2011.11.17无创机械通气的临床应用

null无创机械通气的临床应用 无创机械通气的临床应用 第二炮兵总医院呼吸科及重症医学科 王英 2011-11-17 内 容内 容无创-有创通气的关系问 无创通气的指征问题 无创通气的操作问题 无创通气的临床应用无创与有创通气的关系无创与有创通气的关系汪复，张婴元. 实用抗感染治疗学 2004 呼吸机与患者的连接方式不同 是无创、有创通气的根本区别null指不需要建立有创人工气道而进行的辅助机械通气。 与传统的有创通气比较，可减少气管插管和气管切开的并发症，VAT,VAP，缩短机械通气时间和住院时间。null无创呼吸机的基本构造压力控制阀气体释放null 以涡轮发动机为动力，小巧轻便 功能比较单一，呼吸模式少（S、T、S/T、CPAP、BiPAP） 价格低廉，维修保养方便 不仅可在医院内使用，也可自备在家中使用无创呼吸机特点 呼吸机的选择呼吸机的选择成功操作的原则成功操作的原则 循序渐进 床旁监测 充分交流行无创通气前的准备工作行无创通气前的准备工作 维护保养好呼吸机，保证其处于备用状态 滤网的清洗，更换 呼吸机、管路、鼻/面罩配套 人员培训无创呼吸机与患者的连接无创呼吸机与患者的连接面罩面罩面罩是否合用是无创通气 治疗成败的关键因素之一Nseir S, et al. Eur Respir J 2002; 20:1483–1489;Luyt CE, et al. Am J Respir Crit Care Med 2007; 175:935–942;Bouza E, et al. Crit Care Med 2003; 31:1964–1970呼气装置呼气装置选择合适的病人选择合适的病人 适合行无创通气的患者 可以尝试无创通气的患者 不宜行无创通气的患者null判断是否行无创机械通气可参考以下条件： ◎ 呼吸衰竭一般治疗方法无效者 ◎ pH7.30～7.35;PaO2 45～60mmHg ◎ 呼吸频率25～35次/分 ◎ 无血流动力学障碍 ◎ 神志清醒，能自主排痰 ◎ 无明显头面部伤及胃肠胀气应用指征患者教育患者教育 接受无创通气的必要性 行无创通气后可能出现的问题及相应措施 强调：尽可能长时间行无创通气 但是：不能因无创通气而影响排痰 教会患者和家属如何迅速摘下面罩适应性连接适应性连接准备工作 患者半卧位、选择合适的鼻/面罩和呼吸机 三个步骤 将面罩正确置于患者面部 连接、开动呼吸机 正确地用固定带固定鼻/面罩 ——三个步骤间紧密配合，勿使鼻/面罩漏气参数调节 参数调节 由低到高、逐步调节 初始EPAP 2-4cmH2O IPAP6-8cmH2O， 经过5-20分钟逐步增加至合适的治疗通气参数null 按照患者的耐受性逐渐增加吸气压(每次2－4 cmH2O，使潮气量至8-10-15 ml/Kg)，以达到缓解气促，减慢呼吸频率，增加潮气量和理想的人机同步为目标。 调节吸氧流量或吸氧浓度，至脉氧仪饱和度（SaO2） >90%。 模式多采用S/T模式    呼吸频率略低于病人的频率（12－20次/分）BiPAP通气的常用通气参数设定null 呼吸斜率大约为0.1-1.5秒（每次调0.1秒） 吸气周期通常为33％（20－80％） 触发通常为流量触发 检查漏气，必要时调整固定带的张力。 需要时反复鼓励和检查病人。 间歇监测血气（开始1-2小时后，以后按需而定） BiPAP通气的常用通气参数设定无创通气的给氧方法和氧浓度的调控无创通气的给氧方法和氧浓度的调控可将吸氧管直接接到鼻罩或面罩的侧孔，或接在呼吸机与呼吸机管道之间 根据氧流量计算吸氧浓度往往与实际值相差较大(呼吸形式、氧流量、漏气程度) 无创通气的给氧方法和氧浓度的调控无创通气的给氧方法和氧浓度的调控向BiPAP呼吸机输氧量5L/min咽部气体氧浓度测定（％）null由于工作条件（IPAP、EPAP）变化，泵出空气变化势必影响病人吸入氧气含量 氧含量与IPAP、EPAP呈负相关趋势（压力增大，输出气空气流量加大，与给定的氧混合的空气增多，面罩漏气量也随之增多，故输出氧含量就相应地被稀释下降）无创通气的给氧方法和氧浓度的调控BiPAP呼吸机的通气模式BiPAP呼吸机的通气模式S：自主呼吸模式（呼吸机与病人的呼吸保持同步） T：时间控制模式（呼吸机按照预设的压力、频率和呼吸比例行控制通气） S/T：自主呼吸/时间控制自动切换模式（若病人自主呼吸良好，则按照S模式；若病人呼吸不稳定，频率减慢到低于下限，则按照T模式） CPAP:在自主呼吸条件下，在整个呼吸周期内，人为地施以一定压力BiPAP呼吸机的参数BiPAP呼吸机的参数吸气压力（IPAP） 呼气压力（EPAP） 模式 后备频率 呼吸斜率 吸气周期 触发灵敏度 BiPAP的基本通气模式BiPAP的基本通气模式PSV+PEEP 吸气时同步提供较高的吸气相正压（IPAP），帮助病人克服阻力，增大吸入气量 呼气时同步撤换为较低的呼气相正压（EPAP），起到PEEP的作用PT吸气0呼气IPAPEPAPBiPAP的支持压力（PS）BiPAP的支持压力（PS）IPAP=15cmH2O EPAP=5cmH2O PS=IPAP-EPAP=10cmH2O null支持压力与潮气量 750 850 1000Bi-level Positive Airway Pressurenull病人吸气努力与潮气量Bi-level Positive Airway Pressure使用BiPAP呼吸机时使用BiPAP呼吸机时潮气量 病人努力+支持压力（PS）— 弹性阻力—气道阻力 VT = Effort+PS - Rels- RresBiPAP与BIPAP的区别BiPAP与BIPAP的区别BiPAP与BIPAP的区别BiPAP与BIPAP的区别PTIPAPEPAPP2PTP1T1T2BiPAPBIPAP通气效果判断通气效果判断呼吸困难症状缓解 辅助呼吸肌动用消失/减少 可见较明显的胸廓起伏、呼吸音清晰 呼吸频率及心率减慢 SpO2及血气指标改善床旁监测床旁监测 鼻/面罩与面颊接触部位是否漏气 人-机协调性判断 􀂅主要是指患者呼－吸气时相与呼吸机高 －低压力转换是否一致 通气效果 －及时调整、与患者交流终止无创通气的终止无创通气的标准 出现如下情况需加用有创人工气道的保护和支持 行无创通气后2小时内呼吸困难症状无缓解，指 标无改善 出现呕吐、严重上消化道出血 气道分泌物增多，排痰困难 出现低血压、严重心律失常等循环系统异常表现 无创通气的撤机较有创通气更为灵活null对呼吸功能的影响 对病人呼吸方式的影响 无创通气可使COPD病人的浅快呼吸方式转变为正常呼吸，从而增加病人的肺泡通气量，而不需要病人增加呼吸功 增加潮气量及降低病人的呼吸频率是检验无创通气效果的一项基本方法无创通气的生理学效应null对呼吸动力学的影响 压力指标 ◎吸气压力（Inspiratory positive airway pressure IPAP） 通过压力支持用于克服胸肺粘滞阻力和弹性阻力。　 ◎呼气压力（expiratory positive airway pressure,EPAP） 通过设定呼气末正压增加病人的功能性残气量（FRC），从而减少肺内分流无创通气的生理学效应null对呼吸动力学的影响 气道阻力（resistance,R） 正压通气对气道的机械性扩张作用使气道阻力降低 顺应性（compliance, C） 正压通气通过减轻肺水肿和增加肺表面活性物质的生成，使肺顺应性改善。无创通气的生理学效应null对肺容积的影响 　　机械通气通过改善顺应性、降低气道阻力和对气道、肺泡的机械性扩张作用使肺容积增加，而EPAP的应用使呼气末肺容积增加尤为明显 无创通气的生理学效应null对气体分布的影响 时间常数（time constant TC）TC=R×C，决定气体在肺内的分布，正常为0.4秒。在一个TC内，肺泡充气至最终容积的63％，2倍TC可充盈95%，3倍TC可充盈100％。局部肺区TC的不同造成气体在肺内分布不均。机械通气通过改善顺应性和降低阻力而改善气体分布 自主呼吸参与的程度　自主呼吸的主动参与，使外周肺组织扩张较控制通气显著，加之膈肌的主动下移可使肺门以下的肺叶扩张，更多的气体进入下肺区，从而改善了气体的分布 无创通气的生理学效应null对弥散功能的影响 弥散功能与膜弥散能力、肺血管床容积和气体与血红蛋白的结合速率有关 正压通气通过减轻肺水肿和增加功能残气量使膜弥散能力增加.无创通气的生理学效应null对循环系统的影响（心肺交互作用） 1.胸内压的变化对循环系统的影响 正压通气使胸内压增加，对循环系统的影响与自主呼吸相反 对于健康心脏，心输出量主要与前负荷有关，对后负荷的变化相对不敏感，在正压通气时心输出量下降。在心功能不全者，对前负荷相对不敏感，主要与后负荷有关，故正压通气可在一定程度上使心输出量增加 无创通气的生理学效应null2.呼吸功耗 自主呼吸的呼吸功耗越大，心脏负担越大。在危重病患者，由于缺血、感染等的影响，心功能常受损，在心输出量不足以代偿呼吸功耗的增加时，往往会发生呼吸肌疲劳和呼吸衰竭 无创通气可降低病人吸气时胸内负压、降低吸气力量，使呼吸功耗降低，从而减轻心脏的负担无创通气的生理学效应患者不能耐受患者不能耐受 鼻/面罩所致的不适感 IPAP水平不合适 EPAP水平不合适 触发及切换不灵敏 排痰不畅 误吸 血流动力学不稳定 意识状态、基础肺功能等过差与无创通气操作有关的几个问题与无创通气操作有关的几个问题 给氧 温湿化 重复呼吸：100-200ml 镇静剂的使用 CO2潴留所致意识障碍无创通气应用中的“模糊性” 􀂄无创通气应用中的“模糊性” 􀂄 无创通气给予患者更多的自主权 医-患间在短时间内建立相互尊重、 相互信任的关系 无创通气的调节余地较小，增加了治疗 的难度无创机械通气的发展趋势无创机械通气的发展趋势早期应用 呼吸衰竭的一线治疗手段 走向社区和家庭 COPD呼吸衰竭的参数调节COPD呼吸衰竭的参数调节保证呼气有足够的时间，避免产生肺动态的过度充气，通常呼吸频率<20次/分，呼气时间>2秒 IPAP从低压（8－10cmH2O）开始，逐渐增加压力，大部压力< 20cmH2O；少数COPD病人因气道阻力高，需要较高的支持压力（ 25－30cmH2O ） 100％COPD病人存在内源性PEEP（PEEPi），平均为7cmH2O，故EPAP通常为3－5cmH2O；若呼气压>7cmH2O，会影响心输出量和组织供氧无创通气的临床应用 急性心源性肺水肿参数调节急性心源性肺水肿参数调节IPAP从8cmH2O开始逐渐增加至15cmH2O EPAP从2cmH2O逐增加至5－10cmH2O 目前认为肺水肿经强心利尿扩血管药物，氧疗等治疗，如病情不能控制，即用面罩正压通气，能取得良好的疗效ARDS参数调节ARDS参数调节IPAP从低水平逐渐增至15－25cmH2O EPAP调至5－15cmH2O 潮气量6－8ml/kg 必要时可俯卧位通气，能使背部肺单位再通气，改善通气与血流之比 肺间质纤维化的参数调节肺间质纤维化的参数调节小潮气量（6－8ml/kg） 快频率（>20次/分） IPAP通常<15cmH2O EPAP为2－3cmH2O 吸氧浓度需较高 思考…………………思考………………… BiPAP与BIPAP的区别 BiPAP与CPAP的区别 呼吸兴奋剂能否在BiPAP中使用