内异症

nullnull子宫内膜异位症和子宫腺肌病李爱军 （郑州大学第一附属医院）null第一节 子宫内膜异位症 Endometriosis［概述］［概述］子宫内膜异位症(简称内异症)和子宫腺肌病均是妇产科常见病，临床上常可并存。 二者虽同为内膜异位引起的疾病，但它们的发病和组织发生学是不相同的,临床现亦有差异,实际上是两种不同的疾病。 子宫内膜异位症和子宫腺肌病 子宫内膜异位症［定义］ 子宫内膜异位症(内异症)是指子宫内膜组织（腺体和间质）在子宫腔被覆内膜及子宫肌层以外的部位生长﹑浸润﹑反复出血，可形成结节及包块，引起疼痛﹑不育等 --［流行病学］［流行病学］特点如下：①生育年龄妇女的多发病，主要引起疼痛及育； ②发病率有明显上升趋势； ③症状与体征及疾病的严重性不成比例； ④病变广泛﹑形态多样； ⑤极具浸润性，可形成广泛、严重的粘连； ⑥激素依赖性，易于复发近年来，其发病率有明 显升高趋势子宫内膜异位症［发病机制］［发病机制］目前有多种学说，任何一种学说都不能完全 解释内异症的所有方面本病的发病机制至今仍未完全阐明子宫内膜异位症1.［子宫内膜种植学说］ 1.［子宫内膜种植学说］ 1921年首次提出该学说(Sampson) 异位的内膜来源于子宫内膜组织， 这些组织转移宫腔以外的部位， 并种植和生长。子宫内膜异位症(1)经血逆流 (1)经血逆流 经期时，妇女子宫内膜腺上皮和间质细胞可随经血逆流, 经输卵管进入腹腔,种植于卵巢和盆腔腹膜,并在该处继续生长和蔓延,形成盆腔内异症。Sampson，1921子宫内膜异位症(2) 医源性种植(2) 医源性种植 剖宫产术后继发腹壁切口内异症或 阴道分 娩后会阴伤口处出现内异症 可能是术时将子宫内膜带至切口直接种植所致。子宫内膜异位症2. ［淋巴及静脉播散学说］2. ［淋巴及静脉播散学说］ 有学者认为子宫内膜可通过淋巴或 静脉播散,远离盆腔部位的器官子宫内膜异位症3.［体腔上皮化生学说］3.［体腔上皮化生学说］ 异位内膜细胞来源于盆腔腹膜的体腔上皮化生， 由高度化生潜能的体腔上皮分化而来， 在卵巢激素、经血及慢性炎症刺激后,被激活 而转化成内膜组织。 Robert Meyer，病理学家， 19世纪子宫内膜异位症4.［诱导学说］4.［诱导学说］种植的内膜释放某种未知物质诱导 未分化的间充质形成 子宫内膜异位组织 子宫内膜异位症子宫内膜异位症子宫内膜异位症 内膜作用  子宫内膜在宫腔外需经黏附﹑侵袭﹑血管形成过程，得以种植﹑生长﹑发生病变，在位内膜的特质可能起决定作用。 免疫功能和激素等的作用  异位内膜完成上述过程中，机体全身及局部免疫状态和功能，激素、细胞因子和酶等起重要作用。 内异症有家族聚集性。 外界环境污染作用   如二恶英dioxin可能有一定影响。 ［病 理］［病 理］ 异位种植的子宫内膜随卵巢激素的变化而发生周期性出血，病灶局部反复出血和缓慢吸收导致周围纤维组织增生、粘连，出现紫褐色斑点或小泡, 最后发展为大小 不等的实质性瘢痕结节 或形成囊肿。子宫内膜异位症null1 卵巢： ◆最多见（约80%累及一侧） ◆微小病灶-早期型 典型病灶-巧囊(卵巢子宫内膜异位囊肿，又称卵巢巧克力囊肿） ◆大小不一，一般为5-6厘米，与周围组织粘连。null巧囊大体病理null2 宫骶韧带,直肠子宫陷凹和子宫后壁下段 ◆好发部位。 ◆早期--散在紫褐色出血点或颗粒状散在结节。 ◆病情发展--直肠子宫陷凹变浅，甚至消失，形成直肠阴道隔包块，突向后穹隆或直肠腔。null早期—无色素沉着型 ◆活性强 ◆表现：白色透明变，红色火焰状，腺样息肉灶、卵巢周围粘连等无色素灶。3 盆腔腹膜null腹膜和韧带出现广泛粘连和棕色病变子宫内膜异位症病灶不同形态巧囊Douglals处病灶盆腔腹膜病灶null子宫内膜异位症病灶不同形态子宫内膜异位症 --镜下检查子宫内膜异位症 --镜下检查 ◆典型的异位内膜组织：可见到子宫内膜上皮、内膜腺体或腺样结构，内膜间质及出血。 ◆由于异位内膜反复出血，上述典型组织结构被破坏难以发现 ◆确诊证据：镜下能找到少量内膜间质细胞； 在卵巢的囊壁中发现红细胞或含铁血黄 素的巨噬细胞等出血证据。［临床表现］［临床表现］症状 - 痛经和慢性盆腔痛 - 不孕 - 月经异常 - 性交不适 - 急腹痛：巧囊破裂 - 其他特殊部位症状 子宫内膜异位症null 体征 - 后位子宫，粘连固定。 - 在子宫直肠窝、子宫骶韧带或宫颈后壁 常可触及触痛性结节。 - 附件区囊性偏实不活动包块。 子宫内膜异位症粘连粘连［诊 断］［诊 断］ 病史： 重点询问月经史、孕产史、家族史及手术史 妇科检查： 双合诊三合诊子宫内膜异位症null腹腔镜检查：金 - 是目前诊断内异症的最佳方法 - 对不明原因不育或腹痛者应首选腹腔镜检查 - 镜下看到典型的子宫内膜异位病灶时，即可确定诊断 - 只有腹腔镜诊断或剖腹探查可确定子宫内膜异位症分期子宫内膜异位症null其他辅助检查 - 影像学检查 - 血清CA125测定 - 抗子宫内膜抗体（EMAb）子宫内膜异位症［鉴别诊断 ］［鉴别诊断 ］卵巢恶性肿瘤 盆腔炎性包块 子宫腺肌病 子宫内膜异位症null［临床分期］美国生育协会（American Fertility Society, AFS）1985年R – AFS 分期法子宫内膜异位症null各 个 分 期 病 变 的 表 现 和 评 分子宫内膜异位症null◆缩减和去除病灶 ◆减轻和控制疼痛 ◆治疗和促进生育 ◆预防和减少复发根本目的：子宫内膜异位症—治疗子宫内膜异位症子宫内膜异位症 治疗措施 要化与个体化。 对盆腔疼痛﹑不育以及盆腔包块的治疗要分别对待。 子宫内膜异位症子宫内膜异位症治疗的基本考虑： 主要考虑的因素是年龄、生育要求、症状的严重性、病变范围、既往治疗史、患者的意愿。    ［治 疗］［治 疗］期待治疗 药物治疗 手术治疗 手术+药物或药物+手术+药物联合治疗 不孕的治疗 子宫内膜异位症—治疗1.期待治疗1.期待治疗前列腺素合成酶抑制剂 希望生育的作不孕症的各项检查和治疗，使其尽早受孕 妊娠、分娩后症状可缓解、病变可消失， 且可不复发 子宫内膜异位症—治疗2.药物治疗 2.药物治疗 短效避孕药 - 假孕疗法，类似妊娠的人工闭经。抑制排卵、使子宫内膜及异位内膜萎缩 子宫内膜异位症—治疗null高效孕激素 - 达那唑 - 孕三烯酮 - 促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-α)子宫内膜异位症—治疗null抑制卵巢功能 GnRH-α治疗 -又称“药物性卵巢切除” -亮丙瑞林、曲普瑞林、戈舍瑞林等 - 缓解疼痛效果明显（90%以上） -用法：28天一次，3-6次 -必要时“反向添加” 子宫内膜异位症—治疗3.手术治疗 3.手术治疗 腹腔镜手术是首选方法 目的 ： - 明确诊断及进行临床分期 - 清除异位内膜病灶及囊肿 - 分离粘连及恢复正常解剖结构 - 治疗不孕 - 缓解和治疗疼痛等症状 子宫内膜异位症—治疗null适应证 - 药物治疗后症状不缓解、局部病变加剧或 生育功能未恢复者 - 较大的卵巢内膜异位囊肿且迫切希望生育者 子宫内膜异位症—治疗null手术方式 - 保留生育功能的手术 - 保留卵巢功能的手术 - 根治性手术 ①去势手术 ②全子宫、双附件及子宫内膜异位病灶切除术 - 缓解疼痛的手术 ①宫骶神经切除术（LUNA） ②骶前神经离断术（PSN） 子宫内膜异位症—治疗手术+药物或药物+手术+药物联合治疗 手术+药物或药物+手术+药物联合治疗 - 术前用药治疗2～3个月，有利于手术 - 术后用药治疗2～3个月，降低复发率子宫内膜异位症—治疗预 后预 后防止经血逆流 药物避孕 防止医源性异位内膜种植 子宫内膜异位症—治疗null第二节 子宫腺肌病 Adenomyosisnull［定义］ 子宫内膜腺体和间质侵入于子宫肌层中，伴随周围肌层细胞的代偿性肥大和增生 子宫腺肌病病 因 病 因 - 多次妊娠分娩子宫壁的创伤和慢性子宫内膜炎 - 高雌激素的刺激：因其多合并子宫肌瘤和子宫内膜增生过长子宫腺肌病病 理 病 理 巨检 - 弥漫型 - 局限型 镜检 - 肌层内有呈岛状分布的子宫内膜腺体与间质子宫腺肌病［临床表现］［临床表现］继发性、渐进性痛经 经量增多，经期延长 子宫均匀增大或局限性结节，质硬，压痛子宫腺肌病［诊 断 ］［诊 断 ］症状和体征 B超检查：肌层内增强的不规则回声子宫腺肌病［治 疗］［治 疗］药物治疗 - 非甾体类抗炎药、口服避孕药等 - 左炔诺孕酮宫内节育器（曼月乐环） 手术治疗 ［治 疗］［治 疗］药物治疗 - 非甾体类抗炎药、口服避孕药等 - 左炔诺孕酮宫内节育器（曼月乐环） 手术治疗 子宫腺肌病谢谢！