络病理论指导针灸、中药抗肝纤维化治疗探析_王卫

收稿日期:2011 － 12 － 21 基金项目:国家“十一五”科技支撑资助项目(2008ZX10005 － 006) 作者简介:王卫(1978 －) ，男，辽宁沈阳人，医师，硕士，研究方向: 肝病。 主。提示以实证为主者，病情相对较轻，而以虚证为主者则 病情较重。慢性乙型重型肝炎患者以气虚、阴虚证为主者 病情重、预后差，特别是气阴皆亏损者，预后尤为不佳。 慢性乙型重型肝炎发生在慢乙肝及其肝硬化的基础之 上，现代中医对慢重肝病因病机的认识多强调“毒、瘀”两 方面。“毒损肝体”是其关键病机。肝体受损，则肝阴肝血 亏虚，肝用受损，则肝阳肝气虚衰，肝乃“体阴用阳”之脏， 由于“毒损肝体”，肝之“体用同损”，并影响脾肾及它脏，久 病必虚，导致肝脾肾气血津液病变及虚损，表现为肝肾阴 虚、肝气虚、脾气虚、肾气虚等脏腑虚损的证候。另外瘀热 日久易耗气伤阴，瘀久化热，暗伤营血，血伤气亦伤，故有气 阴两伤之本虚，正气内虚，邪毒内陷，或客于阳明或营血，或 逆传心包，多为疾病晚期，因此以气虚瘀黄、阴虚瘀黄为主 症的患者预后较差。慢性乙型重型肝炎的预后与中医辨证 分型有一定的关系，进一步明确二者的关系有助于中 医药治疗、发挥中医在治疗慢性乙型重型肝炎方面的 优势。 但也有学者［7］研究发现中医证型与预后的相关性不 明显，这可能与现在慢重肝的辨证分型不统一有很大 的关系。由于目前对慢性乙型重型肝炎中医病因病机理论 认识的研究还不够深入，尚未形成系统的理论体系，难以掌 握本病发生发展的基本规律，病机的复杂性决定了辨证缺 乏统一的认识，各学者有按卫气营血辨证，有按三焦辨证， 也有按脏腑辨证者，辨证分型比较混乱、参差不齐，不利于 临床应用。本研究参照十五课题辨证分型标准，初步分析 了中医证型与慢性乙型重型肝炎预后的关系，但由于样本 量偏少，难免存在偏差，明确证型与预后的潜在关系尚需在 规范化的辩证分型基础上进行大规模的临床研究工作。 参考文献 ［1］ 过建春，段传荣，荀运浩，等． 336 例慢性乙型重型肝炎临床预 后分析［J］．中华实验和临床病毒学杂志，2010，24(6) :458 － 460． ［2］ 孟宪益．重症肝炎的辨证施治［J］．中医杂志，1984(9) :2． ［3］ 汪自源．重症肝炎血热疲阻问题我见［J］． 浙江中医学院学 报，1986，10(4) :11． ［4］ 胡建华，李秀惠，勾春燕，等．慢性乙型重型肝炎症候学前瞻性 调查分析［J］．中华实用中西医杂志，2007，5(20) :665 －670． ［5］ 张秋云，李秀惠，刘绍能，等．慢性病毒性乙型重型肝炎中医 证候分布特点分析［J］． 中国中医基础医学杂志，2006，12 (12) :929 － 930． ［6］ 李筠．慢性重型肝炎中医辨证与临床分期及预后分析［J］．中 西医结合肝病杂志，2007，17(6) :343 － 344． ［7］ 徐晓婧，杨大国，冉云，等． 100 例慢性重型乙型病毒性肝炎 患者中医证型及临床特点分析［J］． 山西中医学院学报， 2010，11(2) :42 － 43． 第 30 卷 第 5 期 2 0 1 2 年 5 月 中 华 中 医 药 学 刊 CHINESE ARCHIVES OF TRADITIONAL CHINESE MEDICINE Vol． 30 No． 5 May 2 0 1 2 中 华 中 医 药 955 学 刊 络病理论指导针灸、中药抗肝纤维化治疗探析 王卫 (沈阳市第六人民医院，辽宁 沈阳 110006) 摘 要:叶天士认为“医不知络脉治法，所谓愈究愈穷矣”。肝纤维化大部分都是慢性肝病迁延日久发展来 的。根据中医“久病入络”的观点，肝纤维化属于中医络病的范畴，其病位在肝络。中医治疗肝纤维化包括中药 与针灸等方法，本文重点论述在络病理论思想指导下运用中药、针灸治疗肝纤维化。 关键词:肝纤维化;肝络病;中药针灸治疗 中图分类号:R246 文献码:A 文章编号:1673 － 7717(2012)05 － 0955 － 02 Analysis on Treating Liver Fibrosis by Acupuncture and Chinese Medicine Guided by Theory of Collateral Disease WANG Wei (The Sixth People＇s Hospital of Shenyang，Shenyang 110006，Liaoning，China) Abstract:YE Tian － shi said:"Doctor did not know how to treat the collaterals diseases． It＇s difficult to understand and apply． " Most liver fibrosis is due to the chronic liver disease procrastinating． According to the theory of long time disease involving collaterals in traditional Chinese medicine，the liver fibrosis belongs to the collateral disease in TCM， locating in liver collateral． The Chinese medicine treatment for liver fibrosis includes Chinese medicine and acupuncture and so on，this article focused on Chinese medicine and acupunture therapy for liver fibrosis according to the theory of col- laterals diseases． Key words:liver fibrosis;liver collateral disease;acupuncture and Chinese medicinel therapy 559 第 30 卷 第 5 期 2 0 1 2 年 5 月 中 华 中 医 药 学 刊 CHINESE ARCHIVES OF TRADITIONAL CHINESE MEDICINE Vol． 30 No． 5 May 2 0 1 2 中 华 中 医 药 956 学 刊 1 络病理论渊源 络病理论始于《内经》，奠基于《伤寒杂病论》，至清代 叶天士提出“久病入络”、“久痛入络”说，开始形成重要的 病机理论，从而形成中医络病学说发展的三个阶段。叶天 士认为当时“医不知络脉治法，所谓愈究愈穷矣”，尽管如 此亦未能引起后人充足的重视，通络治疗虽然多有验案，但 是并未能形成完整的络病学说。当前王永炎、吴以岭等学 者运用“络病理论”治疗疑难病取得了很好的疗效，并创建 了络病学临床学科，建立了“络病证治”理论体系，对中医 基本理论有了进一步意义重大的补充，这对现代多种难治 性疾病临床疗效的提高具有重要的促进作用。 2 肝纤维化与络病关系 肝纤维化是慢性肝病的重要病理特征，它属于肝络病 范畴。《临证指南医案积聚》云“初为气结在经，久则血伤 入络”，“乃由经脉继及络脉。”由此产生的络病学说，同时 认为邪客络脉或脏腑内伤，由气累血，因虚致瘀，痰瘀互结， 蕴久生毒，留恋于络中是络病产生的基础。其基本病理变 化为虚、瘀、毒交织锢结，阻滞于浮络、孙络、缠络，此即是许 多慢性病的基础病变和共同归路，也是多种病证在“入络” 阶段异病同治的病理基础，这就是络病的实质所在。从肝 纤维化的病理特点看，其基本病理改变在于窦周隙。正常 情况下，肝细胞可直接与肝血窦接触，肝脏损伤时，肝星状 细胞活化，细胞外基质增加与降解失衡，肝窦内皮细胞功能 障碍，肝细胞与血窦间因胶原构成了基底膜，肝窦毛细血管 化，阻碍血流与肝细胞的直接接触，致使肝细胞发生缺血、 缺氧、变性坏死，功能障碍。而损伤的持续存在又产生、维 持和加重纤维化的发展，甚则形成肝硬化，而肝血窦在生理 上与肝络相似，病理改变与中医病邪入络影响脏腑是一致 的，故而可将肝纤维化归属中医络病范畴。 3 肝纤维化治疗 3． 1 肝纤维化络病中药论治 叶氏治络之法，尤其注重辨 证。病因病机不同，通络之法亦不同。对于“阴邪入络”、 “瘀热入络”、“痰火阻络”、“内风袭络”，病在“胃络”、“肝 络’、“脾络”，治法各不相同，立方灵变，辨证为要。近 10 年临床相关研究表明肝纤维化属于中医血瘀证，故临床多 用活血化瘀抗肝纤维化治疗疗效显著，而活血化瘀药物追 溯《黄帝内经》中得知其本源多数是通络药物，“气为血之 帅，血为气之母”，气虚推动血液运行无力则致血瘀，故可 提出“气虚血瘀”为慢性肝病的共性病理基础并贯穿始终， 因此抗肝纤维化治疗时可用“益气通络”药物为各证用药 基础，再则随证特点加减，该思想与肝硬化“虚损生积”理 论有“殊途同归”之意，“异病同治”之理。其用药常为:黄 芪、党参、白术、茯苓、丹参、当归、芍药、土鳖虫、水蛭、地龙、 鳖甲、山甲等。用药治病切要处处铭记“给邪气以出路，除 邪务尽”的治疗思想。扶正祛邪并用为基看似繁杂，却是 贵在两法合用，只要法度不乱，用之得当，便能取得很好的 疗效。现代研究复方丹参与黄芪注射液合用能明显的降低 血清 HA、PCIII及 LN等指标水平［1］，当归具有良好的改善 肝功能和抗纤维化作用［2］，土鳖虫有减轻肝细胞变性坏 死，恢复肝细胞结构和功能的作用［3］。 3． 2 肝纤维化络病针灸论治 《内经》中的络脉治疗，以 络脉为治疗对象，在病变的络脉部位直接进行治疗;治疗方 法是以针灸治疗为主，包括刺络、灸络、针刺;归经治络，由 于络脉是经脉的分支，“脏腑—经脉—络脉”之间存在物质 和信息的广泛交流，疾病时往往在相关经脉的循行路线上 出现络脉的形态、色泽等病理改变，所以治疗脏腑疾病或经 络病症时，可根据症状和体征确定病在何脏、何腑、何经，并 选取相应的络脉进行施治，这与针刺选穴的机理一致。 《灵枢·寿夭刚柔》指出“病在阴之阳者，刺络脉。《素问· 调经论》亦指出“病在脉，调之血;病在血，调之络;病在气， 调之卫;病在肉，调之分肉;病在筋，调之筋;病在骨，调之 骨”，也是以络脉为“病在血”时的治疗对象，《灵枢·五 邪》:“邪在肝，则两胁中痛，寒中，恶血在内，行善掣，节时 脚肿，取之行间以引胁下，补三里以温胃中，取血脉以散 恶血，取耳间青脉以去其掣。”指出治疗肝病取肝经相表 里的胆经所过的耳间青脉刺络放血。肝纤维化为肝络 病，取穴应为肝之络穴———蠡沟，按上下交接经络穴配 穴法应合用胆经络穴———光明，“络穴”既是诊络之处， 也是治疗部位，同时还是络脉的起始处，络穴的主治病 症也即是相应络脉的病侯。络穴是各主络别出于正经 之处，既是络脉与经脉相联络的部位，又是阴阳表里相 合两经脉之间互相联络的部位，也是反应及治疗表里两 经病变的部位，由此可知络穴可主治本经的经脉及络脉 病证及相表里经脉病证。 肝纤维化是慢性肝病患者肝脏最主要的组织学改变， 是演变成肝硬变的必经之路，在尚未发展至肝硬变之前，及 早阻断和逆转肝纤维化是防治肝炎肝硬变的关键，中医理 论认为肝纤维化属肝络病［4］。医者“长太息以掩涕兮，哀 病人之多艰”，皆心解除人类病痛，祝健康之完美为之医生 使命，相信随着有志者对络病理论的深入研究，基于络病理 论指导下的肝纤维化治疗定会谱写崭新篇章。 参考文献 ［1］ 陈曦，李雪，刘敏． 复方丹参与黄芪注射液治疗肝纤维化 80 例［J］．中西医结合杂志，2000，10(3) :39． ［2］ 叶其馨，黎壮伟． 当归赤芍汤抗大鼠肝纤维化的实验研究 ［J］．海南医学，2005，16(8) :136 － 137． ［3］ 袭柱婷，栾希英．土鳖虫对肝纤维化大鼠肝功能的影响［J］． 中国中医科技，2002，9(1) :32 － 33． ［4］ 刘为民，姚乃礼．络病理论与肝纤维化临床［J］．中医药学报， 2003，31(1) :1． 659