肾衰-2013

null 患者，男，19 岁，因左大腿枪击伤后，出现左下肢肿胀，疼痛 1 周，伴全身水肿，少尿 3 日，无尿 1日入院。查体: 体温 37. 3 ℃，血压 150/ 90 mmHg，心、肺未见异常，腹水征阳性。左大腿内侧皮肤有 1 cm×1 cm 破损，有红色分泌物，大腿明显肿胀压痛，尿呈茶色。血 BUN 40. 0 mmo l/ L，Cr 500. 0 umol/ L。 患者，男，19 岁，因左大腿枪击伤后，出现左下肢肿胀，疼痛 1 周，伴全身水肿，少尿 3 日，无尿 1日入院。查体: 体温 37. 3 ℃，血压 150/ 90 mmHg，心、肺未见异常，腹水征阳性。左大腿内侧皮肤有 1 cm×1 cm 破损，有红色分泌物，大腿明显肿胀压痛，尿呈茶色。血 BUN 40. 0 mmo l/ L，Cr 500. 0 umol/ L。 Case诊断: 左大腿软组织伤伴筋膜膜间隙综合征 Acute Renal Failure (ARF) null 第十六章 肾功能不全 (Renal Insufficiency)null本章要求 本章要求 1.掌握ARF、CRF、肾性骨营养不良的概念。 2.掌握ARF发病、 ARF多尿机制。 3.掌握肾性骨营养不良、肾性高血压、肾性贫血的发病机制。null 肾功能概述 基本发病环节 急性肾功能衰竭 慢性肾功能衰竭 尿毒症 主要内容ClassificationsClassifications Acute versus chronic Pre-renal, renal, post-renal Anuric (无尿), oliguric (少尿), polyuric概 述概 述nullnull 近曲小管重吸收模式 null髓袢重吸收功能null远曲小管和集合管重吸收 null 排泄 调节 内分泌 肾功能概述 第一节 概 述第一节 概 述肾的生理功能 排泄功能 代谢产物、药物、毒物； 调节功能 水电解质、酸碱平衡； 内分泌功能 肾素、EPO； 肾功能衰竭（renal failure）：是由于某些原因使肾脏泌尿功能严重障碍，体内代谢产物不能充分排出，并有水、电解质和酸碱平衡紊乱，以及肾脏某些内分泌功能障碍的临床综合征。null肾功能衰竭的基本发病环节◆肾小球滤过功能障碍 肾小球滤过率下降 肾小球滤过膜通透性增加 ◆肾小管功能障碍 重吸收障碍 尿液浓缩和稀释障碍 酸碱平衡紊乱 ◆肾脏内分泌功能障碍 一、肾小球滤过功能障碍一、肾小球滤过功能障碍肾小球滤过率(GFR): 单位时间内两肾生成的超滤液量。 （125ml/min，180L/day） 肾血流量 有效滤过压 肾小球面积 肾小球滤过膜通透性 改变（增加） 减少 降低 减少 null 肾血流量减少 心输出量减少 肾血管收缩 null 有效滤过压降低 有效滤过压 = 肾小球毛细血管血压60－ (囊内压10 + 血浆胶渗压25) null滤过膜组成 内皮细胞 基底膜 肾小球囊 脏层上皮细胞 肾小球滤过膜通透性改变 通透性大小 结构 电荷null Cap有孔内皮 　血管基底膜 　 脏层上皮细胞　　　　　　　　 滤过屏障 (filtration barrier) 内径50-100nm 孔径4-8nm 孔径4-14nm 二、肾小管功能障碍二、肾小管功能障碍近曲小管 髓袢 远曲小管 集合管缺血 感染 毒物 激素重吸收 分泌 排泄nullLoop of Henle reabsorption of salt and waterLoop of Henle reabsorption of salt and waternull1、近曲小管功能障碍重吸收：水、葡萄糖、氨基酸、蛋白质、钠、钾、 碳酸氢盐、磷酸盐 排泄：对氨马尿酸、酚红、青霉素、造影碘剂2、髓袢功能障碍 原尿浓缩功能3、远曲小管和集合管功能障碍醛固酮：调节钠-钾、钠-氢等交换 抗利尿激素：调节水三、肾脏内分泌功能障碍三、肾脏内分泌功能障碍 1. 肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS) 2. 促红细胞生成素 3. 1,25-(OH)2ＶD3 4. 激肽释放酶-激肽-前列腺素系统 5. 灭活甲状旁腺激素和胃泌素球旁复合体 球旁复合体 致密斑球旁细胞系膜细胞肾素-血管紧张素-醛固酮系统肾素-血管紧张素-醛固酮系统病理状态： 肾性高血压 钠水潴留VitD3的活化VitD3的活化作用： 促进肠道对钙磷的吸收 促进骨骼钙磷代谢7-脱氢胆固醇VitD31,25-(OH) 2 VitD325-(OH)2 VitD3促红细胞生成素(EPO)减少--贫血障碍--肾性骨营养不良null激肽释放酶-激肽-前列腺素系统甲状旁腺激素和胃泌素灭活活性降低--肾性高血压灭活减少--肾性骨营养不良消化性溃疡Acute Versus ChronicAcute Versus ChronicAcute renal failure sudden onset rapid reduction in urine output Usually reversible Tubular cell death and regeneration Chronic renal failure Progressive Not reversible Nephron loss第二节第二节急性肾功能衰竭（ARF） 原因和分类 发病机制 功能代谢变化 null急性肾功能衰竭的概念 Concept of Acute Renal Failure各种原因导致短时间内： 肾脏泌尿功能急剧降低， 严重的内环境紊乱， 现为水中毒、氮质血症、高钾血症和代谢性酸中毒。 null肾前性（灌流不足） 肾 性（肾实质损伤） 肾后性（排出障碍） 一、病因与类型病 因尿 量少尿型(oliguric) 非少尿型(nonoliguric)Nonoliguric vs. OliguricNonoliguric vs. OliguricClassifying by urine output may help establish a cause. Oliguria – more common with obstruction, prerenal azotemia Nonoliguric – intrarenal causes – nephrotoxic ATN, acute GN More importantly, assists in prognosis. Significantly higher mortality with oliguric renal failure. 80% vs. 25% mortality in Oliguric vs. non-oliguric ARF Nonoliguric renal failure may also suggest greater liklihood of recovery of function. EtiologyEtiologyHemodynamic 30% Parenchymal（实质性的）65% Acute tubular necrosis 55% Acute glomerulonephritis 5% Vasculopathy 3% Acute interstitial（间质的）nephritis 2% Obstruction 5%null(一) 肾前性急性肾功能衰竭 Prerenal Acute Renal Failure有效循环血量↓ 肾血流灌注急剧↓null(二) 肾性急性肾功能衰竭 Intrarenal Acute Renal Failure肾小球疾患肾间质疾患急性肾小管坏死null 缺血-再灌注损伤 肾毒物 药物 重金属 有机化合物 肌红蛋白和血红蛋白急性肾小管坏死 Acute tubular necrosis（ATN）病 因Acute Tubular NecrosisAcute Tubular Necrosisnull(三) 肾后性急性肾功能衰竭 Postrenal Acute Renal Failurenull二、ARF发病机制Pathogenesis 肾小球因素 肾小管因素 肾细胞损伤 （一）肾小球因素（肾小球滤过率降低）（一）肾小球因素（肾小球滤过率降低） 肾血流量减少 肾灌注压降低 肾血管收缩 肾血管内凝血 内皮细胞肿胀 肾小球自身病变 二、ARF发病机制null BP 80~180 mmHg BP<80 mmHg1. 肾灌注压降低null2. 肾血管收缩 儿茶酚胺增加 肾素-血管紧张素系统激活 激肽和前列腺素生成减少，内皮素增多Contraction of Renal Blood Vesselnull休克 创伤 肾中毒儿 茶 酚 胺 增 加null 有效循环血量↓肾缺血与中毒 肾素-血管紧张素系统激活null3. 肾血管内皮肿胀null 4. 肾脏血管内凝血（二）肾小管因素 （二）肾小管因素 肾小管阻塞 细胞碎片 肌红蛋白 原尿回漏 尿量减少 肾间质水肿 二、ARF发病机制null1. 肾小管阻塞Tubular Obstruction肾缺血、肾毒物急性肾小管坏死脱落细胞及碎片溶血与挤压综合征Hb、Mb形成管型药物结晶等管腔沉积肾小管阻塞原尿排出受阻少尿管腔内压升高nullnull2. 原尿反流nullnull◆原尿返漏 原尿由损伤的肾小管上皮间隙渗入细胞间质 null 3. 肾细胞损伤—自学内容 ATP合成减少 自由基增多 null肾缺血或肾毒素肾血液动力学改变肾小管损伤有效滤过压↓肾血管收缩少尿肾小管阻塞肾灌注压↓原尿反流至间质GFR降低肾血流量↓肾小管内压↑急性少尿型肾衰发病机制null三、ARF功能代谢变化 少尿期 多尿期 恢复期 Functional and Metabolic Alterationsnull（一）少尿期null1. 尿的变化 Alteration of Urine尿量 少尿(<400ml/d)或无尿(<100ml/d) 尿成分—低比重，高钠 与肾小管损害有关null白细胞管型红细胞管型上皮管型颗粒管型null2.氮质血症 (Azotemia) 肾功能衰竭时，血中尿素、肌酐、尿酸等非蛋白氮含量显著升高(non protein nitrogen，NPN)。 概 念null血浆尿素氮 (blood urea nitrogen，BUN) 常用指标内生肌酐清除率 (Ccr)血浆肌酐 (serum creatinine, SCr) BUN + creatinine + uric acid = NPN 10~20 0·6~1·2 3~5 25~35mg% 90~140ml/minnull 3. 水中毒 (Water Intoxication)null4.高钾血症(Hyperkalemia) 尿排钾↓ 分解代谢↑ ，细胞内钾释放↑ 酸中毒（钾从细胞内转移至细胞外） 摄入钾↑null5.代谢性酸中毒(Metabolic Acidosis)null标志：尿量>400 ml/d 肾血流量和肾小球滤过功能恢复 肾小管阻塞解除肾小管浓缩功能尚恢复 代偿性溶质排出增多，渗透性利尿机制（二）多尿期null标志：尿量开始减少（三）恢复期少数转为慢性null四、防治基础Pathophysiological basis of prevention and treatmentnull(一) 治疗原发病 (二) 对症治疗  严格控制入液量  处理高钾血症  纠正代谢性酸中毒  控制氮质血症  透析疗法nullHemodialysisBlood is circulated through artificial cellophane membrane that permits a similar passage of water and solutes. Peritoneal dialysis Peritoneal dialysis 第三节第三节 慢性肾功能衰竭 (CRF) 原因和过程 发病机制 功能代谢变化 null 各种慢性肾脏疾病使肾单位进行性破坏，造成： 代谢废物潴留 水、电解质与酸碱平衡紊乱 肾内分泌功能障碍慢性肾功能衰竭的概念 Concept of Chronic Renal Failurenull一、病因 (Causes)肾脏疾病（慢性肾小球肾炎） 全身性疾病（糖尿病肾病、高血压）尿路慢性炎症和梗阻Chronic Renal FailureChronic Renal FailureDiabetic Nephropathy Diabetes most common contributor to ESRD >30% of CRF cases attributed to Diabetes Hypertension: 23% Glomerulonephritis: 10% Polycystic (多囊的) Kidney Disease: 5%nullHuge polycystic kidneys (多囊肾) http://www.scielo.br/scielo.php?pid=s1807-59322006000600007&script=scinull 25 50 75 100内生肌酐清除率占正常值的百分数（%）临 床 表 现肾功能不全肾功能衰竭尿毒症无症状期肾储备功能降低二、慢性肾衰的发展过程null 发展过程与临床症状 发展过程 CCr NPN 临床症状 正常值% mg% 肾功能代偿 >30 normal 无（应激时有） 肾功能不全 25~30 40~60 多尿、夜尿、贫血轻 肾功能衰竭 20~25 60~80 夜尿、贫血重、 代酸、钙磷异常 尿毒症 <20 >80 加重、消化道、 PTH 、自体中毒、 多系统器官紊乱 失代偿期失代偿期疾病肾功能障碍肾单位 进行性丧失 CRI发展到一定阶段,即使原始病因已去除,有功能的肾单位仍进行性减少,病情加重,为什么?null三、发病机制 健存肾单位学说 矫枉失衡学说肾小球过度滤过学说 肾小管和间质细胞损伤学说nullRenal Division， Washington University，1967-1968null（一）健存肾单位学说Intact Nephron Hypothesis肾单位丧失时，健存肾单位加倍工作进行代偿 随病情发展，健存肾单位日益减少，不足以代偿时，即出现肾功能不全的表现null健存肾单位长期 代偿性肥大和功能增强肾小球纤维化和硬化 (二) 肾小球过度滤过学说 (Glomerular hyperfiltration hypothesis)null（三）矫枉失衡学说 机体在对肾小球滤过率降低的适应过程中出现新的失衡，从而加重内环境的紊乱。Trade-off Hypothesisnull失 衡矫 枉null四、CRF时功能代谢变化 1. 尿的变化 2. 氮质血症 3. 水电解质和酸碱平衡紊乱 4. 肾性高血压 5. 肾性骨营养不良 6. 出血倾向 7. 肾性贫血 Functional and Metabolic Alterations （四）肾性高血压 renal hypertension （四）肾性高血压 renal hypertension 机制： 钠水储留 RAS激活 抗高血压物质↓ Renal HypertensionRenal Hypertension People with renovascular hypertension may have a history of high blood pressure that is severe and hard to control with medication. Symptoms of renovascular hypertension include: High blood pressure at a young age High blood pressure that suddenly gets worse or is difficult to control Kidneys that are not working well, which often occurs suddenly Narrowing of other arteries in the body, such as to the legs, the brain, the eyes and elsewhere If you have a severe headache, nausea or vomiting, bad headache, confusion, changes in your vision, or nosebleeds you may have a severe and dangerous form of high blood pressure called malignant hypertension.nullnull 这是一个慢性肾衰的病人。股骨颈发生骨折；肋骨骨折；锁骨假性骨折。指掌关节周围可见软组织钙化。这些“病理性骨折”(pathologic fracture)、“转移性钙化” (metastatic calcification) ，还有骨质疏松等都属“肾性骨营养不良” (renal osteodystrophy)。为什么慢性肾衰患者会有骨骼的改变？nullnull 　 慢性肾功能衰竭时出现的各种类型的骨病，包括儿童的肾性佝偻病和成人的骨质软化、纤维性骨炎、骨质疏松等。 （五）肾性骨营养不良（肾性骨病）概念nullA 20-year-old man who had had idiopathic end-stage renal failure since he was 12 years of age and who was undergoing dialysis once weekly (with stable serum electrolyte, blood urea nitrogen, and serum creatinine levels) presented with a large, nontender（无触痛的） mass on his hard palate that had grown during a 10-month period. Computed tomography revealed a round, expansile lesion arising from the hard palate with evidence of ossification (骨化). null机制null（六）出血倾向 Hemorrhagic tendency血小板功能障碍而非数量减少毒物抑制黏附和聚集 毒物抑制血小板第三因子释放null（七）肾性贫血 Renal anemia 促红细胞生成素减少 毒物抑制造血 造血原料（铁、蛋白）不足 红细胞破坏加速 出血(血小板受抑制) null少尿、无尿oliguria,anuria1. 尿量 urine volume夜尿nocturia多尿polyuria成人尿量＞2000 ml/d为多尿（一）尿的变化null慢性肾疾患部分肾单位破坏髓袢、远曲小管功能受损浓缩功能障碍健存肾单位代偿 原尿溶质↑渗透性利尿 原尿流速↑ 水重吸收↓多尿null2. 尿比重和渗透压 Urine Specific Gravity & Osmolalitynull（二）氮质血症 早期：不明显晚期：严重，以尿素增多为主(Azotemia)null浓缩和稀释功能障碍1. 水代谢紊乱（三）水、电解质及酸碱平衡紊乱null健存肾单位尿流速加快,钠重吸收↓ 渗透性利尿使钠重吸收↓ 甲基胍蓄积，抑制钠重吸收2. 钠代谢紊乱尿钠含量高，血钠含量低：null3. 钾代谢紊乱Disturbance of Potassium Metabolismnull⒋ 钙磷代谢紊乱Disturbances of Calcium & Phosphate Metabolism高血磷(hyperphosphatemia)低血钙(hypocalcemia)肾性骨营养不良(renal osteodystrophy) null 晚期：GFR极低，固定酸排出↓5. 代谢性酸中毒 早期：肾小管重吸收HCO3- ↓Metabolic Acidosis 第四节 第四节 尿毒症 (uremia) 毒素的种类 功能代谢变化 防治基础 尿毒症的概念 尿毒症的概念 ARF、CRF终末阶段 代谢终产物、毒物体内潴留 水、电解质、酸碱平衡紊乱 某些内分泌功能失调 一系列自体中毒症状的综合征null一、尿毒症毒素 1. PTH引起 （1）肾性骨营养不良 （2）皮肤瘙痒 （3）溃疡形成 （4）中枢和外周神经损害 （5）高脂、贫血、Pr分解 null3. 尿素(urea) 不是主要毒素 形成氰酸盐；引起胸膜炎、胃溃疡、出血倾向、神经和精神症状 2. 胍类化合物： 神经、消化、心血管、血液等系统的功能障碍 null4. 胺类(amines) （1）神经毒性 （2）贫血 （3）脑水肿、肺水肿、腹水5. 中分子毒性物质 （1）中枢和外周神经病变 （2）贫血、出血 （3）细胞免疫功能低下 （4）糖、脂肪代谢 二、机体的变化 二、机体的变化 （一）消化系统： 最早最突出的症状 机制： (1) 氨刺激胃粘膜 (2) PTH↑ →胃泌素↑ → 胃酸↑null1. 中枢功能障碍(严重时尿毒症性脑病) (1) 毒物蓄积→脑水肿 (2) 高血压，脑血管痉挛→脑缺血 2. 外周神经病变(感觉异常，运动障碍) 毒物引起髓鞘变性（二）神经系统null（三）心血管系统 心衰、心律失常（四）呼吸系统 尿素--氨--呼出气有尿臭 （五）皮肤变化 尿素随汗液排出，在汗腺开口处形成的细小白色结晶，称为尿素霜。null三、防治原则三、防治原则1、治原发病 2、防止加重肾负荷 3、透析 4、肾移植nullHemodialysisPeritoneal Dialysisnull