中国腹膜透析现状与思考

null中国腹膜透析现状与思考中国腹膜透析现状与思考梅长林解放军肾脏病研究所 第二军医大学长征医院肾内科概 要概 要全球透析的发展现况 腹膜透析的发展进程 影响中国腹透发展的因素 关于腹透治疗及管理的思考 nullGlobal maintenance dialysis population (1990-2010)Lysaght , JASN 2002null Incident of ESRD patients. Rates adjusted for age, gender, & race From USRDS 2006 Annual Data Report美国透析病人的增长情况null我国CKD的发病情况 CKD 发病率： 10.9% CKD 知晓率： 9.4% 引用王海燕教授在上海秋季论坛上的讲课null中国透析病人预测(每百万人口)中国透析患者的流行病学资料中国透析患者的流行病学资料3034413759,2002835,62239,32043,45848,02053,2404530,70033,86037,53461,35075,90081,1204,9225,4605,9247,6708,3401,0800010,00020,00030,00040,00070,000100,000200120022003200420052006HDPD91,92084,24068,92042,45839,22034,622null 中国大陆：透析病人约10万（31/100万） 腹透占透析病人总数12% 中国香港(2001年）：530/100万 HD: 657人；PD: 2779人 中国台湾（2004年）：804/100万 HD: 35745人；PD:2964人 中国透析病人统计null2001-2002Penetration rate %亚洲地区PD病人的基本分布情况香港肾脏替代治疗的方式香港肾脏替代治疗的方式82.5% 的透析病人是腹透Alex YU, HK data 2004香港腹膜透析透析病人状况香港腹膜透析透析病人状况1999 :  65 y ( 11% of HK population ) 2005 :  65y ( 12% of HK population ) 2016 :  65y ( 13% of HK population ) Census Data Hong Kong 2006年 3321 PD patients in HK Age  65 （1465，占44.11% )HK Renal Registry data概 要概 要全球透析发展现况 腹膜透析的发展进程 影响中国腹透发展的因素 关于腹透治疗及管理的思考 null 1975年- CAPD 概念 Popovich, Moncrief CAPD ：2L X 4 /天 未认识到残余肾功能和尿素清除率的重要性 腹膜炎发生率高：1/3-4 病人月 1980年- Stephen Vas 提出了腹膜炎诊断和治疗原则 Buoncristiani Y型管，腹膜炎发生率降至 1/24 病人月 提出‘连接后冲洗’的概念 null 80s末－90s初 关注营养问：40％营养不良 Kt/V, nPCR Kt/V : 1.7, Ccr : 50L/ 1.73m2 BSA / W 90s中：CAPD发展史上的里程碑 美国: CAPD 死亡率高于HD (Cohort 1987-1988): Bloembergen (1995) CANUSA 研究 (1996) 新的清除率标准: Kt/V>2.0, 每周 Ccr>60L/1.73m2 加拿大 CAPD 生存率数据 (1997) 残余肾功能和早期开始替代治疗的重要性null 1996年 －CANUSA 研究 Kt/V和预后的关系 残余肾功能的重要性 Kt/V>2.0, Ccr > 60L/ 1.73m2 BSA / W 1997年－HD vs PD (Fenton Study) 腹透 (CAPD/CCPD) 的死亡率较血透低，以透析前两年尤为明显 腹透为低花费－高效益的肾脏替代疗法 腹透的广泛应用不只是多一种透析疗法， 而是挽救更多的生命 nullFenton SA, et al, Am J Kidney Dis, 1997随访月数概率 (%) 腹透与血透病人生存率比较 1990 - 1994 p < 0.001 n = 10,633 90s末：CAPD的新观点 90s末：CAPD的新观点 CAPD 不再是一成不变 - 需要个体化处方 临床工作的重点由提高APD的使用率，转为 努力实现透析的充分性 DOQI 标准 - 重点在于实际 PD治疗剂量 腹膜转运特性对临床预后的重要性 重新重视脱水的充分性和容量控制的问题nullDOQI- 透析充分性之临床操作指南 提高透析病人生存率 降低死亡率 规范护理操作 改善透析病人生活质量 早期透析(Early start)和健康透析(Healthy start) 2000年后：PD的新观点 2000年后：PD的新观点提倡一体化治疗，重视腹透在残余肾功能保护方面的作用，将腹透、血透和肾移植三种肾替代治疗方式结合起来，互为补充。慢性肾衰竭的一体化治疗慢性肾衰竭的一体化治疗残余肾功能 血透 肌酐清除率 (ml/min) 20 15 10 5 0 透析时间开始时机腹膜透析 移植腹透概 要概 要全球透析发展现况 腹膜透析的发展进程 影响中国腹透发展的因素 关于腹透治疗及管理的思考 影响中国腹透发展的因素影响中国腹透发展的因素一、习惯思维束缚了医务人员及患者的决策过去：PD退出率、死亡率及技术失败率高，被认为是二流的治疗方法现在：随着产品的改进， PD退出率、死亡率及技术失败率显著降低；同时腹透一些自身优势逐渐被大家认识影响中国腹透发展的因素影响中国腹透发展的因素 腹透患者具有较高的早期生存率 早年腹透与血透相对死亡危险的比较争议较多 Nolph等研究结果显示,在已发表的20项研究中, 10项显示腹透与血透患者生存率无差异, 7项显示腹透较血透相对危险低, 3项则显示腹透相对危险较高。 近期研究表明腹透患者在开始治疗前2年生存率优于血透 加拿大器官替代治疗登记(CORR)、Collina、Keshaviah等 研究也得出类似结果。 这主要与腹透延缓残存肾功能下降有关。 影响中国腹透发展的因素影响中国腹透发展的因素腹透具有良好的保护残余肾功能作用 残余肾功能对于终末期肾衰患者透析充分性与营养等具有重要意义。较好的残余肾功能有利于控制体液,改善营养状态,提高生活质量和降低死亡率。 CANUSA研究证实,残余肾功能下降是导致总Kt/V改变的最重要原因,5 L/周的残余肾功能可使死亡危险降低5%,至少与血浆白蛋白水平临床意义相同。 因此,必须重视腹膜透析患者残余肾功能的保护,避免使用加速残余肾功能下降的药物,如非类固醇类抗炎药、氨基糖苷类抗生素等,慎用噻嗪类和袢利尿剂;疑有肾动脉狭窄的患者避免使用ACEI类药物。 影响中国腹透发展的因素影响中国腹透发展的因素 腹透患者交叉感染危险更低，生活质量更高 肝炎病毒感染是血透的重要临床问题。腹透患者由于多数由自己或家人操作,环境相对独立,较少使用血液制品,因而感染肝炎病毒危险相对较低。 此外,还可享受更灵活的假期和旅游,就业率相对较高,透析中心医护人员与患者比例相对较低。目前已形成共识,腹透作为终末期肾衰患者一体化治疗的首选初始治疗。 由于腹透的以上优势，目前已形成初步共识,将腹透作为终末期肾衰患者一体化治疗的首选初始治疗。 影响中国腹透发展的因素影响中国腹透发展的因素二、腹透中心规模偏小是影响腹透中心管理水平和效率的关键 目前全国共有347个腹膜透析单位,总人数近1万例, 但患者数超过100例的大型腹透中心不到20个,绝大多数是患者少于25例的小型腹透单位。 要提高腹透治疗和管理水平,腹透中心规模是一个非常重要的因素。 null 2006年全国退出率平均29％ 死亡 51％ 移植 9％ 其中 转HD 14％ 失访 12％ 其它 10% 经济原因 1％死亡者平均接受腹透的治疗月为 19.3月2006年全国PD退出情况退出者平均接受腹透的治疗月为 19.1月 100例以上的腹透中心退出率仅为22％PD病人退出原因比较（％）PD病人退出原因比较（％）中国腹透退出原因分析中国腹透退出原因分析死亡和移植是掉队的主要原因 CVD和脑卒中是主要死因 掉队原因缺失给掉队管理带来困难 人手不足、管理不到位是主要原因影响中国腹透发展的因素影响中国腹透发展的因素三、非医疗因素的影响：如医保对医院的经济补偿模式和医院对科室的经济补偿模式。 我国是一个慢性肾炎高发病率的国家，同时也是一个经济水平较低的发展中国家，终末期肾病治疗的普及性远低于发达国家和地区。 如何制定适宜的终末期肾病相关政策，不仅涉及疾病本身，而且关系到社会的稳定。 应借鉴国外的经验，对我国现行政策进行调整，调整的重点应着眼于消除经济利益等非医疗因素对医院选择透析方式的影响，进而依据患者的病因、心理和健康状况，为其选择适宜的透析方式。影响中国腹透发展的因素影响中国腹透发展的因素四、腹透治疗开始过晚和老年病人、高血压、糖尿病病人过多，影响腹透的长期生存率和生活质量。 老年透析病人的情况老年透析病人的情况Patient Survival Technique Survival Peritonitis Rate Quality Of Life老年透析病人的生存情况老年透析病人的生存情况Dimkovic N et al. Chronic peritoneal dialysis in the elderly. Semin Dial 2002;15:94-97 Fernandez MA et al. Peritoneal dialysis in chronic renal failure patients over 65 years of age. Adv Perit Dial 2004;20:128-31* Excluding diabetesnull年龄对PD患者生存率的影响Figure 7: patient survival comparison curve according to age(P<0.0001) patient survival comparison curve according age (p<0.001)中山一院资料不同年龄APD病人的存活情况不同年龄APD病人的存活情况% Patient AliveTime ( in years)<50 (N=166)50-64 (N=135)≥65 (N=192)Kadambi P, et al. APD in the Elderly. Seminars in Dialysis 2002; 15 (6), 430-433 nullTechnique survival curve comparison between elderly and younger patient (p=0.26)年龄对PD患者技术存活率的影响中山一院资料香港威尔士亲王医院的技术存活情况香港威尔士亲王医院的技术存活情况Technique Survival (%)≥ 65 (N=121)< 65 (N=207)Months of Follow upp=0.7493不同年龄APD病人的技术失败情况% Patients remaining on PDTime (in years)<5050-64≥65Kadambi P, et al. APD in the Elderly. Seminars in Dialysis 2002; 15 (6), 430-433 不同年龄APD病人的技术失败情况nullChow KM, …., Li PKT, et al. Nephrol Dial Transplant 2005; 20:2504-2510> 40 years old< 40 years oldCumulative survival free of Peritonitis不同年龄腹膜炎的发生情况老年病人的腹膜透析老年病人和年轻病人的技术存活相似 相似结局老年人需要更多的照顾 老年病人使用自动腹膜透析 有效 易被接受 不会增加技术失败率 APD适用于行动不便、不能自理的病人 老年病人的腹膜透析Incident counts & adjusted rates, by ageIncident ESRD patients. Rates adjusted for gender & race.Incident counts & adjusted rates, by ageFrom USRDS 2006 Annual Data Report概 要概 要全球透析的发展近况 腹膜透析的发展进程 影响中国腹透发展的因素 关于腹透治疗及管理的思考 腹透治疗及管理的思考 腹透治疗及管理的思考 面对挑战、采取有效行动 加强病人教育 加强科学研究面对挑战、采取有效行动面对挑战、采取有效行动 -足够的人力 -科学的管理 -良好追踪和教育 -科学的学科定位 加强各级医护人员技术，降低技术失败率。各中心共性的问题技 术管 理各中心个性的问题加强教育是防止退出的重要措施加强教育是防止退出的重要措施 病人教育是一个持续的过程，所有病人应接受相应的教育课程，其中包括： 透析前教育 了解自身疾病及其状况，并尽可能适应此种变化和透析方式的选择 透析病人的培训和管理 掌握相关的透析技术及自我管理能力 透析病人的随访和再培训 针对透析过程中出现的问题进行培训透前病人教育 （more choice, better future）透前病人教育计划 （more choice, better future）Timely access to the Tx listMore choice of The PD modalityTimely D access creation结 论结 论与传统肾科随访教育相比，透析前教育(PEP) 减少死亡率 52% 死亡高危险率与晚期转诊、非肾科医生诊治有关 ESRD的PEP计划显著改善了透析病人的存活和生存质量 无计划开展透析的高死亡率与缺乏PEP教育相关What studies do we need in PDWhat studies do we need in PD 体外研究 细胞的功能和生物学行为 活体研究 动物模型：进一步证实 临床研究 病理生理、治疗干预、生 存质量及预后、早期预警提高PD质量我们还需要做些什么？提高PD质量我们还需要做些什么？PD病人腹膜功能的保护 透析相关感染的防治 透析液对腹膜功能和结构的影响 残余肾功能的保护 透析病人心脑血管并发症问题 腹膜功能障碍的早期预警及诊断临床研究方面我们应做些什么？临床研究方面我们应做些什么？多中心、大样本、长时间的前瞻性研究 研究的设计必须严谨和科学 研究应尽量遵循RCT标准， 但不能忽视大样本、目标明确的描述性研究如腹膜活检、相关基因研究等 多中心合作是获得大样本研究的关键，如 PD病人长期存活的研究等null提高PD病人治疗效果的目标长期存活率 生活质量 劳动能力 社会回归率nullTHANKS