乌鲁木齐市基本医疗保险异地人员登记表（DJ-13）

乌鲁木齐市基本医疗保险异地人员登记（DJ－13） 单位名称： 单位编号： 姓 名 性 别 族 别 出生年月 年 龄 照 片 社 保 编 号 身 份 证 号 居 住 详 细 地 址 参 加 工 作 时 间 退 休 时 间 联 系 电 话 邮 政 编 码 选 定 定 点 医 院 （三 级） 所 在 单 位 联 系 电 话 选 定 定 点 医 院 （三 级） 选 定 定 点 医 院 （二 级） 所 在 单 位 联 系 人 选 定 定 点 医 院 （一 级） 居住地医疗保险经办机构盖章 年 月 日 参保单位盖章 年 月 日 经办机构签字（盖章） 年 月 日 注：本表一式三份，社保经办机构、参保单位和个人各持一份，在选定定点择医院时一级、二级各1家，三级2家。