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糖尿病的补液疗法_二_第二节高渗性非酮症糖尿病昏迷

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糖尿病的补液疗法_二_第二节高渗性非酮症糖尿病昏迷 讲座 JIANG ZUO 5 4ZHONGGUO SHIYONG XIANGCUN YISHENG ZAZHI 2007,14(10) 第二节 高渗性非酮 症糖尿病昏迷 高渗性非酮症糖尿病昏迷(高 渗性昏迷)是糖尿病急性代谢紊乱 的另一临床类型。其临床特点为血 糖极高、脱水、血浆渗透压升高而无 明显的酮症酸中毒,患者常有意识 障碍或昏迷。本症多见于老年人,病 死率极高,应予以足够的警惕、及时 的诊断和有效的治疗。 1 诱因 1.1 一切能引起血糖升高的因 素 ①各种感染与应激:尤其是呼 吸及泌尿道感染、手...
糖尿病的补液疗法_二_第二节高渗性非酮症糖尿病昏迷
讲座 JIANG ZUO 5 4ZHONGGUO SHIYONG XIANGCUN YISHENG ZAZHI 2007,14(10) 第二节 高渗性非酮 症糖尿病昏迷 高渗性非酮症糖尿病昏迷(高 渗性昏迷)是糖尿病急性代谢紊乱 的另一临床类型。其临床特点为血 糖极高、脱水、血浆渗透压升高而无 明显的酮症酸中毒,患者常有意识 障碍或昏迷。本症多见于老年人,病 死率极高,应予以足够的警惕、及时 的诊断和有效的治疗。 1 诱因 1.1 一切能引起血糖升高的因 素 ①各种感染与应激:尤其是呼 吸及泌尿道感染、手术、外伤、脑血 管意外、心肌梗死、消化道出血等, 其中感染占高渗性昏迷各种诱因的 首位,也是影响病人预后的重要原 因。②各种引起血糖升高的药物:如 糖皮质激素、利尿剂、苯妥英钠、普 萘洛尔(心得安)、氯丙嗪、免疫抑制 剂、硫唑嘌呤和甘油等。③糖和钠的 摄入过多:如大量静脉输注葡萄糖、 完全性静脉高营养及含糖溶液、血 液或腹膜透析。④影响糖代谢的内 分泌疾病:如甲状腺功能亢进症、肢 端肥大症等。 1.2 所有引起失水、脱水的因 素 ①各种利尿剂。②摄水不足:如 饥饿、限制饮食或呕吐、腹泻,尤其 是老年人由于口渴中枢不敏感,入 量不足而易引起失水。③神经内、外 科脱水治疗的病人。④烧伤、接受血 液或腹膜透析治疗的病人。 1.3 肾功能不全 急慢性肾功能 不全、糖尿病肾病等,由于肾小球 滤过率下降,对血糖的清除下降, 再加上脱水而使血糖显著增高。 2 病理生理和发病机制 高渗性昏迷的基本病因是胰岛 素不足和脱水。病人体内胰岛素绝 对或相对不足,在各种诱因的作用 下,血糖显著升高,严重的高血糖和 糖尿引起渗透性利尿,使水及电解 质大量自肾脏丢失。由于患者多有 主动摄水以维持体内水平衡能力的 下降和不同程度的肾功能损害,故 高血糖、脱水及高血浆渗透压逐渐 加重,最终导致高渗性昏迷的发生。 在高渗性昏迷发病机制中,引 起注意和研究得比较多的问题是病 人有严重的高血糖而缺乏酮症。其 原因目前尚无满意解释,但有以下 几种解释:①高渗性昏迷病人多属2 型糖尿病,虽然胰岛功能减低,但还 能分泌相对较高的胰岛素,足以抑 制脂肪的分解和酮体的生成,但不 能阻止其他诱因造成的血糖升高。 ②高渗性昏迷病人血浆生长素和儿 茶酚胺水平低于糖尿病酮症酸中 毒,而这两种激素均有较强的促进 脂肪分解及酮体生成的作用。③高 渗性昏迷病人脱水严重,而脂肪酸 β-氧化及酮体的生成均需要水的 参与,故严重的脱水不利于酮体形 成。④高渗性昏迷病人常有肝脏生 酮功能和肾排糖能力下降,使患者 血糖很高而酮症较轻。⑤严重的高 血糖和高渗脱水状态本身就有拮抗 酮体生成的作用。 3 临床现 起病时,常先有多尿、多饮,但 多食不明显,或反而食欲减退,以至 常被忽视。失水随病情进展逐渐加 重,出现神经精神症状,表现为嗜 睡、幻觉、定向障碍、偏盲、上肢拍击 样震颤、癫痫样抽搐(多为局限性发 作或单瘫、偏瘫)等,最后陷入昏迷。 就诊时,常已有显著失水甚至休克, 无酸中毒样深大呼吸。实验室检查 尿糖强阳性,但无酮症或较轻,血尿 素氮及肌酐升高。突出的表现为血 糖常高至33.3mmol/L(600mg/dL) 以上,一般为33.3~66.6mmol/L (600~1200mg/dL);血钠升高可 达155mmol/L,血浆渗透压一般在 350mmol/L以上。 4 诊断和鉴别诊断 高渗性昏迷病死率极高,能否 早期、及时诊断直接关系到病人的 治疗与预后。从前述的临床表现看, 其诊断并不困难,关键在于提高对 本病的警惕与认识,特别是对中年 以上病人有以下临床情况,无论有 无糖尿病史,均提示有高渗性昏迷 的可能,应立即做实验室检查,以明 确之:①有进行性意识障碍和明显 脱水表现者。②有中枢神经系统症 状与体征,如癫痫样抽搐和病理反 射征阳性者。③在感染、心肌梗死、 手术等应激情况下出现多尿者。④ 大量摄糖或应用某些能引起血糖升 高的药物(如糖皮质激素、苯妥英 钠、普萘洛尔等)后,出现多尿和意 识改变者。⑤有摄入水量不足或失 水(如应用各种利尿剂、脱水剂或接 受透析治疗等)病史者。关于高渗性 昏迷的实验室诊断依据,国外有人 提 出 以 下 标 准 : ① 血 糖 ≥ 33.3mmol/L(600mg/dL)。②血浆 有效渗透压≥320mmol/L。③血清 糖尿病的补液疗法(二) 肖海鹏 杨念生 (中山大学附属第一医院,广洲 510080) (续上期) 讲座JIANG ZUO 5 5中国实用乡村医生杂志 2007年第10期(第14卷) 碳酸氢根浓度≥15mmol/L或动脉 血气分析示pH≥7.30。笔者认为, 此较为实用,可作为诊断高渗 性昏迷的依据。但值得注意的是,高 渗性昏迷有并发糖尿病酮症酸中毒 或乳酸性酸中毒的可能性,个别病 例的高渗状态主要是由高血钠而不 是高血糖造成的。因此,尿酮体阳 性、酸中毒明显或血糖低于 33.3mmol/L并不能否定高渗性昏 迷的诊断。但是,高渗性昏迷患者无 一例外地存在有明显的高渗状态, 如昏迷者血浆有效渗透压低于 320mmol/L,则应考虑到其他能引 起昏迷的疾病的可能性。有的病人 血糖极高,但因血钠低,有效渗透压 未达到320mmol/L,这类病人虽然 不能诊断为高渗性昏迷,但仍应按 高渗性昏迷来处理。 高渗性昏迷除应与糖尿病酮症 酸中毒、乳酸性酸中毒、低血糖昏迷 鉴别外,尚需排除其他能引起意识 障碍的疾病(详见上期糖尿病酮症 酸中毒的鉴别诊断部分)。 5 治疗 如前述,高渗性昏迷的基本病理 生理改变是由于高血糖渗透性利尿 引起脱水、电解质丢失、血容量不足, 以致休克和肾、脑组织脱水与功能损 害而危及病人的生命。因此,其治疗 原则应包括补液、使用胰岛素、纠正 电解质紊乱及酸中毒等,分述如下。 5.1 补液 积极的补液在高渗性 昏迷治疗中至关重要,往往对患者 的预后起着决定性的作用。单纯补 液 即 可 使 血 糖 每 小 时 下 降 1.1mmol/L(20mg/dL),部分病人 单用补液和电解质而不用胰岛素即 可获得满意的疗效。反之,若在未充 分补液的情况下即大量使用胰岛 素,则可因血糖及血浆渗透压的急 剧下降,液体返回细胞而导致血容 量的进一步下降,甚至发生休克。有 关补液,需注意弄清以下3个问题。 5.1.1 开始补什么性质的液体 目 前多数主张开始即输等渗液,因为 大量输入等渗液不会引起溶血,有 利于恢复血容量,并可防止因渗透 压下降过快而导致脑水肿。具体可 按以下3种情况掌握:①血压低、血 钠≤150mmol/L时,不论血浆渗透 压高低,都应使用生理盐水。有人主 张,如血压低,即使血钠稍> 150mmol/L,仍可使用生理盐水。 同时辅以胃肠道补水,并密切监测 血钠的紊乱。但因生理盐水含钠较 高(154mmol/L),有时可造成血钠 及血浆渗透压进一步升高而加重 昏迷,故应在血容量恢复、血压回 升至正常且稳定,而血渗透压仍高 (>350mmol/L)时,改用低渗液 (0.45%氯化钠液)。②血压正常,血 钠>150mmol/L时,可一开始就滴 注0.45%氯化钠低渗溶液,使血浆渗 透压迅速下降。因其含钠量低(77~ 103mmol/L),输入后,可有1/3进 入细胞内,大量使用易发生溶血或 导致继发性脑水肿及低血容量性休 克的危险,故当血浆渗透压降至< 350mmol/L、血钠<150mmol/L 时,应改输等渗的生理盐水。③若病 人 有 休 克 或 收 缩 压 持 续 < 80mmHg,除开始补等渗液外,应 间断输血浆或全血。有人认为,全血 的使用可能使血栓栓塞发生的可能 性增加,应予以注意。 5.1.2 补液量的估计 精确估计 病人的输液量比较困难,实际也不 必要,一般以病人发病前体重的 10%~12%估算。 5.1.3 补液速度 一般按先快后 慢的原则。在治疗头2h,每小时输 2L,以后的6h内,每小时输1L,治 疗的8~24h内,则可每2h输液 0.5L,直至体液补足。在补液过程 中,应根据病人的失水程度、血压、 血钠及血浆渗透压情况,随时调整 输液的量、输液速度和液体种类,并 仔细观察和记录尿量、血压、脉率。 对老年病人,尤其是有心、肾疾病 者,应监测中心静脉压、心电图等。 5.2 胰岛素治疗 本症病人一般 对胰岛素较敏感,有的病人尚能分 泌一定量的内生胰岛素,故病人对 胰岛素的需要量比糖尿病酮症酸中 毒者少,而且积极补液本身即可使 血糖显著下降。但有糖尿病肾病、肾 功能较差的病人,即使补足液体,肾 脏也难以恢复正常的排泄功能,血 糖下降较慢,必须使用胰岛素治疗。 据笔者的体会,倾向于一开始即给 予小剂量胰岛素静脉滴注治疗(具 体用法参见上期糖尿病酮症酸中毒 的治疗部分)。当血糖降至13.9~ 16.7mmol/L时,应改用5%的葡萄 糖液并加入胰岛素(每3~4g葡萄 糖加1U胰岛素),病情稳定后,改为 胰岛素常规皮下注射,但大多数病 人不需长期维持。需注意的是,若病 人合并肢端肥大症、库欣综合征或 甲状腺功能亢进症,则对胰岛素有 抵抗性,应加大胰岛素用量。 5.3 纠正电解质紊乱 高渗性昏 迷病人电解质紊乱严重,尤以钠及 钾的丢失明显,钙、镁和磷也有不同 程度的丢失。钠的丢失可通过补充 含氯化钠的液体而得到纠正,故纠 正电解质紊乱的主要任务为补钾。 由于氯化钾可能加重已经存在的高 氯血症,故国外有人主张用醋酸钾 或磷酸钾(血磷不高时),而不用氯 化钾。但国内目前仍常用氯化钾溶 液。至于补钾的指征及方法,与糖尿 病酮症酸中毒的治疗相同。有人主 张对高渗性昏迷病人应常规补充硫 酸镁及葡萄糖酸钙,以防低血镁及 低血钙引起的抽搐。如果血磷偏低, 尚应补磷,可静脉输入或口服磷酸 钾缓冲液(方法同糖尿病酮症酸中 毒),但补磷时,应注意血磷及血钙 的变化,警惕低血钙的发生。 讲座 JIANG ZUO 5 6ZHONGGUO SHIYONG XIANGCUN YISHENG ZAZHI 2007,14(10) 5.4 纠正酸中毒 部分病人同时 存在酸中毒,可能与酮酸或乳酸水 平升高有关。如酸中毒不重,一般经 足量补液及胰岛素治疗后,随着组 织缺氧及肾功能不全的纠正,不需 用碱性药物,酸中毒即可纠正。对于 合并严重酸中毒者,每次给予5%碳 酸氢钠不超过150mL(静脉滴注时 应稀释为1.25%的等渗液),疗程不 超过3d,总量宜控制在600mL以内。 5.5 治疗各种诱因与合并症 5.5.1 控制感染 感染是本症最 常见的诱因,也是引起病人后期死 亡的主要因素,因此,对各种感染, 一旦诊断确立,即应选用有效的抗 生素进行治疗。这是降低病死率及 治疗成功的关键。但同时亦应注意 抗生素对肾功能及胰岛素效价(如 红霉素等碱性抗生素,不可与胰岛 素通过同一通路输入)的影响。 闭经误诊1例浅析 李 秀 (甘肃省张掖医学高等专科学校,734000) 关 键 词:闭经;卵巢囊肿;误诊;分析 中图分类号:R71 文献标识码:A 文 章 编 号:1672-7185(2007) 10-0056-01 闭经,据其病机,可分为原发性 闭经和继发性闭经。育龄妇女,因下丘 脑-腺垂体-卵巢轴的功能失调,可导 致卵泡发育后排出障碍、月经停止的 病证,即继发性无排卵型闭经。卵巢囊 肿系妇科常见慢性炎症,妇科检查可 于一侧或双侧少腹部扪及囊性包块, 边界清楚,可移动[1]。因未排出的卵泡异 常增生,亦可在查体时触及肿物,二者 易混淆。笔者亲历1例,现如下。 1 临床资料 患者33岁,已婚,孕2产1。自诉平 时周期28d左右,此次已3个月经期未 潮,尿检人绒毛膜促性腺激素阴性。妇 科查体:子宫正常大小,于子宫一侧触 及一囊性肿物,边界清楚、活动,诊断 为卵巢囊肿。西医给予口服消炎药、静 脉滴注抗生素治疗1周,无效,故转我 处求诊。患者面色潮红,口燥咽干,两 胁窜痛,心烦易怒,舌边尖红有瘀斑, 苔薄黄,脉弦数,诊为闭经,肝肾不足, 瘀血内阻之证。方用桃红四物汤加 减:酒地、丹参、当归、川断、炒杜仲各 15g,白芍12g,茺蔚子、香附、枳实、焦 白术、云苓、川牛膝、桃仁、红花、三棱、 莪术、艾叶各10g,川芎、广木香、官桂 各5g[2],取3付,1剂/d,早晚空腹各服1 次。3d后,月经来潮。妇科检查示未见 包块,后随访1年,未见复发。 2 讨论 患者闭经,医者误为卵巢囊肿, 经抗炎治疗无效。遵循望闻问切、整 体辨证的主导思想,结合妇科检查, 辨证为经水不利之闭经,而非肠覃[1]。 故用桃红四物破血行血、养血化瘀; 香附、枳实、焦白术共用则行气利气, 消痞开郁;艾叶暖宫御寒;牛膝引药 下行,直达患处;川断、炒杜仲促进卵 泡发育,使其顺利排出。诸药合用,平 调阴阳,补虚利实,则卵出而包块自 散,经水行如潮汐。 2.1 误诊原因分析 首先,医者先入 为主,因临床已婚育龄妇女多见妇科 慢性炎症而致不孕、经闭的患者居多, 故对继发性闭经病的认识不足,一旦 妇科检查有囊性包块,即诊为卵巢囊 肿。其次,对病人主诉和病史的采集重 视不够。未见典型炎症症状,如腰骶部 困、疼痛,就仓促确诊。第三,未整体 查病,是医者疏忽大意所致。 2.2 防止误诊的方法 2.2.1 注重病史的全面采集,从中搜 集准确的疾病信息 患者自诉月经未 潮,心烦等情志的改变,并未描述腰骶 部 困、疼痛等妇科炎症的常见症状, 故不能一见是育龄已婚妇女就认定是 慢性炎症所致闭经,造成误诊发生。 此外,妇科检查仅见一侧囊性包 块而未扪及附件区条索样增粗,子宫 无触痛、活动度良好等,应考虑为无 慢性炎症的伴见症状,即无排卵型的 继发性闭经病。有条件者,可进一步 做B超检查以确诊。 2.2.2 避免依赖仪器 积极提倡发 扬医者的主观能动性,不能成为一名 器械医生,离开仪器就不会看病。杜 绝先入为主的现象出现,对疾病的判 断忌片面、武断。尤其对相似症状的 不同疾病,应提高认识,仔细辨别,避 免误诊发生。 参考文献: [1] 朱文锋.中医诊断与鉴别诊断学[M]. 北京:人民卫生出版社,1999:467- 468,486. [2] 张家铨.袖珍药物手册[M].2版.北京: 人民卫生出版社,2006:680. ·误诊鉴戒录· 5.5.2 维持重要脏器功能 对合并 心脏病者,应注意控制输入液量和速 度,避免低血钾或高血钾的发生。保 持血浆渗透压、血糖下降适度,以免 引起脑水肿。应加强呼吸、循环监测, 仔细调整代谢紊乱,对症处理,加强 支持疗法与护理,以维持重要脏器功 能。对有高凝状态者可给予小剂量肝 素(5000U,皮下注射,8h/次),以防 止血栓形成。 (未完待续)
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