脱落细胞学

第一节 细胞病理学概述 一、定义 细胞学（cytology）是生命科学的一个分支，主要研究细胞的结构、功能及化学组成。细胞学被分为：细胞病理学（ cytopathology）和细胞生物学（cell biology）。 细胞病理学（cytopathology）是病理学的一个分支，通过采集人体各部位，特别是管腔器官表面脱落的细胞，经染色后用显微镜观察这些细胞的形态，并作出诊断的一门学科。 根据标本采集方法的不同，分为脱落细胞学（exfoliative cytology）和细针吸取细胞学（fine-needle aspiration cytology,FNA）。 二、细胞病理学的取材 · 脱落细胞学技术 · 刮取细胞学技术 · 针吸细胞学技术 · 术中细胞学技术 （一）脱落细胞学检查 标本来源： 自然管腔器官内表面的细胞会自发脱落到体腔内，这些细胞可以通过一些非刮取的手段来获得，称脱落细胞学技术。包括： · 自然排出物（痰液、尿液、乳头溢液等） · 体腔抽出液（胸水、腹水、心包液、脑脊液） 常见器官和组织的脱落细胞学检查 靶器官 操作方法 主要用途 次要用途 女性生殖道 使用吸管或者钝性仪器从阴道取材，在酒精中或者喷雾固定 检测阴道，子宫颈，内膜的癌前病变和癌症，有时可以检测输卵管和卵巢 确定感染的微生物 呼吸道 痰液：新鲜的或者在固定液中收集的细胞 检测肺癌 确定感染的微生物 尿道 排泄的尿液：新鲜的或者固定液中收集 检测原位癌，主要是原位扁平癌和高级别癌 确定病毒感染和药物作用 渗出物 新鲜的或者在固定液中收集的细胞 检测转移癌和原发间皮瘤   其他体液 固定液中收集或者离心沉渣 鉴别诊断：炎症和转移癌 确定感染微生物 脱落细胞学技术的主要特点： · 标本易获得 · 样本中通常含有各种来源的多种类型细胞 · 样本中可能含有炎症细胞，巨噬细胞，微生物和外源性的材料 · 细胞成分有时保存不理想，常会出现退化性改变 · 能进行多次采样 （二）刮取细胞学技术： 标本来源： 应用工具直接从器官表面获得细胞标本。包括： · 刷取：如子宫颈诊断器，纤维支气管镜，胃镜以及结肠镜等。 · 刮取：乳头，皮肤，子宫颈 · 冲洗和灌洗：是刮取细胞技术的衍生，通过向检查器官灌注生理盐水或类似溶液，然后将液体收集在容器内，离心沉淀后收集细胞进行涂片的技术。如女性生殖道，腹腔，呼吸道，口腔，胃肠道等。 常见器官和组织的刮取检查 靶器官 操作方法 主要用途 次要用途 女性生殖道 刷取或刮取法获得标本，涂片后立即固定 癌前病变，早期癌和癌的诊断与鉴别 其他部位（卵巢肿瘤的诊断，感染因子 腹水和灌洗液 离心，收集细胞 卵巢，子宫内膜，或宫颈残留或复发，癌分期 呼吸道 气管刷或灌洗液 癌前病变，癌及炎症 感染，慢性支气管，肺病变的化学和免疫学分析药物作用 口腔和邻近器官 刷取或刮取法获得标本，涂片后立即固定 癌和癌前病变瘤   胃肠道 细胞刷或球囊涂片 癌前病变，早期癌或复发癌，溃疡性结肠炎监测   尿道 膀胱灌洗液或抽取液 原位癌和相关病变诊断 可以确定感染微生物 刮取细胞学技术的主要特点： · 能直接从病变器官表面采样，如宫颈和支气管 · 使用内镜直接从器官内部获得标本 · 细胞成分保存良好 · 能获得上皮细胞下的病变标本 （三）针吸细胞学技术： 标本来源： 用带负压的注射器对检测器官穿刺获取细胞的方法，一般用于体表器官，如乳腺，甲状腺，皮肤肿瘤，浅表淋巴结等，只要能到达的器官均可使用细针细胞学技术。 主要特点： · 常能获得较好的效果 · 所有可触及的部位都可以进行穿刺 · 创伤小，费用低，并发症少 · 对于结缔组织，大量坏死或出血等可能存在采样不足 · 注意结合组织形态诊断 三、细胞学诊断中的特点 · 涂片中细胞成分复杂：正常和异常细胞同时存在，有时含有多量炎症细胞 · 细胞采集部位或激素水平不同，细胞的表现不同 · 涂片中细胞缺乏结构，仅有少量细胞时很难诊断 四、细胞病理学诊断的观察内容 1、细胞数量： 细胞数量和类型提供靶器官的信息，同时反映病变的性质，也与非病变因素有关，如采样方法。 2、细胞核特征： · 良性细胞：核大小一致，分布均匀；核呈圆形或卵圆形，核边界光滑，染色质呈均匀细颗粒状，核仁小。 · 恶性细胞：核大小不不均，核膜不规则，核深染，染色质分布不规则，呈粗颗粒状。核仁明显，核浆比例增加，称核异型性。核异型性可分为低级别或高级别。 · 细胞退变：出现核固缩，深染；或核溶解，破裂，核淡染 · 核分裂：增加提示增生活跃或肿瘤，异常核分裂提示肿瘤 3、细胞结构特征： · 涂片细胞量少不能反映细胞结构特征，细胞量大时，常能显示组织结构特征。 · 良性上皮常保持细胞极性和粘附性，呈现特殊的外观，如乳头状，玫瑰花样，或桑葚样。 · 恶性上皮极性和粘附性差，细胞常相互重叠，有时呈球形。分化差的癌细胞常失去粘附，常散在分布，难与淋巴瘤鉴别 · 间质细胞多呈梭形，卵圆形，恶性间质细胞出现细胞异型性 4、细胞质特征： · 细胞质的特征提示细胞起源，根据不同的起源细胞质内可见粘液，脂质等，细胞表面可见纤毛和刷状缘 · 细胞质变性和溶解：细胞质结构消失 5、背景和人为因素： · 涂片背景：背景成分有助于诊断 · 人为因素：包括污染，制片不当等 五、细胞涂片的制作和染色 涂片制备方法 （1）推片法：用于稀薄的标本，如血液，胸、腹水等。取离心后标本一小滴滴在玻片偏右侧端，用推片以30度夹角将玻片上液体轻轻向左推。 （2）涂抹法：适用于稍稠的检液，如鼻咽部标本。用竹棉签在玻片上涂布，由玻片中心经顺时针方向外转圈涂抹；或从玻片一端开始平行涂抹，涂抹要均匀，不宜重复。 （3）压拉涂片法：将标本夹于横竖交叉的两张玻片之间，然后移动两张玻片，使之重叠，再边压边拉，获得两张涂片。该法适用于较粘稠标本，如痰液。 （4）吸管推片法：用吸和将标本滴在玻片一端，然后将滴管前端平行置于标本滴上，平行向另一端均速移动滴管即可推出均匀薄膜。此法亦适用于胸、腹水标本。 5）喷射法：用配细针头的注射器将标本从左至右反复均匀地喷射在玻片上，此法适用于各种吸取的液体标本。 （6）印片法：将切取的病变组织用手术切开，立即将切面平放在玻片上，轻轻按印。此方法为活体组织检查的辅助方法。 涂片的固定 固定的目的是保持细胞自然形态，防止细胞自溶和细菌所致的腐败；固定液能沉淀和凝固细胞内蛋白质和破坏细胞内溶酶体酶，使细胞不但保持自然形态，而且结构清晰，易于着色。因此标本愈新鲜，固定愈及时，细胞结构愈清晰，染色效果愈好 涂片的固定--涂片固定液： · 乙醚酒清固定液：该固定液渗透明性较强，固定效果好适用于一般细胞学常规染色； · 氯仿酒精固定液：又称卡诺氏固定液。 · 95%酒精固定液：适用于大规模防癌普查。制备简单。但渗透作用稍差。 涂片的固定—固定方法 （1）湿固定：涂片后未待标本干燥即行固定的方法称带湿因定。此法因定细胞结构清楚，染色新鲜。适用于巴氏或HE染色。痰液、阴道分泌物及食管拉网涂片等常任常用此方法。 （2）干燥固定：涂片后未待其自然干燥，再行固定。适用于稀薄标本如尿液、胃冲洗液等，也适用于于瑞特染色和姬姆萨染色 涂片的固定—固定时间 固定时间一般为15-30min。含粘液较多标本，如痰液、阴道分泌物、食管拉网等因定时间在适当延长；尿液、胸、腹水等涂片不含粘液，固定时间可酌情缩短 。 涂片的染色—目的 借助于一种或多种染料，使组织和细胞内结构分别着不同的染色，这样在显微镜下能清楚地观察细胞内部结构，作出正确判断。 涂片的染色—方法 （1）巴氏染色法：细胞具有多色性颜色，色彩鲜艳多彩。涂片染色的透明性好，胞质颗粒分明，胞核结构清晰，如鳞状上皮过度角化细胞胞质呈橘黄色；角化细胞显粉红色；而角化前细胞显浅绿色或浅蓝色，适用于上皮细胞染色或观察阴道涂片中激素水平对上皮细胞的影响。 （2）苏木精—伊红（hemotoxylin eosin,HE）染色法：该方法染色透明度好，核与胞质对比鲜明。染色步骤简便，效果稳定。适用于痰液涂片，觖质核呈紫蓝色，胞质淡玫瑰红色，红细胞呈淡朱红色。 （3）瑞特—吉姆萨染色法（wrightgiemsa atain）；本方法多用于血液，骨髓细胞学检查。胞质内颗粒与核染色质结构显示较清晰。操作简便 六、细胞病理学诊断的原则 · 掌握正常、良性病变和恶性肿瘤细胞的形态特点。全片仔细观察，比较各种细胞，分析之间的关系。 · 必须结合临床。 · 诊断无把握时应反复取材检查。在无充分把握时，不可轻易下阳性的肯定诊断。 七、细胞病理学诊断的报告方式 宫颈细胞学巴氏五级分类法： I 级 未见异常细胞--基本正常; Ⅱ级 见有异常细胞，但均为良性; Ⅲ级 见可疑恶性细胞; Ⅳ级 有高度可疑的恶性细胞，细胞有恶性特征，但不够典型或数目少，需要核实; Ⅴ级 有癌细胞，细胞明显恶性特征. 宫颈细胞学TBS诊断方式 （1）、无上皮内病变或恶性病变：包括感染（滴虫性阴道炎、霉菌性阴道炎、单纯疱疹病毒引起的细胞学改变）和反应性改变（炎症、萎缩性阴道炎、放射性改变）。 （2）上皮细胞异常：包括鳞状上皮异常和腺上皮异常：即非典型的鳞状细胞病变（ASCUS）、不除外告级别的鳞状细胞病变（ASCUS-H），低度和高度鳞状上皮内病变（LSIL和HSIL），鳞癌；以及相对应的的腺上皮细胞病变。 （3）、其他恶性肿瘤：需描述 第二节 正常细胞的识别 一、人体的基本组织 人体由四种基本组织构成： 1、上皮组织：被覆上皮和腺上皮 2、结缔组织：固有结缔组织，软骨和骨组织，血液 3、肌组织 4、神经组织 四种组织和组织间的物质构成不同的器官，维持整个人体的生理功能 1、上皮组织： （1）、被覆上皮：被覆在人体表面或衬覆在管，腔，囊内面的上皮。包括：单层上皮，复层上皮 （2）、腺上皮和腺体：具有分泌功能的上皮，包括内分泌腺和外分泌腺。 二、不同分类细胞的特点 1、磷状上皮细胞（复层扁平上皮） · 复层上皮 · 分为角化和非角化型 · 由四层组成：基底层，副基底层，中间层，表层 1.1、基底层细胞： · 小的未分化细胞，直径10-12um · 核中位、圆形或卵圆形，居中或偏位，直接8um-10um。染色质网状，胞浆少、核浆比1：0.5-1 · 单个细胞很少在涂片中出现 · 可出现在严重萎缩、损伤，溃疡边缘或过渡用力刮片的涂片中 1.2、副基底层细胞： · 细胞圆形、直径10-15um · 核与基底层细胞相似，染色质细颗粒状均匀分布、可有染色质集结点，核仁不明显或不存在 · 胞浆致密、有明确的胞界和细胞间桥，巴氏染色为兰绿或兰灰色。 · 核浆比1:1-2 · 见于儿童、绝经期和产后 1.3、中间层细胞： · 细胞直径15-40um。 · 小中层细胞大小似外底层细胞、大中层细胞大小与表层细胞相似。 · 胞浆从似外底层细胞，厚、圆形，到似表层细胞，薄、多角形,含有糖原． · 核圆形、卵圆形，中位、直径7-8um，与是红细胞大小相似。 · 核染色质细网状、均匀分布，可有染色集结点， · 核仁不明显。 · 核浆比1:2-3 1.4、表层细胞： · 分化最好的鳞状细胞，直径40-60um · 细胞核小而固缩、直径5-6um、小于红细胞 · 胞浆丰富、薄、透亮，多角形、胞界清，边缘卷褶 表层细胞分3个亚型： · 角化前细胞：细胞核直径6-8μm，染色较深，但染色质颗粒状，较细致均匀。核与胞质比例为1：3-5。巴氏染色呈浅蓝或浅绿色。 · 不全角化细胞：核缩小，深染，呈固缩状小圆形，直径约4μm，核周可见晕。核与胞质比例为1：5或者核更小。巴氏染色呈粉红色。 · 完全角化细胞：胞核消失，胞质极薄，有皱褶，由于细胞已无生命，故其内有时可见细菌。巴氏染色呈橘黄和杏黄色。 SHAPE \* MERGEFORMAT SHAPE \* MERGEFORMAT SHAPE \* MERGEFORMAT 2、腺上皮细胞 组织学： · 腺上皮细胞是指具有分泌功能的细胞 · 分布于消化道，呼吸道，生殖道等 · 细胞呈单层，柱状或立方形，核位于基底部 · 有些腺体周围具有肌上皮细胞 细胞学 · 细胞形状为柱状或立方 · 长平均10~20um，宽10um · 胞浆透明状（因分泌产物聚集） · 核或中等颗粒状，直径平均8um · 常见小核仁 · 腺上皮细胞难以保存，因此涂片中，胞膜界限不清，形态不规则 · 肌上皮细胞仅见于抽吸标本，胞浆少，核小，逗点状，深染 3、纤毛上皮 组织学： · 纤毛柱状上皮分布于呼吸道，输卵管，宫颈粘膜等 · 近腔缘上皮表面见纤毛 细胞学： · 柱状细胞，细胞长20~25um，直径10um · 可见纤毛，纤毛常嗜酸性，易辨认 · 纤毛锚定于基粒上，在细胞平坦面附近形成致密板 · 纤毛上皮很少在肿瘤中见到 4、间皮细胞 组织学 · 被覆在体腔胸腔，腹腔，心包腔等表面的上皮细胞 · 单层，扁平，细胞表面具有微绒毛 · 调节囊腔内体液量 · 异常状态下增生，形成多层上皮 细胞学 · 脱落的间皮细胞可成片或簇状，相邻细胞间有间隙（窗户），间隙内充满微绒毛 · 单个细胞脱落时呈球形，直径约20um · 细胞核周较周边致密（含细胞器） · 核透明或略呈颗粒状，球形，直径约8um，偶见细小核仁 三、非上皮细胞 · 血管内皮细胞：除细针穿刺标本外，其他涂片中少见 · 特殊组织的细胞：如肝，肾，甲状腺等 四、免疫细胞 · 淋巴细胞：包括B淋巴细胞，T淋巴细胞，浆细胞 · 成熟淋巴细胞呈球形，直径约8um，核圆形，深染，胞浆量少，常作为参考细胞 · 浆细胞核偏位，染色质呈车辐状，胞浆内见嗜酸性颗粒或卢氏小体。容易辨认 · 淋巴细胞又分为活化淋巴细胞，淋巴母细胞等 · 用免疫标记对淋巴细胞分型 巨噬细胞（组织细胞或吞噬细胞） · 单核巨噬细胞核圆形或肾形，核常有切迹，胞浆内常见吞噬小泡或碎片 · 多核巨噬细胞体积大，多核，有吞噬颗粒或小泡 五、涂片中的背景细胞 · 红细胞：红细胞大小较恒定，可作为测定其他细胞大小的标尺。红细胞量的多少与病变性质或取材时局部损伤程度有关。 · 中性粒细胞：涂片中常可见多量中性粒细胞。中性粒细胞易变性，胞质溶解而成裸核。主要见于组织炎症时。此外见于癌组织坏死后继发感染时。 · 嗜酸性粒细胞：其存在与炎症、变态反应或寄生虫感染有关。 · 淋巴细胞：见于炎症，特别是慢性炎症时较多。 · 浆细胞：慢性炎症病灶中多见。 · 巨噬细胞：涂片中一般不太多有很强的吞噬作用。 · 多核巨细胞：细胞体积大，可含数十个胞核，若在涂片中见到，则要考虑结核病的可能。 · 坏死物：HE染色为红染无结构颗粒状物，涂片中若出现坏死物质，首先应考虑癌的可能，在癌性坏死物中或其周边部常可见到残存固缩的癌细胞核。其次考虑为结核，其坏死彻底，周边部可发现多核巨细胞或上皮样细胞 · 其他：粘液、细菌团、真菌、植物细胞、染料沉渣和棉花纤维等 第三节 细胞损伤的形态学反应 正常细胞的功能和结构受到基因的严密调控，保持相对稳定，称为体内平衡(homeostasis)。 若细胞受到过度生理应激或病理刺激，可发生功能和形态上的适应，如细胞肥大和萎缩。 如果细胞对刺激的适应性反应受限或不可能时，则发生细胞损伤，出现可逆性或不可逆性损伤，即细胞死亡。 细胞损伤的原因 · 缺氧 · 物理化学因素：冷，热，放射线，药物和化学因子 · 感染因素：真菌，细菌，病毒，寄生虫 · 内在因素：遗传性疾病，免疫性疾病 · 营养失调 一、细胞损伤的改变 · 细胞死亡：包括凋亡和坏死 · 细胞形态改变：可逆或不可逆性 可逆：细胞变性（水肿，脂变，透明变性，粘液变性，异常物质沉积） 不可逆：细胞死亡 · 细胞分裂活跃：暂时或持续性，可能导致正常或异常的子代细胞形成和继发性细胞增生 1、凋亡 细胞凋亡是细胞程序化死亡(programmed cell death)的一种，是指细胞在凋亡因子刺激下发生的受基因调控的细胞自杀性行为。 细胞凋亡存在于正常生理情况下，是在个体发育、多细胞生物体平衡和疾病发生中起重要作用的一种细胞死亡形式。 （1）、凋亡（apoptosis）的形态改变（ 电镜下）：凋亡的形态改变是多阶段的，包括： ①细胞浆浓缩，核糖体、线粒体等聚集，细胞体积缩小，结构更加紧密； ②染色质逐渐凝聚成新月状附于核膜周边，嗜碱性增强。细胞核固缩呈均一的致密物，进而断裂为大小不一的片段； （③胞膜不断出芽、脱落，细胞变成数个大小不等的由胞膜包裹的凋亡小体，凋亡小体内可含细胞浆、细胞器和核碎片，有的不含核碎片 ④凋亡小体被具有吞噬功能的细胞如巨噬细胞、上皮细胞等吞噬、降解； ⑤凋亡发生过程中，细胞膜保持完整，细胞内容物不释放出来，所以不引起炎症反应。 2、坏死 （1）细胞在各种损伤因子作用下引起细胞的死亡称坏死。坏死是一种非程序化死亡的过程。 细胞死亡会引起周围的炎症反应。 （2）、死亡的形态改变 细胞坏死的形态改变主要是核的变化，包括核固缩、核碎裂、核溶解。 3、炎症时脱落细胞的形态特征 （1）鳞状上皮细胞： 炎症时基底层和中层细胞的改变较为明显，主要是细胞核的改变，有时细胞形态也有一定程度的改变。 细胞核：核体积增大，比正常细胞核大1倍左右，有轻度的核浆比例失常。细胞核仍为圆形或卵圆形，染色质颗粒细致且分布均匀，与癌细胞不同。可见核固缩、核碎裂等细胞退变和坏死表现 细胞形态：炎症时，鳞状上皮细胞形态偶尔发生明显变异，如呈蝌蚪状、梭形、星形或不规则形，但核改变不明显或轻度增大，深染和畸形。 （2）腺上皮和纤毛上皮： · 细胞核：发生固缩性退变，胞核体积缩小，核形轻度不规则，深染，有的为正常细胞核的一半大小，此外可见含2个核以上的多核重叠。 · 细胞形态：细胞体积缩小，呈小锥形，胞质呈深红染色 4、病毒感染所致的上皮形态变化 多核化：合体细胞形成： 细胞核增加，出现多核细胞。 5、细胞对损伤反应的其他表现 · 细胞变性：细胞内空泡形成，水肿和脂质变性等 · 细胞内异常物质贮积，如糖原，胆色素，含铁血黄素等 6、细胞增生再生化生的形态改变 （1）、增生（hyperplasia）：指非肿瘤性增生，多由慢性炎症或其它理化因素刺激所致上皮细胞分裂增殖增强，数目增多，常伴有细胞体积增大。 涂片中上皮细胞增生共同特点是：①核增大，可见核仁；②胞质内RNA增多，蛋白质合成旺盛，故胞质嗜碱性；③胞质相对较少，核浆比例略大；④核分裂活跃。 （2）、再生（regeneration）上皮组织的损伤由邻近健康上皮的生发层细胞分裂增生修复称再生。由于再生上皮细胞未完全成熟，易于脱落。 再生细胞核增大，染色深，见染色质结块，核仁增大增多，或见有丝分裂。胞质略嗜碱性。有时可见双核或多核细胞，此外常伴有不同程度的炎症细胞。 如：上皮细胞修复性改变，细胞相互粘附，单层，流水片状 (3)、化生： 一种上皮被另一种其他类型的上皮取代，称化生。如宫颈的鳞状上皮化生，子宫内膜的输卵管上皮化生等。 化生是损伤和炎症慢性刺激的结果，化生细胞可出现核增大和细胞异型。 鳞状细胞化生：涂片中，鳞状化生细胞体积与副基底层细胞相似，呈圆形，卵圆形或多边形。成排或成团脱落的细胞排列紧密，细胞边界清楚，有时细胞间有空隙，见桥样突起，胞质量中等，深染。胞核位于中央，圆形或卵圆形，常见染色质结块，有时见核仁。核浆比例为1：1-2。 若化生核体积增大，大小、形态异常、核染色增粗，染色变深，则表明在生基础发生了核异质变，称为异型化生或不典型化生。 7、良性上皮异常 基底细胞增生： 上皮的基底层细胞增生，表现为细胞核大，核浆比例增大，易误诊为小细胞癌。 基底细胞增生只有在针吸标本中可见，从表面获得的细胞涂片中不易见到。 8、各类型炎症的脱落细胞特征 （1）急性炎症：涂片中见上皮细胞常有明显退变，有较多坏死细胞碎屑、中性粒细胞和巨噬细胞。巨噬细胞胞质内吞噬有坏死细胞碎屑，此外还可见红染无结构、呈网状或团块状的纤维素。 （2）亚急性炎症：涂片中除退变上皮细胞和坏死细胞碎屑外，尚见增生的上皮细胞。中性粒细胞、单核细胞、淋巴细胞及嗜酸粒细胞常同时存在 （3）慢性炎症：涂片中较多成团的增生上皮细胞。炎症细胞则以淋巴细胞或浆细胞为主。变性、坏死的细胞减少。 （4）肉芽肿性炎症： 细胞学诊断肉芽肿性炎症因难，除非在涂片中找到特殊病原体。 结核病是最常见的肉芽肿性炎症，病变中可见上皮样细胞，朗汉斯巨细胞和干酪样坏死，淋巴细胞等。 PS: 肉芽组织（granulation tissue）：由新生薄壁的毛细血管以及增生的成纤维细胞构成，并伴有炎性细胞浸润，肉眼表现为鲜红色，颗粒状，柔软湿润，形似鲜嫩的肉芽故而得名。为幼稚阶段的纤维结缔组织. 肉芽肿（granuloma）是由巨噬细胞及其演化的细胞局限性浸润和增生所形成的境界清楚的结节状病灶。 　　肉芽肿的本质是迟发超敏反应所致的炎症，免疫应答中起作用的主要是巨噬细胞和上皮样细胞。因此肉芽肿可定义为巨噬细胞及其衍生细胞（如上皮样细胞，多核巨细胞）的聚集，伴随或不伴随其他炎症细胞的出现。 第四节 肿瘤的相关概念 一、概念 肿瘤是机体细胞在各种致瘤因素的作用下，发生基因的改变，导致细胞克隆性增生而形成的新生物，常表现为局部肿块 二、命名 1、肿瘤一般命名：部位 + 来源组织 + 瘤（癌） 2、特殊命名 以形态命名：乳头状瘤（癌）；囊腺瘤（癌）、乳头状囊腺瘤(癌） 以组织细胞形态：乳腺纤维腺瘤、多形性腺瘤 ，骨巨细胞瘤，透明细胞癌 习惯命名：母细胞瘤 人名命名：尤文氏瘤，霍奇金淋巴瘤 瘤病：用于多发性良性肿瘤，如神经纤维瘤病 成分复杂或习惯沿袭，在肿瘤前加“恶性”：如恶性畸胎瘤，恶性脑膜瘤，恶性黑色素瘤 三、分类 按照肿瘤的生物学行为，分为： 1、良性肿瘤： 肿瘤呈局限性生长，具有极低转移和复发可能，组织结构和细胞形态与起源组织相似的肿瘤。 2、恶性肿瘤： 肿瘤呈浸润性生长，容易转移和复发，组织结构与细胞形态与起源组织明显不同的肿瘤 3、交界性肿瘤： 肿瘤的良恶性介于良性和恶性之间的肿瘤，具有复发和转移的潜能。 4、癌前病变： 某些具有癌变潜在可能的病变，如长期存在可能转变为癌。 良性肿瘤和恶性肿瘤的区别   良性肿瘤 恶性肿瘤 组织结构 分化好，异型小，与起源组织相似 分化差，异型大，与源组织差异大 生长速度 缓慢 快 生长方式 膨胀性或外生性，与周围界清 浸润性或外生性，与周围界不清 转移 不转移 常有转移 复发 很少复发 常复发 对机体影响 小 大 肿瘤性增生和非肿瘤性增生的区别 肿 瘤 性 增 生 非 肿 瘤 性 增 生 异常增生 反应性增生 细胞分化不成熟 分化成熟 异常的形态、代谢、功能 原组织结构或纤维肉芽组织 良性或恶性 生理性、修复性、炎性 不需要、有害 适于需要，有利 去原因后继续增生 不再增生 细胞基因突变，增殖分化障碍 细胞增殖的正常调节 三、肿瘤的分类 按照肿瘤细胞的起源： 1、上皮性肿瘤：起源于上皮的肿瘤：如鳞癌，腺癌等 2、间叶性肿瘤：起源于中胚层来源的组织，如结缔组织， 肌组织，脉管，神经等 3、淋巴造血系统肿瘤：淋巴瘤，白血病等 4、混合性肿瘤：含有两种或两种以上成分的肿瘤，如畸胎瘤，乳腺纤维腺瘤。 四、肿瘤的分化和异型性 1、肿瘤的异型性： 肿瘤组织在细胞形态与组织结构上，与其起源组织间的差异，称为异型性(dysplasia）。 分化程度(成熟程度)： 肿瘤的实质细胞与其来源的正常细胞和组织在形态和功能上的相似程度。 1、组织结构的异型性 · 指肿瘤细胞丧失了正常的排列规则或极性以及与间质的关系 · 良性肿瘤组织异型性不明显，瘤组织的分布和瘤细胞的排列不太规则。 · 恶性肿瘤结构异型性明显，瘤细胞排列紊乱，失去正常的结构和层次，极性消失。 2、肿瘤细胞的异型性： （1）恶性肿瘤：细胞异型显著，表现为： 瘤细胞的多形性：体大，大小、形态极不一致，有瘤巨 细胞，或瘤细胞小而一致（分化差，明显幼稚），胞浆嗜碱性 核的多形性：大小、形状、染色不一致，核大(核/浆比增加)，巨核、多核、核膜厚、核仁大而多，有病理性核分裂。 （2）良性肿瘤：异型性不明显，胞浆清晰，胞核小；上皮细胞间存在粘附，形成细胞群，细胞群内细胞界限清楚，易于辨认，呈蜂巢状。 肿瘤的生长和扩散 1、肿瘤的生长方式： 1 膨胀性生长 ： 多数良性；少数恶性短暂性膨胀生长 2 浸润性生长： 恶性； 少数良性 3 外生性生长 ： 2、肿瘤的扩散： 肿瘤不仅在原发部位浸润性生长蔓延，累及邻近器官和组织，而且可通过多种途径扩散到身体其他部位，称为肿瘤的扩散。 （1）、局部浸润和直接蔓延： 肿瘤常常沿着组织间隙、淋巴管、血管或神经束衣连续地浸润，侵入和破坏邻近正常组织和器官，叫直接蔓延。 （2）、转移(metastasis) 恶性肿瘤细胞从原发部位侵入淋巴管、血管和体腔，被带到他处继续生长，形成和原发瘤同样类型的肿瘤，这个过程称为转移。 六、肿瘤的分级分期 1、分级：表示肿瘤的恶性程度，一般分为三级： I 级（低级别）： 高分化 恶性程度低 Ⅱ级（中级别）： 中分化 恶性程度中等 Ⅲ级（高级别）： 低分化 恶性程度高 2、肿瘤的分期： 根据原发肿瘤大小、浸润深度、范围、以及是否累及邻近器官，有无局部和远处淋巴结转移、血源性或其他远处转移确定肿瘤发展的进程或早晚。国际广泛采用TNM分期系统。 T N M 分期法（AJCC和UJCC）： T 表示原发瘤大小 N 表示淋巴结转移情况 M 表示远处转移情况 七、癌前期病变、非典型增生、原位癌 1、癌前期病变： 某些具有癌变潜在可能的病变，如长期存在可能转变为癌，包括： 大肠腺瘤 子宫颈糜烂 乳腺纤维囊性病 慢性萎缩性胃炎和胃溃疡 慢性溃疡性结肠炎 皮肤慢性溃疡 黏膜白斑和色素痣 肝硬化 2、异型增生(上皮内瘤变）： 上皮内瘤变：上皮浸润前的肿瘤性改变，包括结构和细胞两方面的异常，伴有细胞增殖活性和细胞分化的异常，具有基因克隆性改变，并有发展为浸润性癌的可能。上皮内瘤变强调病变的肿瘤性质，分为低度和高度两级。 异型增生：与上皮内瘤变为同义词，但又有不同。其侧重于形态学的改变，不强调病变的肿瘤性质，可以是反应或再生性改变，也包括肿瘤性改变，分为轻、中、重三级。 3、原位癌： 指癌细胞累及上皮全层，但未突破基底膜向间质浸润，叫原位癌。 4、早期浸润癌： 原位癌向间质浸润，但深度不超过3~5mm ，或仅限于黏膜下层，局部无淋巴结转移，称为早期浸润癌。 第四节 肿瘤细胞学基础 一、良性细胞的细胞学特征 1、上皮源性： · 细胞黏附成群，呈蜂巢状改变 · 细胞边界清晰 · 核仁小 · 核分裂偶见 2、间质源性 · 细针吸取法得到标本 · 与正常细胞类似 3、某些内分泌或神经源性肿瘤 · 细胞形态可以明显异常 · 核深染 · 多核 二、恶性肿瘤的细胞学特征 1、细胞核异型性：最重要的细胞学特征： 1 核增大： 2 核浆比增加 3 核形态和数目异常 4 核染色质异常 5 女性性染色质小体异常 6 核仁异常 7 细胞周期和有丝分裂异常 8 肿瘤的特异性改变 具体解释： 1 核大小异常 · 核增大：正常细胞循环中处于S期和G2期的细胞内DNA含量增加，使核增大。肿瘤中多数细胞为S和G2期细胞，因此核普遍增大（正常组织或良性肿瘤中处于S和G2期细胞很少） · 核大小不一：肿瘤异质性的特点，每个细胞内DNA含量和染色体数目不同，可能为正常，或多倍和异倍体，DNA含量可以用图像分析技术进行分析，染色体用FISH检测 · 注意与已知良性细胞，如红细胞（7um）比较大小 2 核浆比例失常：最重要的恶性肿瘤的特征 如鳞状细胞癌，核浆达1:0.5或0.5以下（正常0.5:1或1以上） 3 核形态和数目异常 · 胞核形态不规则，出现方形，长形，三角形 · 细胞核出现核切迹、指状突起，呈规则分叶状 · 可出现瘤巨细胞，多核巨细胞 · 裸核肿瘤细胞：细胞分化差时常见，因细胞分化差，胞质溶解，成裸核 4 核染色异常 · 核染色过深 · 染色质分布不均，呈粗颗粒或块状，形态不规则 · 染色质聚集在核膜下，使核边不规则增厚 · 某些正常器官也可见核增大或染色过深，需加以鉴别 5 核仁异常 · 核仁增大，数量增加 · 巨大核仁（直径5~7μm，相当于红细胞大小） · 逗点状核仁or “切饼干刀样” · 多个核仁，可有2~3个核仁 6 细胞周期和有丝分裂 · 有丝分裂活性持续性增加 · 异常有丝分裂（病理性核分裂像） 三极、多极等 重要特征 7 女性性染色小体 · Barr小体 · 失活的女性X染色体 · 靠近核膜内缘，呈致密三角形或卵圆形 · 乳腺癌、宫颈癌多见 8 其他 · 多核（单独出现无诊断价值） 甲状腺肿瘤 核内包涵体、核沟 2、细胞大小：常见大小不一，过大或过小，超出生理范围。 3、细胞形态：形态异常，奇形怪状。 4、细胞粘附性：粘附性差，多呈单个散在或疏松聚集，分化越差粘附性越差。 良性细胞与恶性细胞形态学区别 鉴别要点 良性细胞 恶性细胞 核大小 细胞周期变化范围内 明显异常、大小不一 核浆比 生理性变化范围内 与核变化一致 核形态 球形、卵圆形、肾形 形态结构异常 染色质特征 细颗粒、透明 粗颗粒、浑浊 核深染 罕见 常见 多核 不是特征 不是特征 核仁 小，规则，数量少 大，不规则，数量多 三、恶性肿瘤细胞异质性表现 1．高分化恶性肿瘤：胞质丰富，具特征性分化，例如鳞状细胞癌，其特征分化表现为鳞癌细胞胞浆和角化物，呈深红染色；腺癌细胞胞质内有分泌空泡，横纹肌肉瘤瘤细胞质内出现横纹等。 2．低分化恶性肿瘤：肿瘤细胞分化愈差，其胞质愈少。 3．细胞浆的染色： 呈嗜酸碱性染色，即红中带蓝（pap染色）。这是由于癌细胞繁殖迅速，合成自身蛋白质较多，致胞浆呈深红色；又由于合成蛋白质时核蛋白体增多，故胞浆为嗜碱性略呈蓝色 4．细胞浆内其他物质： 肿瘤细胞胞浆内有时可见吞噬的异物，如红细胞、细胞碎片等。有时见癌细胞胞质内含有另一胩癌细胞，称封入细胞（恶性肿瘤细胞的特点）。 四、癌细胞团 癌细胞团具有上皮组织特点，即成巢状。涂片中除见单个散在癌细胞外，尚见成团脱落的癌细胞。癌细胞互相挤压，可呈镶嵌或堆叠状。 肉瘤细胞相对一致，散在分布，无成巢倾向。 五、涂片背景成分 因恶性肿瘤易发生出血坏死，涂片中常见较多坏死碎屑及红细胞。若有继发性感染，尚可发现多少不等的中性粒细胞。 六、癌细胞起源和类型的识别 · 多与起源组织相似（熟悉组织学知识） · 鳞癌-胞浆强嗜酸性、大量角蛋白丝 · 腺癌-胞浆内粘液空泡 · 横纹肌肉瘤-胞浆内横纹 · 黑色素瘤-胞浆内黑色素 · 免疫组化标记有助于鉴别 七、恶性肿瘤细胞与反应性增生的鉴别 细胞结构 恶性肿瘤细胞 反应细胞 核浆比例 显著增大 轻到中度增大 染色质结构 粗颗粒，块状，墨点样 多呈细颗粒状，少数块状 核膜 明显增厚，厚壁不均 轻度增厚 核大小不一，畸形 显著 轻-中度 核仁 多个，或巨大 轻度增大，1-2个 病理性核分裂 有 无 胞浆 细胞大小不等，形态各异，嗜碱性 胞浆的质和量正常 11