咳嗽症状严重程度评价

�综述 � 作者单位: 200065 上海,同济大学附属同济医院呼吸内科 通信作者:邱忠民, Email: qiuzhongmin@ yahoo. com. h k 咳嗽症状严重程度评价 赵婷 � 吕寒静 � 邱忠民 � � �摘要� � 咳嗽是临床上常见的症状, 可由许多疾病引起。评价患者咳嗽程度能够帮助了解患者生 活质量受影响程度以及评估治疗效果。近年, 发展出了许多咳嗽评估方法包括有咳嗽评分, 生活质量问 卷,咳嗽监测以及咳嗽反射敏感性测定。在临床实际中应综合使用这些方法以互为补充。 �关键词� � 咳嗽;评估; 生活质量问卷;辣椒素 Assessment of cough severity� ZH A O T ing , L V H an�j ing , QI U Zhong�min . Depar tment of Resp irator y Med icine, Tongj i H osp ital , Tongj i Univer sity School of Medicine, Shang hai 200065, China Corr esp onding author : QI U Zhong�min, Email: qiuzhongmin@ yahoo . com . hk �Abstract� � Cough is a common symptom w hich can be caused by many diseases. A ssessment of cough severit y can help to evaluate the impact on pat ient 's qualit y o f life and the effect of treatment. In recent year s, a gr eat advance has been made fo r assessment of cough sever ity w hich includes cough sco res, quality�of�life questionnaires, cough frequency monit or ing and cough reflex sensit ivity test. In clinical pr act ice, a combination o f these too ls should be used to complement to each o ther. �Key words� � Cough; A ssessment; Quality�of�life quest ionnaire; Capsaicin � � 咳嗽是机体重要的一种防御机制, 起清除气道外来异物和过多分泌物的作用,但也是常见的临床症状和 许多疾病的信号,由于咳嗽的严重程度常与患者的生活质量和治疗满意度直接相关,因此在咳嗽的诊治和临 床研究中,常常要对咳嗽的严重程度进行定量或半定量分析, 以判断患者病情、评估治疗效果和分析镇咳药 物的作用。 临床上评价咳嗽严重程度的方法包括主观咳嗽评分、生活质量问卷、客观测定咳嗽频率以及咳嗽敏感性 4种类型。各种方法评估咳嗽严重程度的角度不同, 其临床意义也有所差别,本文就目前咳嗽严重程度的评 价方法作一综述。 一、主观咳嗽评分 主观咳嗽评分通过将患者对咳嗽症状的语言描述或直观感觉转换为相应的具体数字, 以量化咳嗽的严 重程度。目前主观评定咳嗽严重程度的方法有 3种:咳嗽症状积分、视觉模拟量表和咳嗽日记。 1.咳嗽症状积分: 咳嗽症状积分是一种分栏式评分法,于 1994 年由 Hsu 等[ 1] 首先提出, 该评分表根据 咳嗽发生时间分为日间和夜间两部分, 再按咳嗽频率、强度和对睡眠及日常活动影响程度划分为 0~ 5 6个 等级, 0为无咳嗽, 5为最剧烈的咳嗽。咳嗽症状积分简单易懂,可由患者或医师完成, 但要求患者具有一定 的语言描述能力。研究证明日间咳嗽症状积分与客观咳嗽频率存在明显的正相关,但夜间评分的相关性不 强[ 1] , 因而咳嗽症状积分不能很好地反映夜间咳嗽频率。 我国 2009年版咳嗽指南中推荐使用的咳嗽积分表是从咳嗽症状积分表演变而来的,它将原来按咳嗽严 重程度划分为 0~ 5分的 6个等级缩减为0~ 3分的 4个等级,因而具有更简化和方便掌握的优点。 2.视觉模拟量表:视觉模拟量表由一条长度 100 mm 的直线构成, 0 mm 表示从不咳嗽, 100 mm 表示最 严重的咳嗽。先由患者根据自我感觉的咳嗽严重程度在线上相应位置标记,再测出直线起始点至标记点的 距离即为评分数值。不仅主观性强,在体现变化方面也很灵敏,因而常用作疗效对比研究的指标[ 2]。患者完 成本量表时不受语言措辞影响,但要求一定的抽象概念理解能力。美国胸科医师协会[ 3] 推荐将视觉模拟量 �29�中华哮喘杂志(电子版) � 2011年 2月第 5卷第 1期 � Chin J As thma ( Elect ronic Edit ion) , Feb ruary 2011, Vol. 5, No. 1 表作为评估咳嗽症状的辅助和补充方法(推荐等级 C 级) , 另外, 该方法在我国和欧洲呼吸病学会( ERS) [ 4]的 咳嗽指南中也得到推荐。 3.咳嗽日记:咳嗽日记由一段时间内患者每天的主观评分构成, 评分可采用咳嗽症状积分、视觉模拟量 表分别进行,或同时进行两种评分。咳嗽日记通常在经指导后由患者独立完成, 儿童则可在家长监督下填 写,或由家长代为填写。评分结果不仅可用于治疗前后的对比, 也可用于其他咳嗽严重度评价方法的平行对 比研究。但目前咳嗽日记的可靠性和重复性均未经系统验证。 二、生活质量评估 严格意义上来说,生活质量评估也是咳嗽严重程度的主观评价方法,通过填写专门的咳嗽生活质量量表 进行。早先临床上大多应用简明 36项生活质量量表( short form�36 health survey, SF�36)或呼吸生活质量 量表评价慢性咳嗽对生活质量的影响, 但两者都存在无咳嗽专门条目或咳嗽有关项目分值权重小的缺陷,在 应用上有一定的局限性。目前常用的针对慢性咳嗽设计的量表有以下三种。 1.咳嗽特异性生活质量量表( cough�specif ic quality�o f�life quest ionnaire, CQLQ ) : 2002年 Irw in 将 4 年前自己设计的不良咳嗽结果调查表进行了改进,把条目缩减为 28项, 每项回答选项依据程度大小将分值 由原先的 0~ 1分改为 1~ 4分, 以增加量表的敏感性。量表最小分值为 28 分, 最大为 112 分, 并改名为 CQ LQ [ 5]。量表涵盖了躯体症状、社会心理、功能能力、情绪状况、极端躯体症状及个人安全恐惧度 6个方 面。改进后的量表能更全面地评估慢性咳嗽患者生活质量的细微改变,重复性和实用性更好,对治疗前后的 变化十分敏感, 除用以评价慢性咳嗽严重程度外, 对急性咳嗽也有一定价值。 与客观频率相关性方面,有研究比较了 26例慢性阻塞性肺疾病稳定期患者每小时咳嗽时间(单位: cs/ h)和 CQLQ 分值的关系, 发现夜间每小时咳嗽时间与问卷总分有一定的相关性,而日间每小时咳嗽时间 和 24 h咳嗽时间与 CQLQ无相关性[ 6]。原因可能是由于夜间频繁咳嗽影响睡眠质量, 对患者心理影响更 大,在完成生活质量问卷时更倾向于关注夜间咳嗽症状,造成了日夜主观评分上的差异。 2.莱赛斯特咳嗽量表( Leicester cough quest ionnair e, LCQ) : 2003年 Bir ring 等[ 7] 经初测问卷形成、探 索性因素测试和验证因素测试三个严谨步骤,最终设计了 LCQ。该量表由 19个项目组成,每项分值为 1~ 7 分,涉及躯体、心理和社会三方面, 分值范围为 1~ 21。与 CQ LQ 相反, LCQ 分值越低代表咳嗽对患者生活 质量的影响越大。从内容上来看, LCQ 所包含的项目范围和 CQLQ 相似,但项目减少了 9个, 使用更简单, 一般在 5 h 内就可完成。临床研究证实了其实用性、可靠性和可重复性[ 7] 。LCQ 中的生理、社会评分及总 评分与客观咳嗽频率也有良好的相关性 [ 8]。该量表以简明和对咳嗽症状的高度特异性为主要优点, 是目前 使用率较高的咳嗽专门量表。现已有荷兰[ 9] 和土耳其[ 10] 等多种语言的翻译版本。2009 年我们在取得了 LCQ 设计者许可后,将量表翻译成中文[ 11]。临床应用表明中文版 LCQ 具有良好的重复性, 对治疗反应灵 敏,与 SF�36有良好相关性[ 11�12]。 3.慢性咳嗽影响量表( chronic cough impact quest ionnaire, CCIQ) : 2005年, 意大利学者 Baiardini等设 计了 CCIQ [ 13] ,是一种以非英语文化背景为基础的新量表。该量表由 21个项目组成,包括日常活动、社交活 动、心境和睡眠/注意力等 4个方面,反映患者近两周的咳嗽严重程度。每一项分值分为 1~ 5 5 个等级,总 分 0~ 100分,分值越大表示生活质量受咳嗽影响越大。 三、客观测定咳嗽频率 由于咳嗽频率是判断咳嗽严重程度的主要依据,因此客观测定一定时间(一般为 24 h)内咳嗽的实际发 生次数来反映咳嗽的严重程度较主观咳嗽评分及生活质量评估更客观和直接。 最初测定咳嗽频率的方法是将受试者限制在一个单独且安静的房间,用扬声器连接录音机实时患 者的咳嗽,通过回放录音人工计数咳嗽次数, 存在费时费力、受试者活动受到限制等诸多问。20 世纪 90 年代起,咳嗽监测仪的发展进入了便携式时代,监测时间也由夜晚延长为 24 h, 受试者可携带检测设备照常 生活和工作。但随着监测环境的开放, 记录到的声音信号也变得复杂,如何从各种外界环境干扰和人体本身 发声中识别咳嗽成为问题。1994年有学者利用咳嗽时气流快速冲出声门造成胸廓剧烈振动, 通过黏贴在胸 壁上的导联电极同步记录胸壁肌电以识别咳嗽信号[ 1, 14] , 结果发现肌电与咳嗽音频信号不仅同步出现, 而且 其特征性高峰图形也较易辨认,但该方法同样存在需要人工分辨波形的缺点, 实际操作难度高。2006年后 研究人员将记录到的咳嗽声波的时间单位放大 10倍后发现咳嗽爆发时形成的波形极不,与发声时相具 �30� 中华哮喘杂志(电子版) � 2011年 2月第 5卷第 1期 � Chin J Asthma ( Elect ronic Edit ion) , February 2011, Vol. 5, No. 1 有规则周期的波形明显不同[ 15] ,利用电脑自动分析识别系统对这一特征进行处理和分辨, 形成了目前用电 脑处理取代人工回放计数的现代监测设备。 目前咳嗽监测仪已渐成熟,按监测内容可分为单一信息和多信息两类,按监测环境可分为自由声场和非 自由声场两种, 但声音采集方法相似,都将麦克风固定在靠近喉部发声区域,根据分贝大小区分外界坏境干 扰。固定麦克风的方法有胸带法、贴片法和背心式一体化法。麦克风只接收而不向受试者发出声音信号,与 麦克风连接的数据盒自动记录监测时间的咳嗽信号, 数据经压缩处理输入电脑后进行识别和分析。单信息 咳嗽监测仪间差别主要在声音识别的具体方法[ 16] , 如赫尔监测仪应用概率神经网络系统声音识别系统[ 17] , 莱赛斯特咳嗽频率监测仪应用隐马尔可夫模型识别系统[ 18] , 另有英国[ 19] 和波兰的 MES识别软件 [ 20]。多信 息咳嗽监测仪除记录声音信号外还同时记录其他内容, 如美国的呼吸感应体积描记仪 [ 21]除用麦克风录音 外,还同时监测胸腹呼吸曲线、呼吸频率、潮气量、心电图和体位等指标。 由于咳嗽声音的复杂多样性, 究竟以一次单声咳嗽还是以一连串咳嗽计数为一次咳嗽,目前尚未统一。 大致可分为以下 4种记录类型:咳嗽爆发时相,咳嗽秒数, 咳嗽呼吸和咳嗽时程[ 4] 。咳嗽爆发时相是声门突 然打开引起气流增加,形成最具特征性的一连串不规则的类似干扰的波形图,用咳嗽爆发时相记录咳嗽次数 最直接也最为常用。咳嗽秒数是至少包含一次咳嗽爆发时相在内的咳嗽持续时间,可以反映部分患者治疗 后总咳嗽次数无明显减少但每次咳嗽时间缩短的变化。咳嗽时程定义为声音停顿不超过 2 s的连续咳嗽的 过程,每一个时程内的一串咳嗽记为 1次咳嗽。与以上 3个单位略不同的是,咳嗽呼吸还需另外连续监测呼 吸频率并分析同步咳嗽声波曲线, 具体定义为将至少包含一次咳嗽爆发在内的呼吸次数为咳嗽频率。这些 量化指标反映咳嗽频率的角度不同,但相互之间显现良好的相关性[ 22] ,其中咳嗽爆发时相与咳嗽秒数呈高 度相关,两者几乎可互为代替。咳嗽呼吸计数还能区分其他量化指标不能辨别的咳嗽与呼气反射间的细微 差别,但应用不多;而咳嗽时程计数具有连续性和整体性较强的特点,不受个体咳嗽间隙停顿时间的影响,在 咳嗽反射机制研究中可能较咳嗽爆发时相和咳嗽秒数更有价值 [ 23]。考虑到采用的量化指标尚未统一, ERS 咳嗽指南要求在分析咳嗽频率监测结果时应注明监测所使用的咳嗽量化单位。 客观测定咳嗽频率方法虽精确可靠,但临床实际应用并不广泛, 只有零星用于咳嗽主观评估方法对比研 究和药物镇咳疗效评估研究的报道 [ 16]。其原因可能与仪器价格昂贵, 尚未普及并且使用费时, 不如主观咳 嗽评分和生活质量评估操作简便有关。此外,现有的监测设备仅能监测咳嗽频率,对咳嗽强度的分析还不成 熟。理想的咳嗽严重程度评估应该是咳嗽频率与强度的有机统一,但频率与强度分别起多大作用,权重多少 以及影响因素等都有待阐明。而且,咳嗽频率测定还存在不能反映咳嗽对患者生活质量影响的缺陷,因此无 法代替主观评估方法。目前我国在临床上尚未开展咳嗽频率的测定。 四、咳嗽敏感性测定 咳嗽敏感性测定是通过吸入咳嗽刺激剂引起咳嗽,以诱发一定数量咳嗽次数所需刺激物浓度来评价气 道咳嗽感受器的兴奋性。刺激物浓度越低咳嗽敏感性越高。咳嗽刺激剂有酸性和非酸性两种。常用的酸性 刺激剂有柠檬酸和酒石酸。非酸性刺激剂辣椒素是一种从红辣椒中提取的刺激性活性成分,用它进行敏感 性测试安全性[ 24] 和可重复性好,咽痛等不适反应很少, 因而在临床上应用最广泛。一般以引起 2 次或 5次 及以上咳嗽的最低辣椒素吸入浓度( C2或 C5)作为咳嗽阈值,以反映咳嗽敏感性的高低。研究表明: 无论在 正常人群[ 25] 还是在慢性咳嗽患者[ 26]中,女性咳嗽敏感性均高于男性。咳嗽敏感性与主观咳嗽评分等其他咳 嗽严重程度评估方法之间的相关性报道不一,但已经明确了在慢性咳嗽患者 [ 27]及慢性阻塞性肺疾病患者[ 7] 中咳嗽敏感性测定与客观监测频率相关性都不高,这说明咳嗽敏感性主要体现咳嗽的易感性,与实际的咳嗽 发生并不呈现因果关系, 临床上不能用它取代其他评估方法。 综上所述, 不同的咳嗽严重程度评估方法各有其优缺点。主观咳嗽评分方法简单、方便易行, 临床上应 用最广泛,但并不能完全反映实际的咳嗽频率。专门的咳嗽生活质量量表能较主观咳嗽评分更全面和精确 地评价咳嗽严重程度的细微变化, 是较好的咳嗽严重度评估工具,但量表填写过程相对烦琐,临床应用也受 到限制,而且大部分量表都以英语为母语设计,是否适合不同语言和文化背景的人群尚有待证实。客观测定 咳嗽频率是将来发展的方向, 但目前尚未普及,其价值也需进一步评价。咳嗽敏感性测定虽然客观, 但仅能 体现咳嗽的易感性, 并不能代表实际的咳嗽严重程度。因此, 目前并无评判咳嗽严重程度的统一和方 法。临床上在评估患者的咳嗽严重程度时,应注意各种方法不能相互代替,应该联合使用,相互补充,才能得 �31�中华哮喘杂志(电子版) � 2011年 2月第 5卷第 1期 � Chin J As thma ( Elect ronic Edit ion) , Feb ruary 2011, Vol. 5, No. 1 到完整而正确的结论。 参 � 考 � 文 � 献 [ 1] � H su JY, Stone RA, Logan�Sinclai r RB, et al. 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