脑梗死合并吞咽困难的康复治疗

!"#$ 中国临床康复 第 ! 卷第 "# 期 !""#$"%$&’ 出版 !"#$%&% ’()*$+, (- !,#$#.+, /%"+0#,#1+1#($2 ’),3 45 6778 9(,: ; <(: 4= 收稿日期：!""# $ "% $ !" &"% ’ () * 自动运动 被动运动：用棉棒和压舌板 用冷水浸湿的棉棒刺激 软腭咽部引起吞咽 靠背坐位 靠背坐位用枕使颈前屈 一口食物多次吞咽 固体和液体食物交替吞咽 用手指沿甲状软骨到 下颌上下摩擦皮肤 有意识咳嗽 口唇吞等运动 咽部冷刺激 食物的调节 体位的调节 颈部前屈 反复吞咽 轮换吞咽 促进吞咽 反射手法 随意性咳嗽 + 吞咽康复训练方法 名称 目的 方法 强化肌肉力量扩大可动性 诱发吞咽反射 要求食物外观引起患者食 欲及有利于吞咽 选择能预防咽部残留物进 入气道体位 防止误咽、诱发吞咽反射 除去咽部残留物 不同形态食物交替吞咽， 有利于除去咽部残留物 通过吞咽肌群的感觉诱发 吞咽反射 有意识性咳嗽使进入气道 内的食物被咳嗽出来 脑梗死合并吞咽困难的康复治疗 贺维亚!鲁广秀!蒋建华 &河南大学淮河医院神经内科，河南省开封 市 %,-""" * 主题词：脑梗塞；吞咽障碍；康复 摘要：目的 通过对脑梗死合并吞咽困难患者的康复训练，观 察康复的临床效果，并找出影响康复效果的相关因素。方法 对 !" 例重度假性延髓性麻痹吞咽困难的患者进行不需要食物的 基础训练和摄食训练 #个月。结果 治愈 ! 例均为首次患病者， 且梗死部位均非脑干部位。明显好转 #$ 例，好转 %! 例，总有效 率 !&’。结论 吞咽功能经过康复训练是可以提高的，甚至是 痊愈，康复训练的效果与患病次数、病灶的位置、病灶的大小等 因素有关。 ( 引言 吞咽困难是脑梗死患者合并假性延髓性麻痹时常见的症 状。患者因进食不利而导致吸入性肺炎，或因不能进食而出现 营养障碍。鼻饲虽然能解决上述问题，但患者往往难以接受。本 科自 %((#年以来，采用吞咽康复训练法 ! " #，对假性延髓性麻痹 患者进行系统的康复训练，观察康复效果。并分析影响康复效 果的相关因素。 # 材料和方法 #) # 研究对象 本组为 %((#年以来本科收治脑梗死合并吞咽 困难患者 !" 例，均按 #""&年全国第四届脑血管病学术会议上 脑梗死诊断标准而确诊 ! $ #，其中男 $"例，女 $( 例，年龄 *% + ,! 岁，平均年龄 &*) #% 岁。$(例首次脑梗死，%-例为第 %次脑梗死 .包括 !例首次为无症状性脑梗死 /，## 例为两次以上发病。全 部病例均经脑 01或 234检查确认病变部位，其中双侧皮层及 皮层下病变 %( 例，双侧内囊，基底核病变 *# 例，脑桥病变 -例 .其中双侧 $ 例，单侧 &例 /。全部入组患者神志清晰，无感觉性 失语，可保持坐位，具有一定咳嗽能力，配合治疗。任何病因造 成的真性延髓性麻痹或吞咽肌群病变所致吞咽困难均不列入 本组。!" 例患者按吞咽能力分级标准 ! " #均为重度吞咽障碍者。 #) % 方法 见表 #。 % 结果 %) # 疗效评价标准 参见韩蓉蓉著 ! % # 脑梗死合并假性延髓性 麻痹致吞咽困难的康复治疗一文。 %) % 疗效判定标准 .# /!"分为基本治愈。 .% /提高 ! + -分为 明显好转。.$ /提高 $ + &分为好转。.* /# + %分为无效。本组治愈 !例占 "’ .! 5 !"/；明显好转 #$例占 #"’ .#$ 5 !"/；好转 %!例占 *$’ .%! 5 !" /；无效 %*例占 $&’ .%* 5 !"/，总有效率为 !&’。 $ 讨论 假性延髓麻痹系两侧皮质脑干束损害所产生。可由各种病因 引起，但最常见于因数次或数处脑卒中的后遗症。临床表现为受 延髓支配的肌肉瘫痪或不全瘫痪，软腭、咽喉、舌肌运动困难，吞 咽、发音、讲话困难 !& #。吞咽困难给患者生活带来很大不便，甚至可 以导致营养不良、误吸性肺炎，而加重病情。以往解决患者进食问 题，常采用鼻饲方法。这样患者缺乏主动的吞咽动作，不利于患者 吞咽功能的恢复，同时也给患者造成很大的精神压力。 吞咽动作 $个阶段 !’ #6第 #阶段为口腔准备阶段，即食物经口 至咽的运行；第 %阶段咽部运动阶段，即系食物经咽至喉，然后达 食管的通行；第 $阶段为食管阶段，即食物经食管至胃的通行。吞 咽动作 $个阶段中第 #，%阶段训练康复的重点。对口腔期障碍的 训练方法不仅对口腔期的障碍有效，也对咽喉期障碍极为重要。 另外，对颈部及颊部皮肤作冰块按摩可降低肌紧张，减少流涎效 果。咽喉做冰块按摩可诱发吞咽反射。在咽喉期障碍时，采用作吸 气后屏气、吞咽空气或唾液、呼气、咳嗽等一连串动作，反复模拟 吞咽动作的训练非常重要，咳嗽训练时防止误咽很重要。789:;<= 手法可诱发声门闭锁，即一面用两手推墙壁或桌子，同时做发音 训练。2>@9A:<手法目的在于松弛环状咽喉肌。即当咽喉上提 时，用手握住咽喉使安在上提位置保持数秒钟。本组 !"例脑梗死 合并假性延髓性麻痹致重度吞咽困难的患者，经过 #个月的吞咽 康复训练，获得了比较满意的效果。本组中总有效率达 !&’，与国 内近来报道 ,$’相接近 !% #。其中 !例治愈的患者均为首次患脑梗 死，无效的 %*例患者中，有 *例为首次发病，病变部位在脑桥 .其 中 $例为双侧病变 /，#(例为第 %次发病，其中 -例为双侧底区较 大面积梗死。两次以上发病者中 #(例无效，仅 #例好转。说明吞 咽康复训练的效果受以下因素影响：.# /发病的次数。首次发病效 果佳，多次发病则预后差。.% /病变部位。脑桥梗死即使为首发或 病灶很小，也能引起重度吞咽困难，导致吞咽康复难以成功 !" #。.$ / 病灶的大小。无效的 %*例中，-例为双侧底节区较大面积梗死；另 外，作者在训练患者中，感到患者与家属的依从性以及工作人员 的耐心也很关键，有一部分患者因不能完成训练内容而中止训 练。以上结果提示：吞咽困难经过康复训练是可以提高其功能的， 甚至是痊愈；首次发病康复效果好，因此，预防疾病复发非常重 要。康复工作人员责任心和患者及其家属的依从性也不可忽视。 所以，提高医务工作者和患者对康复的认识、理解是必要的。 * 参考文献 (& ) (! ) (# ) (* ) (’ ) 藤岛一郎，大熊ゐり + ほか + 假性球麻痹による咽下障害とリハビリテ——— ツヨン ( , ) + 神经内科，&--%，*% .& /：#! 0 - 中华神经科学会 + 各类脑血管疾病诊断要点(,)+ 中华神经科杂志，&--1，!-.1/：#%- 韩蓉蓉 + 脑梗塞合并假性球麻痹致吞咽困难的康复治疗 ( , ) + 中国康复医学 杂志，!"""，&’ .! /：&"’ 0 1 史玉泉 + 实用神经病学 (2 ) + 第 ! 版 + 上海：上海科学技术出版社，&--*：!"1 卢亮，王荪 + 神经疾病鉴别诊断学——— 临床与基础 (2 ) + 郑州：河南医科大学 出版社，!"""3 &#! 万方数据