nullnull肾综合征出血热
Hemorrhagic fever with renal syndrome
中山大学附属第三医院感染病科
赵 志 新
zxzhao@21cn.com
null一、 概述
又名流行性出血热
由汉坦病毒(EHFV)引起,属自然疫源性疾病(人兽共患疾病),鼠类为主要传染源。
主要
现:发热,充血出血和急性肾衰
null二、 病原学特点
病原体- 汉坦病毒
布尼亚病毒科,汉坦病毒属,负性单链RNA病毒。
≥10个血清型,我国主要为汉坦病毒(Ⅰ型)、汉城病毒(Ⅱ型)。
对热、酸、消毒剂、紫外线敏感。null三、流行病学
宿主动物:啮齿类,猫、狗和家兔。
传染源:鼠为主要传染源,我国主要以黑线姬鼠、褐家鼠。
传播途径:呼吸道传播(最重要途径)、消化道传播、接触传播、垂直传播、虫媒传播。
易感性:普遍易感,感染后有较强免疫力。null流行特征
有地区性:欧亚大陆。我国灾情最重,分布广泛。
有季节性:野鼠传播者以11~1月为高峰季节。家鼠传播者3~5月为高峰。
人群分布特点:以青壮年为主,此与接触传染源的机会较多有关。四、发病机制四、发病机制null病毒作用,免疫损害全身小血管病变血管内血液浓缩血管、血管外HB血液外渗充血、水肿“三痛”“三红” 休克低血压发热等DIC 出血 血小板减少ARDS肾衰血容量不足1. 休克的机制1. 休克的机制原发性休克(病程第3~7天发生)
全身小血管广泛受损
血管通透性增加
血浆外渗
血液浓缩,DIC
继发性休克:(少尿期以后发生)
感染
出血
水电解质紊乱2. 出血的机制2. 出血的机制发热期皮肤出血点:
毛细血管受损、
血小板减少、血小板功能异常
低血压休克至多尿早期:
DIC
血小板减少、血小板功能异常
肝素类物质增多
尿毒症
3. 肾损害机制3. 肾损害机制
肾血流量、肾小球滤过率下降
肾小管变性坏死、阻塞
肾间质水肿、出血
肾脏内分泌功能紊乱
null 五、 临床表现
潜伏期:4~46天,多在2周左右。
三类主症:发热及中毒症状、出血及血浆外渗和肾脏损害;
五期经过:发热期、低血压休克期、少尿期、多尿期、恢复期;
null1.发热期
⑴发热:特点:多急性起病;
稽留热和驰张热多见
持续4~6days
体温越高,热程越长,病情越重。
重症热退后症状加重,为本病特征。
⑵全身中毒症状:三痛(头痛、腰痛、眼眶痛),胃肠中毒症状(恶心,呕吐腹泻等),精神、神经症状。 null⑶毛细血管损害表现:皮肤、黏膜充血、出血、渗出水肿
充血:三红(颜面、颈、胸潮红),酒醉貌
水肿:三肿(球结膜、眼睑、面部水肿)
出血:皮肤黏膜出血,腔道出血。
⑷肾损害:早期出现蛋白尿,短期内尿蛋白变化大,管型、细胞。 nullnull2.低血压休克期
病程第4~6days,
多在发热末期或热退时出现
心率增快-预示休克的发生
持续数小时 至 3天
持续时间长短与病情轻重、治疗有关
表现:短暂低血压或明显低血容量性休克
null 3. 少尿期
多于5~8d,持续 2~5d
持续时间长短与病情轻重相关
表现为:
少尿(24h尿量<500ml ),无尿(24h尿量<50ml)
尿毒症;水、电解质、酸碱紊乱;出血加重
高血容量综合征;肺水肿
尿中有膜状物为重症null 4. 多尿期
多在病程第9~14d,持续1d~数月。
根据尿量(2L/d)及氮质血症可分为:
移行期、多尿期早期、多尿期
可出现脱水、电解质、酸碱紊乱、继发性感染和继发性休克。
5. 恢复期
24h尿量恢复至2L/d以下,症状基本消失,肾功能基本恢复。null
临床分型
依发热高低、中毒症状轻重和出血、休克、肾功
能损害程度的不同,可分为:
轻型、中型、重型、危重型、非典型null并发症
腔道出血
中枢神经系统并发症:脑膜炎,脑炎,脑水肿
肺水肿
ARDS:国外有以此为主要临床表现的出血热
心衰性肺水肿
自发性肾破裂
继发感染
其他:肝脏损害、心脏损害等。null 六、 实验室检查
1. 血常规: WBC↑,淋巴细胞↑,出现异型淋巴细胞>7% ,Hb、RBC↑, Pt↓
2. 尿常规:蛋白尿(出现早,短期波大)、管型、细胞、膜状物、巨大融合细胞。
3. 生化检查:BUN ↑,CR ↑, K+,Na+,CO2CP
4. 凝血功能检查:PT ↑, aPTT ↓, BT ↓null异型淋巴细胞null 5. 免疫学检查:
出血热抗体:
IgM 1:20阳性,早至病程第二天出现,阳性率90%以上,具早期诊断价值。
Ig G 1:40阳性,2~3周达高峰,双份血清抗体滴度4倍增高有确诊价值。
null 七、诊断与鉴别诊断
1. 初步诊断:
流行病学资料(鼠类及其分泌物接触史)
临床表现(三类主症,五期经过)
实验室检查(白细胞增多,异型淋巴细胞增多,血小板减少,肾损害表现)
2. 确诊诊断:初步诊断+免疫学检查(双份血清有4倍升高,有确诊意义)null 3. 鉴别诊断:
根据不同时期不同的主要临床表现进行鉴别
发热期:流脑、登革热、钩体病等。
休克期:流脑、感染性休克等。
肾衰表现者:钩体病、原发性肾小球肾炎等
明显出血者:血小板减少性紫癜、DIC等。 null 八、 治 疗
治疗原则:
以综合治疗为主,抓各期主要矛盾,进行预见性治疗。
三早一就(早发现、早休息、早治疗、就近治疗)
防治三关(休克、出血、肾功能衰竭)null ㈠ 发热期
1. 抗病毒治疗:利巴韦林(ribavirin),1g/d, 持续3~5天,发病4天内应用
2. 保护小血管、减轻外渗:路丁、维生素C
3. 改善中毒症状:重者可予地塞米松.
4. 预防DIC:肝素、低右、丹参等。
5. 液体疗法:适当补充血容量,预防休克。null㈡ 低血压休克期
1. 积极补充血容量:
早期、快速、
适量晶胶结合,以平衡盐为主。
胶体: 低右、甘露醇、血浆白蛋白
2. 纠正酸中毒:5% NaHCO3
3. 改善微循环:血管活性药物及皮质激素:
4. 强心:西地兰0.2~0.4mg ivnull ㈢ 少尿期
1. 稳定内环境:严格控制入量,维持水电、酸碱平衡,减少蛋白分解。
2. 促进利尿:甘露醇,速尿。
3. 导泻及放血疗法:后者已少用.
4. 透析疗法:指征:
少尿或无尿1天; BUN>28.6; BUN/日增加>7.14mol/L; K+>6mol/L;出现高血容量,肺水肿,脑水肿伴极度烦躁不安。
5. 并发症治疗:消化道出血,脑水 肿,心衰,肺水肿,AIDS,DIC。null ㈣ 多尿期
维持水电、酸碱平衡
防治继发性感染及继发性休克
㈤ 恢复期
补充营养,休息,定期复查。 null预防
疫情监测
防鼠灭鼠
食品卫生和个人卫生
疫苗:现已有疫苗供临床试用null二、流行病学
宿主动物与传染源:主要宿主动物是啮齿类,鼠为主要传染源,我国主要以黑线姬鼠、褐家鼠为主要宿主动物与传染源。人不是主要传染源。
传播途径:呼吸道传播(最重要途径)、消化道传播、接触传播、垂直传播、虫媒传播。nullnullnullnull