糖尿病人的食谱制定及评价

实验二 糖尿病病人膳食治疗的制定与食谱的编制及评价 一、实验目的 根据所学营养学知识及糖尿病病人饮食特点和饮食疗法的基本原则，通过为糖尿病病人制定一日食谱，掌握糖尿病病人膳食的制订原则、计算方法和评价方法。 二、原理 (一) 食物交换份法与食物成分表计算法 食物交换份：将常用的食品按照所含营养素的特点进行分类，各类食物中只要产生80kcal(355kJ)-90kcal（376kJ）热量的食物称为一个交换份（一份）。简单地说，就是把食物的单位换成“份”，只要产生80kcal-90kcal热量，就是一个交换份。 食物成分表：见实验一 (二) 糖尿病膳食治疗的目的 1 保护胰岛功能，帮助病人达到并保持较好的代谢控制，以改善血糖、尿糖和血脂水平达到或接近正常，减少急、慢性并发症发生的危险 2 维持或达到理想体重 3 供给适合病人的平衡膳食，以维持健康和从事正常活动，提高生活质量。 (三) 糖尿病膳食治疗的原则 1 合理控制能量的摄入量 合理控制能量的摄入量是糖尿病营养治疗的首要原则。能量的供给根据病情、血糖、尿糖、年龄、性别、身高、体重、活动量大小及有无并发症来确定。能量摄入以维持或略低于理想体重(标准体重)为宜。肥胖者体内脂肪细胞增多、增大、导致胰岛素的敏感性下降，故应减少能量摄入，使体重逐渐降至正常标准值的±5%范围内，以配合治疗。儿童、孕妇、乳母、营养不良及消瘦者，能量摄入量可适当增加10%-20%，以适应病人的生理需要。 根据病人的体型和体重，根据表2-1估计每日能量供给量。体重是评价能量摄入量是否合适的基本指标，根据体重的变化及时调整能量供给量。肥胖者应逐渐减少能量摄入量，消瘦者应当增加能量摄入量。肥胖或消瘦的判断方法通常采用以下方法：①病人的实际测量体重超过理想体重的20%为肥胖，低于20%为消瘦②采用体制指数(BMI)值来判断，中国18岁以上成年人BMI标准见表2-2，即BMI值等于18.5-23.9为正常，<18.5为消瘦，>23.9为肥胖。 表2-1 成年糖尿病人每日能量供给量[kJ(kcal)/kg] 表2-2我国成人BMI评定标准 等级 BMI值(kg/m2) 等级 BMI值(kg/m2) 重度蛋白质-能量营养不良 <16.0 正常 18.5～23.9 中度蛋白质-能量营养不良 16.0～17.4 二级肥胖 轻度蛋白质-能量营养不良 17.4～18.4 三级肥胖 ≥28.0 2 保证碳水化合物的摄入量 碳水化合物是能量的主要来源，若供给充足，可以减少脂肪和蛋白的分解，防止酮血症。在合理控制总能量的基础上适当提高碳水化合物摄入量，有助于提高胰岛素的敏感性、刺激葡萄糖的利用、减少肝脏葡萄糖的产生和改善葡萄糖耐量。但碳水化合物供给过多会使血糖升高。从而增加胰岛负担。碳水化合物供给能量占总能量的50%-60%为宜，甚至可以达到65%，但不宜超过70%。 食物中碳水化合物的组成不同，血糖升高幅度也不同，其影响程度可以用血糖指数(glycemic index, GI)来衡量。 血糖指数＝食物餐后2小时血浆葡萄糖曲线下总面积/等量葡萄糖餐后2小时血浆葡萄糖曲线下总面积×100% 一般而言，血糖指数越低的食物对血糖的升高反应越小，但是食物中糖类的含量并不是影响血糖指数的唯一因素，进食速度、食物中水溶性膳食纤维和脂肪的含量、胃排空速度、胃肠道消化功能、膳食中食物的种类及食物中是否阻碍消化道吸收的因子等都会影响食物的血糖指数。各类食物的血糖指数见表2-3。一般规律是粗粮的血糖指数低于细粮，复合碳水化合物低于精制糖，多种食物混合低于单一食物。故糖尿病治疗膳食宜多采用粗粮和复合碳水化合物，食物品种尽量多样化，少用富含精制糖的甜点，如蜂蜜、蔗糖、麦芽糖等纯糖食品。必要时可选择木糖醇、甜叶菊、阿斯巴糖等甜味剂代替蔗糖。若食用水果，也应适当减少部分主食。 3 限制脂肪和胆固醇 糖尿病人因胰岛素分泌不足，体内脂肪分解加速，合成减弱，脂质代谢紊乱。膳食脂质摄取不当时，易引发或加重高脂血症，进一步发展会导致血管病变等糖尿病常见并发症。为此，膳食脂肪摄入量应适量限制，尤其是饱和脂肪酸不宜过多。一般膳食脂肪占总能量的20%-30%，其中饱和脂肪酸占总能量应少于10%，因糖尿病人集体抗氧化能力减弱，虽然多不饱和脂肪酸有降血脂和预防动脉粥样硬化的作用，也不宜过多，不宜超过总能量的10%，单不饱和脂肪酸可占总能量的10%-20%，或者是饱和脂肪酸：单不饱和脂肪酸：多不饱和脂肪酸的比值<1：1：<1。富含饱和脂肪酸的食物主要是动物油脂：如，猪油、牛油、奶油，但鱼油除外；富含单不饱和脂肪酸的油脂主要有：橄榄油、菜籽油、葵花油等各种坚果油；而植物油一般富含多不饱和脂肪酸：如豆油、玉米油、葵花子油等，但椰子油和棕榈油除外。 胆固醇摄入量应少于300mg/d，合并高脂血症者应低于200mg/d。因此，糖尿病人应避免进食富含胆固醇的食物，如动物脑和肝、肾等动物内脏，鱼子、虾籽、蛋黄等食物。 表2-3 部分食物血糖指数表 4 适量的蛋白质 蛋白质供给与正常人接近，为0.8-1.2g/(kg·d),占总能量的10-20%。因糖尿病病人糖异生作用增强，蛋白质消耗增加，易出现负氮平衡，此时应适当增加蛋白质供应量，成人1.2-1.5 g/(kg·d)，儿童、孕妇、乳母、营养不良的病人，可供给1.5-2.0g/(kg·d)，，蛋白质可达到或高于总能量的20%。伴有肾功能不全时，应限蛋白质摄入量，根据肾功能损害程度而定，一般为0.5-0.8g/(kg·d)。膳食中应有1/3以上的蛋白质为优质蛋白质，如瘦肉、鱼、乳、蛋、豆制品。 5 充足的维生素 糖尿病人因主食和水果摄入量受限制，且体内物质代谢相对旺盛，高血糖的渗透性利尿作用易引起水溶性维生素随尿液流失，较易发生维生素缺乏。糖尿病易并发神经系统疾病，与维生素B1、B12不足有关；并发视网膜病变的原因之一可能是病人体内不能将胡萝卜素转变为维生素A。因此，供给足够的维生素也是糖尿病营养治疗原则之一。补充B族维生素(包括B1、B2、PP、B12)可改善病人的神经系统并发症；补充维生素C可防止微血管病变，供给足够的维生素A可以弥补病人难以将胡萝卜素转化为维生素A的缺陷。补充维生素E、维生素C和β-胡萝卜素能加强病人体内已经减弱的抗氧化能力。 6 合适的矿物质 血镁低的糖尿病病人容易并发视网膜病变；钙不足并发骨质疏松；锌与胰岛素的分泌活动有关，并帮助人体利用维生素A；三价铬是葡萄糖耐量因子的成分；锰可以改善机体对葡萄糖的耐受性；锂能促进胰岛素的合成和分泌。因此，应保证矿物质的供给量满足机体需要，适当增加钾、镁、钙、铬、锌等元素的供给。但要限制盐的摄入，以防止和减轻高血压、高血脂、动脉硬化和肾功能不全等并发症。 7 丰富的膳食纤维 膳食纤维有较好的防治糖尿病的作用，能有效地改善糖代谢，降血压、降血脂和防止便秘。水溶性膳食纤维能吸水膨胀，吸收并延缓碳水化合物在消化道的吸收，减弱餐后血糖的急剧升高，有助于病人的血糖控制；同时还有降血脂的作用。非水溶性的膳食纤维能够促进肠道蠕动，加快食物通过肠道，减少吸收，具有间接的缓解餐后血糖和减肥作用。但膳食纤维摄入过多又会影响矿物质的吸收。建议供给量为20-35g/d，或15-25g/1000kcal。 8 合理的餐次与营养分型治疗 根据血糖、尿糖升高时间和病情是否稳定等情况，并结合病人的饮食习惯合理分配餐次，至少一日3餐，定时、定量，可按早午晚各占1/3，或1/5、2/5、2/5的能量比例分配。口服降糖药或注射胰岛素后易出现低血糖的病人，可以在3餐之间加餐2-3次。在每日总能量摄入量范围内，适当增加餐次有利于改善糖耐量和预防低血糖的发生。 糖尿病膳食应因人而异，强调个体化，根据病情特点、血糖尿糖的变化，结合血脂水平和合并症等因素确定和调整能源物质的比例，进行膳食分型，见表2-4。在不违背营养原则的条件下，选择的食物与烹调方法应尽量顾及病人的饮食习惯。 表 2-4 糖尿病膳食分型 三、糖尿病病人膳食食谱的编制方法 (一)膳食计算 1 确定全日能量供给量 根据病人的年龄、身高、体重、体力活动强度等资料，求出理想体重、用实际测量体重超过理想体重的百分比评价体重状态或通过计算病人的BMI值并用表2-2评价体重状态。然后，参考表2-1成年糖尿病人每日能量供给量计算出每日能量供给量。 (1) 标准体重计算：标准体重(kg)=身高(cm)-105 (2) 病人BMI=体重(kg)/身高(m2)，判断病人体重状态，参照表2-2 或者体重超过理想体重的百分比=(病人实际体重-标准体重)/标准体重 ×100% (3) 计算全日能量供给量 查表2-1进行计算 2 确定碳水化合物、蛋白质、脂肪供给量 查表2-4糖尿病膳食分型，确定碳水化合物、蛋白质、脂肪分别占总能量的百分比。再依据他们的供能系数分别是4kcal/g，4kcal/g，9kcal/g，计算他们的供给量。 (1) 碳水化合物的供给量(g/d)＝[全日能量供给量(kcal/d)×碳水化合物占总能量百分比]/4(kcal/g) (2) 蛋白质的供给量(g/d)＝[全日能量供给量(kcal/d)×蛋白质占总能量百分比]/ 4(kcal/g) (3) 脂肪的供给量(g/d)＝[全日能量供给量(kcal/d)×脂肪占总能量百分比]/ 9(kcal/g) 3 餐次分配 根据病人饮食习惯，主食量分成3餐，早午晚各占1/3，或1/5、2/5、2/5的能量比例分配。 (二) 食谱内容与用量计算 计算出病人每日总能量、碳水化合物、蛋白质和脂肪供给量后，再将其换算成食物的用量进行配餐。 配餐步骤： ① 计算主食谷类用量(碳水化合物物用量) ② 计算蔬菜用量、乳用量 ③ 计算肉、蛋、豆制品用量(蛋白质类食物) ④ 求全日烹调油用量 一般有2中方法计算各类食物用量和配膳。 1 食物成分表 按食物成分表中各种食物营养素含量计算食谱内容的用量。这种方法准确，但繁琐，病人在家不易操作。目前使用电脑软件配餐方便、快捷。被许多医院所采用。 2 食物交换份法 此方法将食物成分表计算简化，将日常食物按营养特点分为6类，在每一类食品中按常用食品的习惯用量粗略计算出每一份食物的营养成分(能量、蛋白质、脂肪和碳水化合物的含量)，再将每类食品中其他食品计算出“等值”营养成分的使用量，以便在进行食谱内容选择时可以同类食物等值互换，从而达到食物多样化。 (1) 食物交换份法的食物分类 第一类：谷类(富含淀粉)。每1交换单位谷类含能量377kJ(90kcal),蛋白质2g，碳水化合物19g，脂肪0.5g。常用谷物及其一个交换单位重量表见2-5。全部食物均以可食部计算，每份可食重量可按定量互换一种食品。 表2-5 等值主食类 (谷类、米面类) 交换表(g) 食品 重量(g) 食品 重量(g) 大米、小米、糯米 、薏米 25 绿豆、红豆、云豆、干豌豆 25 高粱米、玉米渣 25 干粉条、干莲子 25 面粉，米粉、玉米粉 25 油条、油饼、苏打饼干 25 混合面 25 烧饼、烙饼、馒头 35 燕麦片 莜麦面 25 咸面包、窝头 35 荞麦面、苦荞 25 生面条、魔芋条 35 各种挂面 、龙须面 25 茨菰 75 通心粉 25 马铃薯、山药、藕、芋艿 125 荸荠 150 凉粉 300 每份提供：能量90kcal，蛋白质2g，碳水化合物19g，脂肪0.5g 第二类：蔬菜类(富含矿物质、维生素和膳食纤维)。每1交换单蔬菜类类含能量335kJ(80kcal),蛋白质5g，碳水化合物15g。常用蔬菜及其一个交换单位重量表见2-6。全部食物均以可食部计算，每份可食重量可按定量互换一种食品。 表2-6 等值蔬菜类交换表(g) 食品 重量(g) 食品 重量(g) 大白菜、圆白菜、菠菜、油菜 500 白萝卜、青椒、茭白 400 韭菜、茴香、圆蒿、芹菜 500 冬笋、南瓜、菜花 350 芹菜、莴苣笋、油菜 500 扁豆、洋葱、蒜苗、四季豆 250 西葫芦、西红柿、冬瓜、苦瓜 500 胡萝卜、蒜苗、洋葱 200 黄瓜、茄子、丝瓜、莴笋 500 山药、藕、凉薯 150 芥蓝、瓢儿菜 塌棵菜 500 茨菰、芋头 100 雍菜、苋菜、龙须菜 500 毛豆、鲜豌豆 70 绿豆芽、鲜蘑、水浸海带 500 百合 50 每份提供：能量80kcal，蛋白质5g，碳水化合物15g 第三类：水果类(富含矿物质、维生素和果糖)。每1个交换单位水果类制品含能量377kJ(90kcal),蛋白质1g，碳水化合物21g。常用水果及其一个交换单位重量表见2-7。全部食物均以市品部(包括非可食部)重量计算，可按规定互换品种。 表2-7 等值水果交换表(g) 食品 重量(g) 食品 重量(g) 西瓜 750 李子 200 草莓、杨桃 300 葡萄、樱桃 200 鸭梨、杏、柠檬 250 橘子、橙子 200 柚子、枇杷 225 梨、桃、苹果 200 猕猴桃、菠萝 200 柿、香蕉、鲜荔枝 150 每份提供：能量90kcal，蛋白质1g，碳水化合物21g 第四类：肉蛋鱼类，包括瘦肉、水产品、鱼类和部分豆类制品，富含蛋白质。每1个交换单位肉蛋鱼类制品含能量377kJ(80kcal),蛋白质9g，脂肪5g。常用于肉蛋制品及其一个交换单位重量表见2-8。可按规定互换品种。 表2-8 等值鱼肉蛋类交换表(g) 食品 重量(g) 食品 重量(g) 熟火腿、瘦香肠、太仓肉松 20 鸡蛋粉 15 肥瘦猪肉 25 鸡蛋(1枚，带壳) 60 熟叉烧肉(无糖)、午餐肉 35 鸭蛋，松花蛋(1枚，带壳) 60 熟酱牛肉、酱鸭、肉肠 35 鹌鹑蛋(6个) 60 瘦猪、牛、羊肉 50 鸡蛋清 150 带骨排骨 70 带鱼、草鱼、比目鱼、甲鱼 80 鸭肉、鸡肉、鹅肉 50 大黄鱼、鳝鱼、黑鲢鱼、鲫鱼 80 兔肉 100 河蚌、蚬子、豆腐、豆腐脑 200 对虾、青虾、鲜贝、蛤蜊肉 100 嫩豆腐 150 蟹肉、水浸鱿鱼 、老豆腐 100 豆腐丝、干豆腐 50 水浸海参 350 油豆腐 30 每份提供：能量80kcal，蛋白质9g，脂肪5g 第五类：豆乳类，包括牛奶和豆浆，富含蛋白质、脂肪、碳水化合物。每1个交换单位豆乳类制品含能量335kJ(80kcal),蛋白质4g，脂肪5g，碳水化合物6g。常用豆乳制品及其一个交换单位重量表见2-9。可按规定互换品种。 表2-9 等值乳类(含乳或豆类)交换表(g) 食品 重量(g) 食品 重量(g) 全脂奶粉 15 酸牛奶、淡全脂牛奶 100 豆浆粉、干黄豆 20 豆浆 100 脱脂奶粉 25 每份提供：能量80kcal，蛋白质4g，碳水化合物6g，脂肪5g 第六类：油脂类，包括烹饪用油和含脂肪丰富的坚果类。每1个交换单位乳类含能量335kJ(80kcal),脂肪9g。常用油脂制品及其一个交换单位重量表见2-10。可按规定互换品种。 表2-10 等值油脂交换表(g) 食品 重量(g) 食品 重量(g) 花生油、香油(1汤匙) 25 猪油 25 玉米油、菜籽油(1汤匙) 25 羊油 25 豆油(1汤匙) 25 牛油 25 红花油(1汤匙) 25 黄油 35 核桃仁 25 葵花子(带壳) 35 杏仁、芝麻酱、松子 25 西瓜子(带壳) 35 花生米 25 茨菰 75 每份提供：能量80kcal，脂肪9g (2)食物交换份的细算 计算各类食物的交换份数，如表2-11 表2-11 各类食物交换份数计算表 计算说明 食品类别 交换单位 重量(g) 碳水化合物C(g) 蛋白质P(g) 脂肪F(g) 能量（kcal） 计算谷类用量 全日C供给量 蔬菜类 由蔬菜、牛奶供给的C 乳类 应用谷类供给的C 每一交换单位谷类供C 谷类交换单位总数 谷类 计算肉蛋鱼类用量 全日P供给量 由蔬菜、牛奶、谷类供给的P 应由肉蛋鱼类供给的P 每一交换单位肉蛋鱼类供P 肉蛋鱼类交换单位总数 肉蛋鱼 计算油脂类用量 全日F供给量 由乳、谷、鱼肉蛋供给的F 应由烹饪有供给的P 每一交换单位油脂类供F 油脂交换单位总数 油脂类 全天合计 (3)将各类食物的交换份数安排到各餐。如表2-12 表2-12 各餐食物交换份数安排表 食物类别 各餐交换总份 早餐/份 午餐/份 晚餐/份 谷类 蔬菜 水果 瘦肉 乳类 油脂 合计 (4)选择并交换食物，制定一日食谱 3 简化食物交换份法： 方法简单、方便。按以上计算方法计算出病人全日能量供给量后，查表2-13即可求出各类食品的交换单位，在按同类等值交换，编制食谱。 表2-13 不同能量膳食中各类食物交换份数分配表 能量(kcal) 主食类(份) 蔬菜类(份) 肉鱼类(份) 乳类(份) 水果类(份) 油脂类(份) 交换总份数(份) 1200 7 1 3 2 0 1.5 14.5 1400 9 1 3 2 0 1.5 16.5 1600 9 1 4 2 1 1.5 18.5 1800 11 1 4 2 1 2 21 2000 13 1 4.5 2 1 2 23.5 2200 15 1 4.5 2 1 2 23.5 2400 17 1 5 2 1 2 28 四、食谱的评价 按照实验一，膳食评价方法对编制的食谱进行评。 五、按照以上步骤，任意选择下面一个患者为其制定一日食谱并评价 1 男性患者，23岁，身高 170cm ，体重 64kg ，轻体力劳动，血糖 170mg/dl(正常64.98-109.988mg/dL) ，尿糖（++），总胆固醇 260mg/dl （正常130-200mg/dl或2.9-6.0mmol/l），甘油三脂 100mg/dl（正常低于150mg/dl 或 1.7mmol/l），试制定一日食谱。(病人每日饮用牛奶250mL，食用蔬菜500g) 2 男性患者，48岁，升高165cm，体重73kg，个体出租车司机。空腹血糖7.4mmol/L，餐后血糖11.5mmol/L。在医院确诊为2型糖尿病，血脂正常，无糖尿病并发症。近期食欲有亢进表现，每日主食达600克，口味重，喜食口香糖和咖啡糖，嗜烟酒。试制定一日食谱。(病人每日食用蔬菜500g) 六、注意事项 1 宜用食物 (1) 粗杂粮，如荞麦面、燕麦面、玉米等，富含矿物质、维生素和膳食纤维，有助于改善葡萄糖耐量。 (2) 大豆及其制品，富含蛋白质和多不饱和脂肪酸，有降脂作用 (3) 蔬菜，富含维生素、膳食纤维及矿物质 2 忌(少)用食物 (1) 精致糖，如白糖、红糖、甜点心、蜜饯、雪糕、甜饮料等(出现低血糖时除外) (2) 高碳水化合物低蛋白质的食物，如马铃薯、芋头、山药、藕等，食用时应减少主食摄入量 (3) 动物油脂 如，猪油、牛油、奶油等，鱼油除外 (4) 甜的水果。含果糖和葡萄糖高的水果应限量，如食用应相应减少主食摄入量 (5) 酒。纯能量食物，无其他营养素，长期饮酒会损伤肝脏，易引起高甘油三酯血症，故少饮为宜。