职业病诊断申请表

职业病诊断申请 申请编号： 表格编号：WZPF02-41-02 申请人 劳动者姓名： 性别： 身份证号码： 住址（邮编）： 联系电话： 工作单位及负责人： 地址（邮编）： 联系电话： 申请诊断 代理人 姓名： 性别： 身份证号码： 与申请诊断人关系： 联系电话： 申请诊断事项及理由： 申请人（签章）： 经办人（签名）： 申请日期： 年 月 日 提交的资料名称及份数： （一）职业史＿＿份； （二）职业健康监护＿＿份； （三）职业健康检查结果＿＿份； （四）工作场所历年职业病危害因素检测、评价资料＿＿份； （五）劳动关系证明材料＿＿份； （六）既往史＿＿份； （七）身份证复印件＿＿份； （八）其他有关材料：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿。 注：若提交的材料为复印件，应注明“与原件相同”，并由提供者签章。 备注：一式一份，由职业病诊断机构存档。 职业病诊断申请表 申请编号： 表格编号：WZPF02-41-02 以下由用人单位填写 用人单位 法定代表人 通讯地址 联系人 邮编 联系电话 用人单位情况说明 对劳动者所从事工种、接触有害因素时间等基本情况证明及其他需要说明的问（若无职业健康监护档案资料及工作场所历年职业病危害因素检测、评价资料请予以书面说明）： 上述情况说明完全真实，如有虚假，愿承担相应的法律责任。 用人单位（盖章） 填写人（签名） 年 月 日 诊断机构审查意见 年 月 日 填表说明： 1、表内所列项目，由申请人和用人单位如实填写，如果提供材料与实际情况不相符合，材料提供者必须承担相应法律责任，同时诊断机构将终止受理和诊断。 2、如劳动者本人无能力填写，可由代理人代为申请填写（代理人也要提供身份证复印件）。 3、表内项目必须填写完整，不得空项，字迹端正、清楚；若没有内容填写的，可写“无”。 4、书写一律用蓝、黑钢笔或水笔。个别项目填写不下时，可加附页，并签名。 5、职业史是指劳动者初次参加工作时算起，并保持工作时间的连续性，无职业病危害因素的工作也要如实填写。 备注：一式一份，由职业病诊断机构存档。