气管插管技术

null经口气管插管经口气管插管 烟台山医院 杨海燕气管内插管气管内插管----目的和意义 建立通畅稳定的气道以便通气。null 气管插管适应证 气道阻塞时保持呼吸道通畅，消除气管内分泌物 呼吸衰竭，呼吸肌麻痹和呼吸抑制者行机械通气 呼吸心脏骤停行心肺复苏 气管内麻醉及气管内给药提供条件 特殊部位手术难以保持呼吸道通畅者导管接头导气管套囊建立气道的方法建立气道的方法稳定性气道: 1、清醒自主呼吸（自然气道）；2、气管内插管； 3、气管切开。 过度性气道: 托下颌、口咽通气道、喉罩、食道－气管联合导管、 环甲膜穿刺等。气管插管涉及的内容气管插管涉及的内容插管前评估 设备条件 麻醉用药方法 插管技术 并发症的预防 困难气道的处理nullnullnull正确的插管体位正确的插管体位在颈部屈曲和寰椎关节伸展的体位下最易实施喉镜检查。气管导管的深度气管导管的深度导管尖端在气管的中段，距离隆突4cm。 男性：门齿不超过22-24cm； 女性：21-23cm。 儿童：12cm + (年龄/2)。null插 管 前 评估插 管 前 评估 所有病人都必须在开始实施插管之前对是否存在困难气道作出估计。 临床最常用的检查方法有： 1、口腔：牙齿、张口度 2、改良的Mallampati分级： 3、甲颏距离： 4、下颚前伸的能力： 5、颅颈运动－寰椎关节的伸展：改良的Mallampati分级改良的Mallampati分级甲颏距离 (Thyromental distance)甲颏距离 (Thyromental distance)头在伸展位时，测量自甲状软骨切迹至下颚尖端的距离。 该距离受许多解剖因素包括喉的位置的影响。 正常值在6.5 cm以上。下颚前伸的能力下颚前伸的能力下颚前伸的幅度是下颚骨活动性的指标。 如果病人的下齿前伸能超出上门齿，通常气管插管是简单的。 如果病人前伸下颚时不能使上下门齿对齐，插管可能是困难的。寰椎关节的伸展寰椎关节的伸展让病人头部向前向下使颈部弯曲并保持此体位不动； 然后请病人试着向上扬起脸来以测试寰椎关节的伸展运动。 寰椎关节伸展运动的减少与困难插管有关。寰椎关节的伸展寰椎关节的伸展Cormack &Lehane的喉镜分级Cormack &Lehane的喉镜分级气管插管需要的条件气管插管需要的条件给氧和通气的设备或装置 简易的，流动的－呼吸皮囊和面罩 完备的，固定的－麻醉机（呼吸机）和高压氧源 监测通气和氧合的设备 脉氧仪，呼末二氧化碳 气管插管的设备 气管插管的设备气管插管的设备喉镜和多种镜片 （充足的电源） 各种气管内导管 气管内导管的引导器（管芯或弹性探条） 口咽或鼻咽通气道，开口器及插管钳 可靠的吸引装置 训练有素的助手null气管插管插管用具：null2. 插管用具 病人的准备－预充氧病人的准备－预充氧在诱导和插管之前给病人预充氧能提高喉镜操作时的安全性。 麻醉医师应当确保在任何时候都给病人吸氧。Bag-Valve-Mask Ventilation (BVM)Bag-Valve-Mask Ventilation (BVM)Pocket Mask通气和氧合通气和氧合通气和氧合是目的 气管插管是达到目的的手段 通气比插管更重要监 测监 测呼吸：频率、幅度、方式 口唇、甲床、皮肤粘膜的色泽 血压、脉搏 氧饱和度：SaPO2 呼末二氧化碳：ETCO2 null*会厌的神经支配 口腔侧——舌咽神经 (glossopharyngeal nerve, CN Ⅸ. ) 声门侧——迷走神经 (vagus nerve, CN Ⅹ.)ⅩⅨ麻醉诱导与气管插管麻醉诱导与气管插管咽喉和气管粘膜分布有丰富的植物神经 易产生不良反射：高血压、心动过速或心动过缓甚至心跳骤停。 病人因缺氧、插管刺激而产生痛苦和挣扎，牙关紧闭，给插管带来了困难。 强行插管对呼吸道的创伤大，并发症多。 麻醉诱导是气管插管的必须步骤。麻醉诱导的方法麻醉诱导的方法面麻醉及清醒插管 充分的解释、得到病人的合作。 适度地镇静、镇痛。 口、咽、喉、气管的表面麻醉。 全麻诱导（在术前用药的基础上） 快速诱导：全麻药、肌松药。 慢速诱导：镇静-镇痛药、表面麻醉。 三种诱导方法的特点三种诱导方法的特点表面麻醉 神志清醒，保持了呼吸道的张力（通畅），维持了自主呼吸。 安全，有回旋余地。 病人痛苦，不易合作，插管较困难。 快速诱导 神志消失，呼吸停止，失去了维持气道的张力。 有发生误吸的可能。 病人无痛苦，插管较容易。 慢速诱导 介于两者之间：神志不清但有自主呼吸。诱导方法的选择诱导方法的选择正常的气道 全麻诱导 有误吸可能的病人 快速诱导，选择短效的全麻药和肌松药；或表面麻醉和清醒插管 困难气管插管 表面麻醉和清醒插管经口腔明视插管术的步骤经口腔明视插管术的步骤 先将病人头向后仰，若其口未张开，可双手将下颌向前、向上托起，必要时可以右手自右口角处将口腔打开，其法是右手拇指对着下齿列，以一旋转力量启开口腔。经口腔明视插管术的步骤经口腔明视插管术的步骤 左手持喉镜自右口角放入口腔，将舌推向左方，然后徐徐向前推进，显露悬雍垂，这时，以右手提起下颌，并将喉镜继续向前推进，直至看见会厌为止。null经口腔明视插管术的步骤 左手稍用力将喉镜略向前推进，使窥视片前端进入舌根与会厌角内，然后将喉镜向上、向前提起，即可显露声门。 经口腔明视插管术的步骤声门前2/3膜状组织后1/3杓状软骨 声带突小角状软骨声门 声门裂是气管内插管的必经之口， 成人、大儿童的呼吸道最狭窄之处。直、弯形喉镜片的着力部位直、弯形喉镜片的着力部位经口腔明视插管术的步骤 右手执气管导管后端，使其前端自口右角进入口腔，对着声门，以一旋转的力量轻轻经声门插入气管。导管的弯度不佳，致前端难以接近声门时，则可借助管芯；于导管进入声门后再将管芯退出。经口腔明视插管术的步骤nullnullnullS1-悬雍垂S2-会厌S3-声门*显露声门3步法：悬雍垂-会厌-声门 7分显-3分插null导管插入气管间接征象导管插入气管间接征象视 ：----呼气时导管管壁出现雾气，吸气时雾气消失 ----胃无充气膨胀----胸廓起伏 ----脉搏氧饱和度良好 听： ----双肺呼吸音 ----胃内无呼吸音 感觉：----按压胸廓时能从气管导管听到气流排出 ----自主呼吸时呼吸囊有相应的起伏 导管插入气管直接征象----明视导管在声带之间 ----纤维气管镜可见气管环和隆突 ----二氧化碳呼吸波 导管插入气管直接征象null纤维镜引导下经鼻插管null7. 气管插管并发症气管插管引起的创伤： 皮肤黏膜损伤、牙齿脱落、环杓关节脱位 应激反应：血压升高、心率加快、心动过缓 导管不畅：扭曲、打折、脱落 痰液过多或痰痂 导管过深：单肺通气、低氧血症 呼吸机或麻醉机故障困难气道的定义困难气道的定义困难气道： 经过正规训练的麻醉医师在行面罩通气和/或气道插管时遇到了困难。 困难气管内插管： 经过正规训练的麻醉医师使用常规喉镜正确地进行气管插管时，经三次尝试仍不能完成。 面罩通气困难： 麻醉医师在无他人帮助的情况下不能维持正常的氧合和/或合适的通气。二、困难气道的原因二、困难气道的原因1.解剖异常 舌根部和口咽腔之间的比例不当 呼吸道任一部位存在畸形 寰枕关节、颈椎和颞颌关节活动度降低 牙覆颌局部或全身疾病(颞颌关节炎、肢端肥大症） 肥胖症 颌面部创伤 生理病理变化 （妊娠、呕吐）nullnull*强直性脊椎炎 980 Pound Patient*980 Pound Patient处理困难气道的方法处理困难气道的方法ASA推荐： 树胶弹性导管探针（gum elastic bougie,GEB）或管芯（Stylet）辅助的气管插管法 喉罩的应用 纤维光镜引导插管 逆行插管 食道－气管联合导管 环甲膜穿刺和经气管喷射通气（喉下途径）GEB 或 管芯GEB 或 管芯 树胶弹性导管探针（gum elastic bougie GEB插管探条）或管芯（Stylet）辅助的气管插管法McCoy 喉镜McCoy 喉镜 McCoy喉镜的尖端设计成可活动型，更容易挑起会厌和方便插管。喉罩的应用喉罩的应用 Laryngeal Mask Airway ------ LMA nullLMA-ClassicILMA-FastrachLMA-FlexibleLMA-Prosealnull四、喉罩通气（laryngeal mask airway，LMA)null1. 喉罩通气适应症 20世纪英国首先应用 无返流误吸风险手术麻醉 紧急气道处理和心肺脑复苏 保留自主呼吸手术的患者British anesthetist Dr Archie Brain designed the first LMA airway in 1988null2. 喉罩通气禁忌应症 返流误吸风险者 张口度过小：﹤3cm 咽喉部感染 咽喉部血管瘤 咽喉部损伤 通气压力﹥25cmH2O的慢性呼吸系统疾病病人nullnull3. 喉罩通放置方法 喉罩准备与检查 麻醉 放置null4. 喉罩通气并发症 咽喉部不适 语音障碍 喉头水肿 返流误吸纤维光镜引导插管纤维光镜引导插管对张口度、颈部活动度要求甚低。 损伤小、并发症少。 需要病人的合作－清醒插管。 用于非急症气道。Fiberscope Flexible BronchoscopeFiberscope Flexible Bronchoscope逆行插管 Retrograde Intubation set 逆行插管null 食道－气管联合导管 （Esophageal-Tracheal Combitube ETC）食道－气管联合导管 （Esophageal-Tracheal Combitube ETC） InsertionInsertionVentilationVentilationnull评估准确 (evaluation) 方法适当 通气更重于插管 ——插管可以放弃，通气必须保证 4. 头脑清醒，思维敏捷困难气道处理原则病人只会死于通气失败 不会死于插管失败 nullThanks!