动脉瘤性蛛网膜下腔出血的治疗指南_ASA2009年版_中_

　　译者单位 : 100053 北京 ,首都医科大学临床医学系七年制 2003 级 (何福亮 ) ;首都医科大学宣武医院神经外科 (张鸿祺 ) ·与指南 · 动脉瘤性蛛网膜下腔出血的治疗指南 (ASA 2009年版 ) (中 ) 美国心脏协会卒中专家委员会 关键词 : 　蛛网膜下腔出血 ;治疗 ,临床研究性 ;指南 do i: 1013969 / j1issn1167225921120091061014 中图分类号 : 　R743135　　　 文献标识码 : 　C 5　aSAH的临床表现和诊断 aSAH的临床表现非常典型。约 80%提供病史的患者描 述症状为“有生以来最剧烈的头痛 ”,另 20%的患者则有先 兆性的头痛发作 [ 1872188 ]。而大多数颅内动脉瘤患者在动脉瘤 破裂前无症状出现。SAH在任何时候均可发生 ,重体力劳动 或运动等因素也可诱发 SAH [ 1892190 ]。其症状除头痛外 ,还可 能伴有恶心、呕吐、颈项强直、短暂的意识丧失或局灶性神经 功能障碍 (包括脑神经麻痹 )等。Fontanarosa[ 191 ]对 109例确 诊的 SAH患者进行了回顾性研究 ,发现其中 74%的患者有 头痛症状、77%有恶心或者呕吐、53%出现意识丧失及 35% 伴有颈项强直 [ 4 ]。其中 12%的患者在接受治疗前死亡 [ 189 ]。 除典型的临床表现外 , SAH还有一些其他症状。而且由于 不同患者的头痛表现各不相同 ,故经常会出现误诊或诊断延迟。 1985年以前 , SAH 的误诊率曾达 64% ,近期下降至 12%左 右 [4, 21, 1922195 ]。在几乎没有神经系统症状或症状轻微的患者中 , 被误诊患者的 1年死亡率和致残率高于其他患者 4倍 [21 ]。最常 见的误诊原因是患者未接受头部 CT扫描 [21, 1942196 ]。 患者陈述病史时可能会显示 ,在大出血发生前曾有少量 出血 ,被称为“先兆性出血 ”[ 197 ]。大多数先兆性出血引发的 头痛不剧烈 ,但会持续数天 ,大部分发生在大出血前的 2～8 周内 [ 1982199 ]。恶心和呕吐也可能出现 ,但不伴有脑膜刺激 征。共涉及 1752例患者的 3项研究显示 , 340例 ( 15% ～ 37% ,平 均 为 20% ) 在 严 重 症 状 出 现 前 有 突 发 头 痛 史 [ 187, 1972198 ]。当然 ,我们也不能过分强调“先兆性出血 ”的重 要性。在因头痛而急诊的全部患者中 , SAH 患者仅占 1% [ 194 ]。但若能在灾难性 SAH 发生前正确诊断先兆性出 血 ,这对挽救患者的生命具有重要意义 [ 196 ]。20%以上的 SAH患者伴有癫痫 ,通常发生在出血后 24 h内 [ 200 ] ,而且多 发生在合并脑出血、高血压以及大脑中动脉瘤和前交通动脉 瘤等疾病的患者中 [ 201 ]。 SAH的基本诊断方法是头部 CT平扫 [ 202 ] ,其检出率与 患者的临床分级距出血的时间有关。在 SAH后的 12 h内 , CT的 检 出 率 高 达 98% ～ 100% ; 至 24 h 后 降 低 至 93% [ 2032207 ] ;而在出血后 6 d,检出率仅有 57% ～85% [ 195, 208 ]。 鉴于无法确保 CT的检出率达到 100% ,故在 CT结果阴性 时 ,需对患者行诊断性腰椎穿刺。穿刺技术无误、合理检测 样本与正确脑脊液成分 ,对确诊至关重要。检查的关键 点在于 :脑脊液中红、白细胞比例 ,是否黄染 ,是否有胆红素 以及腰椎穿刺时间等 [ 1942195, 2092210 ]。通过检查脑脊液以诊断 SAH的相关指南已经发表 [ 211 ]。在出现突然剧烈头痛、经 CT 和脑脊液检查排除先兆性出血的患者一般预后良好 [ 2122213 ]。 我们建议 ,对于上述检查阴性的患者仍需要重复检查、处理 头痛症状并进行门诊随访 [ 195 ]。 MR I也可用于诊断 SAH。质子密度加权成像和液体衰 减反转恢复序列等技术的应用 ,使 MR I对 SAH急性期的检 出率显著提高 [ 4, 2142218 ] ,但仍有许多局限性 ,如 MR I的即时 性、对运动伪差的敏感性、患者的顺应性以及检查所需时间 长且花费较高等。总之 ,上述因素制约了 MR I成为 SAH急 性期的常规检查项目。但 MR I仍能获得患者脑部的更多信 息 ,并寻找可能引发 SAH的其他原因。MR I和 MRA检查较 适于头部 CT或血管造影阴性、同时腰椎穿刺结果不明确的 患者。 在过去 10年对 SAH的诊断中 ,MRA的使用也在明显增 加 ,但在确定动脉瘤的性质和位置方面仍无法取代脑血管造 影。不仅由于 MR I检查的局限性同样存在于 MRA中 ,其他 因素 ,如动脉瘤的大小、成像序列及图像处理方式等 ,均会影 响结果。三维体积扫描时间飞跃法 ( 32dimensional time2of2 flight)MRA成像对于动脉瘤的敏感性为 55% ～93% [ 2192222 ] , 与动脉瘤的大小高度相关。当动脉瘤 ≥5 mm时 ,MRA的敏 感性高达 85% ～100% ;而当动脉瘤 < 5 mm时 ,其敏感性则 降至 56% [ 219, 221, 2232224 ]。MRA对检查动脉瘤瘤颈及其与血管 的关系 ,也存在局限性。但鉴于该检查不使用对比剂和放射 线 ,故适用于孕妇检查。MRA也可作为无 SAH患者的筛查 手段 [ 86287 ]。 CTA检查比血管造影更为快捷、创伤较小 ,同时已被证 实对较大动脉瘤的敏感性接近于血管造影。CTA的技术操 作是静脉快速注射对比剂 ,并对目标区域进行动脉成像 ,检 查是否成功 ,取决于能否在该区域的对比剂至最大量时 ,进 行成像。CTA的图像包括从枕骨大孔下至 W illis环上及大 ·133·中国脑血管病杂志 2009年 6月 18日第 6卷第 6期　Chin J Cerebrovasc D is, Jun118, 2009, Vol16, No16 脑中动脉的分叉处等。扫描后的三维重建能为设计治疗方 案提供更多的信息 ,但临床医师不能只依赖重建后的图像 , 还应重点关注重建前的原始图像 [ 225 ]。CTA对动脉瘤的敏感 性是 77% ～100% ,而特异性为 79% ～100% [ 83, 2262231 ]。其敏 感性和特异性均取决于动脉瘤的部位和大小、放射科医师的 经验、图像的重建质量等。当动脉瘤 ≥5 mm时 , CTA的敏感 性高达 95% ～100% ;若动脉瘤 < 5mm, CTA的敏感性则降至 64% ～83% [ 83, 2262231 ]。血管迂曲也会降低 CTA的特异性 ,特 别是在大脑中动脉的分叉处 ,前交通动脉以及小脑下后动 脉 ,易被误认为动脉瘤。操作者的经验也非常重要 ,越有经 验的操作者 , CTA检测动脉瘤的准确性就越高 [ 83, 226 ]。研究 人员对经 CTA检出的动脉瘤患者手术后证实 , CTA与血管 造影有 100%的符合率 [ 226, 232 ]。Velthuis等 [ 232 ]也发现 , CTA 与血管造影在 80% ～83%的患者中无差异。对经 CTA检查 的患者再行血管造影术 ,其中 74%没有发现新的信息 [ 228 ]。 在上述研究中 ,神经外科医师仅根据 CTA检查进行手术 ,由 此可能降低等待血管造影带来的风险 ,而数据和结论中并未 对此进行评估。目前 ,已有少数医师对患者常规行 CTA检 查后即行手术 ,而不再进行其他检查 [ 233 ]。 CTA检查也可被用于补充血管造影的结果。它能较好 地确定动脉瘤瘤壁是否钙化、瘤腔内是否有血栓形成、动脉 瘤与出血的关系以及动脉瘤位置与骨性标志的关系等。 CTA可检查出严重的血管痉挛 ,但对轻、中度血管痉挛则准 确率不高 [ 234 ]。CTA检查速度快和普及范围广 ,尤为适用于 危重患者。CTA的缺点包括需要注射对比剂、骨性人工材料 会影响成像质量以及无法检查远端小血管等 ;并且 ,在动脉 瘤被栓塞或夹闭后 ,金属异物也会影响 CTA的检查。随着 CTA的应用愈加普遍 ,已成为血管造影检查的重要补充手 段 ,也许将有一天会取代血管造影 [ 233, 235 ]。 目前 ,选择性血管造影仍是 aSAH诊断的金。值得 注意的是 , 20% ～25%的 SAH患者于造影后仍未找到出血 原因 [ 236 ] ,约 1周后再行造影 ,可查出 1% ～2%的患者有之 前未能发现的动脉瘤 [ 237 ]。但如此低的再检出率是否值得第 2次造影 ,一直存在争议 [ 238 ]。 总结与建议 : ① SAH是经常被误诊的临床急症。若患 者突发剧烈头痛 ,应高度怀疑 SAH (Ⅰ类 B级证据 )。②怀 疑 SAH的患者需行 CT检查 (Ⅰ类 B级证据 ) ,而当 CT检查 结果为阴性时 ,应行腰椎穿刺检查 (Ⅰ类 B级证据 )。③对 确诊 SAH的患者 ,应行选择性脑血管造影以明确有无动脉 瘤及其解剖特点 (Ⅰ类 B级证据 )。④如果不能实施脑血管 造影 ,应考虑行 MRA和 CTA检查 (Ⅱb类 B级证据 )。 6　SAH患者的急诊评估和术前治疗 SAH的超急性期处理没有受到足够的关注 ,因为至少 2 /3的患者在早期由急救人员进行救治。对缺血性卒中急 性期患者的快速评估进而行溶栓治疗的模式很成功 ,应该推 广。尽管 SAH患者急诊时并非都有局灶性神经功能障碍 , 但若患者有 1项以上的症状和体征 ,包括头痛、不同程度的 意识障碍或呕吐等 ,急救人员应高度怀疑患者发生 SAH。急 救人员应该接受继续教育 ,从而充分认识到在患者出现不同 程度的意识障碍时 ,进行神经系统评估的重要性。在快速转 运患者时 ,应该提前医院的急诊室进行准备 ,以避免不 必要的延误。 对 SAH患者应首先进行评估以维持气道通畅、呼吸和 循环功能。尽管 SAH的患者很少出现气道受阻 ,但需要关 注严重的神经功能障碍患者的呼吸道是否通畅。若患者出 现意识障碍、呼吸困难时 ,应行气管插管 ,并采用快速插管 法。同时 ,要特别注意维持患者的血氧浓度 ,监测心脏情况 , 并避免血压波动。在气管插管后 ,还应放置经鼻或经口胃管以 避免误吸。调整合适的氧气浓度、避免过度换气及定期复查血 气。要对患者进行详细的体检及记录病史 ,同时需格外关注 SAH的危险因素。对年轻或有药物滥用史的患者 ,必须要检测 是否中毒。入院时 ,一定要记录可影响患者预后的危险因素 ,如 年龄、高血压史、发病至接诊的时间以及接诊时血压等。 目前 ,有多种评价量表可对 SAH 患者进行评价 ,包括 Hunt2Hess分级、Fisher分级、Glasgow昏迷评分以及 W FNS 分级。实际上 ,每种量表都有其局限性。这些量表多数来自 回顾性研究 ,而且并未对不同评价者之间的差异进行评估。 尽管对量表的选择尚存争议 ,但我们依然建议 ,急救人员选 择 1种量表对 SAH患者进行评估 ,并记录在案 [ 150, 239 ]。如果 在患者被送往的医院没有专科医师 ,急救人员应考虑把患者 转送至其他医院。 总结和建议 : ①用被认可的量表对 SAH患者进行神经 功能评分 ,有利于判断患者的预后 (Ⅱa类 B级证据 )。②目 前 ,各医院的急诊室尚未有针对头痛及有其他症状的患者进 行评估的标准 ,建议应尽可能设立 (Ⅱa类 C级证据 )。 7　预防 SAH后再出血的措施 卧床休息是预防 SAH患者再出血的重要措施。尽管在 现代医疗中 ,单纯卧床并不能降低再出血的发生率 [ 144 ] ,但它 是预防再出血治疗的一部分 [ 138, 144, 2402244 ]。 目前 ,尚无严格的对照研究证实控制血压与 SAH急性 期再出血的关系。一项对再出血影响因素的回顾性研究显 示 ,经降压药治疗后 ,尽管患者的血压仍偏高 ,但再出血发生 率确有下降 [ 143 ]。而且再出血的发生率与血压波动 ,较与血 压的绝对值更具相关性 [ 245 ] ;也曾有报道指出 , SAH患者于 再出血前血压升高 [ 141 ]。一篇文献回顾性分析了 179例出血 24 h内入院的 SAH患者 , 17%的患者发生再出血 ,其收缩压 > 150mm Hg[ 246 ]。引发这种现象的原因虽尚不明确 ,但可由此 推断 ,若患者的血压比第 1次出血时高 ,则预示患者很可能 发生再出血。一项研究显示 ,患者在急救车和医院内的再出 血发生率为 13. 6% ,发生的高峰时间是首次出血 2 h内 ,在收 缩压 > 160 mm Hg的患者中更为普遍 [ 141 ]。另一项大型回顾 性研究报道 ,患者入院后再出血率为 6. 9% ,但与患者的血压 无关 [ 247 ]。观察时间及应用抗高血压药物的不同可能是造成 这种差异的原因 [ 248 ]。当患者血压升高时 ,应静脉持续输注 ·233· 中国脑血管病杂志 2009年 6月 18日第 6卷第 6期　Chin J Cerebrovasc D is, Jun118, 2009, Vol16, No16 短效、安全的降压药。因此 ,最好选用尼卡地平、拉贝洛尔和 艾司洛尔等降压药。若患者出现急性神经系统症状 ,则最好 不要选择硝普钠 ,因为硝普钠有升高颅内压的不良反应 ,长 时间输注还有可能引起中毒。 早在 1967年 ,研究人员就开始研究抗纤溶治疗对预防再 出血的作用。在已发表的 30篇文献中 ,有 15篇同期的随机 对照研究 , 11篇采用了被认可的随机研究。Adam s等 [ 242 ]回顾 了 3项抗纤溶治疗的相关研究 (2项随机研究与 1项前瞻性的 Ⅳ期临床研究 ) ,发现治疗组的再出血率较对照组有显著下 降。但是 ,治疗组近 1 /3患者 14 d时的病情较入院时加重。 一项关于氨甲环酸的多中心随机双盲安慰剂对照试验显示 , 治疗组患者的再出血率下降 > 60% ,但由于许多患者发生脑 缺血 ,故患者的预后并没有因再出血率的下降而得到改 善 [144 ]。Kassell等 [240 ]进行的非随机对照试验也得出类似的 结论 ,使用氨甲环酸的患者再出血率虽下降了 40% ,然而 43%的患者发生缺血性卒中。在另一项氨甲环酸的双盲安慰 剂对照试验中 [249 ] ,试验组和对照组患者的再出血率并无差异 , 而试验组患者缺血性卒中的发生率仍然较高 ,但鉴于该试验的 样本量太小 ,此结论并不充分可靠。在其他回顾性研究的报道 中 ,无论使用氨基己酸 (36 g/d)还是氨甲环酸 (2～6 g/d) ,在用 药时间长短不同的情况下 ,其效果仍是一致的 [2502251 ]。 在早期治疗 SAH时 ,如果对患者采用抗纤溶治疗的同 时 ,联合预防性地抗血管痉挛治疗 ,则既可降低再出血率 ,又 能够防止缺血性卒中的发生。另一项关于抗纤溶疗效的前 瞻性随机研究指出 ,在 SAH确诊后立即给予抗纤溶药物 ,可 有效地减少早期再出血率以及不良后果 [ 140 ]。 总结和建议 : ①必须监测和控制患者的血压 ,以预防卒 中、高血压相关性再出血 ,并维持脑灌注压 ( Ⅰ类 B 级证 据 )。②单纯卧床不能降低 SAH后再出血的发生率 ,但它是 整体治疗的一部分 (Ⅱb类 B级证据 )。③尽管既往的研究 基本否定了抗纤溶治疗对 SAH患者的疗效 ,但最近有证据 显示 ,在 SAH发生后 ,立即给予抗纤溶治疗并早期处理动脉 瘤 ,对预防低血容量和治疗血管痉挛有良好的效果 (Ⅱb类 B 级证据 )。但此结论尚需进行更深入的研究。此外 ,当患者 出现血管痉挛的风险较低和 (或 )需要延期手术时 ,应考虑使 用抗纤溶治疗预防再出血 (Ⅱb类 B级证据 )。 8　手术或血管内治疗破裂动脉瘤 1991年 , Guglielm i等 [ 252 ]发明了电解可脱式铂金弹簧圈 ( GDC)用以栓塞动脉瘤。借助微导丝及微导管将弹簧圈送 至动脉瘤腔内 ,再通过电解使弹簧圈脱落。弹簧圈不仅能填 塞动脉瘤 ,而且可诱发动脉瘤内的血栓形成 ,从而使动脉瘤 壁与血流隔绝。随着临床医师经验的不断积累、弹簧圈设计 的改进以及辅助技术的发展 ,使血管内治疗动脉瘤的技术得 到愈加广泛的应用 , 其疗效亦与医院的治疗水平相 关 [ 102, 1172118, 253 ]。不同医院采用血管内治疗的病例比率相差 甚远。有的医院只在不能行栓塞治疗时 ,才考虑动脉瘤夹闭 术 ;而有的医院采用血管内治疗的动脉瘤患者比率仅占 1% , 或者设定特殊的血管造影标准 [ 118, 2542255 ]。 一项研究弹簧圈栓塞风险的 Meta分析 ,回顾了 1990年 1月 —1997年 3月发表的文献 ,共纳入 1256例患者 [ 256 ] ,其 中 2. 4%发生术中动脉瘤破裂 , 8. 5%出现缺血性不良事件 , 此部分患者中有 3. 7%遗留永久性并发症。SAH的预后主 要与初始出血的严重程度相关 ,也与术中不良事件有一定的 关系。血管内治疗及开颅手术所产生的不良后果 ,在对未破 裂动脉瘤的治疗中更加明显。最近发表的国际未破裂动脉 瘤课题研究指出 [ 257 ] ,栓塞治疗术后 30 d的致死率和致残率 分别为 2. 0%和 7. 4%。而最近的 ISAT研究虽未报道术中 不良 事 件 , 但 栓 塞 后 2 个 月 的 致 死 率 与 致 残 率 为 2514% [ 185, 258 ] ,当然 ,其中也包括出血本身所导致的损害。 对颅内动脉瘤的治疗是否有效 ,主要取决于两个因素 :再 出血率和经影像学检查的动脉瘤复发率。几项病例组研究总 结了 SAH栓塞后的再出血率 ,其中报道的 7组病例包含了动 脉瘤的所有位置 ,从而为我们提供了足够的信息 ,以研究其再 出血率 [2592265 ]。将这些文献综合后得出大致结论 ,动脉瘤栓塞 后的再出血率约为每年 0. 9%。最近一项对 431例破裂动脉 瘤患者行栓塞治疗的研究显示 ,早期再出血率为 114% ,且再 出血的死亡率达 100% [265 ] ,其中有 2例患者的动脉瘤经影像 学检查已达到完全闭塞。 ISAT研究是将血管内治疗与手术 夹闭破裂动脉瘤进行比较的唯一的随机试验 ,他们的结论显 示 ,栓塞术后 1年的再出血率约为 2. 9% [185, 258 ]。最近 , Boston Scientific公司赞助了由美国西部 9所病例数较多的医院共同 开展的一项研究 ,以电话和调查表的方式随访在 1996—1998 年接受弹簧圈栓塞治疗的患者 ,以期得到栓塞后的长期再出 血率。尽管随访率不详 ,但该研究指出 ,再出血均发生于治疗 后 12个月内 ,同时 ,栓塞后的再出血率较手术夹闭的高 [266 ]。 有 4组资料对后循环破裂动脉瘤栓塞后再出血进行了 研究 : ①对 34个基底动脉远端破裂动脉瘤的随访研究显示 , 74. 8人年中仅有 1例没有完全闭塞的动脉瘤出现再破裂 ,再 出血率为每年 113% [ 267 ]。②对 61例患者进行 1. 1年的随 访后得出结论 ,栓塞后动脉瘤的年再破裂率为 219% [ 268 ]。 ③对 104例患者的研究显示 ,其年再出血率为 019% [ 269 ]。 ④对 23例患者的研究发现 ,在 24人年的随访中没有发现再 出血 [ 270 ]。综合上述研究 ,可估计后循环破裂动脉瘤栓塞后 的年再出血率为 1. 4%。 有几项队列研究虽涉及了弹簧圈栓塞后再出血的问题 , 但既没有提供随访的时间 ,也未区分被治疗的动脉瘤是否破 裂 [ 2712278 ] ,从而使我们无法计算动脉瘤栓塞后的再出血率。 但上述研究还是提供了动脉瘤栓塞后再破裂出血的危险因 素 ,其中动脉瘤的大小、形状和出血病史等最为重要。一项 关于直径 ≥2 cm破裂动脉瘤的队列研究显示 ,在 36人年的 随访中 ,发现 1例再出血 ,年再出血率为 2. 7% [ 270 ]。另一项 包含了破裂和未破裂动脉瘤的连续病例研究则指出 ,动脉瘤 栓塞后的年出血率为 1. 8% ,再出血与动脉瘤大小密切相关 , 在平均 3. 5年的随访中 , 33%的巨大动脉瘤和 4%的大动脉 ·333·中国脑血管病杂志 2009年 6月 18日第 6卷第 6期　Chin J Cerebrovasc D is, Jun118, 2009, Vol16, No16 瘤发生了再出血 ,而小动脉瘤则没有再出血。另一组病例的 141人年的随访研究报道 ,动脉瘤的年再破裂率为 1. 4% ,其 闭塞程度也与再出血率有显著相关性 [ 279 ]。 病例报道和病例队列研究均已证实 ,经手术或血管内治 疗后完全闭塞的动脉瘤 ,依然有发生再出血的可能 [ 93, 271, 280 ]。 但多数再出血还是出现于治疗后造影显示动脉瘤闭塞不完 全的患者中。不完全闭塞的动脉瘤亦可发生再生长 ,一组 178例经血管内治疗后动脉瘤不完全闭塞的患者中 ,再生长 率高达 49% [ 281 ]。而大部分颅内动脉瘤无法经 1次治疗即 达到完全闭塞。一项 Meta分析显示 ,完全闭塞的动脉瘤仅 为 54% ,而闭塞率 > 90%的动脉瘤约占 88% [ 256 ]。 在北美最大的一项病例队列研究中 ,Murayama等 [ 282 ]对 11年内栓塞的 818例患者 (共 916个动脉瘤 )进行随访 ,发现 仅 55%的动脉瘤达到完全闭塞。动脉瘤的大小和形状是导 致其闭塞不完全及复发的最重要原因。经分析 ,该研究排除 了最初 5年内接受治疗的患者 ,因为当时的医疗技术尚处于 学习曲线的初始阶段 ;而着重分析了近 6年来治疗的 558例 患者 (共 665个动脉瘤 )。结果显示 ,窄瘤颈 (≤4 mm )小动 脉瘤 (瘤径 4～10 mm )的不全栓塞比率占 25. 5% ,复发率为 21% ,而完全栓塞的复发率仅为 1. 1% ;宽瘤颈 ( > 4 mm )的 小动脉瘤 ,不全栓塞比率为 59% ,复发率为 29. 4% ,完全栓 塞的复发率则为 7. 5% ;瘤径 11～25mm的大动脉瘤中 ,不全 栓塞率为 56% ,复发率为 44% ,完全栓塞的复发率则为 30% ;瘤径 > 25mm的巨大动脉瘤 ,不全栓塞率达 63% ,复发 率为 60% ,而完全栓塞的复发率为 42% [ 282 ]。 即使在最有经验的治疗中心 ,尽管栓塞导致的并发症有 所减少 ,但动脉瘤的不全栓塞以及再出血的发生都使其疗效 下降。然而 ,临床疗效不仅取决于栓塞本身 ,因大部分不全 栓塞的动脉瘤不发生再出血。故治疗是否有效 ,需要经过长 期的临床随访与造影检查方能判断。最近的一篇文献建议 , 增强的钆 MRA可作为替代造影的随访手段 [ 283 ]。通过造影 进行随访 ,既可发现动脉瘤复发 ,亦可在症状出现前对其进 行处理 [ 281, 284 ]。在评价血管内治疗的疗效时 ,应考虑风险、 费用以及多次造影复查的不便等因素。尽管动脉瘤的闭塞 程度并非是影响再出血的唯一因素 ,但完全闭塞动脉瘤仍是 血管内及手术治疗的共同目标。 由于形态学的原因 ,对大脑中动脉瘤的栓塞较为困 难 [ 117, 255, 2852286 ] ,而该部位的动脉瘤较其他部位更适合开颅手 术治疗 [ 2862289 ]。通常 ,后循环动脉瘤的开颅手术治疗较为困 难 [ 73 ] ,而栓塞治疗的效果会更好 [ 120, 270 ]。海绵窦段及颈内动 脉动脉瘤的开颅手术治疗也很困难 ,两种方式比较 ,栓塞处 理相对容易 [ 290 ] ,两种方法均能减轻动脉瘤的压迫症状 [ 291 ]。 能否完全栓塞与动脉瘤的大小及术后并发症相关。一 项 Meta分析也指出 ,血管内治疗瘤径 > 25 mm的巨大动脉 瘤 ,致死率和致残率均较高 [ 73 ]。原因为完全栓塞巨大动脉 瘤很困难 ,且复查时常需再次栓塞 [ 282, 2922296 ]。瘤径 < 3 mm的 微小动脉瘤用弹簧圈栓塞非常困难 ,并且动脉瘤易在术中发 生破裂 [ 271 ]。但目前尚缺乏对照研究评价动脉瘤的大小对预 后所产生的影响。 在有些研究中 ,动脉瘤颈的大小被认为是影响完全栓塞 和复发的独立因素 [ 2962299 ]。瘤颈 < 5 mm及瘤颈 /体比值 < 015的动脉瘤 ,预后更好且更易完全栓塞 [ 297 ]。 患者的全身状况与出血后并发症也对治疗方式的选择产 生影响。若发现较大的血肿 ,占位效应严重 ,最好行开颅手术 清除血肿以降低颅压 ;若患者的神经功能评分较差或脑膨胀 明显 ,将会增加手术风险 [ 300 ] ,但对血管内治疗的影响则相对 较小 [301 ]。部分患者也可采用栓塞与外科减压术联合治疗。 技术的进步也使动脉瘤的血管内治疗更加普遍。具有 复杂形状和三维结构的弹簧圈、超柔顺弹簧圈 [ 302 ]、液态聚合 物栓塞剂 [ 303 ]、生物活性或覆膜弹簧圈、球囊辅助技术及支架 辅助技术 [ 3042314 ]等 ,均使弹簧圈栓塞治疗的适应证不断扩大。 但新技术同样可能引发新的风险而影响预后。 术者的技术水平及所在的医疗中心对患者预后亦有较 大影响。术者的弹簧圈栓塞技术水平将随着经验的增加而 不断提高 [ 272 ]。经过严格培训 ,在对最初 5例患者进行治疗 后 ,术中的不良事件就会明显下降 [ 315 ]。血管内治疗病例的 选择需要考虑很多因素 ,包括患者的一般状况、动脉瘤的特 征、医院的设备质量、临床医师的技术水平和经验等。 动脉瘤栓塞后复发并不少见 [ 256, 282 ] ,甚至初次栓塞完全 的动脉瘤也可复发 [ 271, 280 ] ,常需再次栓塞以预防动脉瘤的复 发和出血 [ 281, 284 ]。在动脉瘤不全栓塞的患者出现 SAH与其 他症状之前 ,即应对其进行影像学随访。目前 ,尚不能确定 有多少动脉瘤在栓塞后还需再次治疗。因此 ,若不能对动脉 瘤进行完全栓塞 ,可以考虑行开颅手术夹闭 [ 316 ]。 关于栓塞后何时进行影像随访的数据很少。如果已明确 动脉瘤被完全栓塞 ,很多医师要求患者在术后 6个月行造影 复查 ,再根据造影结果决定随后的复查时间。但近期的一项 对 466例患者 (501个动脉瘤 )进行 1年以上的随访研究发 现 ,栓塞后有 33. 6%的患者动脉瘤复发 ,平均时间为 12. 3个 月。如果仅在 6个月复查 ,则有 50%的复发动脉瘤会被遗 漏。因此 ,动脉瘤栓塞后应对患者进行长期随访 [ 317 ]。若动 脉瘤未能完全栓塞 ,影像学随访的时间间隔更应缩短 [ 282 ]。 血管造影一直是栓塞后的首选复查手段。但由于造影可 导致某些并发症 (近期的数据显示 < 0. 1% ) ,且价格昂贵 ,故 需要先采用无创性检查进行随访。尽管 MRA可发现动脉瘤 的残余部分 [318 ] ,但金属弹簧圈可产生伪影 ,最新的钆增强 MRA是作为栓塞后动脉瘤随访的很好方法 [283 ]。头颅平扫也 可发现动脉瘤复发 ,在一项对 60例患者的研究中 ,平片显示 的弹簧圈压缩与 MRA和血管造影显示的复发情况相符 [ 319 ]。 一项合作研究对 979例接受开颅手术的患者进行综合 分析评价 [ 3202321 ]。在 453例动脉瘤患者中 ,有 9例 (2% )在手 术后发生再出血 ,其中 4例是多发性动脉瘤。随机治疗研究 显示 , SAH后 3个月内行手术治疗 (包括夹闭或包裹动脉 瘤 ) ,发生再出血的风险显著小于保守治疗 ,保守治疗如卧 ·433· 中国脑血管病杂志 2009年 6月 18日第 6卷第 6期　Chin J Cerebrovasc D is, Jun118, 2009, Vol16, No16 床、降低血压或颈动脉结扎等。Sundt等 [ 9 ]的病例研究显示 , 11. 1%的低级别患者在术前即发生再出血 ,而 644例患者中 仅有 8例 (1. 2% )术后再出血。以上结果与之前所述的几项 大型病例组研究 [ 3222323 ] ,以及最近的 Naidech等 [ 247 ]的前瞻性 研究结论相一致。Naidech等认为 ,无论采取什么样的积极 措施干预 ,总会有 5. 5%的术前再出血率。Hunt2Hess分级越 高、动脉瘤越大 ,再出血就越容易发生。 B rilstra等 [ 324 ]的研究报道 ,与保守治疗相比 ,夹闭手术 可使再出血率下降 19% ,但是 ,若患者年龄 > 65岁 ,手术并 发症的概率则会明显增加。 Feuerberg等 [ 325 ]回顾分析了于 1970—1980年行手术治疗的 715例患者 ,造影复查显示 ,其 中 27例 (3. 8% )患者动脉瘤夹闭不全 ,而 266人年仅有 1例 再出血。但在 L in等 [ 326 ]的病例组中 , 19例患者因夹闭不全 出现动脉瘤再生长而入院 ,其中 17例发生了再出血。 近期 ,由 David等 [93 ]对 102例患者共 160个手术夹闭动 脉瘤进行随访 (平均时间 4. 4年 ) ,造影复查显示 , 91. 8%的动 脉瘤完全夹闭 ,其复发率仅有 0. 5% ,并且没有发生再出血 ;而 不完全夹闭、带有典型“狗耳朵”残留征的动脉瘤 ,其年出血率 为 1. 9% ,接近于栓塞后动脉瘤再出血率 ;至于瘤颈残留较多 的夹闭不全动脉瘤 ,其年复发率则高达 19% ,再出血率为 3. 8%。综合分析所有夹闭不全的动脉瘤 ,年复发率和出血率分 别为 2. 9%和 1. 5% ,而手术夹闭完全的动脉瘤年再出血率为 0. 26%。在 ISAT研究中 ,手术夹闭动脉瘤后 ,其年再出血率 为 0. 9% ,血管内治疗则为 219% [185, 258 ]。目前的证据显示 ,经 手术治疗的动脉瘤闭塞不完全及复发率明显低于栓塞治疗。 有些无对照研究的报道认为 ,颅内动脉瘤包裹术疗法可 降低再出血率 [ 3272329 ]。而最近一项针对该治疗的长期随访研 究发现 [ 330 ] ,动脉瘤在治疗后 6个月内再出血率为 11. 7% (可信区间上限为 19. 8% ) ,而 6个月至 10年的再出血率为 17. 8% (可信区间上限为 28. 9% )。上述结果与保守治疗相 比并无差异。另一项小样本量的研究经平均 11. 2年的随访 后显示 ,再出血率为 33% [ 331 ]。目前的数据提示 ,动脉瘤包 裹术并不能有效地防止再出血 ,且由于样本量太小 ,我们也 无法得出动脉瘤包裹术的疗效优于保守治疗的结论。 前瞻性和回顾性的研究都提到 ,治疗前的时间越长 ,治 疗前再出血的发生率就越高 [ 3322334 ] ,而且预后越差 [ 116 ]。动 脉瘤手术时机国际联合研究分析了 3521例患者 ,其中 83% 的患者接受了手术治疗 [ 335 ]。结论显示 ,在发生 SAH后 ,术 前时间与术前再出血密切相关 (0～3 d, 5. 7% ; 4～6 d, 9. 4% ; 7～10 d, 12. 7% ; 11～14 d, 13. 9% ; 15～32 d, 21. 5% )。而术 后的再出血则与时间无关 (共 1. 6% )。但术前时间与总体 预后却无明显相关性。Ohman和 Heiskanen[ 336 ]所做的尼莫 地平随机研究证实 ,早期手术患者的术前再出血率明显低于 延期手术者 (3%对 11% )。近年来 ,对破裂动脉瘤进行早期 手术的趋势有所增加 ,尤其对于术前分级较低和中等的患 者。同时 ,早期手术还有利于抗脑血管痉挛治疗。从理论上 说 ,血管内治疗可在行诊断性造影时即实施 ,不仅节省时间 , 亦不会增加风险。有明确证据证实 , SAH后至治疗的时间 , 血管内治疗要短于开颅手术治疗。如 ISAT报道 , SAH后至 血管内治疗的平均时间为 1. 1 d,而手术为 1. 8 d;同时 ,血管 内治疗前的再出血率亦低于手术治疗 [ 185, 258 ]。因此 , SAH后 至治疗的时间差异可以部分解释栓塞与夹闭手术前再出血 率的不同 (2. 5% , 5. 5% ; P < 0. 05) [ 247 ]。 理想的情况应是 :治疗方法的选择需在造影后由外科医 师和血管内治疗医师共同决定。如果患者的病情允许 ,造影 后应即刻对动脉瘤行血管内治疗 ,以降低 SAH后至治疗的 时间 ,降低数小时内的再出血风险。 临床上也可通过闭塞动脉瘤的载瘤动脉进行治疗 ,但该 疗法可能引起脑缺血 ,尤其是对 SAH急性期的患者。治疗前 可通过球囊闭塞试验 ,根据脑功能及血流动力学变化以评估 是否能够闭塞载瘤动脉 [3372339 ]。但有时闭塞试验呈阴 性 [ 3382339 ] ,甚至接受过颅内 -外血管旁路移植术的患者仍然会 出现脑缺血 [ 340 ]。闭塞载瘤动脉可通过夹闭或血管内治疗进 行。操作过程中需要全身肝素化 ,这在 SAH的急性期会产生 一定的风险。该治疗方法一般只在既不能手术也不能用弹簧 圈栓塞 ,且如不治疗其风险很大的情况下 ,才会被采用 [3412342 ]。 1970年以前 ,通常使用颈动脉结扎术来治疗颅内破裂动 脉瘤。N ishioka[ 343 ]进行的大规模回顾性研究总结了大量失 败的病例 ,其中颈动脉结扎术后患者的再出血率为 7. 8%。 动脉瘤随机治疗的多中心合作研究显示 ,与卧床治疗相比 , 颈动脉结扎术不能降低急性期 ( 1个月 )内的死亡率或再出 血率 ,并且在试验中 ,被随机选中接受颈动脉结扎术的患者 仅 67%同意使用该疗法 [ 344 ]。但在术后 1个月内 ,接受手术 的患者死亡率或再出血率均明显降低 ,术后 6个月存活的患 者均未发生再出血。但长期的随访调查表明 ,颈动脉结扎术 在 3年后才能有效降低患者的再出血率 , 5年后才能降低患 者的死亡率。近来 , Taylor等 [ 345 ]在总结了几项病例队列研 究的长期随访结果后指出 ,相比于未治疗的破裂动脉瘤 ,颈 动脉结扎术后 ,患者的再出血率降低。总之 ,颈动脉结扎术 虽可降低再出血率 ,但手术失败 (发生再出血及术后并发症 ) 的风险较直接处理动脉瘤的方法高。 决定患者血管内治疗或手术治疗效果最重要的因素是 患者术前的神经功能状况 ,而这取决于出血当时的严重程 度 [ 8, 112 ]。通过对未破裂动脉瘤手术研究数据的总结 ,也可 估计手术的并发症对破裂动脉瘤患者预后的影响。在一项 多中心研究中 ,患者的院内死亡率为 1. 8% ～3. 0% ,其中也 包含了国际未破裂动脉瘤研究 ( ISUA Ⅱ ) 的 012% ～ 118% [ 257 ]。Raaymakers等 [ 73 ]在对 1966—1996年发表的文 献进行荟萃分析后 ,得出院内死亡率为 2. 6% ,纽约州对 2200例出院患者进行统计 ,死亡率为 2. 5% [ 118 ] ,加利福尼亚 州的死亡率为 3. 0% [ 253 ]。存活者中预后较差者所占比率依 次为 819% [ 257 ]、10. 9% [ 73 ]、21. 3% [ 118 ]和 22. 4% [ 253 ]。 对血管内治疗和手术治疗进行比较、唯一的大型前瞻性 随机对照试验 ISAT[ 185, 258 ] ,通过造影检查 ,从 9559例中挑选 ·533·中国脑血管病杂志 2009年 6月 18日第 6卷第 6期　Chin J Cerebrovasc D is, Jun118, 2009, Vol16, No16 出 2143例既可行血管内治疗又可行手术治疗的患者。结果 显示 ,两组患者 1年死亡率的差异没有统计学意义 (手术组 为 10. 1% ,血管内治疗组为 8. 1% )。而手术组的致残率较 高 (手术组为 21. 6% ,血管内治疗组为 15. 6% )。因此 , ISAT 对于两种疗法都适用的患者 ,综合分析致残、死亡率后得出 结论 :手术的风险更大 (手术组为 30. 9%;血管内治疗组为 2315% ,绝对风险较手术组降低 7. 4%; P = 0. 0001)。这说明 , 在符合 ISAT入选标准的患者中 ,采用栓塞治疗的患者 1年预 后优于手术夹闭治疗者。同时 , ISAT的作者也指出 ,由于入选 的患者基本上较年轻、意识清醒且动脉瘤位于前循环 ,故还应 进行长期的随访 ,以比较两种方法的疗效。在 ISAT的短期随 访中 ,栓塞后的再出血率是 2. 9% ,而手术组仅为 0. 9% ; 139 例栓塞患者需行进一步治疗 ,而手术患者只有 31例。值得注 意的是 ,由于该研究对夹闭动脉瘤很少行术中造影 ,甚至术后 也不做造影 ,故该结果可能存在一定的偏倚 [ 3462347 ]。 以上的分析全部是针对破裂动脉瘤。目前 ,尚无随机临 床试验对未破裂动脉瘤进行手术治疗和血管内治疗的比较。 因此 ,本版指南的建议不适用于未破裂动脉瘤。 总结和建议 : ①需要对 aSAH患者行动脉瘤夹闭或血管 内治疗以减少再出血的发生 (Ⅰ类 B级证据 )。②与动脉瘤 完全闭塞相比较 ,行动脉瘤包裹术、夹闭不全及不完全栓塞 的动脉瘤 ,再出血风险较高 ,需要长期的造影随访。因此 ,应 尽可能完全闭塞动脉瘤 (Ⅰ类 B级证据 )。③对于破裂动脉 瘤治疗的选择 ,如果经验丰富的外科医师和血管内治疗 医师一致认为 ,血管内或手术治疗均可实施 ,则血管内治疗 的效果更好 (Ⅰ类 B级证据 )。要注意根据患者的病情及动 脉瘤的特点来决定治疗方案。建议尽量在可同时提供两种 疗法的医院内 ,对患者进行治疗 (Ⅱa类 B级证据 )。④尽管 既往的研究认为 ,虽早期和延期手术对 SAH患者的总体预 后并无影响 ,但出血后的早期治疗可以降低再出血率 ,而且 , 新技术的使用可以提高其疗效。推荐对多数患者都应进行 早期干预 (Ⅱa类 B级证据 )。 因版面限制 ,参考文献请见 http: / / stroke. ahajournals. org (收稿日期 : 2009204206) (本文编辑 :许亚芳 ) (上接第 325页 ) [ 16 ] Serebruany VL, M iller M , Pokov AN, et al. 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