蛋白尿

null 蛋白尿 蛋白尿 赵鲁卿 首都医科大学附属北京中医医院 2012.3.21null目 录null1.蛋白尿的定义 由于肾小球滤过膜的滤过作用和肾小管的重吸收作用，健康人尿中蛋白质(多指分子量较小的蛋白质)的含量很少(每日排出量小于150 mg)，蛋白质定性检查时，呈阴性反应。当尿中蛋白质含量增加，>150 mg/24h称蛋白尿。 如果尿蛋白含量≥3.5g/24h，则称为大量蛋白尿。null2.蛋白尿的形成 蛋白尿（Proteinuria）是慢性肾脏病的典型症状，蛋白尿的形成原因与肾小球的屏障功能有着密不可分的关系。 肾小球的毛细血管壁为滤过膜，有三层结构组成，由内到外分别为内皮细胞层、基膜层和上皮细胞层。由于这三层细胞都分布有大小不等的滤孔和负电荷，所以肾小球滤过膜的屏障功能可以分有两种，即机械屏障——滤孔 和电荷屏障——负电荷。 null2.蛋白尿的形成 1、内皮细胞：为胞体布满直径70-100nm的窗孔的扁平细胞，构成滤过膜的内层。细胞面由薄层带负电荷的唾液酸糖蛋白被覆。2、肾小球基膜：是肾小球滤过的主要机械屏障。Ⅳ型胶原形成网状结构，连接其它蛋白。3、脏层上皮细胞：为高度特化的足细胞，细胞表面由薄层带负电荷的唾液酸糖蛋白被覆。相邻的足突间为20-30nm宽的滤过隙。滤过隙近基膜侧足突间由拉链样膜状电子致密结构连接，该结构称为滤过隙膜（三种重要的蛋白质参与构成）。 滤过膜 正常情况下，水和小分子溶质可通过肾小球滤过膜，但蛋白质等分子几乎完全不能通过。null1、根据性质生理性蛋白尿 病理性蛋白尿 2、根据是否存在较大量的大分子蛋白3、根据形成机制肾小球性蛋白尿 肾小管性蛋白尿 溢出性蛋白尿 组织性蛋白尿 选择性蛋白尿 非选择性蛋白尿 3.蛋白尿的分类 null（1）生理性蛋白尿：主要见于环境高温、寒冷、剧烈运动、高热等，引起的一过性蛋白尿，诱因去除后蛋白尿很快消失，肾脏无器质性病变。 直立性蛋白尿：主要表现为直立体位时出现尿蛋白，卧位时尿蛋白消失，确定的方法是将24h尿蛋白分为夜间8h卧位及白天16小时非卧位的尿蛋白定量，若24h尿蛋白总量>150mg，而卧位8h<50mg，可诊断。多见于青春发育期青少年，超过30岁少见。尿蛋白<1g/d，> 2g/d罕见。直立性蛋白尿可见于左肾静脉受压或早期的肾脏器质性病变。3.蛋白尿的分类 3.1根据蛋白尿的性质分类（2）病理性蛋白尿：肾脏器质性病变引起的蛋白尿，一般为持续性蛋 白尿。null3.2根据是否存在较大量的大分子蛋白 (2)非选择性蛋白尿：反映肾小球毛细管壁有严重破裂损伤，尿蛋白成分，以大/中相对分子质量蛋白质同时存在为主，出现非选择性蛋白尿提示预后较差。 IgG/转铁蛋白>0.2 (选择性蛋白尿指数 ) 。(1)选择性蛋白尿：肾小球病变较轻时，只有中小分子量的蛋白质（以白蛋白为主，并有少量的小分子蛋白）从尿中排出，而大分子量蛋白质(如IgA,IgG等)排出较少，主要见于微小病变肾病和早期糖尿病肾病。 IgG/转铁蛋白<0.1(选择性蛋白尿指数 )。3.蛋白尿的分类 null3.3根据发病机制 （2）肾小管性蛋白尿：是由于肾小管重吸收功能受损，使正常时从肾小球滤过的小分子蛋白没能有效地被重吸收而致的蛋白尿，多 β2-微球蛋白、淀粉酶等小分子量蛋白质，一般蛋白排泄量＜2g/24h。（1）肾小球性蛋白尿：是由于肾小球滤过膜损伤或通透性增高，致原尿中滤出的蛋白量超过了肾小管的重吸收能力所致蛋白尿。其特点是肾病水平蛋白尿较常见，成分以白蛋白等中大分子为主。3.蛋白尿的分类 null（3）溢出性蛋白尿：血液循环中存在大量可以从肾小球自由滤过的小分子蛋白，超出了肾小管重吸收极限，从而出现的蛋白尿。见于多发性骨髓瘤时的轻链尿，横纹肌溶解时的肌红蛋白尿，血管内溶血时的血红蛋白尿。（4）组织性蛋白尿：见于肾盂肾炎，尿路肿瘤时，向尿液中分泌蛋白质而产生的蛋白尿。蛋白尿一般<0.5g/d,很少>1g/d。3.3根据发病机制 3.蛋白尿的分类null4.蛋白尿的检查方法 1．普通试纸条法：仅对白蛋白敏感，对其他蛋白成分不敏感，特别是免疫球蛋白和轻链，因此若试纸条法阴性或弱阳性，24h尿蛋白定量显示大量的蛋白尿，除应怀疑误差外，应特别警惕多发性骨髓瘤引起的溢出性蛋白尿或轻链尿。 　　2．24h尿蛋白定量：能够比较准确的反应患者蛋白尿的严重程度。3．尿蛋白电泳：是指是将尿蛋白按其分子量大小、顺序分为不同组分，应用十二烷基硫酸钠-聚丙烯酰胺凝胶电泳的一种试验。此项检查,可以大致推断尿蛋白的来源 ，可分辨出选择性蛋白尿和非选择性蛋白尿。多发性骨髓瘤的尿蛋白电泳检查对分型有帮助。 null