耳石症良性阵发性位置性眩晕的诊治

null 良性阵发性位置性眩晕的诊断及手法复位治疗 良性阵发性位置性眩晕的诊断及手法复位治疗成铁中心医院神经内科 张志民前言前言头晕是涉及神经科、耳科、心血管科、精神科、眼科的多学科交叉性疾病。 良性阵发性位置眩晕是眩晕中最常见病因 对该病认识不够，误诊误治率极高 耳石手法复位治疗是特效治疗，治愈率达 92%，手法简单易掌握，无需特殊条件，成本可不计，为临床实用技术。名词解释名词解释头晕 眩晕和位置性眩晕 假性眩晕 晕厥或晕厥前兆 平衡障碍与共济失调 难以定义的头晕 眼球震颤（眼震） 头晕（Dizziness） 头晕（Dizziness）头晕是病人用于描述几个完全不同的主观状态的模棱两可的术语,诊断和鉴别诊断的第一步是获得病人头晕的精确描述.头晕可能是下列四种之一: 眩晕(Vertigo) 晕厥或晕厥前兆(Syncope or Presyncope) 平衡障碍(Disequilibrium) 难以定义的头晕(Ill-defined dizziness)眩晕(Vertigo)眩晕(Vertigo)病人自身或周围环境的运动错觉或幻觉 急性眩晕常伴自主症状,平衡障碍,眼震 眩晕的出现提示前庭系统的周围和中枢神经系统通路的损害 假性眩晕假性眩晕多由全身系统性疾病如心血管疾病、脑血管疾病、贫血、尿毒症、药物中毒、内分泌及神经官能症位置性眩晕与位置性眼震位置性眩晕与位置性眼震指某一个或几个特定头位时诱发的眩晕，多同时伴有眼震，后者为位置性眼震中枢性眩晕与周围性眩晕的特征中枢性眩晕与周围性眩晕的特征　　　　　　 周围性　　　　　中枢性 眩晕　　　 经常为间断性，性质剧烈　　经常持续存 性质剧烈在， 通常不严重 眼球震颤　 始终存在，单向性，　　　 可无，单向或双性，　　　　　　　　 　　　　　　　　　 从不出现垂直性　　　　　　可为垂直性 伴发的症状 　听力丧失或耳鸣 常出现　　　　　　　　 很少出现 　脑干固有体征　 缺如　　　　　　　　　 典型者出现 晕厥或晕厥前兆 Syncope or Presycope晕厥或晕厥前兆 Syncope or Presycope是指晕厥或意识丧失即将来临的感觉 常伴出汗、恶心、恐惧和短暂双侧视力丧失 提示低血压,自主反射或心脏功能障碍 平衡功能平衡功能 平衡功能 人体维持正常的静息姿态和进行有效活动的能力，也就是人体进行正常空间活动的能力。 初级中枢 小脑 高级中枢 颞叶皮层 参与平衡功能的组织或器官一旦受到损害，都可能出现平衡障碍。 平衡障碍(Disequilibrium)平衡障碍(Disequilibrium)不平衡感 不稳定感 酒醉感 是来自于维持空间定向系统的输入信号的不匹配 有前庭系统疾病 本体觉障碍 小脑损害 视觉疾病 锥体外系疾病的患者常把平衡障碍描述为头晕或眩晕平衡障碍的表现平衡障碍的表现眩晕 共济失调 肢体或步伐的协调不能 前庭性共济失调 小脑性共济失调 感觉性共济失调前庭性、小脑性及感觉性共济失调的特点前庭性、小脑性及感觉性共济失调的特点　 前庭性　　　　　 小脑性　　 　　　感觉性 眩晕　　　　　　 有　　　　 可有　　　　　　　 无 眼球震颤　　　　 有　　　　 常有 　　　 无 构音障碍　　　　 无　　　　　　　可有　　　　　　　 无 肢体供济失调　　 无　　　　 常有（单肢 单侧 有（典型 　　　　　　　　　　　　　　　　仅双下肢或所有肢体）者仅双下肢） 站立姿势　 可双足并拢站立　睁眼或闭眼时　　　 睁眼时常可　 　　　　　　　　　 典型者站立不稳　均不能双足　　　　 双足并拢站立 　　　　　　　　　　　　　　　　　　 并拢站立　　　　　 闭眼时不能 震动觉和位置觉　 正常　　　 正常　　　　　　　 受损 踝反射　　　　　 正常　　　 正常　　　　　　　 减弱或消失　　　　　　　　　　　　　　　难以定义的头晕 （Ill-defined dizziness）难以定义的头晕 （Ill-defined dizziness）模糊的头轻 头昏或跌落恐惧 见于各种情感疾病 过度换气 综合征 焦虑神经症 癔症 抑郁瘴碍 所有形式的头晕都可诱发焦虑，但焦虑本身不是心理性头晕的必要条件 眩晕的病理生理 眩晕的病理生理平衡三联：前庭系统、本体感觉、视觉。 前庭感受器辨别肢体运动方向，躯体所在空间位置 本体觉使人时刻了解自身姿势、位置 视觉得知周围物体的方位，自身与外界物体的关系 前庭感受的刺激与来自肌肉、关节的本体觉、视觉感受器的关于空间定向的冲动不一致时便产生眩晕前庭神经的中枢通路前庭神经的中枢通路眩晕的伴随症状眩晕的伴随症状眼震 通过内侧纵束与动眼神经核密切联系 一侧倾倒、肢体错定物位 通过内侧纵束、前庭脊髓束、前庭-小脑-红核-脊髓通路相联系 恶心、呕吐、苍白、出汗血压、脉搏、呼吸改变等自主神经症状 前庭与脑干网状结构中的血管运动中枢、呼吸中枢、迷走神经核等相连结 眼球震颤（眼震）眼球震颤（眼震）眼球的不自主、有节律的短促来回振荡。 分为急跳性、摆动性、混合性 急跳性分快相和慢相，规定快相为眼震的方向 生理性眼震和病理自发性眼震 依据动作方向，可分水平、垂直、旋转等 眼震的病理生理眼震的病理生理前庭系统：内耳迷路末梢感受器、半规管、半规管中的壶腹嵴（感受角加速度刺激）、椭圆囊和球囊中的位觉斑（感受重力加速度与直线加速度刺激）、前庭神经、脑干中的 前庭核群、小脑、内侧纵束、前庭脊髓束、前庭皮质代表区。 两侧前庭核接受冲动的不平衡即产生眼震 眼震产生机制眼震产生机制 左侧前庭抑制半规管与眼肌运动的关系半规管与眼肌运动的关系 同侧眼外肌 对侧眼外肌 兴奋 抑制 兴奋 抑制 外半规管 内直肌 外直肌 外直肌 内直肌 上半规管 上直肌 下直肌 下斜肌 上直肌 后半规管 上斜肌 下斜肌 下直肌 上直肌刺激头晕的临床评估头晕的临床评估病史和物理检查 神经病学和耳鼻喉病学检查 头晕模拟成套测验 神经耳科学检查　　　眼震电图 　　　　　　　　　　　姿势图 　　　　　　　　　　　听觉成套测验卡路里（Caloric）试验卡路里（Caloric）试验正常反应：COWS（cold.oppsite.warm.same） 结果判断： 1 正常人左耳冷热反应总时值与右耳冷热反应总时值 基本相等，若差别大于40秒，提示总时值较小的一 侧有半规管轻瘫(CP canal paresis). 2 正常人右向眼震总时值应与左向眼震的总时值基本 　　　　等,若差别大于40秒，提示眼震有向总时值较大的一 　　　　侧的优势偏向(DP directional preponderence). 结果和意义： CP：提示迷路或前庭神经节或神经 DP：提示脑干前庭神经核 头晕模拟成套试验头晕模拟成套试验卧立位血压 过度换气３分钟 转弯试验 Valsalva试验 Nylen-Barany或Dix-Hallpike变位眼震试验眼震电图　眼震电图　眼角膜带正电，视网膜带负电，由于巩膜的绝缘作用，整个眼球形成了一个前正后负的如同电池的结构，眼球正视位时角膜-视网膜直流电流的大小约1mV.眼球运动时，眼周电位强度随之变动。用皮肤电极放在眼周适当位置，收集眼球运动引起的电位变化，经放大，由记录系统描绘出曲线，即成眼震电图 眼震电图的原理 眼震电图的原理姿势图姿势图前庭系主要功能之一是维持肌张力，保持躯体平衡，正常情况下，维持人体平衡又视觉、本体觉、前庭三个系统的输入，而输出只有一个系统是前庭反射维持身体肌张力及平衡将姿势平衡试验中人体重心摇动通过平衡描记成图，即姿势图结果评定结果评定正常人中心型为主 外周性眩晕与中枢性眩晕病人弥散型多见 只能判断前庭功能状态，并无诊断价值 听觉试验听觉试验音叉试验 电测听头晕疾病谱(一)头晕疾病谱(一)运动感（Vertigo）　　前庭功能障碍 周围性　　　　　生理的(晕动病) 　　 前庭神经炎 　 良性位置性眩晕 　　 梅尼埃氏病 外伤后眩晕 　　 迷路功能失调，等。 中枢性　　　　　脑干缺血 　　 多发性硬化 　 后颅凹肿瘤 基底动脉性偏头痛 头晕疾病谱（二）头晕疾病谱（二）即将昏厥感（Syncope）　　　 心血管功能紊乱 　心脏的　　　　　血管迷走性（反射性晕厥） 　　　　 心律失常 　　　　 阻塞心脏病 　　　 颈动脉窦 　直立性底血压　　药物诱发 　　 容量不足 　 自主功能不足 头晕疾病谱（三）头晕疾病谱（三）平衡障碍　神经疾病　　　多感觉缺损 　　　　　　　　　　　　小脑功能障碍 　　　　　　　　　　　　迷路功能丧失 　　　　　　　　　　　　锥体外系疾病 　　　　　　　　　　　　药物中毒 　　　　　　　　　　　　后颅凹肿瘤，等。 　　　头晕疾病谱（四）头晕疾病谱（四）难以定义的头晕　　　精神疾病 　　　　　　过度换气综合征 　　　　　　焦虑性神经症 　　　　　　癔症 　　　　　　情感性疾病良性阵发性位置性眩晕概述良性阵发性位置性眩晕概述良性阵发性位置性眩晕(benign paroxysmal positional vertigo,BPPV),是指在某一特定头位时诱发的短暂阵发性眩晕 Dix和Hallpike于1952年首先描述了BPPV的特征良性阵发性位置性眩晕的特征良性阵发性位置性眩晕的特征是周围性眩晕中最常见的病因，约占30%的病例，多见于中年人 症状可因头位改变而突然出现，通常在患耳向下的侧卧位时最明显 短暂发作（数秒至数分钟）的严重眩晕为特征，可伴恶心、呕吐，无听力丧失 变位眼震试验阳性 本病多为自限性疾病，大多于数天或数月后渐愈是为良性，三个月以上为顽固性 病因病因大多数BPPV病例无原因可循，可为特发性 最常见的明确病因是头部外伤， 耳石病： 迷路发生老年性改变或退行性改变时，椭圆囊斑变性，耳石膜脱落进入半规管诱发眩晕 耳部疾病 ：病毒性迷路炎、慢性化脓性中耳炎、梅尼埃病缓解期、外淋巴瘘 内耳供血不足： 动脉硬化、高血压致内耳供血不足，囊斑胶质膜变薄，耳石脱落，进入半规管 发病机制发病机制前庭器解剖与生理（一） 嵴顶结石症学说（二） 管结石症学说（三） 黏性增强学说（四） 双侧前庭不对称（五）前庭器官（一）前庭器官（一）膜迷路示意图膜迷路示意图半规管空间位置半规管空间位置半规管的生理功能半规管的生理功能呈三维空间排列，三个半规管平面互相垂直 适宜刺激是角加速度 当身体在三维空间中任何一个平面作旋转运动时，每侧至少一个半规管处于或最接近于该旋转平面旋转，加速度使内淋巴流动，致壶腹嵴偏斜，产生平衡冲动半规管受刺激与眼震方向半规管受刺激与眼震方向水平半规管受刺激可引起水平方向眼震 上半规管受刺激可引起垂直方向的眼震 后半规管受刺激可引起旋转方向的眼震半规管内淋巴流动方向半规管内淋巴流动方向内淋巴在半规管内朝壶腹方向流动称向壶腹运动，向壶腹运动引起的刺激称向壶腹刺激 内淋巴的流动是离开壶腹的，称离壶腹运动，离壶腹运动引起的刺激称离壶腹刺激 水平半规管的向壶腹刺激强于离壶腹刺激，而垂直半规管离壶腹刺激强于向壶腹刺激耳石器管的生理耳石器管的生理椭圆囊斑位于垂直面上，球囊斑位于水平面上 适宜刺激为直线加速度或重力加速度 在直线加速度中，斑中的耳石（位觉砂）发生移位刺激毛细胞，产生冲动，通过中枢维持平衡球囊和椭圆囊的定位球囊和椭圆囊的定位前庭的定位 球囊斑切面前庭的定位 球囊斑切面平衡斑与壶腹嵴示意图平衡斑与壶腹嵴示意图毛细胞毛细胞毛细胞除极毛细胞除极头部运动和毛细胞头部运动和毛细胞嵴顶结石症学说（二）嵴顶结石症学说（二）1960年由Schuknecht首先提出 椭圆囊中的平衡斑脱落的耳石颗粒黏附在嵴顶的椭圆囊侧，增加了嵴顶的比重，使嵴顶与内淋巴液间的比重差发生变化，嵴顶对重力及直线加速度的敏感性增高。当头位改变时，由于重力作用而偏离壶腹，产生刺激而发生眩晕和眼震管结石症的机制模式图管结石症的机制模式图管结石症学说（三）管结石症学说（三）1979年Hall等首先提出管结石症的概念 1980年EpleY进一步对其进行解说 后半规管的管腔内淋巴中存在细小游离-漂浮的沉积物，当头位移至激发位时，沉积物受重力作用下移并牵引内淋巴，引起壶腹嵴顶向离椭圆囊方向移位，刺激壶腹嵴毛细胞而引起眩晕和眼震。 可较好的解释该症的眼震和眩晕的潜伏期、持续期、疲劳性，反向眼震。 管结石症的机制模式图管结石症的机制模式图壶腹嵴壶腹黏性增强学说黏性增强学说各种原因如免疫异常、内分泌功能障碍、间接或直接的化学因素刺激等造成外半规管内淋巴液成分改变，进而导致其物理特性改变，粘滞性增加，使得内淋巴运动的流体力学特征发生改变。 从一个侧面可解释水平半规管位置性眼震无潜伏期及无疲劳现象双侧前庭功能不对称双侧前庭功能不对称某些疾病导致内耳血循环障碍，致一侧前庭功能减退，故向中枢神经系统发出神经冲动的反应两侧不对称，从而导致位置性眩晕 后半规管性BPPV的临床表现 后半规管性BPPV的临床表现当处于某一头位时突然出现眩晕 通常发生于在床上向某一侧翻身、头向一侧活动或做伸颈动作、乘车时突然加速或减速时，改变激发眩晕头位后眩晕减轻或消失，多于一分钟内停止 至激发头位时3-6秒出现眼震，为短暂的旋转性眼震，易疲劳，右耳向下时为反时针旋转，左耳向下时为顺时针旋转，直立时出现反向眼震，眼震持续数秒，一般在30秒内。 外半规管BPPV的临床表现 外半规管BPPV的临床表现常在床上向左右翻身时发作，当头转向患侧时眩晕或眼震加剧 做头部的垂直运动如抬头或弯腰后的直立则不会引起眩晕 潜伏期短2-3秒，持续时间可能略长，疲劳性可有，可缺乏 大部分病人眼震方向为向地性变换性水平性阵发性位置性眼震，少数为非向地性或向天性变换性水平阵发性位置性眼震不同半规管受累的BPPV特点(Fife,1998)不同半规管受累的BPPV特点(Fife,1998) 后半规管 水平半规管 前半规管 发生百分比 91% 6% 3% 激发试验 Dix-Hallpike 仰卧转头 Dix-Hallpike 眼震 向地旋转性 水平性 变换性 非向地性旋转性 潜伏期 3~30s 1~5s 3~15s 时程 <45s <2min <45s 疲劳性 有 有或无 有 自发性恢复 逐渐 迅速 逐渐或迅速 的速度 恢复所需 数天至数月 数天至数月 数天至数周 的时间 偶数年 临床检查临床检查Dix-Hallpike变位眼震试验 听力学检查 眼震电图检查 姿势图检查Dix-Hallpike试验Dix-Hallpike试验位置性眩晕和眼震试验位置性眩晕和眼震试验A. 嘱患者坐于床上，头眼向前，然后快速使其仰卧，头部置于床边，低于水平面45度，观察20秒有无眼震及眩晕 B. 将患者头转向右侧45度重复上述过程，再将头眼转向左侧45度重复试验。其他检查其他检查. 听力学检查一般无异常发现 . 静态姿势图可有异常，但无特征性。 . 前庭功能检查，CT或MRI检查用于鉴 别诊断 诊断诊断特征性的病史 Hallpike变位眼震试验阳性 听力学检查无异常Herdman等诊断的标准Herdman等诊断的标准 当病人头部移动至后半规管平面呈垂直位置时激发眩晕和眼震，发作前有潜伏期 有上跳性、扭转性眼震（快相向下位耳）或混合的垂直-扭转眼震 眼震和眩晕〈60s 水平半规管的诊断标准水平半规管的诊断标准 在卧床时侧翻身或侧转头，站立或行走时侧转头激发眩晕和眼震 平卧时向左或右转头90度可诱发眩晕或眼震 眼震为水平向地性 鉴别诊断 鉴别诊断 前庭神经元炎 梅尼埃氏病 锥基底动脉供血不足 颈性眩晕前庭神经炎前庭神经炎多见于30-45岁患者，病前部分有病毒感染史 突然发作强烈旋转性眩晕 自发性眼震快相相健侧 冷热水试验前庭功能明显减退或丧失 无耳蜗功能障碍 无其他神经系异常征象 脑脊液中蛋白增高梅尼埃氏病梅尼埃氏病是一种原因不明的内耳病 主要病理特征为膜迷路积水 临床表现为反复发作性眩晕，感音性听力下降，耳鸣和耳涨满感椎基底动脉供血不足椎基底动脉供血不足眩晕和平衡障碍 常伴有复视、构音障碍、面部或肢体麻木、共济失调、偏瘫、霍纳综合症或偏盲颈性眩晕颈性眩晕指锥动脉的颅外段受到颈部病变影响所致的以眩晕为主的综合症 特点是眩晕出现在颈部活动时，可伴有头痛、吞咽困难等症状 头颈部过敏感觉、视力模糊、一过性黑矇、稡倒发作 伴高血压、动脉硬化治疗治疗耳石复位手法 Semont管石解脱法 Harvey管石解脱法 Epley管石复位法 前庭抑制药物 前庭习复治疗 体位治疗 手法复位治疗的基本原理手法复位治疗的基本原理通过一系列的头位变换，借助重力作用使耳石颗粒下沉移位，逐步将进入半规管的耳石颗粒顺序移出半规管纳回椭圆囊中，从而消除耳石颗粒对壶腹嵴的作用，达到治疗的目的Epley管石复位法Epley管石复位法患者从坐位快速变成仰卧位，患耳向下， 头后仰45°，患者出现典型的眼震。患者从坐位快速变成仰卧位，患耳向下， 头后仰45°，患者出现典型的眼震。待眼震消失后保持该位置2～3min， 颈部保持伸展位，头转向对侧90°； 待眼震消失后保持该位置2～3min， 颈部保持伸展位，头转向对侧90°； 继续将患者转向对侧肩部，头呈俯卧位 (从原来位置转了180°，此时身体呈侧卧位)继续将患者转向对侧肩部，头呈俯卧位 (从原来位置转了180°，此时身体呈侧卧位)1～2min后恢复坐位，游动的微粒 从后半规管沿总脚进入椭圆囊；1～2min后恢复坐位，游动的微粒 从后半规管沿总脚进入椭圆囊；Harvey管石解脱法Harvey管石解脱法Harvey操作法步骤Harvey操作法步骤Harvey等设计 患者仰卧悬头，头转向患侧45度，患耳向下，2分钟后将头以每次15度~20度的角度分次缓慢转向对侧，每转一次停留30秒，观察眼震，直到头部不能转动为止。然后转身成健侧卧位，继续转头至与水平面成135度，至此头部共转180度。最后患者坐直，头部恢复到起始位Semont管石解脱法Semont管石解脱法Semont操作法步骤Semont操作法步骤Semont等（1988）设计 检查者站其背后扶头 A.端坐，头向健侧转45度 B.患侧卧 C.坐起，对侧卧，头下转45度 D.端坐Epley水平管BPPV复位法Epley水平管BPPV复位法手法复位治疗的注意事项手法复位治疗的注意事项由于眩晕不能耐受治疗者，可服镇静剂或前庭抑制药后再行复位治疗 同时患有高血压或颈、背部疾病者，须小心谨慎 疑有外淋巴瘘或视网膜脱落的患者，不能使用震动器 手法复位后至少2天内避免仰卧前庭习服治疗前庭习服治疗中枢性位置性眩晕中枢性位置性眩晕前庭中枢病变所致的位置性眩晕 病因见于小脑、脑干、第四脑室肿瘤，听神经瘤，脑外伤，多发性硬化，Wallenberg综合症，药物中毒 眼震无潜伏期，持续时间长，1分以上，无疲劳性，眼震在多个头位出现，方向多为水平性，也可为垂直性或斜动性中枢性眼震与周围性眼震的区别中枢性眼震与周围性眼震的区别体征 周围前庭病 脑干-后颅凹 潜伏期 2-20秒 无 持续时间 <30秒 >30秒 疲劳性 有 无 眼震方向 朝下方耳 不固定 出现头位 一个 多个 眩晕程度 重 轻或无 临床病例 BPPV 听神经瘤 椎基底动脉缺血 多发性硬化