下颌第三磨牙阻生导致第二磨牙牙根吸收1例报告1

- ? ? ? 下 颌 第三 磨 牙 阻 生导 致 第 二 磨 牙 牙 根 吸 收 1 例 厂哆 优 秀论 文征 选 _．] 下 颌 第 牙 牙 根 吸 I森 】石 黄 振 胡健英 岳 林 北京大学 口腔 医学院牙体牙髓科 黄 振 ， 博 士 研 究生在 读 。 ┏ ━━━ ━ ━━━ ━ ━━ ━ ━━━ ━ ━━ ━ ━━━ ━ ━━━ ━━━ ━ ━━━ ━ ━━━ ━ ━━ ━ ━━━ ━ ━━ ━ ━━━ ━ ┓┃ ┃ ┣━━ ━ ━━ ━ ━━━ ━ ━━━ ━━━ ━ ━━━ ━ ━━━ ━ ━━ ━ ━━━ ━ ━━ ━ ━━━ ━ ━━ ━ ━━━ ━ ━━ ━ ━━┫ ┃ 本文报道 1 例由于 下颌 第三 磨牙阻生导致下颌第二 磨牙远 中根外吸收的病例 。 通过对患者进行详细 的临床 ┃┃ ． 检查和诊断丝影像学检查 ， 发现 易被诊断为下颌第二 磨牙远 中颈部深龋导致的牙髓根尖周病实为牙根外吸收 ． 拔 ┃┃ 除患牙后证 实了诊断的正 确性 。 临床工 作中为了避免误诊或漏诊 ． 应建立 正 确识 别阻生智牙造成邻牙 牙根吸收 ┃┃ 的意识 ． 注意借助各种临床及辅助手段仔细检查 。 本病例提示应早期拔除异常萌出的智牙 ， 以保护第二 磨牙 ， 维 ┃┃ 持牙列的完整性 。 ┃ ┣ ━━━ ━ ━━━ ━ ━━ ━ ━━━ ━ ━━ ━ ━━━ ━ ━━ ━ ━━━ ━ ━━ ━ ━━━ ━ ━━ ━ ━━━ ━ ━━━ ━ ━━━ ━ ┫┃ 牙根吸收 ；阻生牙 ；下领智牙 ；下 颌第二 磨牙 ┃ ┗ ━━━ ━ ━━ ━ ━━━ ━ ━━━ ━ ━━ ━ ━━━ ━ ━━ ━ ━━━ ━ ━━ ━ ━━━ ━ ━━ ━ ━━━ ━ ━━ ━ ━━━ ━ ━┛ 专 家 ．姜 帮 岳林教授点评 ： 下 颌 第三 磨 牙阻 生所 引 发的 ?l岳床 并发症最常见 的是 冠周 炎和 下 颌 第二 磨 矛 远 中龋坏 。 当下 领 第二 磨 牙 因疼 痛就 诊 时 ， 医 师 一 旦 检 查 出远 中存在缺损 ， 同时 又 伴有 第三 磨 牙 阻生 ， 很 易于诊 断 为 第二 磨 牙远 中龋 或 由其引 发 的 牙髓 炎 或根 尖周 炎 。 但 是 ， 阻 生智 牙通 常 仍 具 有萌出的动 力 ， 前倾 阻 生 或水平 组 生 的智 牙在向近 中继 续 萌出 的过 程 中， 会 对其相 邻的下 领 第二 磨 牙远 中根造 成较 大 的压 力 ， 当 牙根 表 面 未矿化 的前期 牙骨质被 破 坏 ， 存在 于成 熟 牙骨 质和 牙本质 中的 富含 精氨酸 一 甘 氨酸 一 天 冬 氨酸的细 胞 外蛋 白 (R G D ) 就 暴 露 出来 ， 此 时 ， 已 由 牙周 韧 带 中分化 出来的破 骨 细 胞就 可 结 合 到 该蛋 白位 点上 ， 从 而 启 动 牙根 的外吸 收 。 由阻 生 智 牙导致 下 领 第二 磨 牙远 中牙根外吸 收 的现 象 ， 临床 上 常不 被 医师 认 识 而 被 误 诊为 第二 磨 牙远 中颈部或根 面 的龋损 ， 本文 报告 的正 是 这 样 1 例典型 病例 ， 希望 能 引起 ?瞄床 医 师的 关注 。 另 外 ， 除 了本文 所 、 总结 的检 查诊断要 点 外 ， 医 师还 需 分析 第二 磨 牙远 中缺损 发生 的部位 ， 因 为 牙齿硬 组 织 只 有在暴 露 于 口 腔 中的部位 ， 才有可 能形成 牙茵疵 ， 进 而 发生 龋损 ；如 果 牙体 缺损 发 生 在牙槽 骨 内的根 面 ， 龋 的诊断就 不 能成立 。 因下颌智牙 阻生导致邻牙远 中根吸收的现象临 床上 时有所见 ， 但并未引起 临床 医师 的足 够重 视 ， 许多时候被误诊为第二 磨牙远 中颈部 或根面 的龋损 蚕芋 ⋯ ⋯ ⋯ 一 而施行治疗 。 尤其 是 当智牙 近 中或水平 埋 伏 阻生 ， 其 向殆 方 的萌 出动力使第二 磨牙的远 中颈部或远 中 牙 根 长期受到压 迫 ， 久之 发生牙 外吸收 ， 并 出现 一 第 致 导告 生报 且 列 j ． -= ==! ¨ 陲 侈 牙 1磨收 r I " r ● ■ ◇ 下 颌 第三 磨 牙 阻 生 导 致 第 二 磨 牙 牙 根 吸 收 1 例 报告 系列临床症状 。 现报道 1 例 由于 下颌第三 磨 牙阻生 导 致 第 二 磨 牙远 中根 吸 收 的病例 。 病 例 报 告 患者男性 ， 24 岁 。 l周来左 下后牙 咬验 痛 ， 咀 嚼不适 。 偶有 自发痛 ， 牙床胀痛 ， 无冷热刺激痛 。 1 年前曾因左 下后 牙 自发痛于 外院行 “ 杀神经 ” 治疗 ， 止 痛 后未 完成后续治疗 。 检查 见 3 7 牙冠 大面 积 缺 损 ， 咬合面有暂封 物 ， 叩痛 (+ + )， 牙 髓 电活力 测 验无反应 ， 不松动 ， 远 中龈缘轻 度红 肿 ， 远 中牙周 袋深 7ra m ；X 线片示 ：37 根管 内无 阻射 影 ， 近 中根根 尖周小 范 围不规则骨 密度减低影 ， 远 中根 尖周 无 明 显骨 密度减低影 ；38水平埋 伏 阻生 ， 袷 面抵于 37 远 中面 ， 且 与 37 部分远 中根影像重叠 (图 1 )。 图 1 初诊 x线片显示 38水平低位埋伏阻生 ， 与 37部分远 中 根影像重叠 根据患者 的症状和体征 ， 获得的初步 印象为 37 慢性 根尖周 炎 ， 相 应的治疗计 划是根管治疗 。 当 日 进行 了如 下处置 ：37 进入 髓腔 ， 定位 3 根管 口 ； 由 x 线片估计根管工 作长度为 18ra m ， 但探查远 中根管 时 ， 探 至 l3 F il m 左 右 出现 疼痛 ， 有少量 渗血 ， 用 R O O T Z X 根测仪进行根管长度测量 ， 根管锉 到达该 部位 即显 示 进入 根周组 织 。 遂对远 中根插入 诊 断丝 拍摄 X 线片 ， 37 远 中根根尖 1／2 部分 的根管外壁影 像缺如 ， 被水平 阻生智牙 38牙尖影像替代 ；插入 37 远 中根管 的根管锉 由管壁 缺如处穿 出 。 提 示 ：3 7 远 中根的远 中面被 阻生 38压迫 ， 导致牙根发生 了与根 管穿通 的外吸收 (图 2)。 确立诊断 ：37远 中根外吸收 。 匹 些墨垒查堡兰] ． ． 图 2 x线片显示 37 远 中根管内插入 的诊断丝 由牙根外吸收 部位穿出 告知病情后拔除 37 ， 证实其远 中根的远 中部分 自根 中部 至 根尖 已被吸 收 ， 根管由此 中断 ；吸收的牙 根表 面呈 蚕噬状 ， 有大量 肉芽组 织 (图 3 ～ 4 )。 图 3 37 拔除后颊面观 鬻 图 4 37 拔除后远 中面 观 中国 口 腔 医学继续教育杂志 — ：乏翌 ． ． ． (垡墨垒兰堡垒!二二) 下 颌 第 三 磨 牙 阻 生 导 致 第 二 磨 牙 牙 根 吸 收 1 例 报 告 讨 论 恒牙 出现牙根外吸收主要见于 以下情况 l】1：(1)牙 齿外伤 ；(2)牙根周 围长期存在炎症 ， 如牙髓感染导 致根尖周组织炎症 ， 牙周组 织感染 ；(3 )正 畸治疗过 程 中施加过大 的正 畸力 ；(4 )阻生邻牙压迫 ， 占位性 病变 (肿瘤 、 囊肿 )压迫 ；(5 )髓腔 内漂 白 。 对于压 迫 吸 收 ， 人们更 多地 关注 占位性病变 ， 对于 邻 牙阻 生压 迫导致牙根 外吸收经 常有所忽视 。 也有学者调 查 过这 一 临床现象 ， 1981 年 N itzan [。’研 究 了 199 张 阻生 牙根尖片 ， 发现 因阻生 牙压 迫导致邻牙 牙根 吸 收有 15 例 (7 ． 5％)， 主要 发生在 2l～ 30 岁年龄组 ， 男性是女性 的 2倍 ， 另有 16例吸收仅局 限在牙周膜 ， 其 中有 5 位患者拔 除阻生 齿 ， 1 年 后再 次拍摄根尖 片 ， 发现牙周 组 织重建 ， 可见 清晰的骨 硬板和牙周 问隙影像 。 1999 年 Y am aoka[。’对 3 174 位患者的 3 883 张下颌第三 磨牙和第二 磨牙共存的根尖片进 行研究 ， 发现第三 磨牙 阻生 导致 第二 磨牙牙根吸 收没有年龄 差 异 ， 但男性多于 女性 ；完全 阻生导致第二 磨牙牙根 吸 收 的例 数 明 显 多于 部分 阻生 的情 况 。 1 9 9 6 年 N em covsky C E [。’等观 察了 202张阻生 智牙的根尖片 并结合临床表现和组 织学检查 ， 发现影像学诊断第 二 磨牙 牙根吸 收与临床和组 织学观 察相符 ， 且 当近 中阻生 的智牙倾角大 于 60 。 时更易导致第二 磨牙远 中根吸收 ， 提示尽 早 拔 除这 类 阻生 牙 的必要性 。 阻生 智牙造 成邻 牙牙根 吸收的原 因有两 种可 能 的解释l’j： 一 是 牙 的萌 出是沿着牙 长轴方 向的 ， 前倾 或水平 阻生 的智牙在其萌 出过程 中对邻近 的第二 磨 牙牙根 不 断施 加机 械压 力 ； 二 是 阻生 牙 的釉上 皮较 少 ， 且 其牙滤 泡 中分 泌 的细胞 因子激活局 部 的胶原 酶和 白介素等炎症产物 ， 导致破骨 细胞增多 ， 结缔 组 织变性 ， 牙根被 吸收 。 在牙根发生 吸收时 ， 可 在 吸 收的牙根表面见 到破骨 细胞 。 最早 发生 吸 收的组 织是 牙骨 质 ， 在其表面 出现小 凹 陷 。 牙骨质 吸 收与 增生 同时发生 ， 二 者是交替的 。 当阻生 牙 出现萌 出 动力 ， 对第二 磨牙 牙根不断施 加压 力时 ， 受压 的牙 根表面 吸收大于增生 ， 最 终形成牙根 的不可 逆转 的 损害 。 !!塑互 中 同 【__【腔医学继续教育杂志 【临床检查 、 诊断要点】 临床上 对于 阻生 智牙 引起邻 牙 牙根 外吸收 的检 查 和诊 断尚认识不足 ， 因其常 以疼痛就诊 ， 时常会 误 诊 为牙髓 炎或根尖周 炎 。 为 了避 免误 诊和漏 诊 ， 临床工 作应把好 以下几 关 ：1 ． 头脑 中建立 阻生牙可 能 压迫邻牙牙根发生 外吸收 的意识 ；2 ． 临床检查 时除了 检查 牙体情 况 ， 还 应 重视检查 牙周状 况 ， 尤其是第 二 磨 牙远 中的牙周袋 ；3 ． 仔细阅读根尖片 ， 注意观 察 阻生 牙 的倾斜角度和两 牙冠根重叠 的影像 ， 必要 时 增加偏移投照拍 片加 以分析 、 判别 ；4 ． 进 入髓腔后 ， 注意探查 根管时患者 的感觉 ， 通 过根 测仪的显 示 有 助于 发现异常情 况 ；5 ． 根管 内插入 诊 断丝拍摄 x 线 片 ， 可提供 明确 的诊 断依据 。 【牙根外吸收的下颌 第二 磨 牙 的处 置 】 面对 由于 阻生智牙压 迫导 致 牙根穿通 性 吸收 的 第二 磨 牙 ， 临床 医师可做 如下 考虑⋯ ： (1 ) 牙根吸收 仅局 限于 牙周膜或仅有轻度浅表性吸收 ， 则拔 除阻 生 牙 ， 观察受累 牙齿 ， 定期复查 ；(2) 牙周膜和牙本 质受累 ， 如果 仅是第二 磨牙远 中牙颈部 吸收 ， 则可拔 除阻生 牙 ， 充填受累牙齿 ；(3 ) 牙周膜 ， 牙本质和牙 髓受 累 ， 则需要根管治疗 ， 多根 牙可行截根术 ；(4 ) 牙周膜 ， 牙本质 ， 牙髓及 邻近结构均受破坏 ， 这 类 吸收进展 较迅 速 ， 牙髓治疗是徒劳的 ， 阻生 牙齿 及 受累邻牙应 同时拔 除 。 本病例 属于 第 4 种情 况 ， 预 后差 ， 故予 以拔 除 。 结 论 1 ． 正 确 识别 阻 生 智牙 造 成 邻 牙 牙 根 吸 收 的现 象 ， 周密检查 ， 准确诊断 。 2 ． 早 期拔 除异 常萌 出的智牙 ， 以保 护第 二 磨 牙 ， 维持应有的咀 嚼功能 ， 保持牙列 的完整性是 至关 重 要 的 。 下 颌 第三 磨 牙 阻 生导 致第 二 磨牙 牙 根 吸 收 1 例 报告 (竺!竺墨垒查堡兰) ． ． ． 参考文 献 [1】G utm ann J L ， D um sha T C ， L ovdahlPE ． C hapter 1 1 ： P roblem solving the diagnosis ， identification ． and m anagem ent of tooth resorption ：P roblem solving in endodontics ： prevention ． identification ． and m anagem ent． 4 th． 3 1 1 — 336 ． [2] Nitzan D M D ． K eren D M D ． M arm ary Y D oes an im pacted tooth cause root resorption ofthe adjacent one? O ralS urg 1981 ： 5 1 ：221 — 224 ． [3] Y am aoka M ． F urusaw a K ． Ikeda M ． H asegaw a T R oot resorption ofm andibular second m olar teeth associated w ith the presence ofthe third m olars A ust D ent J ． 1999 ；4 4 (2)： 1 12— 1 16 [4 】Nem covsky C E ． L ibfeld H ， Z ubery Y Effect ofnon — erupted 3rd m olars on distalroots and supporting structures of approxim alteeth． A radiographic survey of202 cases ． J C lin P eriodontol 1996 ：23 (9 )：810— 81 5 ． [5] Nem covsky C E ． T alH ， P itaru S ． E ffect ofnon — erupted third m o lars on roots of approx im aI teeth． A radiographic clinicaland histologic study J O ralP atholM ed． 1997 ． 26 ： 4 64 — 4 69 《实用 口腔 粘接修复技术》 16 开 ， 全彩铜版 纸 印刷 ． 定价 ： 138元 。 由北 京大学 口腔 医院修复科姜婷教 授主 编 ， 已 经在全 国出版 发行 。 粘接修复是 目前 口腔临床领域 的一 个热点 ， 粘 接和技术的不 断发展使得许 多原来不可 能完成 的操作成为可 能 。 本书由国 内和 国际知名的 1：3 腔专家编写 ， 他们结合 自己 的临床实践经验 ， 用 13 章的篇幅 介绍 了粘接材料分类 、 选择 、 机制和发展等基础理 论 以及 在牙体 、 修复 ． 正 畸 、 牙 周等治疗 中的应 用 。 是从 事 口 腔粘接修复技术的必 备参考书 。 《复制义齿》 16 开 ． 全 彩铜版纸 印刷 ． 定价 ： 120 元 。 由中日两 国知名的 IZ l腔临床专家联 合编撰而 成 的实用专著 ． 已经在全 国 出版发行 。 作者从 “ 义 齿与 习惯 ” 的观点 论述 了义 齿和 口 腔状况 的关系 ， 复制义齿的意义 、 用途及 要点 ， 和制作 中 的关键 ， 以及 复制义 齿的保养和义齿上菌斑 的控制等方面 的内容 ， 并通过对典 型病例分析 ， 结合大量精美图片 ． 使 1：3 腔医 师和 医学生全面 深入 地 了解复制义 齿在 1：3 腔治疗 中的应用 。 本书实用性 、 指导性强 ， 适合 口腔 医 师 、 技 师和 医学 生 阅读 。 Ⅸ口 腔颌面 种植学词 汇 》 16 开 ． 全彩铜版纸 印刷 ， 将于 10 月 出版 。 由国际 口腔颌面 外科种植学杂志 前任主 编 W ． R L aney 教授组织与主 编了英文版 ， 按照英文字母排序 ． 从 5000 多条较常 出现 的词 汇里 筛选 了 2000 多条常见 词 汇 予 以了解释 、 定义 和描述 ． 由 中华 IZ l腔 医学会种植专业 委员会组织翻译咸 中文 ． 林野教授担任主译 。 这是 目 前国际 口腔种植学界 的第 一 本词汇参考书 。 本书内容权威 ， 具有较高的学 术性和参考价值 ， 可 以视 为现 阶段 口 腔种植学的重 要工 具 书 。 购 书方式 ： 北 京市复兴 路 2 2 号 甲 3 号 张怡泓 (收)． 邮编 ： 1 0084 2 人 民 军 医 出版 社 国 际 口 腔 医 学 出版 中心 E - m ail： zhangyihong@ pm m p co rn cn 中国 口 腔 医学继 续教育杂志 — 重堕