脑积水的鉴定材料

脑积水的神经内镜治疗 鉴 定 材 料 赣南医学院第一附属医院 目 录 1、 科技成果鉴定大纲 2、 临床研究工作报告 3、 临床研究技术报告 4、 课书 5、 科技查新报告 6、 科技成果鉴定大纲 一、项目名称：脑积水的神经内镜治疗 二、任务来源：赣州市科技局 三、研究期限：2006年6月-2008年6月 四、完成单位及人员：赣南医学院第一附属医院 王柏群 刘德华 邹连生 汪洋 周晓忠 娄建云 罗军 邱传珍 五、组织鉴定（验收）单位：赣州市科技局 六、鉴定（验收）目的：通过专家评审，确定本研究成果的科学性、先进性与经济实用价值。 七、鉴定（验收）成果验收依据：科技计划任务（合同）书，或有关技术资料。 八、鉴定内容： 1、提供的技术文件、资料是否齐全，是否符合科技成果鉴定要求 2、科技成果的科学性、可行性 3、评价项目的科技水平 4、经济和社会效益、应用价值、推广条件和前景 5、存在的问题和改进意见 九、成果鉴定程序 1、成立鉴定委员会 2、通过鉴定大纲 3、听取项目研究组研究人员的技术研究情况汇报 4、答疑 5、专家评议鉴定材料 6、形成鉴定意见 7、反馈评议意见 8、领导讲话 9、鉴定会议结束 脑积水的神经内镜治疗 研究工作报告 一、项目研究的概述： 脑积水是由于各种原因导致脑脊液在脑室或蛛网膜下腔过度积聚。脑积水的病因通常为：1脑脊液分泌过度，2脑脊液通路梗阻，3脑脊液吸收障碍。临床上分为：1脑脊液通路梗阻引起的梗阻性脑积水；2脑脊液吸收障碍引起的交通性脑积水。通过CT和MR检查，各种脑积水都可明确诊断。 治疗梗阻性脑积水及先天性脑积水，以往多采用脑室分流术，尽管已有数十种分流系统应用在临床当中，手术效果满意，但由分流术带来的高并发症，如分流管堵塞、分流管位置欠佳、感染、引流过度以及分流管的更换等，仍然是困扰神经外科医师的难题。20世纪80年代，随着神经内镜的问世及配套机械设备的不断完善，神经内镜辅助下的显微手术，治疗颅内动脉瘤、蛛网膜囊肿、脑室内微小病变、脑实质内囊性病变、经单鼻孔切除垂体瘤，获得良好疗效。另外，应用神经内镜辅助导航手术，发挥二者的微创优势，促使微创神经外科的发展。利用神经内镜辅助神经外科手术，可以缩小开颅范围，并放大手术野内解剖结构图像，增强局部光照，提高了手术效果，属微创神经外科的重要技术。随着内镜技术的发展，神经内镜下第三脑室底造瘘术（endoscopic third ventriculostomy ETVS）已成为治疗梗阻性脑积水最安全、最有效的首选方法。应用神经内镜治疗脑积水的手术主要是第三脑室底造瘘术，只需在颅骨上钻一孔，将内镜置入侧脑室内，通过室间孔进入第三脑室，使用内镜器械、球囊导管在第三脑室底上开放一瘘口，使脑脊液能够从脑室通过瘘口流入蛛网膜下腔，从而恢复脑脊液正常循环通路，可以避免开颅，仅经过微骨孔入路即可以达到目的。操作简单，手术损伤小，术后并发症少，患者术后恢复快，住院时间短等。该技术的应用能更好的服务患者，减轻经济负担。 2006年7月份始，本研究小组开始着手进行课题组的研究，2008年1月份开始进行临床手术治疗，目前已有31例临床病例，取得了比较好效果，该研究结果已经以论文形式——《神经内镜第三脑室造瘘术治疗梗阻性脑积水》发表于《临床神经外科杂志》；而且在临床工作中，对神经内镜治疗常见的并发症及手术中注意事项形成了一定理论认识，该研究结果也已以论文形式——《神经内镜治疗梗阻性脑积水常见并发症分析》发表于《中国医药导报》上。 二、项目开展情况 1、项目类别 《脑积水的神经内镜治疗》项目被立入2006年度江西省赣州市指导性科技计划项目，由江西省赣南医学院第一附属医院组织实施。 2、项目实施时间 2006年6月开始至2010年6月。 三、项目任务及主要技术经济指标 1、主要研究开发内容 （1）熟悉应用内窥镜治疗脑积水的理论与操作规程。 （2）解剖尸头标本，熟悉内窥镜下脑室内结构，并设计出最佳手术入路 （3）选择合适的患者进行内镜下三脑室底造瘘手术，熟悉和掌握利用内镜治疗脑积水的方法和技巧。 2、社会效益： 应用神经内镜治疗脑积水的手术主要是第三脑室底造瘘术，只需在颅骨上钻一孔，将内镜置入侧脑室内，通过室间孔进入第三脑室，使用内镜器械、球囊导管在第三脑室底上开放一瘘口，使脑脊液能够从脑室通过瘘口流入蛛网膜下腔，从而恢复脑脊液正常循环通路，可以避免开颅，仅经过微骨孔入路即可以达到目的。 3、经济效益： 目前脑积水的治疗多采用脑室分流手术，虽然手术效果满意，但并发症并不少见。而应用神经内镜治疗脑积水的手术操作简单，手术损伤小，术后并发症少，患者术后恢复快，住院时间短等。该技术的应用能更好的服务患者，减轻经济负担。 四、项目完成情况 项目立入2006年度江西省赣州市指导性计划项目后，在市科技部门的大力支持下，在课题组全体人员的努力下，按照科技计划进度完成了科技合同书的各项经济、技术指标，现将项目实施的主要情况总结如下： 1、成立机构，加强领导，制定方案，以保证项目各项工作有效落实。 组织领导机构是关系到项目能否顺利实施，各项措施能否有效落实的关键。在项目实施前，我们及时成立了项目领导小组和技术攻关小组，制定了具体实施方案和项目#管理制度#。统一指挥协调项目的各项工作，加强项目检查、督促，提高办事效率。 2、明确责任，分工到人 项目立项后，我们立即成立了以王柏群为课题组组长，各专业科技人员参加的课题攻关组，并进行仔细分工到人，责任明确。 项目主持人：王柏群 负责项目总体方案的制定 项目成员：刘德华、邹连生 负责项目总体设计 项目成员：汪洋、周晓忠、娄建云 负责项目方案实施 罗军、邱传珍 3、研究基础与条件 本院为赣南医学院第一附属医院，为三级甲等医院。神经外科为赣州市领先科室，床位数51张，实际住院床位数70张，有效地保证病例的来源。科室各层次人才梯队合理，具有先进的技术理念。我科设备先进，拥有德国徕卡手术显微镜、Wolf鼻内镜、监视仪、蛇牌神经内镜、气体驱动颅钻、手术录像系统等一批高精仪器。2001年至2006年，本科室完成显微神经外科技术手术近400余例，内镜下经蝶窦垂体瘤切除术50余例，神经内镜辅助下颅内肿瘤手术10余例，效果良好，积累了一定的临床经验。项目负责人长期主持多家三级甲等医院神经外科工作，积极开展科研项目，曾主持和参与过省、市级多项临床与科研项目，临床与科研经验丰富。为本课题顺利进行打下了良好基础。 4、展开全面科技攻关 （1）熟悉和了解应用内窥镜治疗脑积水的理论与操作规程。 （2）用神经内镜进行尸头标本解剖，熟悉内窥镜下脑室内结构。 （3）组织人员赴上海华山医院进行神经内镜的系统学习，选择合适的患者进行内镜下三脑室底造瘘手术。 5、加强与有关部门的配合，加强横向学术交流，争取多方支持 我们充分认识到要做好本课题的研究，必须加强与兄弟单位及有关科室的合作，争取兄弟单位的技术指导和有关科室的相互配合，并在实践操作中逐步修改和完善本项目的研究成果。 项目实施期间，先后得到了科技局、卫生局等单位领导和专家的指导与支持，并为项目实施提出了许多宝贵意见。 6、实施成效 本研究结果显示，神经内镜治疗脑积水，操作简单，手术损伤小，术后并发症少，患者术后恢复快，住院时间短等，该技术的应用能更好的服务患者，减轻经济负担。 研究成果已完成了研究（咨询）报告，在国家级期刊《临床神经外科杂志》、《中国医药导报》上发表。 7、存在的问题 虽有报道三脑室底造瘘术对交通性脑积水也有一定疗效，在项目实施中，由于研究经费有限，以及医疗安全考虑，交通性脑积水目前尚未进一步开展实施。 五、推广应用前景 在临床工作中，治疗脑积水，以往多采用脑室分流术，尽管已有数十种分流系统应用在临床当中，手术效果满意，但由分流术带来的高并发症，如分流管堵塞、分流管位置欠佳、感染、引流过度以及分流管的更换等，仍然是困扰神经外科医师的难题。而神经内镜下第三脑室底造瘘术和分流手术相比的几大优点：①无植入器械故障，如导管老化、断裂和移位等并发症发生；②无异物排斥反应；③不会导致继发性低颅压综合征；④可以提供“免维护的内分流”，从而避免调整和更换分流管的各种问题；⑤基本接近脑脊液循环的生理状态；⑥手术时间短、创伤小。 随着内镜技术的发展，神经内镜下第三脑室底造瘘术已成为治疗梗阻性脑积水最安全、最有效的首选方法。第三脑室底造瘘术有很重要的实际意义，适于推广应用。 脑积水的神经内镜治疗 研究技术报告 一、项目来源和背景 脑积水是由于各种原因导致脑脊液在脑室或蛛网膜下腔过度积聚。治疗梗阻性脑积水及先天性脑积水，以往多采用脑室分流术，尽管已有数十种分流系统应用在临床当中，手术效果满意，但由分流术带来的高并发症，如分流管堵塞、分流管位置欠佳、感染、引流过度以及分流管的更换等，仍然是困扰神经外科医师的难题。随着内镜技术的发展，神经内镜下第三脑室底造瘘术已成为治疗梗阻性脑积水最安全、最有效的首选方法。由于内镜治疗脑积水具有操作简单，手术损伤小，术后并发症少，患者术后恢复快，住院时间短等优点明显。近年来，神经内镜下第三脑室底造瘘术（ETVS）在我国北京、上海、广州、黑龙江等地许多医疗单位的神经外科在临床应用上，做了大量的研究工作，取得了良好的临床效果，其安全性及有效性已得到广泛认可。而该方法用于脑积水的治疗，2006年前我省内未见相关报道，尚处于探索中。 二、总体思路、目的和意义 1、总体思路： 首先，学习应用内窥镜治疗脑积水的理论与操作规程。其次，解剖尸头标本，熟悉内窥镜下脑室内结构，并设计出最佳手术入路。然后，选择合适的患者进行内镜下三脑室底造瘘手术，熟悉和掌握利用内镜治疗脑积水的方法和技巧；并在三脑室底造瘘手术基础上逐渐开展导水管成形术、透明隔造瘘术、脉络丛烧灼术，不对称性脑积水和脑室脑池内囊肿引起的继发性脑积水的内分流术。最后，提交研究报告。 2、目的和意义： 选择10例梗阻性脑积水的患者，进行内镜下三脑室底造瘘手术，熟悉和掌握利用内镜治疗脑积水的方法和技巧；总结临床经验并与以往脑室分流手术的病例比较。 研究成果的表达形式和考核指标将以影像学资料、论文方式进行。并在国家级期刊上发表1-2篇研究论文。 三、材料与方法 1、材料及患者选择 成年尸头5个（由赣南医学院解剖教研室提供）；患者入选：头颅MRI检查确诊为梗阻性脑积水，显示导水管狭窄、双侧脑室及第三脑室扩大者。 2、操作方法 （1）在尸头标本上，按照手术操作标准神经内镜解剖。 （2）手术方法：取仰卧位，右侧冠状缝前1cm中线旁3cm做一皮肤直切口，颅骨钻一直径为1cm骨孔（婴幼儿从前囟门切开头皮进入），“十”字切开硬膜后将神经内镜镜鞘循常规脑室穿刺方向插入侧脑室，拔出鞘芯，导入内镜，首先找到由隔静脉、脉络丛及丘纹静脉构成的Y形侧脑室解剖标志，并由此标志找到同侧室间孔（Monro孔），并通过Monro孔进入第三脑室。贴近观察第三脑室底部，确认位于第三脑室底部的解剖标志，选择乳头体前无血管区造瘘，用4F球囊导管造瘘并扩大瘘口，瘘口直径至少7mm，瘘口边缘用显微双极烧灼（以防瘘口粘连愈合）。将内镜通过瘘口观察Liliequist膜或其他蛛网膜是否阻断脑脊液循环，确认第三脑室与脚间池完全通畅。边退出内镜和镜鞘，边观察是否有出血。小块明胶海绵填塞皮层切口，严密缝合帽状腱膜及皮肤。 （3）选择合适的患者，进行内镜下三脑室底造瘘手术。 （4）总结手术技巧以及常见病症的处置。 3、结果 本组男17例，女14例。年龄1月～57岁。术前均行头颅MRI检查确诊为梗阻性脑积水，显示导水管狭窄、双侧脑室及第三脑室扩大；且都有头痛、呕吐等临床表现。其中3例为外院行脑室腹腔分流术后失败病例；2例为后颅窝肿瘤造成梗阻性脑积水，先行第三脑室造瘘术，然后再行手术切除肿瘤。 本组29例均获术后随访1～30个月，出院前及门诊均复查头颅MRI。31例临床症状均好转，影像学检查27例脑室缩小，4例术后脑室缩小不明显，2例术后效果不明显，改行脑室腹腔分流术，死亡1例，无永久后遗症者。 术后并发症大多数出现在项目实施的早期，可能与项目组成员操作欠熟练有关。本组术后出现的并发症：发热16例，均在1周内恢复；头皮下积液2例，出院时完全吸收；术中脑室内出血2例，温林格式液持续冲洗后出血停止；术后颅内积气1例，经脑室置管外引流处理，出院时已吸收。 4、讨论 目前，脑室－腹腔分流术仍是大多数神经外科医生治疗脑积水的首选手术方法。虽然分流系统性能不断提高，但较高的并发症和远期通畅率低，促使人们寻找新的方法。近年来，随着神经影像、光学技术、显微手术器械及立体定向神经导航系统的发展，使得第三脑室造瘘术的手术方法不断更新，适应证不断拓宽，手术的死亡率和致残率降低，而且效果好、风险小，在治疗脑积水领域发挥了越来越大的作用，神经内镜再次成为治疗脑积水的重要手段之一。 理论上，神经内镜第三脑室造瘘术成功必须具备两个前提条件，即患者的脑脊液吸收能力正常及蛛网膜下腔脑脊液循环通畅。因此，第三脑室后部至四脑室出口处之间的任何占位引起的梗阻性脑积水都可进行第三脑室造瘘术。此类病人的脑室扩大，第第三脑室底部变得薄而透明，在神经内镜下可以看到第三脑室底下的基底动脉及其分支，减少血管损伤的机会。 选择性使用第三脑室造瘘术可以使很多患者得益，部分患者使可以终生治愈的。神经内镜第三脑室造瘘术与脑积水颅外分流术相比，第三脑室造瘘术其优越性在于：（1）没有分流管等异物植入，可以避免因分流装置导致颅内或腹腔感染，以及分流管堵塞等各种并发症；（2）第三脑室造瘘术后，脑室内的脑脊液能直接流入脚间池而进入蛛网膜下腔内吸收，基本接近脑脊液循环的生理状况，可以有效的维持颅内压的平衡和脑脊液的生理功能；(3)第三脑室造瘘术的脑脊液流动速度均匀，不会产生脑脊液过度引流；(4)不受儿童生长发育的影响，避免多次换管手术的痛苦；(5)手术操作相对较简单，手术时间较短；(6)远期死亡率低；(7)在第三脑室造瘘的同时可采用多种方法提高疗效，如脉络膜电凝术、导水管狭窄球囊成型术等。 第三脑室造瘘术的并发症发生率较分流术低，常见的有发热、头皮下及硬膜下积液、颅内出血、颅内积气、短暂意识丧失或下丘脑功能低下、术中高颅压、颅内感染、记忆力障碍等，大多为一过性。本组出现的并发症主要有：①颅内出血：术中出血是术者在第三脑室造瘘术中最担心的问题，包括术中静脉出血、基底动脉破裂、术后颅内出血，其中最危险的是基底动脉及其分支破裂引起大出血。操作中应注意：经皮质穿刺侧脑室时操作轻柔，避免反复穿刺；尽量避免伤及脑室内的血管、脉络丛以及室管膜上的血管；慎重选择造瘘部位，一般选择在双侧乳头体和漏斗隐窝间中线上菲薄而无血管的区域。一旦造瘘过程中出现颅底血管大出血，应立即在直视下持续灌冲，并注入凝血酶以控制出血，待出血稳定后再行开颅手术。对于小的出血灶采取温盐水连续冲洗，能对部分小出血灶起到止血作用。② 发热：大多数患者为术后立即发生，但持续时间不应超过5天，主要原因为术中冲洗液以及少量的血性脑脊液对脑室壁刺激所致，特别是对三脑室底部的刺激。③头皮下及硬膜下积液：头皮下积液发生的原因是神经内镜第三脑室造瘘术后颅内压不会立即下降，使脑脊液进入头皮下而产生，术后一般不需特殊处理，随着颅内压的逐渐降低，头皮下积液也逐渐消退。硬膜下积液大多发生在大脑皮质较薄者，预防方法为术中要保持脑室腔冲洗液灌注液一定的压力，退出神经内镜时一定要使脑室内灌满液体，对脑皮质较薄的病人术后在创道内充填明胶海绵，大多可以预防。④颅内积气：多因头位摆置不当及术中冲洗液灌注不足引起。 神经内镜第三脑室造瘘术治疗梗阻性脑积水创伤小，效果显著，同时也有一些并发症存在，术者的娴熟的内镜技术技巧以及有效的预防措施可以有效的预防或减少并发症的发生。另外，选择合适的患者可以降低并发症的发生率，术前有必要进行全面的影像学检查，筛选出施行第三脑室造瘘术较困难的患者，对于此类患者宜行分流手术。 5、该技术的先进性及新颖性 （1）本项目属于引进先进技术类研究。 （2）治疗梗阻性脑积水及先天性脑积水，以往多采用脑室分流术，尽管手术效果满意，但由分流术带来的高并发症，如分流管堵塞、分流管位置欠佳、感染、引流过度以及分流管的更换、排异反应等。而神经内镜下第三脑室底造瘘术具有操作简单、手术损伤小、术后并发症少、患者术后恢复快等优点，因此具有先进性。 6、技术熟练程度 （1）本科室为赣州市领先专业科室，设备先进，拥有德国徕卡手术显微镜、Wolf鼻内镜、监视仪、蛇牌神经内镜、气体驱动颅钻、手术录像系统等一批高精仪器。 （2）2001年至2006年期间，已完成显微神经外科技术手术近400余例，内镜下经蝶窦垂体瘤切除术50余例，神经内镜辅助下颅内肿瘤手术10余例，效果良好，积累了一定的临床经验。 （3）项目成功已经以论文形式——《神经内镜第三脑室造瘘术治疗梗阻性脑积水》、《神经内镜治疗梗阻性脑积水常见并发症分析》分别发表于《临床神经外科杂志》、《中国医药导报》上。 7、技术关键 （1）熟悉应用内窥镜治疗脑积水的理论与操作规程。 （2）熟悉内窥镜下脑室内结构，并设计出最佳手术入路。 （3）选择合适患者，严格按照手术规范操作。 四、推广应用前景 在临床工作中，治疗脑积水，以往多采用脑室分流术，尽管已有数十种分流系统应用在临床当中，手术效果满意，但由分流术带来的高并发症，如分流管堵塞、分流管位置欠佳、感染、引流过度以及分流管的更换等，仍然是困扰神经外科医师的难题。而神经内镜下第三脑室底造瘘术和分流手术相比的几大优点：①无植入器械故障，如导管老化、断裂和移位等并发症发生；②无异物排斥反应；③不会导致继发性低颅压综合征；④可以提供“免维护的内分流”，从而避免调整和更换分流管的各种问题；⑤基本接近脑脊液循环的生理状态；⑥手术时间短、创伤小。 随着内镜技术的发展，神经内镜下第三脑室底造瘘术已成为治疗梗阻性脑积水最安全、最有效的首选方法。第三脑室底造瘘术有很重要的实际意义，适于推广应用。 PAGE 15