慢性肾衰竭201006

nullnull慢性肾衰竭 Chronic renal failurenull 指慢性肾脏病引起的肾小球滤过率(GFR)下降及与此相关的代谢紊乱和临床症状组成的综合征。定 义 各种原因引起的慢性肾脏结构和功能障碍(肾脏损伤病史>3个月)，包括GFR正常和不正常的病理损伤、血液或尿液成分异常，及影像学检查异常或不明原因的GFR下降(GFR<60ml/min) 超过3个月。慢性肾脏病 (CKD)慢性肾衰竭 (CRF)CRF-CKD的分期CRF-CKD的分期早诊断早治疗慢性肾脏病现状慢性肾脏病现状三高：患病率高（8～10%） 合并心血管疾病率高(比普通人群高20倍) 死亡率高（0.96-1/万人） 三低：患病知晓率低（不足10%） 防治率低 合并心血管疾病认知率低 null糖尿病肾病 高血压肾小动脉硬化 原发性肾小球肾炎 继发性肾小球肾炎 肾小管间质病变(慢性肾盂肾炎、药物性肾病等) 肾血管病变 遗传性肾病（多囊肾、遗传性肾炎）常见病因发达国家主要病因我国主要病因null渐进性发展高血糖控制不满意 高血压 蛋白尿 低蛋白血症 吸烟 其他急性加重原发病复发或加重 血容量不足 肾脏局部血供急剧减少 严重高血压未能控制 肾毒性药物 泌尿道梗阻 严重感染null肾单位高滤过： 肾单位高代谢 肾组织上皮细胞型转化 生长因子的作用 其他：细胞凋亡、醛固酮等 慢性肾衰进展的发病肾小球硬化 肾小管萎缩 间质纤维化null 尿毒症毒素：小分子（尿素等）、中分子（PTH等）和大分子（ β2 微球蛋白）。 体液因子的缺乏：EPO、1,25(OH)2D3 营养素的缺乏：蛋白质、氨基酸、水溶性维生素、微量元素、L-肉碱等。尿毒症症状的发病机制null早期可以无任何症状或仅有乏力、腰酸、夜尿增多、食欲减退、贫血等非特异症状。 中晚期出现各种临床表现，常累及全身各个系统。 调节水、电解质和酸碱平衡能力 排泄代谢产物能力 肾脏的内分泌功能 临床表现易忽视危及生命一、水、电解质和酸碱平衡失调一、水、电解质和酸碱平衡失调 代谢性酸中毒：GFR﹥25ml/min 正常AG代谢性酸中毒 GFR﹤25ml/min 高AG代谢性酸中毒 HCO3-﹤15mmol/L 食欲不振、呕吐、Kussmaul呼吸等 水钠代谢紊乱：水钠潴留 钾代谢紊乱：高钾血症 钙和磷代谢紊乱 低钙（血磷↑ 骨化三醇↓ 摄入不足 代酸 ） 高磷（肾脏排磷减少） 高镁血症 继发性甲旁亢 null二、 蛋白质糖类脂肪和维生素的代谢紊乱蛋白质代谢 蛋白质分解增多呈负氮平衡，代谢产物排泄障碍 糖代谢异常 糖耐量减低多见较少出现症状；低血糖症少见 脂肪代谢紊乱 高脂血症常见 维生素代谢紊乱 VitaminA↑,VitaminB6,叶酸缺乏null高血压和左心室肥厚 尿毒症性心肌病 心力衰竭 心包病变 血管钙化和动脉粥样硬化三、心血管系统表现尿毒症死因的45%-60%null四、呼吸系统症状 肺水肿或胸腔积液 尿毒症肺水肿 “蝴蝶翼”五、胃肠道症状 常为最早出现的症状，食欲不振、恶心呕吐、消化道出血六、血液系统表现 肾性贫血：EPO减少、缺铁、营养不良、失血等 多为正常色素性正细胞性贫血 出血倾向：血小板功能降低、Ⅷ因子缺乏 七、神经、肌肉系统症状 九、骨骼病变九、骨骼病变纤维囊性骨炎：高转化性骨病,PTH过高 骨生成不良：PTH偏低 骨软化症：骨化三醇不足或铝中毒 透析相关性淀粉样变骨病：β2微球蛋白沉积于骨 八、内分泌功能紊乱 1,25(OH)2维生素D3不足 EPO不足 肾内肾素-血管紧张素II过多 PTH升高null诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 慢性肾衰竭 肾衰竭 原发病加重因素慢性肾脏病史 肾损害的病因 双肾萎缩 贫血 低钙高磷PTH增高急性肾衰 慢性肾衰合并急性肾衰√×null早中期慢性肾衰竭的防治对策和措施预防与治疗延缓肾功能损害治疗原发病 治疗肾衰竭进展因素目 标预防肾衰竭加重因素 Scr升高速度<50umol/L.yearGFR下降速度<4ml/min.yearnull 血糖(糖尿病患者，mmol/L) 空腹5.0-7.2 睡前6.1-8.3 HbA1C(糖尿病肾病） <7% 蛋白尿 <0.5g/24hrnull 限制蛋白饮食：0.6-0.8g／kg.d 0.4-0.6g／kg.d+必需氨基酸或α-酮酸 足够的热量：30-35kcal／kg.d 控制磷摄入量：<600-800mg/d 营养治疗null三、CRF的药物治疗1、纠正代谢性酸中毒： 口服或静脉补充碳酸氢钠 　（一）纠正酸中毒和水、电解质紊乱2、水钠紊乱的防治： 限制水钠的摄入量、利尿、透析3、高钾血症的防治： 限制钾的摄入、药物降钾、透析（二）高血压的治疗（二）高血压的治疗目的: 保护靶器官心脑肾 目标: 不超过140/90mmHg 药物: ACEI/ARB、钙通道拮抗剂、袢利尿剂、β-阻滞剂、血管扩张剂 良好降压作用 减低高滤过，减轻尿蛋白 抗氧化减轻肾小球基底膜损害 可能引起血钾升高及一过性血肌酐升高 在血肌酐＞350μmol者应慎用（透析后可以继续应用）（三）贫血的治疗（三）贫血的治疗适应症：Hb<10-11g/dl或Hct<30-33% 使用药物：重组人红细胞生成素(rHuEPO) 用药途径：皮下注射优于静脉注射 目标：Hb12(女)-13(男)g/dl或Hct0.33-0.36 注意事项：应用rHuEPO时应同时重视补充铁剂（四）低钙高磷血症和肾性骨病的治疗（四）低钙高磷血症和肾性骨病的治疗高磷血症：限磷饮食、服用磷结合剂 低钙血症：骨化三醇 但对生成不良性骨病不宜应用骨化三醇 血PTH应保持在150-300pg/ml，防止出现生成不良性骨病。（五）防治感染（五）防治感染（六）高脂血症的治疗（七）口服吸附疗法和导泻疗法 （八）其他:糖尿病、高尿酸血症、皮肤瘙痒null治疗时机：GFR6-10ml/min(Scr>707μmol/L) 并有明显尿毒症症状 糖尿病肾病(GFR10-15ml/min)四、尿毒症的替代治疗替代方式：血液透析 腹膜透析 肾移植null血液透析null腹膜透析null 连续可活动性腹膜透析（CAPD） 自己执行 每日执行3-5次换液 一次30分钟左右 全自动腹膜透析（APD） 机器执行 每日上机1次 一次8-10小时左右血液、腹膜透析比較血液、腹膜透析比較nullnullnull肾移植肾移植null 男，26岁，乏力、恶心、呕吐半个月。查体：血压170/110mmHg，睑结膜苍白，颜面及双下肢水肿。尿常规：蛋白+++，红细胞30-40/HP（畸形率85%）；血红蛋白65g/L，血肌酐1260μmol/L，彩超示左肾8.1×3.2cm，右肾8.6×3.6cm，该患肾功能不全的原因最可能是 A急进性肾小球肾炎、急性肾功能不全 B高血压肾损害 C遗传性肾病 D慢性肾小球肾炎、慢性肾功能不全 E慢性间质性肾炎 练习题练习题练习题 患者女，32岁，因腹痛腹泻服用肠炎灵4粒，24小时后出现无尿，恶心、呕吐，血压175/100mmHg，血肌酐520μmol/L，该患最可能的诊断是： A急进肾小管坏死 B肾前性氮质血症 C急进性肾小球肾炎 D系统性血管炎 E慢性肾衰竭 null谢谢