第八章 进食及睡眠障碍

null 第 八 章 进 食 及 睡 眠 障 碍 Chapter 8 Eating and Sleep Disorders 第 八 章 进 食 及 睡 眠 障 碍 Chapter 8 Eating and Sleep Disorders主要内容主要内容 第一节 进食障碍 第二节 睡眠障碍  第一节 进食障碍 第一节 进食障碍 进食障碍：包括神经性厌食症和神经性贪食症。 以严重异常的进食态度及行为为特征。害怕发胖和对体形、体重的歪曲认识与期望是共同的重要心理病理特点。 二者最主要区别：患者是否成功地减轻了体重。 null 严重降低的、有危险的体重是神经性厌食症最引人注目的特征，但并非其核心症状。 神经性厌食症的核心症状是对肥胖的强烈恐惧以及对苗条的狂热追求。 通过严格的限制热量摄入或者同时采取消耗热量的行为，就可以使体重显著的降低。  一、神经性厌食症 (Anorexia Nervosa) “干尸”—女模特得厌食症死亡“干尸”—女模特得厌食症死亡法国前模特伊莎贝尔·卡罗，身高1.65米，体重32公斤。2007年，她因以骨瘦如柴如同干尸的形象现身一系列警惕厌食症的公益广告而出名，她曾经说：“用我的痛苦传递一个信息：超瘦意味着危险，最终会导致死亡。”据她自述，她从13岁开始就饱受厌食症困扰。去世时年仅28岁。 少女因饥饿而死，为瘦身患上厌食症 少女因饥饿而死，为瘦身患上厌食症 2005年8月22日，一名少女在北京世纪坛医院里死去。医生说，她的死因是饥饿过度导致身体各脏器衰竭。女孩的大腿只有成人的小臂粗，手臂只有两根手指并在一起那么粗。  这名少女是从湖南岳阳离家出走后流落到北京的。她的父母说，她曾因不满意自己的身材而节食，并患上厌食症，之后离家出走。 “饿死”的女孩名叫曾依，15岁，湖南岳阳人，岳阳四中的学生，曾是班长兼学习委员，成绩优异。  曾依从小就能歌善舞，还曾获岳阳市三好学生。她喜欢唱歌，经常在家里唱卡拉OK。2004年10月 ，她迷上了湖南卫视的“超级女声”节目，每场必看。2005年6月间，她还曾向父母表示，自己要参加明年的“超级女声”节目。 此后，曾依开始注意自己的形象。那时，身高1.55米的她体重44公斤，可曾依认为“不符合”。曾依开始控制食量。  曾依决定减肥后，食量越来越少，到最后干脆不吃东西，即使吃了也会马上到厕所用手抠喉咙将食物吐出。很快，她就骨瘦如柴。     2005年4月11日，曾依的父亲曾勇带着女儿从岳阳赶到长沙求医。经专家会诊，确定曾依患有神经性厌食症。随后，曾依住进了医院精神科。经过治疗，她的病情有所好转，又被父母接回家中。7月初，曾依的厌食症再次复发，身体又开始消瘦，体重降到了只有25公斤。  一、神经性厌食症  一、神经性厌食症 神经性厌食症分为两种亚型： 1.限制型：即只通过节食以减少热量摄入 2.暴食—泻出型：即要依赖泻出以限制热量摄入。 吃相对较少的东西就会泻出，常用泻出方法包括自我引吐、滥用泻药、利尿剂等。约有一半的神经性厌食症病人会有暴食和泻出行为 患者永远不会满意于自己减轻的体重。  一、神经性厌食症  一、神经性厌食症 对身体形象的歪曲知觉。 女患者最常见临床症状是闭经。男性患者性欲和雄性激素水平降低。 其他的临床症状：皮肤干燥、毛发或指甲脆硬以及对寒冷的敏感或不耐受性,手足冰凉，虚弱、疲倦、眩晕等。 有些神经性厌食症或许是为了自己对进食的决定化控制，表现出对烹饪和食物持续增加的兴趣。 一般神经性厌食症病人不会主动求医 神经性厌食症非常难以治愈，甚至危及生命。所以约有10%-20%的人早亡。原因多为营养不良引起的并发症和精神抑郁而引发的自杀行为。 患者经常伴发焦虑、抑郁、强迫症、物质滥用等。 诊断标准：异常心理学291页，变态心理学288页。 一、神经性厌食症  一、神经性厌食症 【CCMD-3诊断标准】 (1)明显的体重减轻比正常平均体重减轻15%以上，或者Quetelet体重指数为17.5或更低，或在青春期前不能达到所期望的躯体增长标准，并有发育延迟或停止； (2)自己故意造成体重减轻，至少有下列1项：①回避“导致发胖的食物”；②自我诱发呕吐；③自我引发排便；④过度运动；⑤服用厌食剂或利尿剂等； (3)常可有病理性怕胖：指一种持续存在的异乎寻常地害怕发胖的超价观念，并且病人给自己制订一个过低的体重界限，这个界值远远低于其病前医生认为是适度的或健康的体重； (4)常可有下丘脑-垂体-性腺轴的广泛内分泌紊乱。女性表现为闭经（停经至少已3个连续月经周期，但妇女如用激素替代治疗可出现持续阴道出血，最常见的是用避孕药），男性表现为性兴趣丧失或性功能低下。可有生长激素升高，皮质醇浓度上升，外周甲状腺素代谢异常，及胰岛素分泌异常； (5)症状至少已3个月； (6)可有间歇发作的暴饮暴食（此时只诊断为神经性厌食）； (7)排除躯体疾病所致的体重减轻（如脑瘤、肠道疾病例如Crohn病或吸收不良综合征等）。 【说明】 (1)正常体重期望值可用身高厘米数减105，得正常平均体重公斤数；或用Quetelet体重指数＝体重千克数／身高米数的平方进行评估； (2)有时厌食症可继发于抑郁症或强迫症，导致诊断困难或在必要时需并列诊断。 二、神经性贪食症（Bulimia Nervosa） 二、神经性贪食症（Bulimia Nervosa） 案例： 患者，女，24岁，大学文化。自幼生长发育良好，13岁月经初潮，有规律。15岁时身高1.54m，体重65kg，人称小胖胖。一次偷吃母亲留下的食物，因怕长胖遂自行引吐。其后引吐次数渐多，致体重下降。16岁食量猛增，每餐主食一斤，外加大量莱类。每餐之后皆用手引吐，吐后又吃零食。16—17岁停经2年，至住院时月经周期20—90天不等。18岁进食后可自行呕吐。大学毕业后在某公司任职，上学及工作后除一日三餐外，尚偷着吃大量零食，有时一口气吃一斤饼干，食后再吐。由于每餐后必吐，患者从不敢在没有卫生间的地方吃饭。近两年家人发现患者有暴食后呕吐的现象，试图限制其吃主食和零食，但毫无效果。做CT及其他消化系统的实验室检查，结果均正常。由于患者暴食并呕吐影响了其工作(不能出差)，在家人劝说下住院治疗。入院后躯体及神经系统检查未见异常，身高158m，体重49kg，无感知觉、思维和情绪障碍。自述控制不住地想多吃，因怕胖才呕吐，早期诱吐，现稍用力就能吐出胃内容物，对大量进食继之呕吐并不感到痛苦，对月经不规律感觉无所谓，愿意配合大夫治疗其进食障碍。入院诊为神经性贪食症。二、神经性贪食症（Bulimia Nervosa） 二、神经性贪食症（Bulimia Nervosa） 显著的特征：暴食现象，即比其他绝大部分人在同样条件下吃更多的东西。 进食行为不能控制 补偿性行为（以防止暴食引起的体重增加）。如泻出(导泻)行为，包括进食后立即进行呕吐或使用利尿剂或其他类似的药物；过度运动；服用甲状腺药物，以提高新陈代谢率。二、神经性贪食症 二、神经性贪食症 神经性贪食症分为泻出型与非泻出型。 泻出型更常见些，约占80％。 泻出型神经性贪食症病人有更严重的病态心理，包括更频繁的暴食现象、更高的抑郁及惊恐障碍的患病率，还有更病态的进食态度与行为。 非泻出型病人可能会过度运动或者禁食，但不会采取那些导泻行为。二、神经性贪食症 二、神经性贪食症 将对自己的评价或自尊在很大程度上取决于体重和体形 神经性厌食症有“优先诊断权”，这是因为神经性厌食症有更高的死亡率，而神经性贪食症很少直接导致死亡。 神经性贪食症病人的体重基本都在正常体重范围内。甚至有些病人超重。 常伴有其他心理障碍，如焦虑障碍、抑郁症、包括酒精和毒品在内的物质滥用等。 二、神经性贪食症 二、神经性贪食症 发展过程： 1.追求苗条的节食行为 2.对食物的“强迫性”关注，吃原本禁止自己去进食的食物 3.补偿行为。 这种模式会持续进行。病人会因为自己的暴食及随后的补偿行为而感到羞耻、内疚、自我否定，并会想方设法隐瞒这些行为。 诊断标准：变态心理学290页，异常心理学287页。 二、神经性贪食症 二、神经性贪食症 【CCMD-3诊断标准】 (1)存在一种持续的难以控制的进食和渴求食物的优势观念，并且病人屈从于短时间内摄入大量食物的贪食发作； (2)至少用下列一种方法抵消食物的发胖作用：①自我诱发呕吐；②滥用泻药；③间歇禁食；④使用厌食剂、甲状腺素类制剂或利尿剂。如果是糖尿病人，可能会放弃胰岛素治疗； (3)常有病理性怕胖； (4)常有神经性厌食既往史，二者间隔数月至数年不等； (5)发作性暴食至少每周2次，持续3个月； (6)排除神经系统器质性病变所致的暴食，及癫痫、精神分裂症等精神障碍继发的暴食。 【说明】有时本症可继发于抑郁症，导致诊断困难或在必要时需并列诊断。 进食性障碍的综合性病因模型进食性障碍的综合性病因模型null第二节 睡眠障碍 第二节 睡眠障碍 一、睡眠障碍概述 二、睡眠失调 三、睡眠异常 一、 睡眠障碍概述 一、 睡眠障碍概述 睡觉的重要性 睡眠问题的人几乎占总人口的1/3 睡眠障碍分为：睡眠失调与睡眠异常 -睡眠失调包括难以获得充分睡眠，入睡困难，对睡眠质量不满意等， -睡眠异常指睡眠过程的异常行为或生理事件，如梦魇与睡行等。 判断睡眠质量常用指标：睡眠效率（睡着的时间除以躺在床上的时间） 确定一个人是否有睡眠问题与个体对睡眠情况的认识以及反应有关 二、睡眠失调二、睡眠失调1.失眠症 2.嗜睡症 3.突发性睡眠症 4.呼吸相关的睡眠障碍 5.睡眠-觉醒节律障碍 二、睡眠失调 ——失眠症（Insomnia） 二、睡眠失调 ——失眠症（Insomnia） 是一种以失眠为主的睡眠质量不满意状况，包括难以入睡、睡眠不深、易醒、多梦、早醒、醒后不易再睡、醒后不适感、疲乏，或白天困倦。 失眠的继发症状：焦虑、抑郁，或恐惧心理，并导致精神活动效率下降，妨碍社会功能。 诊断标准：异常心理学317页 二、睡眠失调 ——失眠症（Insomnia） 二、睡眠失调 ——失眠症（Insomnia） 【CCMD-3诊断标准】 (1)几乎以失眠为唯一的症状，包括难以入睡、睡眠不深、多梦、早醒，或醒后不易再睡，醒后不适感、疲乏，或白天困倦等； (2)具有失眠和极度关注失眠结果的优势观念。 【严重标准】对睡眠数量、质量的不满引起明显的苦恼或社会功能受损。 【病程标准】至少每周发生3次，并至少已1个月。 【排除标准】排除躯体疾病或精神障碍症状导致的继发性失眠。 【说明】如果失眠是某种躯体疾病或精神障碍（如神经衰弱、抑郁症）症状的一个组成部分，不另诊断为失眠症。 二、睡眠失调 ——嗜睡症（Hypersomnia）二、睡眠失调 ——嗜睡症（Hypersomnia）主要表现： 1.过度犯困. 2.对个体造成不良影响. 3.排除：睡眠不足；睡眠呼吸暂停综合征 诊断标准：异常心理学320页。二、睡眠失调 ——嗜睡症（Hypersomnia）二、睡眠失调 ——嗜睡症（Hypersomnia） 【CCMD-3诊断标准】 (1)白天睡眠过多或睡眠发作； (2)不存在睡眠时间不足； (3)不存在从唤醒到完全清醒的时间延长或睡眠中呼吸暂停； (4)无发作性睡病的附加症状（如猝倒症、睡眠瘫痪、入睡前幻觉、醒前幻觉等）。 【严重标准】病人为此明显感到痛苦或影响社会功能。 【病程标准】几乎每天发生，并至少已1个月。 【排除标准】不是由于睡眠不足、药物、酒精、躯体疾病所致，也不是某种精神障碍的症状组成部分。 二、睡眠失调 ——突发性睡眠症（Narcolepsy） 二、睡眠失调 ——突发性睡眠症（Narcolepsy） 主要表现： 1.白天困倦 2.猝倒 3.周期性地从清醒状态直接进入快波眼动睡眠 4.睡眠性瘫痪 ：在睡眠苏醒后的短暂时间内无法移动或说话，这经常会吓着患者。 5.睡前幻觉，或与UFO事件有关 突发性睡眠症相对罕见，发病率0.03%-0.16%。 诊断标准：异常心理学321页。 突发性睡眠症（DSM-Ⅳ-TR诊断标准）突发性睡眠症（DSM-Ⅳ-TR诊断标准）A.每天出现无法抗拒的恢复精力所需的睡眠，持续至少3个月。 B.出现以下症状至少一个： 1.猝倒（如突然失去对肌肉的双向控制，通常与强烈的情绪有关）。 2.重复性地从清醒到睡眠的转换中出现快速眼动睡眠，表现为睡眠开始时的睡前幻觉或睡眠结束时的睡眠性瘫痪。 C.并非直接由服用物品（如毒品滥用、药物）的生理作用引起，且不属于一般疾病状态。二、睡眠失调 ——呼吸相关的睡眠障碍二、睡眠失调 ——呼吸相关的睡眠障碍睡眠过程中发生呼吸暂停 （10秒以上呼吸停止） ，即使睡眠时间充足，仍感觉没有得到休息。 正常人偶尔会睡眠呼吸暂停，但一般不会造成太大的危害，因此无临床意义。 睡眠呼吸暂停综合症：每小时超过5次。由于多次发生的缺氧及患者反复从睡眠中憋醒，引起一系列的临床表现。 如 高秀敏二、睡眠失调 ——呼吸相关的睡眠障碍二、睡眠失调 ——呼吸相关的睡眠障碍 临床表现： 1.夜里汗多，早晨头疼，白天睡觉（睡眠发作），且不觉得得到休息。 2.患者对呼吸困难只有很少的意识，并且不会将睡眠困难归咎于呼吸 1%-4%的人患有该病，30-60岁成年人中1/4的男性及1/10的女性有该病。全球每天大约有3000人死于该病。几乎所有患者都有打鼾史，大约4—5个打鼾的人中就有1个患有该病。 二、睡眠失调 ——呼吸相关的睡眠障碍二、睡眠失调 ——呼吸相关的睡眠障碍呼吸暂停的三种类型： 1.阻碍型：呼吸系统在活动，但气流停止。100%打鼾。肥胖、年龄增长有时与此有关。多发于男性。 2.中枢型：多与某种中枢神经系统障碍有关，如脑血管疾病、脑外伤等。病人夜里会经常醒来，但在白天没有过多的嗜睡，也感觉不到严重的呼吸问题。很少寻求治疗。 3.混合型睡眠呼吸暂停症：是一种综合障碍型和中枢型的睡眠呼吸暂停症。 所有这些呼吸困难将中断睡眠，结果类似于失眠症。 二、睡眠失调 ——睡眠-觉醒节律障碍二、睡眠失调 ——睡眠-觉醒节律障碍睡眠-觉醒节律障碍（昼夜生理节律睡眠障碍、昼夜节律失调性睡眠障碍） 个体睡眠与觉醒的生物节律与所处的环境不符，导致对睡眠质量的持续不满状况，病人对此有忧虑或恐惧心理，并引起精神活动效率下降，妨碍社会功能。往往伴有失眠或白日过度嗜睡的症状。 常见的三种类型：时差型、工作替换型、睡眠节律延迟型、睡眠节律提前型等。 诊断标准详见异常心理学323页。 二、睡眠失调 ——睡眠-觉醒节律障碍二、睡眠失调 ——睡眠-觉醒节律障碍 【CCMD-3诊断标准】 (1)病人的睡眠-觉醒节律与所要求的（即与病人所在环境的社会要求和大多数人遵循的节律）不符； (2)病人在主要的睡眠时段失眠，而在应该清醒时段出现嗜睡。 【严重标准】明显感到苦恼或社会功能受损。 【病程标准】几乎每天发生，并至少已1个月。 【排除标准】排除躯体疾病或精神障碍（如抑郁症）导致的继发性睡眠-觉醒节律障碍。 二、睡眠失调二、睡眠失调 1.失眠症 2.嗜睡症 3.突发性睡眠症 4.呼吸相关的睡眠障碍 5.睡眠-觉醒节律障碍 三、睡眠异常 三、睡眠异常 指睡眠过程中的异常行为或生理事件 1.梦魇障碍 2.睡惊障碍（夜惊） 3.睡行障碍三、睡眠异常 ——梦魇障碍（Nightmare）三、睡眠异常 ——梦魇障碍（Nightmare）梦魇发生在快速眼动睡眠过程中。 梦魇：极度烦扰以至于惊醒做梦者的梦；坏梦是指那些并不会惊醒做梦者的梦。 梦魇随着年龄增长会减轻。 诊断标准详见异常心理学327页。 三、睡眠异常 ——梦魇障碍（Nightmare） 三、睡眠异常 ——梦魇障碍（Nightmare） 在睡眠中被噩梦突然惊醒，对梦境中的恐怖内容能清晰回忆，并心有余悸。通常在夜间睡眠的后期发作。 【CCMD-3诊断标准】 (1)从夜间睡眠或午睡中惊醒，并能清晰和详细地回忆强烈恐惧的梦境，这些梦境通常危及生存、安全，或自尊。一般发生于睡眠的后半夜； (2)一旦从恐怖的梦境中惊醒，病人能迅速恢复定向和完全苏醒； (3)病人感到非常痛苦。三、睡眠异常 ——睡惊障碍/夜惊(Sleep Terrors)三、睡眠异常 ——睡惊障碍/夜惊(Sleep Terrors)指一种常见于幼儿的睡眠障碍，主要为睡眠中突然惊叫、哭喊，伴有惊恐表情和动作，以及心率增快、呼吸急促、出汗、瞳孔扩大等自主神经兴奋症状。 常在夜间睡眠后较短时间内，在非快速眼动睡眠时期发生（并非梦引起），每次发作约持续1-10分钟。发作后对发作时的体验遗忘，即使能回忆，也极有限。 约5%的孩子会有睡惊障碍的经历，成人比例小于1%。有家族性发病的倾向 减少睡惊障碍的方法：定时叫醒法。即在孩子睡惊障碍一般病症发生的典型时间前大约30分钟叫醒孩子，连续几周 诊断标准详见异常心理学328页。 三、睡眠异常 ——睡惊障碍/夜惊(Sleep Terrors)三、睡眠异常 ——睡惊障碍/夜惊(Sleep Terrors) 【CCMD-3诊断标准】 (1)反复发作的在一声惊恐性尖叫后从睡眠中醒来，不能与环境保持适当接触，并伴有强烈的焦虑、躯体运动，及自主神经功能亢进（如心动过速、呼吸急促，及出汗等），约持续1～10分钟，通常发生在睡眠初三分之一阶段； (2)对别人试图干涉夜惊发作的活动相对缺乏反应，若干涉，几乎总是出现至少几分钟的定向障碍和持续动作； (3)事后遗忘，即使能回忆，也极有限； (4)排除器质性疾病（如痴呆、脑瘤、癫痫等）导致的继发性夜惊发作，也需排除热性惊厥。 【说明】睡行症可与夜惊并存，此时应并列诊断。 null指一种在睡眠过程中尚未清醒而起床在室内或户外行走，或做一些简单活动的睡眠和清醒的混合状态。一般不说话，询问也不回答，多能自动回到床上继续睡觉。 通常出现在睡眠的前三分之一段的深睡期（非快速眼动睡眠期），唤醒睡行者非常困难。不论是即刻苏醒或次晨醒来均不能回忆。 多见于儿童少年，一小部分成年人也会睡行。 诊断标准详见异常心理学328页。 三、睡眠异常 ——睡行症(Sleepwalking)三、睡眠异常 ——睡行症(Sleepwalking)三、睡眠异常 ——睡行症(Sleepwalking) 【CCMD-3诊断标准】 (1)反复发作的睡眠中起床行走。发作时，睡行者表情茫然、目光呆滞，对别人的招呼或干涉行为相对缺乏反应，要使病人清醒相当困难； (2)发作后自动回到床上继续睡觉或躺在地上继续睡觉； (3)尽管在发作后的苏醒初期，可有短暂意识和定向障碍，但几分钟后，即可恢复常态，不论是即刻苏醒或次晨醒来均完全遗忘。 【严重标准】不明显影响日常生活和社会功能。 【病程标准】反复发作的睡眠中起床行走数分钟至半小时。 【排除标准】 (1)排除器质性疾病（如痴呆、癫痫等）导致的继发性睡眠-觉醒节律障碍，但可与癫痫并存，应与癫痫性发作鉴别； (2)排除癔症。 【说明】睡行症可与夜惊并存，此时应并列诊断。 nullnullnull