第七节、根本死因推断

nullnull一、死亡原因与根本死因二、根本死因选择规则 三、死因推断常见问题第七节 根本死因推断四、根本死因选择练习null 居民病伤死亡原因监测、填报、统计工作是一门研究居民死亡原因及其规律的学科。国际上都是用死因资料来反映一个地区的居民健康状况和卫生状况。我国的死因监测、填报和统计工作已与国际接轨，死因统计资料完全能直接与世界各国进行交流和比较。 连续、完善的死因资料能够预测评估疾病死亡态势。为疾病防制决策，合理配置卫生资源提供科学的依据，为提高居民的健康水平服务。null 死因监测工作是一项重要的基础卫生工作，为了使我国的死亡原因监测、填报、统计工作与国际标准化接轨，与世界各国的资料直接进行交流和比较。中国疾病预防控制中心在《全国疾病监测系统死因监测工作(试行)》中的规定：各级医疗机构的医务人员要承担填写《死亡医学证明书》的工作，同时规定医务人员必须采用《国际疾病分类》(International Classification of Diseases，简称ICD-10)[GB/T14396—2001]的死因分类规则正确地选择根本死亡原因进行统计分析。null一、死亡原因与根本死因 1、死亡事件的特点： ①死亡的概念是比疾病具有更明确、更直接的含义，死亡的现象是很容易判定的。 ②死亡是发生在一个时点上的事件。 ③死亡是一次性事件，不存在重复死亡的现象。null 1、死亡原因 ①所有导致或促进死亡的疾病或损伤； ②造成损伤或中毒的外部原因(事故或暴力)。 不包括：症状、体征和临死方式，如：心力衰竭或呼吸衰竭。 如果只涉及一个疾病，根本死亡原因就是那个疾病。如果死亡是由两个或两个以上疾病促成的，这时只能选择一种疾病作为根本死亡原因。null 2、根本死亡原因 ①导致死亡的一系列疾病中最早的那个疾病； ②造成致命损伤的外部原因。 从防止死亡的观点出发，有必要去中断可能致死事件的链条或在某个环节治愈病人，这就是公共卫生的目的：阻止加速死亡的原因。null 世界卫生组织对根本死亡原因的解释： 从防止死亡的角度来寻找带有根本性的，引起一系列疾病并最终导致死亡的那个原因，不管那个原因发生在死前多长时间都应给予。那个原因可能是一个明确的疾病诊断，可能是意外的损伤或中毒的外因，也可能是不明确的医学情况(如症状、体征或临床表现等)，正是由于这个带有根本性的原因引起后面一系列疾病或情况，并最终导致死亡。null 3、根本死亡原因与主要死亡原因的区别 ①根本死因：是根据病人的病情演变过程找出的最早那个引起后面一系列疾病并最终导致其死亡的疾病或损伤和中毒的外因。它在分配或规划公共卫生资源方面起引导作用。 ②主要死因：指导致病人死亡的最严重的那个疾病。主要死因属于医院病案统计范畴，比较直观。它在分配或规划医疗卫生资源起引导作用。 医务工作者习惯于用主要诊断死因，但是主要诊断常常不是根本死因。null 在人的一生中，也许由于较早地患了某种病，而逐渐演变，发展直至最后导致死亡，从预防医学的角度来看，要采取措施，减少或消灭的疾病应是那些能够演变发展直至死亡的较早期的那个疾病，而不是那些在临死时影响较大的那个疾病，而这些根本死亡原因只有通过较详细的报告才能得到。 根本死亡原因通俗地理解，最早发生的病所引起其他疾病(有因果关系)。由于它的存在、发生及发展，逐渐形成一连串的病态事件，并最终导致死亡。从医学上说，每个人的死亡都可能经历了一系列疾病或者意外损伤中毒的情况，医生只有将所掌握的这一系列情况按照合理的顺序报告出来，才能为统计人员确定根本原因，查找相应的ICD编码和分类提供良好的原始资料。null 4、死因链 根本死因→间接死因→直接死因 ①疾病：疾病1→疾病2→疾病3…→死亡 例：慢支炎→肺气肿→肺心病→死亡 ②损伤或中毒：外部原因→临床表现→死亡 例：被机动车撞伤→颅骨骨折→颅内损伤→死亡null 4、死因链 根本死因→间接死因→直接死因 ①疾病：疾病1→疾病2→疾病3…→死亡 例：慢支炎→肺气肿→肺心病→死亡 ②损伤或中毒：外部原因→临床表现→死亡 例：被机动车撞伤→颅骨骨折→颅内损伤→死亡null 5、国际《死亡医学证明书》nullnull《死亡医学证明书》核心格式 只有按照统一格式填写的死因医学证明书才能符合国际标准化的要求。null 第Ⅰ部分：直接导致死亡的原因 要求填写直接导致死亡的疾病或情况， 这是每例死亡必须填写的。 ①第Ⅰ部分不要报告临死方式：呼吸衰竭、循环衰竭、全身衰竭、多脏器衰竭综合征等。填写在(a)行的是直接造成死亡的严重疾病、损伤或并发症等。 ②从 (b) 行起应填写可能引起 (a)行或上一行情况的更早的原因，直至填写到最早的原因为止，从而形成一个合理的顺序(链条)。 即：(c)行→ (b)行→(a)行。 6、死亡原因的填写要求null 第Ⅱ部分：促进死亡的原因 促进死亡，但与导致死亡的疾病或情况 无关的其他有意义的情况。 ①第Ⅱ部分报告的情况与第Ⅰ部分报告的情 况没有必然的联系，但由于这些情况的存 在而促进了死亡。 ②第Ⅱ部分内容如果没有，可以不填。 null 发病至死亡之间大概的时间间隔 每个情况从发生到死亡之间大概的时间 间隔，如果不能提供，也可以不填。 null第Ⅰ部分按顺序填写直接死因 第Ⅱ部分按程度填写其他死因 时间间隔应尽量填写 每行只能填写一种死因 null不明确情况及症状体征一般不需填写 优先填写更严重、更特异的疾病诊断 损伤中毒需报告临床表现和外部原因 临死前的表现不需要填写null 7、死亡原因填写举例 (1) 疾病 死亡原因 发病至死亡之间 大概的时间间隔 Ⅰ (a) 肺源性心脏病 5年 (b) 肺气肿 10年 (c) 慢性支气管炎 30年 Ⅱnull 实例1(2008年重庆市死因网络直报数据)：肺心病一般不能作为根本死因null 死亡原因 发病至死亡之间 大概的时间间隔 Ⅰ (a) 颅内损伤 1小时 (b) 颅骨骨折 1小时 (c) 行人在道路上行走 1小时 意外被卡车撞倒 Ⅱ (2) 损伤或中毒nullnull实例2：有损伤或中毒的临床表现，但无外因null 在死因报告中只写损伤和中毒的外部原因，不写损伤的临床表现也是不正确。 例如： (a)心脏停博 I46.901 (直接死因) 呼吸骤停 R09.201 (直接死因) (b)雷电击伤 T75.001 (间接死因) (c)闪电受害者 X33.901 (根本死因) 闪电受害者只是损伤的外因，必须作为根本死因，但在诊断报告中还应有反映临床表现的诊断作为直接死因和间接死因。 null 实例3：只有损伤或中毒的外因，没有临床表现，也不能形成死因链。null实例4：狂犬病null实例5：酒精中毒的根本死因一般是精神疾病(F10.-)nullICD-10关于损伤外部原因发生场所的共用亚目 .0 家， .1 居住的公共设施， .2 学校、其他机构和公共管理区域， .3 体育和运动区域， .4 街道和公路， .5 贸易和服务区域， .6 工业或建筑业区域， .7 农场、农村， .8 其他特指的场地， .9 未特指的场所。null 关于酒精中毒的分类： ①蓄意： F10.-（精神疾患） 伴有酒精性肝病：K70.- ②意外： T51.0（有机溶剂中毒） 外因编码：X45.- (意外中毒) X65.- (自杀) Y15.- (意图不明)null 尽量避免以下填写内容： 呼吸衰竭 J96.9 来院已死 R99 循环衰竭 R57.9 猝死 R96.0 呼吸循环衰竭 J96.9 酸碱失衡 E87.4 多脏器衰竭 R99 电解质紊乱 E87.8 全身衰竭 R53 肺性脑病 G93.1 不明 R99 肺部感染 J98.4nullnull 实例6：有明确诊断，却用症状作根本死因null 在死因统计中，临床医生按照《国际死亡医学证明书》要求填写各项导致死亡的疾病或原因后，各级CDC的疾病统计人员才能正确地选择根本死亡原因并汇总到死因统计表(见卫统26-1表)中进行统计分析。 当临床医生填写不够规范又无法加以补充和订正时，就只能根据这些分类规则及注释来帮助编码统计人员获得较客观的死因。二、根本死因选择规则 null 1、顺序(死因链的合理描述) 顺序：是指疾病之间存在的因果关系，即死因链的合理描述。 (1)一个合理的顺序 在第Ⅰ部分的各行上只报告了一个顺序，而且这个顺序起源于最低一行(c行)，顺序终止于第一行(a行)。 例1：Ⅰ(a)食道静脉曲张出血 (b)肝硬变 ↑ (c)乙型肝炎 ↑ ↑：代表可以引起上一行的情况。null (2)一个不合理的顺序 在第Ⅰ部分的各行上报告了一个顺序，顺序终止在报告的第一行(a行)，但这个顺序的起源不是报告的最低一行(d行)。 例2：(a)肺源性心脏病 (b)肺气肿 ↑ (c)慢性支气管炎 ↑ (d)高血压 × ×：代表不能引起上一行的情况。null (3)两个以上的可能顺序 在第Ⅰ部分报告的情况中，存在一个以上的合理顺序。 例3：Ⅰ(a)昏迷 (b)心肌梗死和脑血管意外 (c)动脉粥样硬化、高血压 例3存在四个合理顺序： 动脉粥样硬化 → 心肌梗死 → 昏迷 动脉粥样硬化 → 脑血管意外 → 昏迷 高血压 → 心肌梗死 → 昏迷 高血压 → 脑血管意外 → 昏迷null 2、确定根本死因的规则 总 原 则(1条)：适用于一个合理的顺序 ↓ 选择规则(3条)：适用于一个不合理的顺序或多个合理顺序；没有顺序；很可能的顺序 ↓ 修饰规则(6条)：提高死因资料精确性null (1)总原则(首先应用的规则) 当《死亡医学证明书》上不止一个疾病时，只要存在“一个合理的顺序”，就选择这个顺序的“根”。 例4：Ⅰ(a)尿毒症 例5：Ⅰ(a)外伤性休克 (b)肾盂积水 (b)多发性骨折 (c)尿潴留 (c)行人被卡车撞伤 (d)前列腺肥大(N40) 选择：行人被卡车撞伤 Ⅱ 慢性心肌炎 (V04.1)null 在一份正确完整的证明书上，首先应用总规则。但是，证明书没有被恰当地完成，如：列在其上的情况没有按照正确的因果顺序填写，但只要单独列在第Ⅰ部分最低一行的情况能够引起列在其上的所有情况仍可应用总规则。 例6： Ⅰ(a)全身性转移 (b)支气管肺炎 (c)肺癌(C34)null 实例7：优秀的null 实例8：根本死因与指直接死因相反null (2)选择规则(总规则不适用时使用) 在《死亡医学证明书》第Ⅰ部分最低一行上列入的情况不止一个时，或如果列入的情况不能引起列在其上的所有情况的话，则不能应用总原则。 当总原则不适用时，要应尽可能从证明人那里寻求病人的详细情况，使《死亡医学证明书》得到充分的解释。因为使用选择规则多少都有些武断，并非总能导致对根本原因满意的选择。null ①规则1 如果只存在“一个不合理的顺序”，就选择这一个顺序的“根”； 如果存在不止一个合理顺序，则选择第一个提及的合理顺序。 例7：Ⅰ(a)急性心肌梗死 (b)冠状动脉硬化性心脏病 ↑ (c)流行性感冒 × Ⅱnull 例8：Ⅰ(a)支气管肺炎 (b)脑梗死和高血压性心脏病 选择：脑梗死(I63.9)。 存在两个终结于证明书上首先列入之情况的报告顺序： 脑梗死→支气管肺炎。 高血压性心脏病→支气管肺炎。 选择第一个提及的顺序作为根本死因。 null 例9：Ⅰ(a)食管静脉曲张和充血性心力衰竭 (b)慢性风湿性心脏病和肝硬变 选择：肝硬变(K74.6)。 存在两个终结于证明书上首先列入情况的报告顺序： 肝硬变→食管静脉曲张。 慢性风湿性心脏病→充血性心力衰竭。 选择第一个提及的顺序作为根本死因。null ②规则2 如果不存在合理顺序，则选择第Ⅰ部分(a)行首先提及的疾病作为根本死因。 例11：Ⅰ(a)恶性贫血和足坏疽 (b)动脉粥样硬化 选择：恶性贫血(D51.0) 例12：Ⅰ(a)风湿性和动脉粥样硬化性心脏病 选择：风湿性心脏病(I09.9) null如果不存在合理顺序，可按下列顺序选择： 1、妊娠、分娩和产褥期(O编码) 2、某些传染病和寄生虫病(A、B编码) 肿瘤(C00—D48编码)， 起源于围生期的某些情况(P编码) 先天畸形、变形和染色体异常(Q编码) 损伤、中毒的外部原因编码(V01—Y98) 3、其他疾病编码。 4、症状、体征和临床与实验室异常(R编码) 不能作根本死因的编码： 损伤、中毒和外因的某些其他后果(S00-T98) 影响健康状态和与保健机构接触的因素(Z编码)null ③规则3(很可能的报告顺序)： 如果所选的根本死因诊断明显是“另一个疾病”的直接后果，则应选择这个“另一个疾病”作为根本死因。 另一疾病的假定直接后果：null● 卡波西肉瘤 ● 柏基特瘤 ● 淋巴、造血和有关组织恶性肿瘤 ● A00-B19、B25-B49、B58-B64、B99 或J12-J18的任何感染性疾病人类免疫缺陷病毒(HIV)病null例13：Ⅰ(a)卡波西肉瘤 Ⅱ 艾滋病 选择：导致卡波西肉瘤的HIV病(B21.0) 例14：Ⅰ(a)结核病 Ⅱ HIV病 选择：导致分支杆菌感染的HIV病(B20.0)null 实例9：优秀的null肺炎、出血、血栓性静脉炎、栓塞、血栓形成、败血症、心脏停搏、急性肾衰竭、异物吸入、肺不张及肺梗死外科手术 除非手术是在死前四周或更早进行 例15：Ⅰ(a)肺梗死 Ⅱ 三周前对肺癌实行了左肺切除术 选择：肺癌(C34.9) null消耗性疾病(如恶性肿瘤和营养不良) 引起麻痹的疾病(如脑或脊髓的损伤、 脑出血或血栓形成，及脊髓灰质炎) 传染病 非轻微损伤肺炎和支气管肺炎任何疾病null 例16：Ⅰ (a)坠积性肺炎 (b)脑出血和乳腺癌 选择：脑出血(I61.9)。 坠积性肺炎可以认为是所报告的另外两个情况的直接后遗症；选择首先提及者。 实例10：肺炎一般不能作为根本死因null实例11null例17：Ⅰ(a)重症肺炎、脑梗死 (b)腹腔脏器损伤、全身多处软组织挫伤 (c)2008.05.12地震中房屋倒塌受伤 Ⅱ肺气肿 选择：地震受害者(家中) X34.0 重症肺炎可以认为是损伤的并发症，但损伤是由地震引起的，因此根本死因的编码是X34.0。 注意：这里不能选择“房屋倒塌”(W20.0)作为根本死因，否则就反映不出地震造成的死亡情况。null实例12：支气管肺炎一般不能作为根本死因null对某一器官的手术证明书上任何地方所报告同一器官的任何外科情况(如恶性肿瘤或损伤)例18：Ⅰ(a)肾切除术 Ⅱ 肾透明细胞癌 选择：肾透明细胞癌(C64)。 肾切除术是对肾的恶性肿瘤所实行的。null例19：Ⅰ(a)出血性贫血 (b)食道静脉出血 (c)门静脉高压 Ⅱ 原发性肝癌、肝硬变 选择：原发性肝癌(C22.9)继发性或未特指的贫血 营养不良、消瘦或恶病质任何恶性肿瘤null实例13：贫血和营养不良一般不能作为根本死因null任何肾盂肾炎前列腺增生或输尿管狭窄 例20：Ⅰ(a)脑出血 (b)高血压 (c)慢性肾盂肾炎、前列腺增生 选择：前列腺增生(N40)。 按照规则l选慢性肾盂肾炎为根本死亡原因，但慢性肾盂肾炎可以认为是前列腺增生的直接后果,所以选前列腺增生为根本死亡原因。null例21：Ⅰ(a)急性肾炎 (b)猩红热 选择：猩红热(A38)任何链球菌感染 (猩红热、链球菌性咽喉痛等)肾炎综合征null静脉血栓形成、静脉炎或血栓静脉炎 瓣膜性心脏病、心房纤颤 分娩、任何手术任何描述或限定为“栓塞性”的疾病null列在证明书上最可能的原发原因任何描述为继发性的疾病实例14：继发性肿瘤一般不能作为根本死因null脱水任何肠道传染病null很不可能的报告顺序：传染病恶性肿瘤糖尿病任何疾病 (除非有特殊说明) 很不可能！null先天性异常任何疾病 很不可能！null任何意外事故(V01-X59)任何其他原因 很不可能！null流行性感冒任何疾病 很不可能！null (3)修饰规则(必要时才使用) 当《死亡医学证明书》上出现不明确的情况时，可使用修饰规则。修饰规则旨在改进死亡数据的有用性和精确性。 ①规则A．衰老和其他不明确情况 当疾病诊断是分类到ICD—10的第十八章(R00一R99，除外R95[婴儿猝死综合征])，而在《死亡医学证明书》上又报告了可以分类在R00一R99以外其他地方的一个诊断，则应重新选择根本死因。null例22：Ⅰ(a)衰老(R54)和坠积性肺炎 (b)类风湿性关节炎(M06.9) 编码：类风湿性关节炎 M06.9 例23：Ⅰ(a)贫血(D64.9) (b)脾大(R16.1) 编码：脾大性贫血 D64.8null ②规则B．琐细情况 当被选择的诊断是一个不大可能引起死亡的琐细情况，而《死亡医学证明书》又报告了一个更严重的诊断，则重新选择根本原因。如果死亡是治疗琐细情况的一个有害反应的结果，则选择这个有害反应。 例24：Ⅰ(a) 甲沟炎 Ⅱ 破伤风 编码： 破伤风 A35.0null ③规则C．特异性 当选择的诊断是一种笼统的情况，而在《死亡医学证明书》上有这个情况在病因、部位和性质等方面更精确的术语，则采用这个术语。 例25：Ⅰ(a)脑梗死 (b)脑血管意外 编码：脑梗死 I63.9 例26：Ⅰ(a)链球菌感染 (b)风湿性心脏病，二尖瓣狭窄 编码：风湿性二尖瓣狭窄 I05.0null ④规则D．疾病早期和晚期阶段 当选择的原因是一个疾病的早期阶段，而在《死亡医学证明书》上还报告了同一个疾病的较晚阶段，则编码到较晚阶段。 例27：Ⅰ(a)三期梅毒 (b)初期梅毒 编码：三期梅毒 A52.9null 急性病和慢性病一般选择急性病作为根本死因(除外：白血病、支气管炎和肾炎)。 例28：慢性心肌炎 I51.4 急性心肌炎 I40.9 例29：慢性肾小球肾炎 N03.9 急性肾小球肾炎 N00.9null实例15：急性肾炎一般不能作为根本死因null实例16：急性支气管炎一般不能作为根本死因null ⑤规则E．后遗症 当选择的诊断是“××的后遗症”的早期情况时，而且有证据表明死亡是由于这种情况的后遗症影响所致，而不是在它的活动期，则编码到适当的“××的后遗症”类目(即：B90—B94，E64.-，E68，G09，I69，O97，Y85—Y89)。null 例30：Ⅰ (a)坠积性肺炎 (b)偏瘫 (c)脑血管意外(10年) 编码：脑血管意外后遗症 I69.8 (注：脑血管意外编码 I64） 例31：Ⅰ(a)支气管肺炎 (b)脊柱弯曲 (c)儿童佝偻病 E55.0 编码：佝偻病后遗症 E64.3null ⑥规则F．联系 当选择的诊断在ICD—10规定应该采用合并编码时，则根本死因要编码到联合情况。 例32：Ⅰ(a)肠梗阻 (b)股疝 编码：伴有梗阻的股疝 K41.3 例33： I(a)心血管意外，心衰 (b)高血压 编码：高血压心脏病伴有心衰 I11.0null 3、特发性(原发性)高血压问题 当特发性(原发性)高血压(I10)伴有其他疾病时根本死因的确定： ①伴有高心病或其他心脏病： I11.- ②伴有高血压性肾病： I12.- ③伴有缺血性心脏病： I20—I25 ④伴有脑血管病： I60—I69 ⑤伴有肾炎综合征： N01.- — N05.- ⑥伴有肾衰竭： I12.- … … … …null 例34：I.(a)脑出血 I61 (b)特发性(原发性)高血压 I10 编码：脑出血 I61 例35：I.(a)慢性肾衰 N19 (b)高血压 I10 编码：高血压肾病伴有肾衰竭 I12.0null实例17：原发性高血压一般不能作为根本死因null 4、不作根本死因的编码： 以下编码不用于根本死因的编码，应按括号内的指引编码进行分类，如果未指出编码的则编码为：R99(其他不明确和未特指原因的死亡)。 B95-B97 作为其他章疾病原因的细菌、病毒和其他传染 性病原体等。 B95 链球菌和葡萄菌作为分类于其他章疾病的原因 B96 其他细菌性病原体为分类于其他章疾病的原因 B97 病毒性病原体为分类于其他章疾病的原因。 E89 操作后内分泌和代谢紊乱。 G97 神经系统的操作后疾患。 H59 眼和附器的操作后疾患。 H95 耳和乳突的操作后疾患。nullI15 继发性高血压。 I23 急性心肌梗死后的某些近期并发症，编码到： I21(急性心肌梗死)或I22(随后性心肌梗死)。 I24.0 冠状动脉血栓形成，未造成心肌梗死， (编码到：I21或I22)。 I65 入脑前动脉的闭塞和狭窄，未造成脑梗死， 编码到：I63(脑梗死)。 I66 大脑动脉的闭塞和狭窄，未造成脑梗死， 编码到：I63。 I97 循环系统的操作后疾患， J95 操作后的呼吸性疾患， K91 消化系统的操作后疾患， M96 操作后肌肉骨骼疾患， N99 泌尿生殖系统的操作后疾患， O08 流产、异位妊娠、葡萄胎后的并发症。 O80-O84 分娩，编码到：O75.9(产程和分娩的并发症)。nullR69 原因不明和原因未特指的发病，编码到： R95-R99(原因不明确和原因不知的死亡)。 S00-T98 损伤、中毒和外因的某些其他后果， 编码到：V01-Y89(疾病和死亡的外因)。 Y90—Y98 与分类于他处的疾病和死亡原因有关的补 充因素。 Y90 测定血中酒精水平以获得酒精影响的证据。 Y91 测定中毒水平以获得酒精影响的证据。 Y95 医源性情况， Y96 与工作有关的情况， Y97 与环境污染有关的情况， Y98 与生活方式有关的情况。 Z00－Z99 影响健康状态和与保健机构接触的因素。null 5、其他说明 ①与性别、年龄有关的死因 只发生在男性或女性的死因：前列腺增生、卵巢囊肿。 新生儿(围生儿)死因：吸入性肺炎、窒息、早产、先天性疾病。 5岁以下儿童主要死因：肺炎、腹泻、营养不良。 孕产妇死因：梗阻性分娩、妊高症、产后出血。 中青年死因：损伤、中毒：机动车事故、工伤、自杀。 老年人死因：脑血管病、恶性肿瘤、心血管病。null ②一般不作为根本死亡原因的情况 继发性疾病：继发性恶性肿瘤、继发性高血压。 呼吸和循环系统较早发生的疾病：动脉硬化、高血压、急性支气管炎。 医疗操作并发症：剖腹产后出血性休克。 损伤中毒的临床表现：颅底骨折并发颅内出血。 ③一般要作为根本死亡原因的情况 原发性疾病：原发性恶性肿瘤。 呼吸和循环系统较晚发生的疾病：脑血管病、冠心病、慢性支气管炎。 严重危害健康的各类疾病。 损伤中毒的外部原因：车祸、高处摔下等。null三、死因推断问题分析 (一)质量控制指标 ①死亡率＞6‰ ②诊断不明[093]行＜5﹪ ③肿瘤小计[022]行＜20﹪ ④衰老R54＜1﹪ ⑤人口指数＜40﹪ ⑥出生日期≤死亡日期 ⑦死亡年龄≤130岁 ⑧年龄小于 6岁，文化程度：文盲和半文盲 ⑨年龄小于18岁，婚姻状况：未婚或不详null 重庆市2008年死因网络直报情况： 总例数：32 664例 存在问题案例数：3 381例 比率：10.35% 填报正确率：＜90% (市CDC要求：98%正确率)null (二) 死亡原因常见填写错误 1、未填写死亡原因：死亡原因部分为空白，没有填写任何死亡原因。 2、死亡原因逻辑顺序错误：常见“流水帐”式书写，将各种死亡原因罗列在死亡证明书上，一行填写多个死亡原因，没有顺序和关系；颠倒、混乱。 3、直接死因填写的是临死前的表现、症状：如呼吸衰竭、心力衰竭、肝昏迷、休克、内出血、尿毒症、败血症、酸中毒、早产、窒息等，而未进一步追根填写死亡原因。null 4、填写“衰老”(或老死)、“病亡”、“猝死”、“暴死”、“来院已死”或“死因不明”等，而背面调查记录未填写生前病史或没有做出死因推断。 5、全身性疾病情况：如高血压、风湿热、动脉硬化、糖尿病等，未报告与之相联系的脑出血、脑梗死、昏迷、瘫痪等具有特异性的疾病情况。 6、传染病未核实具体病种、肿瘤未明确良性或恶性及原发部位者、未特指的心脏病、未特指的先天异常、未特指疾病的孕产妇死亡。 7、意外伤害未填写外部原因或外部原因不明确，如：填写为颅脑损伤、中毒、窒息、车祸。 8、使用英文名称或缩写如“AIDS”、“肺Ca”、“COPD”等。null (三)性别与年龄 1、女性疾病：不能出现在男性死者 ①乳房恶性肿瘤：一般发生在女性，共有男性5例。 ②女性生殖器恶性肿瘤：子宫颈恶性肿瘤、输卵管恶性肿瘤各出现男性1例。 ③妊娠、分娩和产褥期并发症：妊娠、分娩和产褥期并发症男性6例，可能是起源于围生期的某些情况(P编码)。 2、男性疾病：不能出现在女性死者 前列腺增生：男性生殖器恶性肿瘤。null 3、年龄 ①孕产妇病：年龄一般应在15—50岁之间。 80岁以上组，妊娠、分娩和产褥期并发症2例。 ②年龄≤15岁：恶性肿瘤(白血病除外)。 恶性肿瘤2例，结肠、直肠和肛门癌1例，肺癌2例。 ③ 0岁组(新生儿)：其他心脏病2例、高血压1例，急性心肌梗死1例。 ④ 1—4岁组：淹死10例，自杀、被杀各1例。 ⑤ 10岁以下组：脑血管病3例。 ⑥ 20岁以下组：慢性风湿性心脏病6例。null (四)起源于围生期的某些情况(P编码) ①围生期：妊娠22周—出生后7天。 ②新生儿：出生——28天内。 ③起源于围生期的某些情况：妊娠22周—出生后7天以及“以后”发生的疾病。 绝大部分在新生儿死亡中，不应有＞0岁的死亡例数，但上报数据中：大于0岁组：起源于围生期的某些情况共3例，其中：70—75岁组1例。null 注意：O编码和P编码的区别 O编码：对产妇的 P编码：对新生儿的 036.8 胎儿宫内窘迫 P20.9 胎儿宫内缺氧 　　　　　　　　　　　　P22.0 新生儿呼吸窘 迫综合征 O36.5 小样儿 P07.3 早产儿 036.6 巨大儿 P08.0 特大儿null实例18：围生期疾病(P编码)用成人疾病编码null (五)损伤和中毒的外因 (1)食物中毒： ①细菌性食物中毒： A05.- 肠道传染病 ②非细菌性食物中毒：T61-T62 外因编码：查看病历记录，误食、他杀、自杀… (2)一氧化碳中毒：T58， 外因编码：X47(意外中毒) X67(自杀) X88(他杀)null (3)药物中毒：T36—T50(镇静药中毒T40—T43) 外因编码： X41—X44 (意外)； X60—X64 (自杀)； X85 (他杀)； Y40—Y59 (治疗)。 (4)吸毒： ①主动吸食：F10 — F19(精神疾患) ②误食、被害：T40.-， 外因编码： X42.- (意外)； X85.- (故意加害)； Y12 (意图不明)； Y45.0 (治疗使用)。null (5)酒精中毒： ①蓄意： F10.- (精神疾患) ②意外： T51.0 外因编码： X45(意外中毒) X65(自杀) Y15.-(意图不明)null (6)输血反应：T80.9 外因编码： Y84.8(无医疗过错)， Y63.0(过量) Y64.0(受到污染)， Y65.0(配错血型) (7)颅内损伤：S06.1、股骨骨折：S72.-，外因编码：查看病历记录。 (8)中暑：T67.5，外因编码：X32.- (暴露于阳光下造成的损伤)。null 实例19：开县某卫生院直报数据 (a) 窒息 (b) 瓦窑倒塌 (c) 在同一平面上滑倒、绊倒和摔倒(其他特指的场地) W01.8 可能的原因分析： 1、塌方(施工等原因) W77.7 2、自然灾害： X34.0 地震 X35.0 火山 X36.0 山崩(泥石流) X37.0 风灾 X38.0 洪水 X39.0 其他自然灾害nullICD-10关于损伤外部原因发生场所的亚目分类 .0 家， .1 居住的公共设施， .2 学校、其他机构和公共管理区域， .3 体育和运动区域， .4 街道和公路， .5 贸易和服务区域， .6 工业或建筑业区域， .7 农场、农村， .8 其他特指的场地， .9 未特指的场所。null 实例20：涪陵区某医院直报数据 (a) 失血性休克 R57.1 (b) 刀刺伤(什么部位？) (c) 接触刀、剑或匕首(学校、其他机构和公共管理区域) W26.2 可能原因的分析： W26.- 在工作、学习、生活或军训等活动中接触到刀、剑或匕首造成的损伤。 X78.- 用尖锐物体故意自害(自杀、自伤) X99.- 用尖锐物体进行加害(他杀、他伤)null 实例21：北碚区某医院直报数据 (a)狂犬病 A82.1 (b)损伤的部位和临床表现(下肢开放性伤口) T01.3 (c)被狗咬伤或抓伤(居住的公共设施) W54.1(9) 正确的填写： (a) 狂犬病 A82.1 (b) 被狗咬伤或抓伤(居住的公共设施) W54.1(9) (c) 狂犬病 A82.1 注：狂犬病是严重的中枢神经系统病毒性感染疾病(乙类传染病)，根据国际疾病分类原则，这里就不再用被狗咬伤作根本死因。null四、根本死因选择练习 1、若死亡证明书第Ⅰ部分报告：(a)恶性贫血和足坏疽，(b)动脉粥样硬化，则确定其根本死因是： A.恶性贫血 B.足坏疽 C.动脉粥样硬化 D.以上均不是 2、确定根本死因的规则包括总原则、选择规则和修饰规则，有关这些规则，说法正确的是： A.总原则是首先要使用的规则 B.总原则不适用时可考虑使用恰当的选择规则来确定死因 C.选择规则有3条，修饰规则有6条 D.以上皆正确 null 3、死亡原因是指导致或促进死亡的： A.最早的原因 B.最后的原因 C.全部原因 D.最重要原因 4、若死亡证明书第Ⅰ部分报告：(a)坠积性肺炎，(b)偏瘫，(c)脑血管意外(10年)，则确定其根本死因是： A.坠积性肺炎 B.偏瘫 C.脑血管意外后遗症 D.脑血管意外 5、若死亡证明书第Ⅰ部分报告：(a)肝功能衰竭，(b)胆管梗阻，(c)胰头癌，则确定其根本死因是： A.肝功能衰竭 B.胆管梗阻 C.胰头癌致肝衰 D.胰头癌 null 6、有关确定根本死因的选择规则3，下列说法错误的是： A.其内容是选择真正的最早的原因 B.任何情况下都可以考虑应用 C.目前应大力推荐使用本条规则 D.该选择规则存在一些缺陷，并不推荐使用 7、有关确定根本死因的修饰规则E，下列说法错误的是： A.是对疾病早期和晚期阶段的修饰 B.早期、晚期同时报告按晚期编码 C.急性、慢性同时报告按急性编码 D.没有任何例外，均遵循此规则 null 8、在死亡证明书第Ⅰ部分的报告内容只存在一个合理的顺序，且这个顺序的起点是第Ⅰ部分最低一行，终点是第Ⅰ部分的(a)行，则可以应用下列哪个规则来确定根本死因： A.总原则 B.选择规则2 C.修饰规则B D.以上均可以 9、若死亡证明书第Ⅰ部分报告：(a)急性心肌梗死，(b)冠心病，(c)流行性感冒，则确定其根本死因是： A.急性心肌梗死 B.冠心病 C.流感 D.以上均不是 null 10、关于死亡证明书中的时间间隔填写，下列说法正确的是： A.可以帮助判断在第Ⅰ部分报告死因各行间是否可能存在合理的顺序 B.可以帮助编码员考虑某些情况是否发生在一个后遗症时期 C.医务人员应尽可能报告每个死因从发生到死亡大概的时间间隔 D.以上均正确 11、在下列诊断中，哪个诊断名称最为规范： A.菌痢 B.脑底异常血管网病 C.中风 D.湿肺 E.烟雾病null 12、在下列填写内容中，哪个不属于非医学语言的诊断： A.死因不明 B.死于家中 C.尿毒症 D.死时无人在场 13、在死亡证明书第Ⅰ部分中报告的死亡原因，各行之间： A.可以自由填写 B.应存在一个合理的顺序 C.按照严重程度填写 D.彼此没有联系 14、在下列填写内容中，哪个不属于模糊诊断： A.肺部感染 B.癌性恶病质 C.猝死 D.急性心肌梗死 null 15、在下列填写内容中，哪个不属于临死方式的诊断： A.Ⅱ型糖尿病 B.呼吸衰竭 C.循环衰竭 D.多脏器衰竭 16、当报告由于损伤中毒情况造成死亡时，必须同时填写外部原因，其内容包括： A.意外事故 B.自杀和被杀 C.意图不确定事件、医疗并发症等 D.以上均是 null 1、肿瘤中心(323328) 非胰岛素依赖型糖尿病、肺恶性肿瘤、骨继发恶性肿瘤、高血压Ⅲ级。 2、创伤烧伤科(332521) 血气胸、肾挫伤、创伤性脑损伤、胸骨骨折、肋骨骨折、被小汽车撞伤。 3、肝胆外科(328967) 胆囊结石伴胆囊炎、肝恶性肿瘤、门脉高压性胃病、肝炎后肝硬变。 4、感染病科(326924) 肝昏迷(肝性脑病)、重型慢性肝炎、肝炎后肝硬变、急性肾功能不全、高钾血症、原发性腹膜炎。五、主要诊断和根本死因选择练习null 5、呼吸内科(318650) 支气管肺炎、慢性阻塞性肺疾病(COPD)、高血压Ⅲ级、慢性肺源性心脏病、循环衰竭、慢性支气管炎。 6、心血管科(332323) 肺炎、冠状动脉粥样硬化性心脏病、呼吸衰竭、低钾血症、高血压Ⅲ级。 7、泌尿外科(338360) 肾功能衰竭、膀胱恶性肿瘤、泌尿道感染、前列腺增生。 8、老年病科(302067) 骨继发恶性肿瘤、 前列腺恶性肿瘤、心功能Ⅲ级、骨质疏松、高血压Ⅲ级、心房纤维性颤动。null 9、肿瘤科(305551) 肺部感染、肾恶性肿瘤、电解质紊乱、骨继发恶性肿瘤、非胰岛素依赖型糖尿病、低蛋白血症。 10、内分泌科(338360) 多器官衰竭、高血压Ⅲ、高血压性心脏病、贫血、非胰岛素依赖型糖尿病、糖尿病性肾病。 11、产科(334127) 37周孕剖宫产、妊娠合并乙型肝炎、急性肝衰竭、原发性腹膜炎、肝性脑病、感染性休克、肝肾综合症。 12、神经外科(317086) 慢性支气管炎、肺气肿、肺部感染、创伤性脑损伤、硬膜下脓肿、硬膜下积液、从高处跌落(自杀)。null 13、呼吸内科(293017) Ⅰ(a)重症肺炎、脑梗死 (b)腹腔脏器损伤、全身多处软组织挫伤 (c)2008.05.12地震中房屋倒塌受伤 Ⅱ肺气肿 14、急诊科 Ⅰ (a) 发热 狂犬病 A82.1 (b) 被狗咬伤或抓伤(居住的公共设施) W54.1 (c) 狂犬病 A82.1 15、神经内科 A支气管肺炎 B脑梗死(I63.9) C高血压性心脏病 null 16、神经外科 A坠积性肺炎 B偏瘫 C脑血管意外(10年) I69.8 (注：脑血管意外编码 I64） 17、康复理疗科 A支气管肺炎 B脊柱弯曲 C儿童佝偻病(E55.0) D佝偻病后遗症(E64.3) 18、心血管内科 A特发性(原发性)高血压 B高血压性肾脏病 C肾衰竭(I12.0) D动脉硬化性心脏病