益气活血中药提高慢性心衰病人生活质量RCT临床研究_张艳

收稿日期:2012 － 01 － 25 基金项目:国家“十一五”科技支撑计划资助项目(2007BAI20B076) 作者简介:张艳(1960 －) ，女，辽宁丹东人，主任医师、教授，博士研 究生导师，博士，研究方向:中医药防治心脑血管疾病。 力学平衡失调，形成顽固的慢性疼痛的根源。第三腰椎横 突局部压痛的变化可直接反映第三腰椎横突综合征的病程 进展。现代软组织外科学认为压痛点是椎管外软组织损害 诊断和治疗的关键［7］。 从本研究的结果可以看出，在治疗后和随访时，针刀松 解法和电针均可明显降低第三腰椎横突局部的压痛评分 (P ＜ 0． 01) ，表明针刀松解法和电针治疗均可明显减轻患 者横突局部的压痛，且远期效果稳定。同时针刀组治疗后 和随访时与治疗前压痛差值小于电针组(P ＜ 0． 01) ，表明 针刀松解法对第三腰椎横突周围软组织压痛的改善程度大 于电针组，针刀松解法较电针治疗效果更佳。 针刀松解法是针刀临床中常用的一种操作方法，对各 种慢性软组织损害具有很好的治疗作用，它将中医的针灸 针和现代医学的手术刀有机的结合在一起，具有安全性好、 操作简便、省时省力、且疗效确切的特点。针刀松解法治疗 本病针对第三腰椎横突局部的压痛点，通过针刀的切割、剥 离进行局部的软组织松解，解除局部的痉挛和挛缩，减轻局 部的软组织张力，打破局部的恶性循环，进而通过人体的自 我修复能力，恢复第三腰椎横突局部的力学平衡，达到治疗 目的。本研究的结果表明针刀松解法对第三腰椎横突综合 征患者局部压痛有很好的改善和治疗作用，且远期效果稳 定，与传统电针治疗相比，针刀松解法的效果更佳，是一种 值得临床推广的治疗方法。 参考文献 ［1］ 梁兴森，温优良，林吕，等．刺络放血为主治疗第三腰椎横突 综合征的疗效观察［J］．颈腰痛杂志，2011，32(4) :309 － 311． ［2］ 张江海．痛点弹拨法治疗第三腰椎横突综合征［J］．辽宁中医 杂志，2007(12) :1744． ［3］ Damsgard E，Thrane G，Anke A，et al． Activity － related pain in patients with chronic musculoskeletal disorders［J］． Disabil Rehabil，2010，32(17) :1428 － 1437． ［4］ 张义，权伍成，尹萍，等．针刀疗法的适应证和优势病种 ［J］．中国针灸，2010，30(6) :525 － 528． ［5］ 邵宣，许竞斌．实用颈腰背痛学［M］．北京:人民军医出版社， 1992:321． ［6］ Simons DG，Mense S． Understanding and measurement of mus- cle tone as related to clinical muscle pain［J］． Pain，1998，75 (1) :1 － 17． ［7］ 伏晓虎．强刺激推拿压痛点治疗椎管外软组织损害性疼痛的 临床观察［J］．中国骨伤，2009，22(10) :779 － 780． 第 30 卷 第 6 期 2 0 1 2 年 6 月 中 华 中 医 药 学 刊 CHINESE ARCHIVES OF TRADITIONAL CHINESE MEDICINE Vol． 30 No． 6 Jun． 2 0 1 2 中 华 中 医 药 1193 学 刊 益气活血中药提高慢性心衰病人生活质量 RCT临床研究 张艳1，宫丽鸿1，范磊2，王辰1，廖佳丹2 (1．辽宁中医药大学附属医院，辽宁 沈阳 110032;2．辽宁中医药大学，辽宁 沈阳 110847) 摘 要:目的:观察益气活血中药对气虚血瘀水停型慢性心力衰竭患者运动耐量和生活质量的影响。方法: 以国际通用 RCT临床研究方法，选择气虚血瘀水停型慢性心衰患者 280 例进行分层区组随机对照临床试验。按 1 ∶ 1 分为试验组和对照组，每组 140 例，对照组给予常规西药治疗，治疗组在常规西药基础上加用益气活血中药， 疗程 12 周。于治疗前、治疗后应用 6min步行试验和明尼苏达心力衰竭生活质量调查分析表对患者生活质量进 行测评。结果:两组治疗均能改善患者临床症状(P ＜ 0． 05) ;两组 6min步行距离比较，治疗组优于对照组(P ＜0． 05) ;两组明尼苏达心力衰竭生活质量调查分析表比较，治疗组优于对照组(P ＜ 0． 05)。结论:益气活血中药 不仅能够改善气虚血瘀型慢性心衰患者的运动耐量，并且可以显著提高患者的生活质量。 关键词:慢性心力衰竭;益气活血复方;生活质量 中图分类号:R285． 5 文献标识码:A 文章编号:1673 － 7717(2012)06 － 1193 － 03 A Randomized Clinical Trail:The Improvement of Qi －Reinforcing － Blood － Activating drugs on Life Quality in Patients with Chronic Heart Failure ZHANG Yan1，GONG Li-hong1，FAN Lei2，WANG Chen1，LIAO Jia-dan2 (1． Affiliated Hospital of Liaoning University of Traditional Chinese Medicine，Shenyang 110032，Liaoning，China; 2． Liaoning University of Traditional Chinese Medicine，Shenyang 110032，Liaoning，China) Abstract:Objective:To observe the improvement of qi － reinforcing － blood － activating drugs on the quality of life and exercise tolerance in blood stasis due to qi deficiency of patients with chronic heart failure． Methods:A stratificate， randomize － controlled trial was conducted． The 280 blood stasis due to qi deficiency patients were equally randomized in- 3911 第 30 卷 第 6 期 2 0 1 2 年 6 月 中 华 中 医 药 学 刊 CHINESE ARCHIVES OF TRADITIONAL CHINESE MEDICINE Vol． 30 No． 6 Jun． 2 0 1 2 中 华 中 医 药 1194 学 刊 to 2 groups，of which made up of 140 patients． The control group were kept on the basis of the western medicine treatment (Uiuretic，β － Blocker，ACEI，digoxin，using a combination of medicine) ，adding Chinese medicine treatment for the treat- ment group after 12 weeks． Before and after treatment for 12 weeks，all patients were rated by Minnesota heart failure qual- ity of life questionnaire and the 6 － minute walk test． Results:Two groups treatment improved the symptoms(P ＜ 0． 05)． The distance of 6MWT of treatment group were farther than that of the control group(P ＜ 0． 05)． The scores of LHFQ of treatment group were lower than that of the control group(P ＜ 0． 05)． Conclusion:Qi － reinforcing － blood － activating drugs can not only improve exercises tolerance，but improve the life quality of patients with chronic heart failure． Key words:chronic heart failure;Qi － reinforcing － blood － activating drugs;life quality 慢性心力衰竭(CHF)是各种心脏疾病发展的严重阶 段，预后差，即使在生存期也处于生活质量十分低下的状 态［1］。因此如何提高慢性心衰的生活质量是医疗界面临 的重大问题。在以往治疗中主张慢性心衰患者给予常规强 心、利尿、扩血管治疗，辅以绝对卧床休息。但现在的治疗 注重病人的症状改善更注重远期预后和生活质量的提高。 强调了药物加运动的治疗。中医药注重整体调理，辨证施 治，在改善病人症状及生存质量方面具有一定的优势［2］。 随着医疗事业的发展，中医药在慢性心衰治疗中的作用也 越来越引起专家的重视。我们于 2007 年中标国家“十一 五”科技支撑计划项目研究中医药治疗慢性心衰。本文是 2008 年 12 月 － 2010 年 06 月，根据国家优化方案，采用分 层区组随机、双盲、安慰剂平行对照、多中心试验的临床试 验方法，在西药常规治疗的基础上加用益气活血中药治疗 慢性心衰，观察了其对气虚血瘀水停型慢性心力衰竭患者 运动耐量和生活质量的影响，取得了良好的疗效，报道如 下。 1 资料与方法 1． 1 诊断 1． 1． 1 慢性心衰诊断标准 标准参考《中药新药临床研究 指导原则》中 Framingham的心衰诊断标准，主要归纳如下。 主要标准:①夜间阵发性呼吸困难或(和)端坐呼吸; ②颈静脉搏动增强或怒张;③肺部罗音(以肺底明显) ;④ 急性肺水肿;⑤心脏扩大;⑥第三心音的奔马律;⑦肝颈静 脉回流征阳性;⑧静脉压增高 ＞ 16cmH2O(1． 57kPa) ;⑨循 环时间 ＞ 25s。 次要标准:①踝部水肿或(和)尿量减少;②夜间咳嗽 (无上呼吸道感染) ;③活动后呼吸困难;④胸腔积液;⑤肝 肿大;⑥心动过速(心率≥120 次 /min) ;⑦肺活量降低到最 大肺活量的 1 /3;⑧治疗心衰 5 天内病人体重减轻 4． 5kg。 以上标准中同时具有两个主要标准或一个主要标准及 两个次要标准，就可以诊断为慢性心力衰竭。 1． 1． 2 中医证候诊断标准 根据《中药新药临床研究指导 原则》，制定慢性心衰气虚血瘀水停证的诊断标准如下: 主症:心悸，胸闷(痛) ，气短，下肢水肿。 兼症:①乏力;②口唇紫黯;③面色晦暗;④胁下痞块; ⑤气喘;⑥颈部青筋暴露;⑦腹胀;⑧水肿。 舌脉:舌质黯红、紫黯或有瘀斑瘀点，脉沉涩或结代。 上述症状中主症必备，兼症中具备两条以上，并结合 舌、脉，就可以诊断为气虚血瘀水停证。 1． 2 纳入标准 (1)符合西医由缺血性心脏病导致的充血性心力衰竭 诊断标准;(2)心功能分级属于(NYHA 分级)Ⅱ、Ⅲ级者; (3)符合中医气虚血瘀证标准;(4)年龄 40 ～ 75 岁;(5)知 情同意，志愿受试。 1． 3 排除标准、剔除标准 严格按照课题申请标修订制定。 1． 4 病例的脱落指标 (1)出现严重不良事件者; (2)病程中病情加重，或试 验中出现了其他影响试验观察的病证; (3)临床试验方案 实施中发生了重要偏差，如依从性太差等，难以评价药物效 应;(4)受试者不愿意继续进行临床试验。 1． 5 一般资料 本试验由统计专家采用优效性样本量估算方法共纳入 符合诊断标准的观察病例 280 例，按 1 ∶ 1 比例随机分为试 验组和对照组各 140 例(随机数字表由 Excel 软件生成，随 机号装入不透光信封密闭并由专人管理，进行随机方案隐 藏)。所有受试者为 2008 年 12 月 － 2010 年 6 月辽宁中医 药大学附属医院、长春中医药大学附属医院、辽宁中医药大 学附属第二医院、中国医科大学附属盛京医院 4 家医院的 门诊及住院病人。 2 方 法 2． 1 治疗药物 基础西药参照欧洲心脏病学会 2005 年修订的《慢性心 力衰竭的诊断与治疗指南》，选用 ACE 抑制剂(赖诺普利 片)、利尿剂(氢氯噻嗪片)和地高辛片。三药固定同时使 用，并根据病人的病情，调整用量。 试验药品益气活血中药原为强心通脉汤是辽宁中医药 大学附属医院院内制剂，在临床应用 10 余年，药物组成为 黄芪 30g，丹参 30g，人参 15g，葶苈子 12g，茯苓 20g，红花 12g等，便于临床应用做为颗粒剂在临床使用。安慰剂在 外形、颜色、大小、重量等均与试验药物相近，但不含任何有 效成分。 2． 2 治疗方法观察指标 治疗组与对照组均采用限制钠盐摄入、休息、及控制感 染、血压等合并疾病等一般治疗。同时，对照组和治疗组同 时采用相同的基础西药治疗，并在此基础上分别加用安慰 剂和益气活血中药，疗程 12 周。于治疗前、治疗后应用 6min步行试验和明尼苏达心力衰竭生活质量调查分析表 对患者生活质量进行测评 2． 3 统计学方法 由第三方南京中医药大学做统计设计，计算机编程录 入等工作。采用 SPSS 15． 0 统计软件进行统计分析。所有 统计检验均采用双侧检验，计量资料采用均数 ±标准差(珋x 4911 第 30 卷 第 6 期 2 0 1 2 年 6 月 中 华 中 医 药 学 刊 CHINESE ARCHIVES OF TRADITIONAL CHINESE MEDICINE Vol． 30 No． 6 Jun． 2 0 1 2 中 华 中 医 药 1195 学 刊 ± s)表示，组间进行成组 t 检验，组内进行配对 t 检验。以 P ＜ 0． 05 表示差别有统计意义。 3 治疗结果 入选后因服用了与治疗慢性心衰有关的中成药、超龄 等原因而剔除病例 8 例(治疗组 1 例、对照组 7 例) ;因失 访、出现不良反应或依从性差等原因脱落病例 7 例(治疗 组 1 例、对照组 6 例)。因此试验最后统计分析 265 例(治 疗组 138 例、对照组 127 例)。 3． 1 6min步行试验 两组病人治疗前后 6min 步行距离(m，珋x ± s)比较:两 组治疗前后 6min步行距离均有显著增加(t 治疗组 = 19． 51， P ＜ 0． 05;t 对照组 = 14． 27，P ＜ 0． 05) ，而治疗组较对照组改 善更为显著(t 两组间 = 4． 70，P ＜ 0． 05)。见表 1。 表 1 治疗前后步行距离比较 治疗 治疗组(138 例) 对照组(127 例) t值 P值 治疗前 298． 85 ± 74． 45 299． 87 ± 68． 85 0． 12 0． 9075* 用药 12 周 412． 75 ± 75． 54 367． 70 ± 80． 32 4． 70 0． 0000# 注:* 两组治疗前 6min 步行距离比较，t = 0． 12，P = 0． 9075 ＞ 0． 05，认为两组病人无差异;#两组治疗后 6min 步行距离均明显提 高(P ＜ 0． 05) ，且治疗组明显优于对照组(P ＜ 0． 05)。 3． 2 明尼苏达心力衰竭生活质量调查(LHFQ) 两组病人治疗前后明尼苏达心力衰竭生活质量调查评 分比较:两组经治疗后 LHFQ 评分均有显著降低(t 治疗组 = －24． 63，P ＜ 0． 05;t 对照组 = － 14． 44，P ＜ 0． 05) ，而治疗组 较对照组改善更为显著(t 两组间 = 5． 10，P ＜ 0． 05)。见表 2。 表 2 治疗前后明尼苏达心力衰竭生活质量调查评分 治疗 治疗组(138 例) 对照组(127 例) t值 P值 治疗前 50． 36 ± 13． 96 48． 23 ± 13． 40 1． 27 0． 2062* 用药 12 周 28． 47 ± 9． 74 35． 51 ± 12． 66 5． 10 0． 0000# 注:* 两组治疗前 LHFQ 评分比较，t = 1． 27，P(= 0． 2062)＞ 0． 05，认为两组病人无差异。#两组治疗后 LHFQ 评分均明显降低 (P ＜ 0． 05) ，且治疗组明显优于对照组(P ＜ 0． 05)。 4 讨 论 4． 1 中医药治疗慢性心衰的认识 心力衰竭是一种复杂临床症候群，是各种心血管疾病 的终末阶段，在中医古籍中并没有心力衰竭的病名，其多散 见于“心悸”、“喘证”、“胸痹”、“痰饮”、“水肿”等病证之 中。关于心衰病机的最早的论述见于《素问·生气通天 论》:“味过于咸……味过于甘，心气喘满”。这些相关描述 指出了心衰的主要病机是心气虚，这就与现代中医关于慢 性心衰病机的认识相一致。中医认为“心主血脉”，心脏可 以推动血液正常运行，而心脏的这个作用完全依赖于心气 的作用，若心气虚，则运血无力，就会出现心悸、气短等心衰 的症状，因此心衰的病机应该首推心气虚。心气虚运血无 力，则血脉瘀阻，使瘀血内生［3］。现代循证医学证据表明， 西药常规使用 ACEI、利尿剂和地高辛片等，其针对性强、见 效快，但对降低猝死率、改善远期预后等方面并无益处。因 此，在慢性心力衰竭发生后，改善患者的生活质量成为医患 共同的治疗目标。在临床中我们采用益气活血中药治疗慢 性心衰气虚血瘀水停型患者，取得明显疗效。其中以黄芪、 人参为君，可大补元气，温阳利水，使元气充实，阳气温化， 使祛邪而不伤正;配以活血化瘀之丹参、三七为臣，辅助君 药行气活血;以红花、益母草为佐，益母草活血通经，利水消 肿，与红花配伍活血通络之力更佳。诸药合用，具有益气通 脉、活血利尿的功效。 4． 2 6MWT、LHFQ、RCT临床研究之间的相关性 随机对照试验(RCT)是目前国际国内临床试验最常用 的研究设计方法，是将研究对象随机分组，对不同组实施不 同的干预，以对照效果的不同。在研究对象数量足够的情 况下，这种方法可以确保已知和未知的混杂因素对各组的 影响相同。作为一种次级量运动试验，6min 步行试验能较 好的复制患者的日常生理状态，反映患者生理状态下的心 功能，是一种无创、简单、安全的临床试验。而明尼苏达心 力衰竭生活质量表作为对生活质量的评估量化指标，具有 内容全面、简单、安全的临床效用。 本次研究在常规西药基础上加用益气活血中药，采用 RCT临床试验研究、6min 步行试验、明尼苏达心力衰竭生 活质量调查评分两项指标进行考察，旨在得出客观的试验 结果，观察分析其对慢性心衰病人生活质量的影响。在医 学模式从传统“生物 －医学”模式转向“生物 －心理 －社 会”模式的今天，人们不再满足于简单的缓解症状或是延 长寿命，而对生活质量有了更高的期望。而慢性心衰患者 有限的运动耐量严重影响着其生活质量，因此，将 6min 步 行试验和明尼苏达心力衰竭生量表总分与生存期、发病率 及死亡率等生物学指标结合起来分析评价慢性心衰病人的 生活质量，无疑是更客观、更切合患者实际情况的疗效评估 方法。本次研究发现，加用益气活血中药 12 周以后，显示 出在增加 6min步行试验和明尼苏达心力衰竭生活质量表 评分方面的显著优势，并随着疗程的增加而愈为显著。 4． 3 中医药治疗慢性心衰对病人生活质量疗效评价 已知慢性心衰病人生活质量低下与活动耐量降低有着 密切关系，而后者又与心衰时骨骼肌的代谢、功能及组织学 上的异常有关［4］。通过本次研究得出益气活血中药不仅 能有效缓解慢性心衰患者的临床症状，直接改善心功能，更 在于运动功能方面提高。这可能与该方具有利水的药理作 用有关，当体内水、钠潴留减少，心脏负荷减轻，则运动耐量 亦随之增加，而由此带来的必然是生活质量的改善，从而达 到治疗心衰的目的。 因此，益气活血中药能够有效提高慢性心衰患者的运动耐 量，从而改善患者的生活质量，减轻家庭、社会的经济负担， 为中医药在该领域的应用，提供临床依据，值得推广应用。 参考文献 ［1］ 张子彬，Tsung O． Cheng，张玉传．充血性心力衰竭学［M］．北 京:科学技术文献出版社，2002:3 － 24，551 － 570． ［2］ 孙伯青．益气活血法治疗充血性心力衰竭的临床研究［J］．中 国中西医结合急救杂志，2006，13(1) :44 － 47． ［3］ 张艳，礼海，王彩玲． 慢性心衰气虚血淤临床辨证规律研究 ［J］．中华中医药学刊，2010，21(12) :2603 － 2604． ［4］ Gonzalez—Alonso J，Calbet JA． Reductions in systemic and skel- etal muscle blood flow and oxygen delivery limit maximal aerobic capacity in humans［J］． Circulation，2003，107(6) :824 － 830． 5911