缺铁性贫血本科

null 内科学 第六篇 血液系统疾病 第三章 缺铁性贫血 内科教研室 课时安排：２节 教学课型：理论课 教学目的要求： 掌握: ◎缺铁性贫血的定义 ◎临床表现、诊断 ◎药物治疗原则及药物选择 熟悉：病因、发病机制及预防 教学重点与教学难点 ◎重点:临床表现及治疗 ◎难点:寻找贫血原因 教学方法：讲授法 教学手段：多媒体 第三篇 缺铁性贫血 一．定义 缺铁性贫血（IDA）：是指缺铁引起的小细胞低色素性贫血及相关的缺铁异常性贫血中的一种。 二.流行病学 ◆缺铁性贫血是世界上最常见的贫血； ◆在育龄妇女和婴幼儿中的发病率很高； ◆全球约有6亿－7亿人患有缺铁性贫血； ◆在多数发展中国家里，约2/3的儿童和育龄妇女缺铁，其中1/3患缺铁性贫血； ◆在发达国家中，有约20%育龄妇女及40%左右的孕妇患缺铁性贫血。 　　三.铁的代谢 (一)功能状态的铁包括: ◆血红蛋白:最多达67% ◆ 肌红蛋白 ◆转铁蛋白 ◆乳蛋白 ◆酶和辅因子结合的铁 (二)贮存铁 男性贮存铁:1000mg 女性贮存铁:300-400mg 包括: ◆铁蛋白 ◆含铁血黄素 铁总量: 男性:50-55mg/kg 女性:35-40mg/kg 正常人每天需从食物中摄取铁: ◆1-1.5mg，人体每天排铁不超过1mg。 孕妇、乳妇每天需从食物中摄取铁:2-4mg 动物食品铁吸收率高：20% 如：猪肝、猪血 植物食品铁吸收率低：1-7% 如：黑绿色的油菜（5.9毫克/100克） 荠菜（5.4毫克/100克） 苋菜（5.4毫克/100克） 二价铁经铜蓝蛋白氧化成三价铁 三价铁与转运蛋白结合 三价铁与转铁蛋白结合后转运到组织或通过幼红细胞膜转铁蛋白受体胞饮入细胞内,再与转铁蛋白分离并还原成二价铁,参与形成血红蛋白。 多余的铁以铁蛋白和含铁血黄素形式贮存于肝、脾、骨髓等器官的单核巨噬细胞系统。 A型题 能准确反映体内铁储存量的指标为： A、骨髓细胞外铁染色 B、血清铁 C、总铁结合力 D、血清转铁蛋白受体 E、血清铁饱和度 四.病因和发病机制 (一)病因 1.摄入不足 ◆婴幼儿:需铁量大,应补充蛋类和肉类 ◇人乳、牛乳、谷物中含铁量均低。 ◇母乳中铁的吸收率高达50%， ◇胎儿期最后3个月从母体获得的铁最多，每日约4mg，足够足月儿生后4～5月之需。 ◇早产、双胎、胎儿失血和母患严重缺铁性贫血等均可使胎儿储铁减少。 ◇婴幼儿生长育快 婴儿期生长发育较快，3～5个月时和1岁时体 重分别为初生时的2倍和3倍； 早产儿体重增加更快，随体 重增加血容量也增加较快， 如不添加含铁丰富的食物， 婴儿尤其是早产儿很易缺铁。 ◆青少年:偏食 ◆妊娠: 需铁量多 ◆哺乳期妇女:需铁量多 2.铁吸收障碍 ◆食物搭配不合理可影响铁的吸收， ◆慢性腹泻增加铁的排泄。 ◆胃大部分切除:胃酸分泌减少,食物快速进入空肠,绕过十二指肠,导致铁吸收减少。 3．铁的丢失过多 ◆食管或胃底静脉曲张破裂出血 ◆胃溃疡出血 ◆十二指肠溃疡出血 ◆肿瘤 ◆痣疮 ◆钩虫病： 钩虫病失血的原因： ①咬伤后钩虫吸血； ②钩虫边吸边排血； ③旧伤口的渗血（抗凝血酶） 吸血量： 十二指肠钩虫：0.1～0.4ml/d 美洲钩虫：0.02～0.10ml/d 成人缺铁性贫血原因： 　◆多见于进食量少、吸收不良的老年人, 　◆月经过多和多次妊娠的妇女 　◆消化道溃疡、胃大部分切除术后的患者. 　◆钩虫病 ◆子宫肌瘤 A型题 缺铁性贫血治疗首要的是： A、治疗病因 B、输浓缩红细胞 C、口服铁剂 D、肌注铁剂 E、进食富含铁的食物 （二）发病机制 　１．缺铁对铁代谢的影响 　当体内贮铁减少到不足以补偿功能状态的铁时 　　　　　铁代谢指标发生异常 　贮铁指标（铁蛋白、含铁蛋白血黄素）减少，血清和转铁蛋白饱和度减低、总铁结合力和未结合铁的转铁蛋白升高、组织缺铁、红细胞内缺铁。 　　 ２.红细胞内缺铁对造血系统的影响 红细胞内缺铁,血红素合成障碍 大量原卟啉不能与铁结合成为血红素 血红蛋白生成减少,红细胞胞浆少,体积小,发生小细胞低色素性贫血。 3.组织缺铁对组织细胞代谢的影响 组织缺铁,细胞中含铁酶和铁依赖酶的活性降低 影响精神、行为、体力、免疫功能、生长发育和智力、组织粘膜病变等。 4、铁吸收障碍 （1）铁主要吸收部位： ◆十二指肠 ◆空肠上段 （2）胃酸有助于二价离子铁和血红蛋白结合铁的吸收。 五、临床表现 （一）贫血表现 ◆头晕、头痛 ◆乏力、易倦 ◆心悸、心率增快 ◆气促 ◆眼花、耳鸣 ◆皮肤、粘膜苍白 ◆面色苍白 （二）组织缺铁的表现： 1.精神行为异常 ◆烦躁、易怒 ◆注意力不集中 ◆异食癖 2.体力、耐力下降 3.易感染 4.儿童生长发育迟缓、智力低下。 5.口腔炎、舌乳头萎缩、口角皲裂、吞咽困难 6.毛发干枯、脱落 7.皮肤干燥、邹缩 8.指(趾)甲缺乏光泽、易脆，可呈匙匙状甲 （三）缺铁原发病的表现 1.消化性溃疡:出血 2.胃癌:出血 3.痔疮:出血 4.钩虫病:吸血、出血 六、实验室检查 (一)血象： 1.小细胞低色素贫血 ◆ MCV（平均红细胞体积）＜ 80 f l 正常：MCV 80-100 f l ◆ MCH（平均红细胞血红蛋白量）＜ 27pg 正常：MCH 27～31pg ◆ MCHC（平均红细胞血红蛋白浓度）＜ 32% 正常：MCHC ＞32% ◆血片中可见红细胞染色浅，中心淡色区扩大。 2.红细胞减少 正常：RBC：男(4.0-5.5) × 1012/L 女(3.5-5.0) × 1012/L 新生儿为6.0－7.0×1012/L 3.HB 减少 正常值： 男性为120－160g/L 女性为110－150g/L (二)骨髓象： 1.增生性骨髓象 2.幼红细胞数增多，中晚幼红细胞和中幼红细胞比例增高，染色颗粒致密，胞浆少，外形不规则。 3.铁染色细胞内、外铁均减少或缺乏。 (三)血清铁、血清总铁结合率及血清饱和度： （1）血清铁：低于8.95umol/L 正常：亚铁嗪显色法： 男性11～30μmol／L，女性9～27μmol／L （2）血清总铁结合力增高:﹥64.44umol/L 正常：亚铁嗪显色法： 男性50～77μmol／L，女性54～77μmol／L （3）转铁蛋白饱和度(TS)﹤15% 正常:  20％～55％ (4) 血清可溶性转铁蛋白受体(sTIR)： 超过8mg/L (5)血清铁蛋白低于12ug/L (四)红细胞内卟啉代谢 1.FEP(红细胞游离原卟啉 )＞ 0.9μmoL/L (全血) 正常值: 上限0.72一1.78μmoL/L 2.ZPP(红细胞锌原卟啉) ＞0.96umol/L (全血) 正常值: 上限为0.9—1.79μmol/L 七.诊断与鉴别诊断 (一)诊断 IDA诊断包括三个方面: 1.小细胞低色素性贫血 ◆Hb: 男性＜120g/L 女性＜ 110g/L 孕妇＜ 100g/L ◆ MCV（平均红细胞体积）＜ 80 f l 正常：MCV 80-100 f l ◆ MCH（平均红细胞血红蛋白量）＜ 27pg 正常：MCH 27～31pg ◆ MCHC（平均红细胞血红蛋白浓度）＜ 32% 正常：MCHC 32% 2.缺铁依据: ID(贮铁耗尽) ①血清铁蛋白＜12ug/L ②骨髓铁染色显示骨髓小粒可染铁消失, 铁粒幼红细胞＜15% IDE(缺铁性红细胞生成): ① 符合ID诊断 ②血清铁＜ 8.95umol/L 血清总铁结合力增高﹥64.44umol/L 转铁蛋白饱和度(TS)﹤15% ③FEP/Hb＞ 4.5μmoL/L FEP:红细胞游离原卟啉 意义:表示血红素的合成有障碍，见于缺铁或铁 利用障碍（如慢性疾病）。 3.存在铁缺乏的病因,铁剂 治疗有效 如：钩虫病、溃疡病、子宫肌瘤 （二）鉴别诊断 1.铁粒幼细胞贫血 红细胞铁利用障碍性贫血 ◆无缺铁的表现 ◆血清铁和转铁蛋白饱和度增高 ◆总铁结合力不低 2.地中海贫血 ◆有家族史 ◆有慢性溶血表现 ◆血清铁蛋白、血清铁、 转铁蛋白不低 ◆骨髓可染铁不低 3.慢性病性贫血 ◆病因:炎症、肿瘤、感染等 ◆血清铁和转铁蛋白饱和度减低 ◆总铁结合力降低 4.转铁蛋白缺乏症 病因: ◆染色体隐性遗传 ◆严重肝病 ◆肿瘤 表现: ◆血清铁、总铁结合力、血清铁蛋白减低。 ◆骨髓含铁血黄素减低。 八、治疗 治疗原则： 1.病因治疗，去除引起缺铁的原因。 2.补充铁剂，足量铁剂使储存铁恢复正常。 3.观察铁剂的治疗效果，缺铁性贫血患者经铁剂治疗7～10日，外周血网织红细胞增高；用药2周后，血红蛋白逐渐上升，症状改善；血常规完全恢复需持续4-6个月,待铁蛋白正常后停药. 　　 （一）病因治疗 治疗前提：病因诊断 1.婴儿：饮食喂养情况 2.儿童及青年女性：饮食习惯，有无偏食； 3.育龄妇女：有否月经过多； 4.妊娠期妇女：饮食补充是否足够 ； 5.农村人群：有否赤脚去菜地，钩虫感染史； 6.有否慢性失血史：便血、血尿等； 7.有否痔疮流血； 8.胃肠道恶性肿：胃癌、结肠癌 (二)补铁治疗 1.首选口服铁剂 琥珀酸亚铁 0.1g tid 餐后服用 口服铁剂+维生素C或稀盐酸 2.硫酸亚铁控释片：1片 qd 餐后服用 (每片含硫酸亚铁525mg 及VitC ） 3.多糖铁复合物：150mg tid 多糖铁复合物是: 由淀粉水解产生低分子多糖和铁的复合物，为一种有机物，元素以铁的完整的分子形式存在，含量达46%，生物利用度高，毒性小。 铁剂的副作用及处理办法： ◇消化道刺激症状 ◇饭后服用 ◇以减少对胃肠道的刺激 治疗机制： ◆铁剂在二价状态下于十二指肠及空肠上段吸收 完全，三价铁难于吸收。 ◆胃PH值较高时，有利于铁的生理吸收，故必须加用维生素C 或稀盐酸。 维生素C及其他还原剂能使高价还原成亚铁，有利于铁的吸收。 4.右旋糖酐铁 50mg im qd or qod 慢注,注意过敏反应 注射用铁剂的总量(mg): (需达到HB浓度-患者的血红蛋白浓度) ×0.33 ×患者体重(kg) 例如一女性:(110-50)×0.33 ×50=990mg ◇首剂注射50mg，若无不良反应，第2次注射100mg，每周注射2-3次，直到总剂达到990mg。 注射铁剂总剂量包括： ◆恢复正常血红蛋白所需的铁量 ◆补充组织铁储存所需铁量 常用药物： 右旋糖酐 ◇氢氧化铁和右旋糖酐的复合物 ◇每毫升含铁元素50mg ◆山梨醇铁 ◇枸橼酸铁＋山梨醇 ◇每毫升含铁元素50mg 优点：◇肌注易吸收 缺点：肌注不良反应多且严重、过量易中毒 注意：◇深部肌注，不可静脉给药 注射铁剂： 适应征： ◇不能耐受口服铁剂； ◇胃肠疾病所致大失血者： 胃溃疡、十二指肠溃疡者等； ◇吸收障碍：胃大部分切除、慢性腹泻； ◇需迅速获得治疗：如晚期妊娠的择期手术。 九.预防 (一)多食含铁多的食物 ◆海带、花菜、紫菜、黑木耳、香菇、黑豆、 黑米； ◆动物的肝脏、肉、血中铁的含量较丰富。 ◆多进食菠菜、红枣、鸭血等含铁丰富的食物。 (二) 严重贫血者： 卧床休息，防止出现晕厥和摔伤。 (三)Hb<60g/L以下者： 输血或红细胞悬液。 (四)治疗药物的相互作用 ◆铁剂与考来烯胺、考来替泊等阴离子交换树脂可产生络合反应，减少吸收； ◆不宜与鞣酸蛋白、抗酸药、三硅酸镁、碳酸氢钠同服； ◆忌与茶水同服，否则不易被吸收。 嗜茶为何会发生缺铁贫血呢？ ◆这与茶叶中含有的大量鞣酸有关。 ◆铁质在人体内参与造血活动， ◆过量饮茶者： 茶叶中含有的大量鞣酸会与铁离子形成不溶性鞣酸铁而排出体外， 致使铁丢失增加，吸收减少， 可导致缺铁性贫血的发生。 疗效观察：正确诊断的前提下： 铁剂服用后5d 网织红细胞增加（正常0.5%-1.5%) 1-2周后血红蛋白开始回升，平均每日上升约0.1g/L 1-2个月后可恢复正常，在血红蛋白完全正常后 为了补充体内铁的储备，必须继续服用4-6个月。 (六)生活中如何预防缺铁性贫血 ◆重视营养知识的教育； ◆重视妇幼保健工作； ◆改进婴幼儿的喂养，提倡母乳喂养和及时添加 辅食； ◆妊娠期及哺乳期妇女应给予铁剂补充； ◆农村应预防钩虫病：普查+普治； ◆及时治疗各种慢性出血性疾病； ◆不偏食，多食含铁多的食物，用铁锅抄菜等。 专家强调： ◆给幼儿补铁、锌等营养元素并不鼓励给他们多 吃营养药，而应从转变膳食结构入手。 ◆ 婴幼儿每天需要摄入瘦肉、鱼虾或者动物肝脏等动物性食物。 ◆父母可将动物性食品做成泥状，不能因为孩子 没长牙、认为消化不好放弃，恰恰应该鼓励孩子吃。 ◆幼儿６个月以后就应该每天有肉泥食品； ◆８个月左右的孩子应该开始吃固体食品，例如米饭、饼干、香蕉等； ◆孩子长到一岁时，家长要鼓励其多吃大人饭 ◆幼儿的膳食可以： “稠一点、硬一点、动物性食品多一点”，以增加其营养密度，还可以辅助吃一些水果、蔬菜。 作业与思考： 一、名词解释 1.贫血 贫血是指末梢血中单位容积内红细胞数或血红蛋白量低于正常。 2.缺铁性贫血（IDA）： 是指缺铁引起的小细胞低色素性贫血及相关的缺铁异常性贫血中的一种。 二、简答题 1、贫血有哪些临床表现？ ◆头晕、头痛 ◆乏力、易倦 ◆心悸、心率增快 ◆气促 ◆眼花、耳鸣 ◆皮肤、粘膜苍白 ◆面色苍白 2、小儿导致贫血有哪些原因？ (1)先天储铁不足 (2)铁摄入量不足 (3)生长育快 (4)铁吸收障碍 (5)铁的丢失过多 (6)钩虫病 三.选择题 A型题 1.血清铁降低而总铁结合力增高提示: A、再生障碍性贫血 B、溶血性贫血 C、缺铁性贫血 D、铁粒幼细胞性贫血 E、慢性感染性贫血 2.关于治疗缺铁性贫血,正确的是: A、目的是使血红蛋白恢复正常 B、维生素B12可增强疗效 C、多饮茶水 D、血红蛋白正常后再服铁剂4-6个月 E、禁用酸性药物