和浅静脉充盈情况。术中也可用多普勒测定血 流情况。如果动脉搏动不满意，需做术中动脉造影，有血流不畅，要流情况。如果动脉搏动不满意，需做术中动脉造影，有血流不畅，要 再次探查。再次探查。 •• （２）经腹主动脉取栓术：现今很少采用这种方法，当原（２）经腹主动脉取栓术：现今很少采用这种方法，当原 先已有动脉硬化性狭窄，采用股动脉逆行取栓术不可能先已有动脉硬化性狭窄，采用股动脉逆行取栓术不可能 时，需做腹主动脉分叉处直接暴露。做左腹直肌旁切口，时，需做腹主动脉分叉处直接暴露。做左腹直肌旁切口， 从脐上达耻骨联合。小肠推向一侧，沿腹主动脉搏动将后从脐上达耻骨联合。小肠推向一侧，沿腹主动脉搏动将后 腹膜切开达盆腔。肠系膜下动脉下方游离腹主动脉和两侧腹膜切开达盆腔。肠系膜下动脉下方游离腹主动脉和两侧 髂动脉，分别绕以塑料管。做一侧髂总动脉切开，取出腹髂动脉，分别绕以塑料管。做一侧髂总动脉切开，取出腹 主动脉分叉部位栓塞和血栓。再用Ｆ主动脉分叉部位栓塞和血栓。再用Ｆoqartyoqarty气囊导管做远气囊导管做远 端动脉取栓术，如果另一侧仍怀疑有栓子，需将那一侧髂端动脉取栓术，如果另一侧仍怀疑有栓子，需将那一侧髂 动脉切开按上法取栓。动脉切开按上法取栓。 •• （３）经腹膜后途径，腹主动脉跨栓取栓术：消瘦病（３）经腹膜后途径，腹主动脉跨栓取栓术：消瘦病 员通过左侧腹膜后途径暴露腹主动脉分叉有许多优点，手员通过左侧腹膜后途径暴露腹主动脉分叉有许多优点，手 术危险性少。肥胖病人采用这一途径，暴露右髂动脉有困术危险性少。肥胖病人采用这一途径，暴露右髂动脉有困 难。如果患者以前有远端动脉硬化慢性缺血病史，这一途难。如果患者以前有远端动脉硬化慢性缺血病史，这一途 径有利进行腰交感神经切除术。径有利进行腰交感神经切除术。 •• ８．上肢动脉取栓术８．上肢动脉取栓术 •• 上肢动脉栓塞的发病率相应低，为周围上肢动脉栓塞的发病率相应低，为周围 动脉栓塞之１６～３２％。肱动脉发病率动脉栓塞之１６～３２％。肱动脉发病率 最高。提示大多数上肢动脉栓塞是比较最高。提示大多数上肢动脉栓塞是比较 小。上肢动脉取栓时，以局部或臂丛麻醉小。上肢动脉取栓时，以局部或臂丛麻醉 为主，皮肤准备应包括整个上肢和患侧前为主，皮肤准备应包括整个上肢和患侧前 胸壁。不论腋动脉、肱动脉或其它动脉栓胸壁。不论腋动脉、肱动脉或其它动脉栓 塞，都可以通过腋动脉或肱动脉顺行或逆塞，都可以通过腋动脉或肱动脉顺行或逆 行插入Ｆ行插入Ｆoqartoqartｙ气囊导管取出栓子。ｙ气囊导管取出栓子。 •• ９．术后处理９．术后处理 •• ①继续治疗心脏疾病，恢复正常心律。②缺血①继续治疗心脏疾病，恢复正常心律。②缺血 的患肢重新获得动脉血灌注后，会引起代谢变的患肢重新获得动脉血灌注后，会引起代谢变 化，迅速影响全身。主要是酸中毒、高钾血症和化，迅速影响全身。主要是酸中毒、高钾血症和 横纹肌的酶（ＬＤＨ．Ｓ横纹肌的酶（ＬＤＨ．ＳGOGOＴＴ..ＣＰＫ）值升ＣＰＫ）值升 高，要积极纠正。③抗凝治疗：四肢动脉取栓术高，要积极纠正。③抗凝治疗：四肢动脉取栓术 后，需进行抗凝治疗。可用肝素０．８～１．后，需进行抗凝治疗。可用肝素０．８～１．0m0m ｇｇ/kg/kg，， 腹壁皮下脂肪层每１２小时注射１次，腹壁皮下脂肪层每１２小时注射１次， 共１星期，第６天开始重叠华法令应用２周。共１星期，第６天开始重叠华法令应用２周。 •• １０．取栓的结果１０．取栓的结果 •• 许多因素会影响取栓术的结果。许多因素会影响取栓术的结果。BlBlａｉａｉsdsdｅｅllll曾复习３５篇文献。曾复习３５篇文献。 其中报道死亡率的１４篇为１５～２４％，１０篇为２５～２９％，其中报道死亡率的１４篇为１５～２４％，１０篇为２５～２９％， 1111篇为３０～４８％。肢体救活率为６３％，平均死亡率为３８％。篇为３０～４８％。肢体救活率为６３％，平均死亡率为３８％。 最主要死亡原因是充血性心力衰竭和急性心肌梗塞，其次为肺动脉血最主要死亡原因是充血性心力衰竭和急性心肌梗塞，其次为肺动脉血 栓形成，其他原因为休克、肠系膜血管梗塞和肝昏迷。最近还有报道栓形成，其他原因为休克、肠系膜血管梗塞和肝昏迷。最近还有报道 提及代谢和肾脏的饼发症。上海中山医院总结１９６３年１２月至１提及代谢和肾脏的饼发症。上海中山医院总结１９６３年１２月至１ ９８４年１２月期间，收治周围动脉栓塞４３例，死亡率为２７９８４年１２月期间，收治周围动脉栓塞４３例，死亡率为２７.9.9％％ 这和以上国外文献报道相近。值得一起的是该院有１例腹主脉跨栓经这和以上国外文献报道相近。值得一起的是该院有１例腹主脉跨栓经 腹部取栓术后，虽然两侧股动脉搏动恢复，但术后出现肾功能衰竭，腹部取栓术后，虽然两侧股动脉搏动恢复，但术后出现肾功能衰竭， 做了血液透析无效死亡。做了血液透析无效死亡。 •• 晚期取栓术，也就是超过１～几天之后进行手术。Ｈ晚期取栓术，也就是超过１～几天之后进行手术。Ｈaiwaiwｅｅxixiｃ曾ｃ曾 报道动脉栓塞后２２小时至２１天之后进行手术，血管通畅率为６报道动脉栓塞后２２小时至２１天之后进行手术，血管通畅率为６ ４４.3.3％。％。 •• 1111．取栓术应用气囊导管的并发症．取栓术应用气囊导管的并发症 •• 应用气囊导管有许多优点，但也有潜在危险。应用气囊导管有许多优点，但也有潜在危险。 可能发生的并发症有：①导管戳破动脉壁，引起可能发生的并发症有：①导管戳破动脉壁，引起 出血；②动脉内膜分离可造成溃疡和继发性血出血；②动脉内膜分离可造成溃疡和继发性血 栓；③动脉硬化斑块撕裂；④导管断裂，留置在栓；③动脉硬化斑块撕裂；④导管断裂，留置在 动脉腔内；⑤血栓被松动，进入远段动脉分支；动脉腔内；⑤血栓被松动，进入远段动脉分支； ⑥导管戳破动、静脉，造成动静脉瘘。⑥导管戳破动、静脉，造成动静脉瘘。 •• 截肢术：如果肢体已坏疽，局部有继发感染应截肢术：如果肢体已坏疽，局部有继发感染应 尽早做截肢术。尽早做截肢术。 •• （二）非手术治疗（二）非手术治疗适用于①腘动脉分支和适用于①腘动脉分支和 •• 肱动脉分支的栓塞②病情难以忍受手术者③肢肱动脉分支的栓塞②病情难以忍受手术者③肢 体已经坏疽不适宜取栓者。非手术治疗包括，解体已经坏疽不适宜取栓者。非手术治疗包括，解 除动脉痉挛和建立侧支循环，防止血栓延伸，溶除动脉痉挛和建立侧支循环，防止血栓延伸，溶 栓等。栓等。 •• １．一般处理１．一般处理 •• 严密观察病人生命指标和患肢的病情变化，并严密观察病人生命指标和患肢的病情变化，并 作详细。患肢安置在低于心脏平面位置，一作详细记录。患肢安置在低于心脏平面位置，一 般下垂１５般下垂１５°°左右，有利于血液流入肢体。室温左右，有利于血液流入肢体。室温 保持在２５℃左右。局部不可用热敷，以免组织保持在２５℃左右。局部不可用热敷，以免组织 代谢增高，加重缺血，缺氧。局部冷敷、降温可代谢增高，加重缺血，缺氧。局部冷敷、降温可 引起血管收缩，减少血供，禁忌使用。引起血管收缩，减少血供，禁忌使用。 •• ２．防止血栓延伸２．防止血栓延伸有抗凝和抗血小板疗法。有抗凝和抗血小板疗法。 •• （１）在各种抗凝剂中，特别是在栓塞发生的急性期间，肝素是（１）在各种抗凝剂中，特别是在栓塞发生的急性期间，肝素是 唯一有效和可靠的药物；双香豆素及其他凝血酶原抑制剂，由于作用唯一有效和可靠的药物；双香豆素及其他凝血酶原抑制剂，由于作用 缓慢，不适宜紧急使用。缓慢，不适宜紧急使用。 •• 肝素的使用方法：最好在栓塞近端有搏动的动脉内注入。用肝素的使用方法：最好在栓塞近端有搏动的动脉内注入。用 ０．５％肝素溶液，每次１０ｍ０．５％肝素溶液，每次１０ｍll，每２４小时１次。如果肝素不能经，每２４小时１次。如果肝素不能经 动脉注入，可改为静脉注射，每次５０ｍ动脉注入，可改为静脉注射，每次５０ｍgg，， •• 每日２～３次。每日２～３次。 •• （２）抗血小板疗法：低分子右旋糖酐除能扩容，降低血液的粘（２）抗血小板疗法：低分子右旋糖酐除能扩容，降低血液的粘 稠度外，尚有祛聚和改变血管内膜电位的作用。５０稠度外，尚有祛聚和改变血管内膜电位的作用。５０0ml0ml每日１次。每日１次。 亦可选用阿司匹林和潘生丁等做为辅助治疗。亦可选用阿司匹林和潘生丁等做为辅助治疗。 •• （３）溶栓疗法：纤维蛋白溶酶类药物，如链激酶或尿激酶能溶（３）溶栓疗法：纤维蛋白溶酶类药物，如链激酶或尿激酶能溶 解新鲜血栓。在美国是用来治疗静脉和肺动脉栓塞，但在欧洲一些国解新鲜血栓。在美国是用来治疗静脉和肺动脉栓塞，但在欧洲一些国 家也用来治疗急性动脉栓塞。一般对发病３天以内的血栓，效果最家也用来治疗急性动脉栓塞。一般对发病３天以内的血栓，效果最 好，７天以上，效果较差。给药途径，最好直接穿刺或经导管注入栓好，７天以上，效果较差。给药途径，最好直接穿刺或经导管注入栓 塞近端的动脉腔内。也可经静脉滴注应用。塞近端的动脉腔内。也可经静脉滴注应用。 •• ３．解除血管痉挛的治疗３．解除血管痉挛的治疗 •• 在动脉栓塞急性期可选用下列治疗：①０．１％普鲁在动脉栓塞急性期可选用下列治疗：①０．１％普鲁 卡因卡因5050０～１０００ｍ０～１０００ｍll静脉滴注，每日１次，可起缓解血静脉滴注，每日１次，可起缓解血 管痉挛作用。②血管扩张药如罂粟硷３０～６０ｍｇ直接管痉挛作用。②血管扩张药如罂粟硷３０～６０ｍｇ直接 注入栓塞近端的动脉腔内，也可肌肉注射或静脉滴注；前注入栓塞近端的动脉腔内，也可肌肉注射或静脉滴注；前 列腺素适当剂量除了有压抑血小板凝聚外尚有扩张血管作列腺素适当剂量除了有压抑血小板凝聚外尚有扩张血管作 用。应该重视有些作者报道，血管扩张药仅在动脉供血不用。应该重视有些作者报道，血管扩张药仅在动脉供血不 足时使用，急性动脉栓塞和血栓性动脉阻塞应用血管扩张足时使用，急性动脉栓塞和血栓性动脉阻塞应用血管扩张 药可能有害。虽然血管扩张药可能改善血管痉挛，但也可药可能有害。虽然血管扩张药可能改善血管痉挛，但也可 能使病变部位血流向正常血管床转流，而加重缺血症状。能使病变部位血流向正常血管床转流，而加重缺血症状。 也可使血栓延伸到以前处于痉挛的动脉分支。也可使血栓延伸到以前处于痉挛的动脉分支。 •• 交感神经阻滞：交感神经阻滞是解除动脉交感神经阻滞：交感神经阻滞是解除动脉 痉挛的有效措施，作用于侧支动脉。经验痉挛的有效措施，作用于侧支动脉。经验 证明，施行交感神经阻滞的临床反应良证明，施行交感神经阻滞的临床反应良 好，即使在主干动脉搏动末恢复的情况好，即使在主干动脉搏动末恢复的情况 下，它不仅可以缓解疼痛，而且可使原先下，它不仅可以缓解疼痛，而且可使原先 处于寒冷、苍白或发绀状态下的肢体，迅处于寒冷、苍白或发绀状态下的肢体，迅 速转为温暖和粉红色。下肢动脉栓塞可阻速转为温暖和粉红色。下肢动脉栓塞可阻 滞腰交感神经，上肢阻滞是状神经节。滞腰交感神经，上肢阻滞是状神经节。 •• （三）医源性动脉栓塞（三）医源性动脉栓塞如前所述，所有介入性血管和心脏如前所述，所有介入性血管和心脏 诊断治疗措施都可能引起医源动脉栓塞。诊断治疗措施都可能引起医源动脉栓塞。 •• 动脉导管术时，动脉内的硬化斑块和附壁血栓可因穿动脉导管术时，动脉内的硬化斑块和附壁血栓可因穿 刺针、导引钢丝或导管的机械碰撞而松动，碎裂和脱落栓刺针、导引钢丝或导管的机械碰撞而松动，碎裂和脱落栓 塞远端的动脉。症状与脱落物的大小和栓塞部位有关。导塞远端的动脉。症状与脱落物的大小和栓塞部位有关。导 引钢丝和导管如发生断裂，其离断部分可随血流达到动脉引钢丝和导管如发生断裂，其离断部分可随血流达到动脉 远端口径相似部位或分叉处造成栓塞。近年来应用于临床远端口径相似部位或分叉处造成栓塞。近年来应用于临床 的激光动脉导管的金属头偶可与导管体部分离而栓塞远端的激光动脉导管的金属头偶可与导管体部分离而栓塞远端 动脉。动脉。 •• 有时，右心导管的头部断裂，游离部分可经过房室间有时，右心导管的头部断裂，游离部分可经过房室间 膈缺损进入左心，然后进入体循环引起某部位的栓塞。膈缺损进入左心，然后进入体循环引起某部位的栓塞。 •• 动脉瘤瘤体内的血栓受到手术时的挤压而脱落，可引动脉瘤瘤体内的血栓受到手术时的挤压而脱落，可引 起远端动脉栓塞。人造血管移植时，缝针缝线可将宿主动起远端动脉栓塞。人造血管移植时，缝针缝线可将宿主动 脉的斑块触落造成栓塞。脉的斑块触落造成栓塞。 •• 人工心脏瓣膜置换术后，特别是并发亚急性细菌人工心脏瓣膜置换术后，特别是并发亚急性细菌 性心内膜炎时，极易发生动脉栓塞。这种情况下性心内膜炎时，极易发生动脉栓塞。这种情况下 的栓塞常累及多个脏器以及肢体，因而死亡率很的栓塞常累及多个脏器以及肢体，因而死亡率很 高。高。 •• 医源性动脉栓塞的处理和前述动脉栓塞相医源性动脉栓塞的处理原则和前述动脉栓塞相 同，即及时彻底地取除栓子。处理的关键是及时同，即及时彻底地取除栓子。处理的关键是及时 发现。动脉导管术或手术结束前必须仔细检查所发现。动脉导管术或手术结束前必须仔细检查所 用器械是否完好，远端动脉回血是否正常或恢复用器械是否完好，远端动脉回血是否正常或恢复 到切开时的水平。术前、术中和术后的动脉搏动到切开时的水平。术前、术中和术后的动脉搏动 情况或多普勒超声波检查，以及Ｘ线平片甚至动情况或多普勒超声波检查，以及Ｘ线平片甚至动 脉造影，都是尽早发现医源性动脉栓塞的有效措脉造影，都是尽早发现医源性动脉栓塞的有效措 施。施。 •• 除上述较常见的医源性动脉栓塞之外，接除上述较常见的医源性动脉栓塞之外，接 受华法令治疗的病人偶可出现胆固醇微受华法令治疗的病人偶可出现胆固醇微 栓，引起栓，引起""蓝指（趾）综合征蓝指（趾）综合征""。胆固醇微栓。胆固醇微栓 可广泛栓塞视网膜中央动脉、心、脑、可广泛栓塞视网膜中央动脉、心、脑、 肝、胰、脾和肾等多种脏器，导致相应的肝、胰、脾和肾等多种脏器，导致相应的 功能障碍以至死亡。预后取决于栓塞的广功能障碍以至死亡。预后取决于栓塞的广 泛程度，目前尚无有效的处理方法。泛程度，目前尚无有效的处理方法。 •• 桃花坞里桃花庵，桃花庵下桃花仙。桃花坞里桃花庵，桃花庵下桃花仙。 桃花仙人种桃树，又摘桃花换酒钱。桃花仙人种桃树，又摘桃花换酒钱。 酒醒只在花前坐，酒醉还来花下眠。酒醒只在花前坐，酒醉还来花下眠。 半醉半醒日复日，花落花开年复年。半醉半醒日复日，花落花开年复年。 但愿老死花酒间，不愿鞠躬车马前。但愿老死花酒间，不愿鞠躬车马前。 车尘马足显者事，酒盏花枝隐士缘。车尘马足显者事，酒盏花枝隐士缘。 若将显者比隐士，一在平地一在天。若将显者比隐士，一在平地一在天。 若将花酒比车马，彼何碌碌我何闲。若将花酒比车马，彼何碌碌我何闲。 别人笑我太疯癫，我笑他人看不穿。别人笑我太疯癫，我笑他人看不穿。 不见五陵豪杰墓，无花无酒锄作田不见五陵豪杰墓，无花无酒锄作田。。 急性动脉栓塞