尘肺X线表现

null尘肺病X射线胸片现尘肺病X射线胸片表现尘肺病X射线表现尘肺病X射线表现 尘肺是一种以肺部病变为主的全身性疾病，它的主要病理改变是两肺弥漫性间质纤维化、尘肺结节、融合团块、胸膜病变等。反映在胸片上的主要影像有小阴影、大阴影和胸膜斑。这些影像与肺内粉尘的聚集、纤维化程度有着量的相关关系，因此，可以用小阴影、大阴影和胸膜斑这些名词来描述尘肺X射线表现。 尘肺病的X射线表现尘肺病的X射线表现● 尘肺还有一些其它的X射线改变，如肺门、肺纹理、肺气肿等，它们对尘肺 的综合诊断亦有重要的参考价值。 ● 由于粉尘的理化性质和接尘时间长短的不同，它们都会影响尘肺胸部的X射线表现， 如 矽肺以圆形小阴影为主， 煤工尘肺以混合性小阴影为主， 石棉肺则以不规则形小阴影为主。 小阴影 小阴影 ●小阴影是指肺野内直径和宽径不超过10mm的阴影。 ●可分为圆形小阴影和不规则形小阴影两种。 圆形小阴影的病理改变 圆形小阴影的病理改变 圆形小阴影相应的病理改变主要是矽结节，当然还有非结节性的尘细胞性肉芽肿、弥漫性间质纤维灶、煤尘斑、粉尘灶等。肺门改变肺门改变● 肺门主要由肺动脉、肺静脉、大支气管、淋巴结等组成。 ● 肺门主要是肺血管投影。 ● 胸片上肺门阴影增大、增密，有时可见淋巴结，肺门角消失。 ● 肺门淋巴结蛋壳状钙化。 ● 肺门结构紊乱，向上、向外侧移动。 ● 肺门残根现象。圆形小阴影在胸片上表现 圆形小阴影在胸片上表现 ● 矽结节在病理标本上大致呈圆形、椭圆形，直径约 1-4 mm 左右，境界清楚，质地致密。 ● 圆形小阴影太小，即使在质量良好的胸片上也 不能显示。 ● 国外学者研究单个、边缘锐利的致密影至少在 3mm或以上，才能在满意的含气背景的胸片下显示出来。 圆形小阴影在胸片上显示圆形小阴影在胸片上显示 ●我们在胸片上看到的小阴影多半是在同一轴线上几个矽结节相互重叠的结果。也可能是由矽结节或非结节的弥漫性间质纤维灶、煤尘斑、粉尘灶等互相重叠所构成。圆形小阴影在胸片上显示圆形小阴影在胸片上显示●石棉肺的细小圆形阴影并不意味着肺内有结节性病变，而是由肺内弥漫性间质纤维化互相重叠的结果。 ●圆形小阴影能在胸片上显现，不仅与肺内病灶相互重叠有关，与矽结节的致密 程度和周围肺组织之间的对比度亦有很大关系。 圆形小阴影在胸片上的表现圆形小阴影在胸片上的表现●圆形小阴影在胸片上多半表现为圆形、椭圆形、边缘整齐或不整齐的致密影，在矽肺中最常见，按其直径大小可约略地分为p、q、r三类 。 “p” 是指圆形小阴影最大直径不超过1.5mm； “q” 是指圆形小阴影直径大于1.5mm；但不超过3mm； “r” 是指圆形小阴影直径大于3mm；但不超过10mm。 ●判定圆形小阴影不要用尺测量，要对照片所示来判定。 nullnullnull圆形小阴影发生部位圆形小阴影发生部位●圆形小阴影开始多出现在两肺中下区，尤以右侧为甚，但也有10-15% 的小阴影可首先在两上肺区出现，多表现为q、r形态。圆形小阴影的密度圆形小阴影的密度●吸入游离二氧化矽含量低或不含游离二氧化矽粉尘引起的尘肺，圆形小阴影密度较低、直径较小，多为“p”影，形态不整齐，边界较模糊。 ●吸入游离二氧化矽含量高的粉尘引起的尘肺，小阴影的密度一般较高，边界比较清楚，有时相当锐利，有的小阴影中心密度较高，似有核心感。 圆形小阴影钙化圆形小阴影钙化▲少数病例圆形小阴影可以发生钙化。 ▲钙化的小阴影一般密度较高，边缘锐利，不一定规则，可表现为小阴影中心钙化，也可成 簇出现在小阴影之中。 ▲钙化小阴影数目可以由少到多，密度由低到高。有人认为小阴影钙化为矽肺稳定期，但也有人认为并不一定代表病情稳定，有部分病例小阴影钙化后融合病变和泡性肺气肿仍可继续发展。 不规则形小阴影 不规则形小阴影 ●很早以前就曾发现尘肺病人的胸片上除圆形小阴影外，还可见到另外一些不同的影像，曾描述为线状、网状、网织结节状、毛玻璃状或蜂窝状等，ILO 1958年分类中曾提出线状影一词，以后又改为不规则形小阴影。1986年我国尘肺诊断标准正式引用了不规则形小阴影。 不规则形小阴影的病理改变不规则形小阴影的病理改变●不规则形小阴影的主要病理改变是弥漫性肺间质纤维化，它一般沿着细小的肺血管、支气管、淋巴管以及肺泡间隔周围发展，状如索条，这些索条状纤维相互交织连接而形成不规则形小阴影。煤工尘肺的尘斑和煤尘灶，呼吸细支气管扩张，小叶中心性肺气肿、泡性肺气肿及其周围受挤压的肺组织等也都参与不规则形小阴影的形成。不规则形小阴影的X射线表现不规则形小阴影的X射线表现●不规则形小阴影在1980 ILO分类中并无文字描述，但有标准片及图解。1986年我国标准曾有文字描述， 2002年修订标准取消了上述描述，不规则形小阴影形态以标准片为准。按其宽度大小可约略的分为 s、t、u 三类 。不规则形小阴影的X射线表现不规则形小阴影的X射线表现“s” 是指不规则小阴影最大宽径不超过 1.5mm； “t” 是指不规则小阴影宽径大于1.5mm；但不超 过3mm； “u” 是指不规则小阴影宽径大于3mm；但不超过10mm。 nullnullnull不规则形小阴影发生部位不规则形小阴影发生部位●不规则形小阴影开始多出现在两肺中下区有细的线条状阴影交织在肺纹理之间，较致密。在动态观察中，随着尘肺病变的进展，部分不规则形小阴影有可能逐渐变成圆形小阴影。 不规则小阴影不规则小阴影● 不规则形小阴影是石棉肺的主要X射线表现， 但它也是不典型矽肺以及其他尘肺的主要X射线表现。 在诊断时必须要有可靠的职业史、现场劳动卫生学、尘肺流行病学调查和相应的临床资料和实验室检查等。 大阴影 大阴影 ●大阴影是指肺野内直径和宽度大于10mm以上 的阴影， 它一般是在小阴影较密集的部位缓慢发展起来。 null大阴影的病理基础大阴影的病理基础●肺间质内有大量的纤维性变，密集的矽结节借增生的间质纤维相互融合在一起。常见于粉尘中二氧化矽含量高的工业生产，如石英磨粉、隧道。 ●大阴影亦可由肺内走行不规则的胶原纤维束编织构成，它不是矽结节的融合，在纤维束之间可夹杂少数不典型结节，多见于煤矿工种。 大阴影的X射线表现（一）大阴影的X射线表现（一）●大阴影一旦形成，一般发展较快，但也有发展缓慢，或长时间未见明显改变。大阴影的大小差异很大，可以从10 mm到侵占肺的大半，不受叶间裂限制，长轴常同后肋垂直。 大阴影的X射线表现（二）大阴影的X射线表现（二）●常见形式：在二期矽肺的基础上小阴影逐渐增大、增多、聚集。轮廓逐渐消失，密度逐渐增高，周边气肿更加明显，成为均匀一致、边界清楚的大阴影。 ●单发和多发的圆形、椭圆形大阴影，阴影密度一般较浓，边界清楚，周边有不同程度的肺气肿，需与肺内肿瘤相鉴别。大阴影的X射线表现（三）大阴影的X射线表现（三）●有时两肺小阴影较少,但在两肺上区中外带、锁骨下出现少量斑片、 索条状阴影， 这些斑片索条状阴影常位于一条直线上， 与前肋垂直。 这些阴影的外侧缘常有气肿带， 随着病变的发展， 形成边缘清楚、 密度较浓、 均匀一致的大阴影。大阴影的X射线表现（四）大阴影的X射线表现（四）●大 阴 影中心可发生空洞， 空洞的出现常表明系感染后液化坏死所致，大部分为结核感染。 空洞壁多半较厚，内壁不整齐。有的学者认为， 尘肺大阴影形成的空洞，约有 23% 为尘肺融合病变缺血坏死所形成。这种空洞较结核空洞小，鉴别较困难。 大阴影的X射线表现（五）大阴影的X射线表现（五）●大阴影可发生于各肺区， 但以上叶尖后段、下叶背段、中叶外段及舌叶上段较常见，在后前位胸片上较易显示。但亦有少量大阴影常常位于心影后、膈下、或脊柱、纵隔旁， 后前位胸片往往较难显示， 高千伏胸片可能有帮助，CT 检查 能明确显示病灶。 ●各种形态的大阴影均可由病变进展逐渐增大，也可由纤维组织收缩反而缩小，但密度增浓。 大阴影的X射线表现（六）大阴影的X射线表现（六）●大阴影由于受到周围纤维组织牵拉可以移动，移动方向一般是向头侧和肺门移动。 ●向肺门移动的大阴影可紧缩至纵隔和肺门，阴影外侧缘呈弧形，很像纵隔肿瘤，但边缘有十分显著的肺气肿。 ●向头部移动的大阴影可紧缩至上肺野甚至肺尖，需与结核球鉴别。大阴影的 X射线表现（七）大阴影的 X射线表现（七）●有很少病例，大阴影由于受到胸膜肥厚粘 连的影响，向侧胸壁移动，甚至紧贴侧胸壁。在鉴别诊断时应特别注意。必要时可作CT检查。 ●石棉肺很少出现大阴影，1969年曾有人43 例石棉肺经X线与病理证实，其中 6 例出现大块纤维化，我国也有 1 例报告。 胸膜病变 胸膜病变 ● 长期接触石棉粉尘可以引起胸膜病变。石棉粉尘一般呈长条形，极易穿破肺泡壁通过脏层胸膜而达到壁层，刺激壁层胸膜导致纤维性变。 ● 病理上为象牙白色、光滑和有结节性的改变，多位于两侧侧胸壁、心包膜和横膈面，一般以增厚开始，继而发生粘连，常常可以见到局限性胸膜斑块，其中很易见到石棉小体。 胸膜病变的X射线表现（一）胸膜病变的X射线表现（一）● 胸片上可见到局限性胸膜斑，弥漫性胸膜增厚及胸膜腔积液。 ● 局限性胸膜斑系指除肺尖和肋膈角外的厚度大于 5mm 的胸膜增厚，或局限性钙化胸膜斑块。它多发生在两侧壁层胸膜、膈肌腱部胸膜和心包膜。 胸膜病变的X射线表现（二）胸膜病变的X射线表现（二）●当X射线投照恰好在胸膜斑的切线位时，可看到一条密度较高的光滑的带状影。多见于肋膈角上方两侧侧胸壁，需与软组织影鉴别。 ●当X射线投照不在胸膜斑的切线位时，在肺野内可看到不规则的斑片状阴影。 ●胸膜斑亦可见于部分心缘和膈面，表现为心缘不规则、膈肌的局限性僵直或小的圆形凸起。 胸膜病变的X射线表现（三）胸膜病变的X射线表现（三）● 如病变累及广泛，心包膜与壁层胸膜严重增厚粘连，使心缘相当部分显示篷乱，称为“蓬发心”。 ● 胸膜斑及弥漫性胸膜增厚可发生钙化 ， 往往呈斑点状、线状和环状影像, 分布可以较局限也可以很广泛，并包裹全肺。 胸膜病变的X射线表现（四）胸膜病变的X射线表现（四）● 弥漫性胸膜增厚 在一些较严重的石棉肺胸片上能见到， 但也常常见于非尘肺性胸膜病变。 胸膜病变的X射线表现（五）胸膜病变的X射线表现（五）● 胸膜斑厚度的测量是指胸膜斑阴影内侧缘到侧胸壁之间的距离。 ● 胸膜斑长度的测量是计算单侧或两侧多个胸膜斑长度之和。 null胸膜病变的X射线表现 (六)胸膜病变的X射线表现 (六)接触石棉粉尘的工人 1）胸片表现总密 1，分布范围达到1肺区或小阴影密集度 0/1，分布范围达到2肺区，如出现胸膜斑，可诊断石棉肺壹期. 2）胸片表现总密 1，分布范围超过4肺区或总密2，分部范围达到4肺区，如胸膜斑已累及部分心缘或膈面， 可诊断石棉肺貳期. 3）胸片表现总密 3，分布范围超过4肺区，如单个或两侧多个胸膜斑长度之和超过单侧胸壁长度的二分之一，或累及心缘使其部分显示蓬乱， 可诊断石棉肺叁期. 肺纹理改变肺纹理改变● 肺纹理主要是肺血管的投影，从肺门向肺野外延伸，由粗变细。 ● 肺纹理增多增粗，并延伸至肺野外带。肺纹理扭曲、变形、移位、中断呈棒状。 ● 小阴影增多可使肺纹理模糊、减少、消失。 肺气肿肺气肿● 弥漫性肺气肿—肺野透明度增高，纹理稀疏、纤细；胸廓前后径、横径增加，肋骨趋横位，肋间隙增宽，横膈运动受限，低位。心膈角增大。 ● 小叶中心性肺气肿—以肺小叶为单位的透亮增高，周边的肺小叶可以正常。 ● 疤痕旁性肺气肿—大阴影周围环形透亮带。 ● 泡性肺气肿—多见于不规则小阴影，表现为峰窝状改变。肺大泡肺大泡● 多发于尘肺晚期，好发于脏层胸膜下。 ● 胸片表现为簿壁的圆形或椭圆形透光区，亦可呈多房区，壁可完整或不完整。 ● 重叠的肺大泡里可见索条状间隔影，肺大泡可突入纵膈形成膈疝，形成半圆形透光区。 ● 较大的肺大泡可压迫肺组织，肺纹理相互靠拢使小阴影显示更加密集。如何判定为尘肺小阴影（一）如何判定为尘肺小阴影（一）●圆形小阴影与不规则小阴影需要有一定的数量，太少就不可靠，若小阴影密集度达到 1 级时，则大概可以考虑为尘肺小阴影。 ●圆形小阴影与肺纹理交叉或血管断面所造成的影像不易区别，但圆形小阴影的大小、数目和分布与其附近肺纹理的粗细、数目和位置不相符，如果相符，就很可能不是圆形小阴影。 如何判定为尘肺小阴影（二）如何判定为尘肺小阴影（二）●不规则小阴影与肺纹理易相混淆，肺纹理边界清楚，有分叉，由粗到细，而不规则小阴影可以相互交织呈网状、蜂窝状改变。 ●动态观察资料显示，尘肺小阴影的数量可由少到多，形态由小到大，甚致可融合成大阴影 ●总之，判定尘肺小阴影的形态，主要从尘肺小阴影的数量即密集度，阴影发生的部位、病变发展的过程，并结合临床和实验室检查，进行综合考虑。 如何判定尘肺小阴影的形态如何判定尘肺小阴影的形态●小阴影形态判定不正确是导致密集度判定不准确的重要原因之一，形态判定必须对照标准片方能确定。 ●判定中容易出现的错误是形态为 p、s 的和q、t的判定。如何判定尘肺小阴影的形态如何判定尘肺小阴影的形态●“p” 是小园形阴影，其直径不超过1.5mm，往往成堆出现在各肺区之间。而 “s” 为不规则形小阴影，它的宽径不超过1.5mm，为细的线条状影，出现在肺纹理之间，有些不规则小阴影 “s”也可以互相交织成网，当胸片质量不佳，有人就误认为针尖大小的小园形影，造成密集度判断错误。如何判定尘肺小阴影的形态如何判定尘肺小阴影的形态●“q”是圆形小阴影，由于是肺内病灶相互重叠形成，因此形态不是很典型。而“t”是不规则型小阴影，主要是指宽度大于1.5mm但不超过3mm的一群粗细、长短、形态不一的致密影，交织在肺纹理之间，需与肺纹理相区别。 ●如果胸片小阴影形态确实难以判断，国外有学者认为大约不是 q/t 就是 t/q。 谢谢！谢谢！