小儿髓母细胞瘤

编号1组670号 吉林省高等教育自学考试学专业（本科段） 本科毕业论文 论文题目： 论文作者： 准考证号： 指导教师： 完成时间： 吉林大学护理学院 姓 名 性 别 民 族 出生年月日 准考证号 论文编号 工作单位 联系电话 通讯地址 邮政编码 论文题目 13小儿髓母细胞瘤的术后护理 论 文 摘 要 讨小儿髓母细胞瘤术手后的护理经验和。回顾分析了自2010~2013年8月本院神经创伤NSICU所收治的13例儿童髓母细胞瘤患者的临床资料，总结观察和护理的重点、经验、及相应的护理措施，并详细记录，总结心得。 指 导 老 师 姓 名 性 别 职 务 职 称 学 历 联系电话 工作单位 签 名 主审 教师意见 论文得分 主考院校意见 盖 章 年 月 日 13小儿髓母细胞瘤的术后护理 XXX 吉林大学白求恩第一医院 摘要：目的 探讨小儿髓母细胞瘤术手后期的护理经验。方法 回顾分析了自2010~2013年8月本院神经创伤NSICU所收治的13例儿童髓母细胞瘤患者的临床资料，总结观察和护理的重点、经验、及相应的护理措施，并详细记录，总结心得。结果 突发呼吸骤停者1 例, 行气管切开者8 例, 球麻痹者4 例, 呼吸机辅助呼吸者3例, 肺部感染者4 例。经过积极的治疗和护理, 治愈7 例, 好转4 例, 1例因呼吸衰竭死亡。结论 通过积极有效的病情观察和护理,对预防髓母细胞瘤术后并发症、促进患儿康复、确保手术治疗效果具有极其重要的作用。 关键词：髓母细胞瘤；手术后；观察；护理 1.前言 髓母细胞瘤(medulloblastoma,MB)是后颅窝常见的恶性肿瘤, 占后颅窝肿瘤的40% 以上。是儿童颅内最常见的恶性肿瘤，占儿童原发肿瘤20%~30%左右，其在儿童中的发病率约为一百万分之一，高发年龄为3~ 7岁【1】, 男性多于女性。该肿瘤可发生在脑组织的任何部位,但绝大多数生长在小脑蚓部，临床现有复视、视力下降、面瘫、头颅增大、进食呛咳和锥体束征阳性等症状。具有生长快、病程短、手术不易彻底切除等特点，并有沿脑脊液产生播散性种植的倾向【2】。由于肿瘤体积较大，常在短期内出现颅内压增高症状及小脑和脑干功能受损症状。 目前髓母细胞瘤的治疗主要依赖显微外科手术切除，术后常易出现颅压增高、吞咽困难, 进食、饮水呛咳、呼吸循环功能障碍及意识变化等情况, 需要严密的观察和科学的护理，要求护理人员在专业上要做到及时准确地判断病情, 还给医师必要的提示, 以确保病人安全渡过手术后危险期。 现总结本院神经创伤NSICU 13例髓母细胞瘤患者术后的护理体会，进行分析。 2.资料与方法 1.临床资料 我科自2010年7月~ 2009年8月共收治13例髓母细胞瘤病人, 其中男8例，女3例；年龄2个月-16岁，术前病程1~ 34 个月。主要症状: 头痛、头晕, 呕吐, 走路、持物不稳, 强迫头位 视力下降等。所有患者均行头颅CT 扫描、头颅MRI 平扫及增强扫描。 2．方法 所有患者在全麻下经显微镜行肿瘤切除术,均采用枕下中线入路。手术前所有患者通过术前护理，需要卧床休息, 进行术前体检准备并进行术前心理护理【3】。 3.术后病情观察与护理 所有的病人均进行常规的治疗以及护理。基于常规的治疗以及护理之上，给与术后护理分康复期护理及恢复期护理。术后12～24h康复期护理最为重要, 因为术后血肿、严重脑水肿以及脑干功能严重障碍多在此期间发生, 如观察不到或处理不及时会引起严重后果。 3．1意识与呼吸观察 髓母细胞瘤手术区域内有众多生命中枢，因此, 术后应采用一级护理, 立即建立24h心电监护，系统定时专人巡视,巡视时注意观察患儿的意识、瞳孔, 以便及时发现颅高压及脑疝征象, 要及时与医生联系，积极寻找原因，尽快处理。 髓母细胞瘤切除手术对呼吸中枢的影响常导致呼吸肌力量不足, 容易引起呼吸功能紊乱【4】。术后尤其应密切观察呼吸的节律和频率并给予吸氧, 血氧饱和度控制在95%以上。如发现患儿出现呼吸浅快、变慢或不规则时, 要及时找出原因。若呼吸频率持续< 8 次/ min, 可予适量呼吸兴奋剂, 同时使用呼吸机辅助呼吸。如果手术后患者因为后组颅神经损伤造成咳嗽反射减弱【5】，呼吸道分泌物过多，导致呼吸道不畅通，应定时翻身拍背雾化吸入和做吸痰处理。如痰液黏稠较深, 不易吸出, 或估计患儿卧床时间较长, 应早期气管切开;吸出大量分泌物，并调整氧流量直到患儿呼吸正常。拔除气管插管之前,需观察患者的耐受情况, 遵医嘱适当给予镇静剂。气管切开后, 尤其对咳嗽反射减弱的患者, 应重视及时吸痰, 防止窒息和肺炎的发生。 3.2脑室引流装置及颅内压监护 脑室引流装置最高点应高于侧脑室15~ 20 cm, 过高达不到引流目的, 过低易引起低颅压,注意要随体位改变而调整脑室引流袋高度。经常检查引流管有无堵塞或引流不畅，保持高度适宜，引流通畅，以维持正常颅内压。脑室引流期间要严格无菌操作,每日脑脊液引流量不超过500 ml，因患者原处于颅内高压状态, 幕上压力骤降, 可引起小脑幕裂孔上疝或肿瘤卒中，早期应特别注意引流速度不可流速过快。病人外出检查须夹闭引流管, 预防脑室引流液逆流致颅内感染。引流一般不宜过久, 每日更换引流袋, 过久易造成感染机会,待高颅压缓解后, 立即拔管。拔管前应夹闭引流管1~ 2 d, 观察病情变化, 若病情平稳, 无颅内压增高征象, 即可拔管。如有异常立即联系医生。如果术后ICP持续增高或伴有意识及生命体征改变,24h内要警惕颅内出血，24 h 后要多考虑脑水肿或脑脊液引流不畅, 应立即联系医师，复查CT。 3.3术后出血观察 髓母细胞瘤术后24 h内应严密观察伤口渗血渗液、脑室引流和创腔引流的颜色、性质和量。 若出现头痛加剧、呕吐频繁、嗜睡、生命体征改变等现象, 脑室引流和创腔引流出血性液, 且颜色逐渐加深, 怀疑颅内出血, 要立即报告医师, 作进一步检查和处理。如果不及时发现和处理, 颅内出血可导致脑疝, 同时延髓是呼吸中枢, 即使少量出血也可导致呼吸骤停【6】。 3.4术后脑水肿观察 开颅术后48 ~ 72 h为脑水肿高峰期,应抬高床头15~ 30b, 以降低颅内压、减轻脑水肿.。在治疗过程中准确记录出入量, 保持水、电解质平衡, 输液尽量不用0. 9%氯化钠注射液, 严格控制输液速度，以免在短时间内输入大量液体而加重脑水肿。 脱水剂严格按医嘱执行, 甘露醇撤退时先减量后再减次数。 3.5体位护理 全麻未清醒前, 因术后刀口在枕部，注意保护刀口敷料，取去枕平卧位。为防止压迫伤口及引流管，应注意保持头位尽量与颈胸部在同一轴位,这样可以减少肿瘤切除术后的脑干摆动或急剧充血水肿反应，同时预防脑干移位或扭曲导致的严重并发症。 全麻清醒后，为了利于头部经脉回流消除头面部水肿，待患儿血压平稳后，拔出引流管，床头可适当抬高30°，每2h定时翻身，动作轻柔稳当，保持轴位翻身【7】，避免因变动头部位置引起脑干移位或扭曲而致呼吸骤停。 3.5刀口及引流管护理 术后刀口敷料, 应固定牢固, 保持干燥清洁，定期更换，引流袋置于略高于头位约10㎝处, 保持通畅, 经常检查引流液颜色及流出量, 每天更换引流袋并做好记录。经常观察引流管有无堵塞或引流不畅, 如有异常, 应及时报告并处理。 3.6高热护理 患儿术后可能会出现发热，头痛等高热现象 （1）原因:①术后体温调节中枢受损；②术后瘤腔积液过多致皮下积液；切口脑脊液漏；③因为患儿手术后长时间卧床, 且刀口位于枕部, 所以术后容易发生颅内感染。 （2）护理:①首先判断是中枢性高热, 还是感染性高热。中枢高热表现为术后呈稽留热，原因是因丘脑下部受损致丘脑功能紊乱, 而因术后肺部、泌尿系或颅内感染等引起的是感染性高热；②观察术区敷料包扎是否完好, 伤口有无红肿, 有无渗出, 防止压迫伤口及引流管；③根据病人病情选择合适的降温方法, 如鼓励病人尽可能多饮水，使用头枕冰袋、冰帽、冰毯、酒精擦浴、温水擦浴等； 考虑到感染性高热可能由于颅内感染引发, 应即予患儿腰穿放脑脊液治疗, 部分脑脊液送检。遵医嘱给予药物降温,并记录降温效果;尽量给患儿营养丰富易消化的流质饮食, 记录24 h出入量。 护理人员应积极配合医生对感染性高热患儿进行重点护理: a. 对于单纯腰穿患儿, 嘱其腰穿后去枕平卧6 h，并注意保持穿刺点敷料清洁干燥； b.置管患儿应避免引流管锐角弯曲或扭曲, 翻身时格外注意保护, 每日更换引流袋, 防止引流液倒流。 3.7饮食护理 由于手术应激以及激素的使用, 患者易出现消化道溃疡,原因是颅内压的增高，颅内中线结构受压,使迷走神经兴奋性增加致胃液分泌持续增加, 致胃酸增多, 促胃液素增多甚至可导致消化道出血【8】，其表现为开始不明原因的心率增快、脉压缩小, 之后血压进行性下降, 基本可确定为消化道出血; 还可表现为除低钠、低钾血症。 其次, 由于术中骚扰后组颅神经, 致后组颅神经损伤, 从而出现吞咽反射减弱或消失, 患者容易发生饮水呛咳甚至吞咽困难。因此应遵医嘱早期置胃管, 既便于观察胃液, 及早发现消化道溃疡, 通知医生及时处理, 同时又保证营养的摄入, 促进患者康复。 3.8并发症的护理 髓母瘤细胞手术后易出现的并发症如下： （1）脑脊液漏,表现为皮下积液和脑脊液切口漏, 术后应及时观察伤口敷料渗血、渗液情况, 如有发现, 立即通知医生, 给予换药及伤口缝合。 （2）因手术牵拉、刺激和脑水肿反应引起后组颅神经损伤, 造成的肺部感染，导致患者咳嗽反射减弱, 痰液不易咳出, 或因长期卧床导致坠积性肺炎，痰液黏稠者应给予雾化吸入治疗。 （3）球麻痹, 与术中骚扰到后组颅神经有关, 表现为吞咽反射减弱或消失、饮水呛咳, 容易发生误吸, 因此应遵医嘱早期置胃管并予营养液持续泵入。 （4）面瘫, 因术中损伤面神经及三叉神经，角膜反射减弱或消失, 眼睑闭合不全, 易引起角膜炎,应遵医嘱给予眼药膏和眼药水交替点眼, 严重者给予眼睑缝合。 4. 结果 肿瘤全切除13 例,一次全切除5 例, 部分切除或活检3 例。突发呼吸骤停者1 例, 行气管切开者8 例, 球麻痹者4 例, 呼吸机辅助呼吸者3例, 肺部感染者4 例。经过积极的治疗和护理, 治愈7 例。 5.讨论 总髓母细胞肿瘤位于后颅凹,解剖部位非常特殊，恶性程度高，肿瘤生长迅速, 挤压、推移第四脑室,引起梗阻性脑积水,患者颅内压增高出现早且重【9,10】，手术是其目前主要的治疗方法【11】。术后并发症以呼吸功能障碍多见。因此, 护士应熟悉各种可能发生的急症, 并熟练掌握其临床特点在观察意识、瞳孔、生命体征的同，时还应注意患者的体位护理，饮食护理和多方面的护理，充分积极的治疗与护理, 可直接改善治疗效果，帮助患者早日康复。 参考文献 [1]Koeller K K, Rushing E J. 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