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妊娠期高血压疾病血压管理中国专家共识

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妊娠期高血压疾病血压管理中国专家共识 !共 ! 识! 妊娠期高血压疾病血压管理中国专家共识 中国医师协会高血压专业委员会 通信作者!孙宁玲! #$%&'( " 4()*4 ! 15!/4AC !! 妊娠期高血压疾病% , +- ADCA4)'.4R').DRAD)'4 - DA 9 4&40 + &是指妊娠妇女出现的血压异常增高)欧美 国家人群发病率占孕妇的 5> " 2"> ' 2$1 ( )我国人群发 病率与之相似!为孕妇的 375> " ?76> ' !$6 ( )妊娠期高 血压疾病可显著增加...
妊娠期高血压疾病血压管理中国专家共识
!共 ! 识! 妊娠期高血压疾病血压管理中国专家共识 中国医师协会高血压专业委员会 通信作者!孙宁玲! #$%&'( " 4()*4 ! 15!/4AC !! 妊娠期高血压疾病% , +- ADCA4)'.4R').DRAD)'4 - DA 9 4&40 + &是指妊娠妇女出现的血压异常增高)欧美 国家人群发病率占孕妇的 5> " 2"> ' 2$1 ( )我国人群发 病率与之相似!为孕妇的 375> " ?76> ' !$6 ( )妊娠期高 血压疾病可显著增加胎儿生长受限*胎盘早剥*弥散性 血管内凝血*脑水肿*急性心力衰竭以及急性肾衰竭的 风险!是孕产妇和胎儿死亡的重要原因) 妊娠期高血压疾病包括孕前高血压以及妊娠期出 现的高血压*子痫前期以及子痫等)由于病理生理机 制与临床特点不同!其防治原则与非妊娠期慢性高血 压亦显著不同'3$?()在妊娠期高血压疾病的综合管理 过程中!既要适度控制血压!预防或延缓由血压升高所 致的靶器官损害的发生!还需充分顾及孕*产妇与胎儿 的安全!因而显著增加了血压管理的难度)由于国内 外大型随机对照试验均不会纳入妊娠期与哺乳期妇 女)因此!近年缺乏有关妊娠期高血压疾病降压药物 治疗的新证据!目前临床实践的主要依据是小样本观 察性临床研究的结果以及临床经验)为规范妊娠期高 血压疾病患者的血压管理!中国医师协会高血压专业 委员会组织心血管以及高血压研究领域的专家进行讨 论!充分地分析现有的研究和治疗现状!在征求妇产科 专家意见的基础上制定本共识文件) ! ! 妊娠期高血压疾病的分类与诊断 参照美国妇产科学会和美国高血压教育工作组标 准!将妊娠期高血压疾病分为 6 类%图 2 &) !/! ! 慢性高血压% 45678945 :; <6=<8>978 & ! 妊娠前或孕 龄 1" 周前出现收缩压 " 26"%% 8 9 % 2%% 8 9 : "72!!;<& &和%或&舒张压 " ?"%%8 9 !或产后 21 周 后血压仍不能恢复正常)依照美国妇产科学会分级标 准'2"(!收缩压 26" " 2=?%% 8 9 和%或&舒张压 ?" " 2"?%%8 9 为轻度高血压!收缩压 " 2K"%% 8 9 和 %或&舒张压 " 22"%% 8 9 !特别是并发靶器官损害时 称为重度高血压) !/" ! 妊娠期高血压% ? <>=@=978@A5 :; <6=<8>978 & ! 妊娠 1" 周后首次出现的高血压)高血压的确诊需 1 次测 量!均符合收缩压 " 26"%%8 9 和%或&舒张压 " ?"%%8 9 %取柯氏音第 3 音读数&!且至少相隔 5, ' 22 ( )患者尿蛋 白阴性!产后 21 周内血压逐渐恢复正常)该病可能会 进展为子痫前期)部分妊娠期高血压患者在分娩后 21 周血压仍不能恢复正常者应诊断为慢性高血压) !/# ! 子痫前期)子痫% ; 6<<4A@B ; >9@ ) <4A@B ; >9@ & ! 子 痫前期是妊娠期特有的疾病!是指妊娠 1" 周后首次出 现高血压和蛋白尿!常伴有水肿与高尿酸血症)子痫 前期又分为轻*重度)轻度是指收缩压 " 26"%% 8 9 和%或&舒张压 " ?"%% 8 9 !尿蛋白 " !""% 9 + 16, 和 %或&定性试验 % h &)重度子痫前期是指收缩压 " 25"%%8 9 和%或&舒张压 " 22"%%8 9 ! 16, 尿蛋 白含量 " 17" 9 和%或&定性试验% hh &以上!血肌酐 # 2"5 & %.( + Y 或较前升高!血小板 % 2""""" + %% ! 或 出现微血管溶血性贫血!乳酸脱氢酶或肝酶升高!伴头 痛或其他脑部或视觉症状!持续性上腹不适)子痫前 期患者出现抽搐即可诊断为子痫)抽搐可出现于分娩 前*分娩期*产褥期或产后!甚至可见于无子痫前期的 妇女) !/$ ! 慢性高血压并发子痫前期)子痫% ; 6<<4A@B ; >9@C <4A@B ; >9@>D ; <69B ; 7>978 & ! 妊 娠前或孕龄 1" 周前出现收缩压 " 26"%%8 9 和%或& 舒张压 " ?"%%8 9 !并在妊娠过程中发生子痫前期或 子痫)子痫前期与子痫的诊断标准如上文所述) 专家组重点对慢性高血压与妊娠期高血压的血压 管理进行讨论并形成共识) " ! 妊娠期高血压疾病的发病机制$易患因素及危害 "/! ! 妊娠期血流动力学的变化 ! 正常妊娠期间!孕妇 体内可发生一系列适应性血液动力学改变!例如血容 量增加!平均动脉压及全身血管阻力下降!心排出量增 加'3$5()从妊娠第 6 周开始!孕妇血浆容量和红细胞计 数可分别逐渐增加 6"> 和 13> !并于第 1K " !1 周达 高峰)由于血浆增加多于红细胞增多!血浆肾素活性 降低!心房钠尿肽水平增加而使血管阻力降低!因此尽 管循环血量增加 !"> " 3"> !血压仍较妊娠前有所下降) "/" ! 妊娠期高血压疾病的发病机制 ! 基于现有的研 究结果!其发病可能涉及以下 6 种机制'=(" ' 免疫学 说)妊娠属于一种半同种移植现象!其成功有赖于母 体的免疫耐受)若其耐受性异常!则可能导致病理性 . !1"2 .中华高血压杂志 ! 1"21 年 22 月第 1" 卷第 22 期 ! E,'4F8 +- ADCA4) ! G.HA%IAD1"21 ! J.(/1"G./22 妊娠!如妊娠高血压疾病等, ( 胎盘或滋养细胞缺血学 说)妊娠过程中可能发生子宫螺旋形小动脉生理重塑 障碍!表现为螺旋小动脉重塑的数量明显减少!并且其 深度大多仅限于蜕膜段螺旋小动脉%即胎盘浅着床&) 这一异常现象可导致胎盘或滋养细胞缺血!进而引起 血压升高以及其他病理生理学异常, ) 氧化应激学说) 妊娠期间所发生的生理性或病理性缺血再灌注可诱发 氧化应激反应!后者的毒性效应最终可导致中性粒细 胞炎性浸润和释放多种蛋白酶!并产生大量氧化中间 产物!导致细胞损伤, , 遗传学说)妊娠期高血压疾病 存在家族遗传倾向!主要表现为母系遗传)家系分析 发现!该病一级亲属的发病率比无家族史的孕妇高 3 倍!二级亲属的发病率仍高出 1 倍!表明其具有遗传易 感性) 图 ! ! 妊娠期高血压疾病的诊断分类 "/# ! 妊娠期高血压疾病的易患因素 !' 精神紧张, ( 气候寒冷, ) 初产妇年龄 % 2K 岁或 # 6" 岁, , 伴慢 性高血压*肾炎*糖尿病*抗磷脂综合征等疾病者, - 营 养不良, 0 体型矮胖者, 1 子宫张力过高!如羊水过多* 双胎或多胎*糖尿病巨大儿及葡萄胎等, 2 高血压%特 别是妊娠期高血压疾病&家族史)临床工作中应对上 述人群加强监测, 3 其他"近年一些临床研究显示妊娠 高血压的发生发展与睡眠呼吸暂停综合征及反流性肾 病也存在着重要的关系) "/$ ! 高血压状态对孕妇与胎儿的危害 ! 慢性高血压 与妊娠期高血压可显著增加母体及胎儿的不良结局! 如子痫前期*围产期死亡*胎盘早剥*低出生体质量*胎 儿宫内生长受限'K$?()流行病学调查提示! 2"> " 13> 的慢性高血压孕妇可发展为子痫前期'K$?(!其中未控制 的高血压或同时患有其他心血管疾病及肾病的患者风 险更高)并发子痫前期可能会掩盖慢性高血压患者妊 娠前已存在的蛋白尿)当尿蛋白量增加 1 " ! 倍!血压 骤升且伴靶器官损害时应警惕是否发展为子痫前期) 无论是否并发子痫前期!出现蛋白尿的慢性高血压孕 妇早产%妊娠 % !3 周&及胎儿小于胎龄的发生率增加 ! 倍)子痫前期患者血压 # 25" + 22"%% 8 9 伴蛋白尿 者未来罹患缺血性心脏病的相对风险增加 1753 倍) 有子痫前期病史患者的心血管死亡风险增加 K"> 以 上!脑血管死亡风险增加 !73? 倍'21$2!()并发子痫前期 的慢性高血压孕妇发生胎盘早剥和围产期死亡的风险 升高)子痫对于孕妇和胎儿则具有更大的危害) # ! 妊娠期高血压的诊断步骤 妊娠期高血压疾病的诊断步骤如下%图 1 &) 图 " ! 妊娠高血压的血压评估*治疗流程 #/! ! 询问病史 ! 认真了解患者既往有无高血压病史* 肾病史及夜间打鼾的情况)若有!应进一步了解其发 病时间以及是否曾经或正在服用降压药物) #/" ! 测量血压 ! 按照规范化方法测量血压)若发现 血压升高! 5, 后至少重复测量 2 次)重复测量血压均 增高者拟诊妊娠期高血压疾病) #/# ! 进一步评估 ! 对于拟诊妊娠期高血压疾病者!需 进一步了解有无高血压和%或&子痫前期的临床症状与 体征!并进行必要的辅助检查!了解是否存在靶器官损 害)检查项目一般包括"动态血压监测*血常规*尿液 分析*凝血功能*肝功能*肾功能*血糖*血尿酸!并留取 16, 尿液用于尿蛋白定量检测) $ ! 妊娠期高血压疾病的降压治疗与血压管理建议 不同类型的妊娠期高血压疾病具有不同的病理生 理基础!因而其临床特征与处理原则也有所不同)由 于子痫前期+子痫属危重的临床情况!主要由妇产科医 生进行紧急处理!因而本共识未重点讨论子痫前期+子 痫的治疗策略!建议参照其他相关指南性文件) $/! ! 降压目标及时机 ! 目前对于妊娠期高血压疾病 的降压目标值尚无一致意见)此类患者降压治疗的目 . 61"2 . 中华高血压杂志 ! 1"21 年 22 月第 1" 卷第 22 期 ! E,'4F8 +- ADCA4) ! G.HA%IAD1"21 ! J.(/1"G./22 的在于延长孕龄!努力保证胎儿成熟)短期降压治疗 能否同样改善轻度高血压孕妇的远期预后!以及是否 会对胎儿产生不良影响尚不清楚'26()一般高血压患者 当血压 " 26" + ?"%%8 9 即应根据患者具体情况进行 非药物或药物干预!而妊娠期高血压疾病患者启动药 物治疗的血压界值比一般高血压患者更高!应采取积 极而谨慎的血压管理策略'23$25()结合国际妊娠期高血 压疾病的相关指南以及专家组讨论!认为对于血压明 显升高 但 无 靶 器 官 损 害 的 孕 妇!将 血 压 控 制 在 23" + 2""%%8 9 以下是合理的)对于血压轻度升高的 孕妇%血压 % 23" + 2""%%8 9 &可密切观察!暂不应用 降压药物治疗)只有当收缩压 " 23"%% 8 9 和%或& 舒张压 " 2""%%8 9 或出现靶器官受损时方考虑应用 药物治疗'2=()妊娠前已接受降压药物治疗的慢性高血 压患者!应将血压控制在适当水平!避免低血压的 发生'2=() $/" ! 妊娠期高血压疾病的治疗原则及降压药物选择 67172 ! 慢性高血压及妊娠期高血压的治疗原则 ! 虽 然妊娠期高血压与慢性高血压的病理生理机制明显不 同!但二者的降压治疗原则相似)非药物治疗适合于 所有妊娠期高血压疾病患者!其内容主要包括加强血 压监测和限制体力活动!重症患者可能需要卧床休息, 对于病因明确的高血压要及时干预和控制其病因)与 一般高血压患者不同!妊娠期高血压严格限制食盐摄 入量虽有助于降低血压!但可能导致血容量减少而对 胎儿产生不利影响!因此此类患者应该适度限盐)体 质量增长应保持在孕期推荐的合理范围)孕妇血压显 著升高时需要予以药物治疗) 67171 ! 慢性高血压及妊娠期高血压的降压药物选择 1""" 年美国国家高血压教育计划有关妊娠期高血压的 报告中推荐首选 / 肾上腺素能激动剂甲基多巴!其证 据来自于一项随访时间长达 =73 年的大规模对照研 究'2K()但是由于此药在我国内市场很少供应!因此我 国实际应用甚少)关于其他降压药物的应用如下 建议) 6717172 ! * 受体阻滞剂 !' 拉贝洛尔"拉贝洛尔是兼 有 / * * 受体阻滞作用的药物!降压作用显著且不良反 应较少!故可优先考虑选用'2?(, ( 美托洛尔缓释剂"对 胎儿影响很小!也可考虑选用'2?$1"(!但需注意加强对胎 儿的监测!警惕心动过缓与低血糖的发生, ) 普萘洛 尔"为非选择性 * 受体阻滞剂!可导致孕妇早产*胎儿 宫内发育受限*新生儿呼吸暂停, , 阿替洛尔"可影响 胎儿血流动力学状态而导致妊娠早期胎儿宫内发育受 限)因此不推荐选用普萘洛尔及阿替洛尔'2=() 6717171 ! 钙拮抗剂 !' 硝苯地平"研究显示妊娠早中 期服用硝苯地平不会对胎儿产生不良影响!可用于妊 娠早*中期患者, ( 氨氯地平*非洛地平*地尔硫卓*维 拉帕米"目前尚无关于此类药物导致胎儿畸形的报道! 但其对胎儿的安全性仍有待论证)新近研究发现!尼 卡地平对于妊娠高血压患者也具有较好的有效性与安 全性'12()值得注意的是!孕妇服用钙拮抗剂可能会影 响子宫收缩!临床中也需要给予关注) 671717! ! 利尿剂 ! 利尿剂在妊娠期高血压疾病治疗 中的价值仍存在争议'11()理论上来讲!利尿剂可使孕 妇血容量不足!并导致电解质紊乱)然而新近一项纳 入 ? 个随机试验共 =""" 例妊娠妇女的荟萃分析显示 利尿剂并不会对胎儿产生不利影响!并可使孕妇获 益'1!$16()据此!专家组建议妊娠前已服用噻嗪类利尿 剂治疗的孕妇可继续应用)妊娠期间发生全身性水 肿*急性心力衰竭或肺水肿者也可选用)如并发子痫 前期则应停止服用) 6717176 ! 血管紧张素转换酶抑制剂% &4 9 '.CA4)'40.4$ HADC'4 9 A4] + %A'4,'I'C.D) ! ZE#[ &与血管紧张素受体拮 抗剂% &4 9 '.CA4)'4DA0A - C.DI(.0;AD) ! ZOT & ! ZE#[ 与 ZOT 是妊娠期禁用的药物)妊娠早期服用 ZE#[ 可致 胎儿心血管畸形*多指趾畸形*尿道下裂*自发性流产! 并导致妊娠中晚期孕妇的胎盘血流灌注下降!羊水过 少*胎儿宫内生长受限*肾功能衰竭*低出生体质量*胎 儿肺发育不全*颅骨面骨发育不全等'1!()妊娠早期服 用 ZE#[ 可使胎儿出现严重先天畸形%特别是心血管 和神经系统&的风险显著增加!因此妊娠期妇女应禁用 ZE#[ ' 1!$16 ( ) ZOT 作用机制以及不良反应均与 ZE#[ 相似!也禁用于妊娠妇女)正在服用此类药物的慢性 高血压妇女在计划妊娠前应停止服用) 上述单药治疗后血压仍控制不满意时!需考虑联 合应用降压药物!一般可选用硝苯地平联合拉贝洛尔 或小剂量氢氯噻嗪) 6717173 ! 静脉注射药物的选择 ! 拉贝洛尔*尼卡地 平*乌拉地尔的注射剂型可用于静脉注射!但均应从小 剂量开始并加强监测!避免引起低血压反应)硝普钠 可增加胎儿氰化物中毒风险!除非其他药物疗效不佳 时!否则不建议使用)以上药物常用于妊娠期重症高 血压患者%血压 # 2K" + 22"%%8 9 &) 对于孕妇而言!目前没有任何一种降压药物是绝 对安全的)多数降压药物在美国食品药品管理局的安 全性评价中属于 E 类水平%即不能除外对母儿具有风 险&!因此为妊娠期高血压疾病患者选择药物时应权衡 利弊)正确的监测和治疗*配合生活方式和饮食习惯 的调整均有助于维持孕妇的正常分娩及胎儿的安全) 妊娠期高血压疾病患者的最佳降压策略仍需大规模* 严谨的临床试验进一步探讨)硫酸镁常被用于子 痫前期或子痫患者!具有镇惊*止抽*镇静以及促胎肺 . 31"2 .中华高血压杂志 ! 1"21 年 22 月第 1" 卷第 22 期 ! E,'4F8 +- ADCA4) ! G.HA%IAD1"21 ! J.(/1"G./22 成熟的作用'13()现已证实硫酸镁在预防抽搐发作和复 发!降低孕妇死亡率方面优于镇静药)有关子痫前期 及子痫期慢性高血压的血压处理见相应学科指南) 妊娠期高血压的常用治疗药物见表 2 * 1 ) 表 ! ! 有循证医学证据的口服降压药物在孕妇中的使用原则 药物%安全性分级& !!! 剂 ! 量 !!!! 对孕妇的不良影响 证据水平%临床研究& 甲基多巴 "73 " !7" 9 + R ! 1 次+ R 外周水肿*焦虑*恶梦*嗜睡*口干*低血压* ! 孕妇肝损害!对胎儿无严重不良影响 大型 拉贝洛尔 1"" " 21""% 9 + R ! 1 " ! 次+ R 持续的胎儿心动过缓!低血压!新生儿低血糖 大型 氢氯噻嗪 2173 " 137"% 9 + R 胎儿畸形*电解质紊乱*血容量不足 大型 硝苯地平 !" " 21"% 9 + R 低血压!抑制分娩%尤其与硫酸镁合用时& 小型 肼屈嗪 3" " !""% 9 + R ! 1 " 6 次+ R 低血压*新生儿血小板减少 中型 ZE#[ * ZOT 孕妇禁忌 羊水过少*宫内生长迟缓*肾衰竭*低体质量出生* 大型 ! 心血管畸形*多指趾畸形*尿道下裂*自发性 中型 ! 流产*胎儿肺发育不全*颅骨面骨发育不全 无 !! 注! ZE#[ "血管紧张素转换酶抑制剂, ZOT "血管紧张素受体拮抗剂) 表 " ! 妊娠期高血压疾病降压药物的选择参考 ! 降压药物 推荐情况 推荐 不推荐 无证据 妊娠期使用时间 早期 中期 晚期 普萘洛尔 g hhh g " " " 阿替洛尔 g hh g " h h 美托洛尔缓释片 hh g g h hh hh 拉贝洛尔 hhh g g hhh hhh hhh 硝苯地平 hhh g g hh hhh hh 氨氯地平 g g h " hh h 非洛地平 g g h " hh h ZE#[ 或 ZOT g hhh g " " " 甲基多巴 hhh g g hhh hhh hhh 氢氯噻嗪 h g g h hh h 吲达帕胺 hh g g h hh h 呋塞米 h g g h h h !! 注! ZE#[ "血管紧张素转换酶抑制剂, ZOT "血管紧张素受体拮抗 剂)妊娠早期是指妊娠满 21 周之前!妊娠中期是指妊娠 2! 周至满 1K 周前!妊娠晚期是指妊娠 1K 周至分娩) % ! 慢性高血压拟妊娠的指导建议 %/! ! 妊娠前评估 ! 慢性高血压患者拟妊娠前需要进 行全面评估!包括血压水平*靶器官损害情况*正在应 用的降压药物与疗效等) %/" ! 妊娠前准备 ! 指导患者积极改善生活方式!如限 盐!通过饮食控制与增加体力运动将体质量控制在理 想范围内%体质量指数 2K73 " 167?; 9 + % 1 &)血压轻 度升高者!通过上述干预可使血压降至正常范围 内)积极查找可能引起高血压的原因并予以纠正) %/# ! 调整降压药物 ! 经上述生活方式干预措施血压 仍不能降至正常者需要药物治疗)建议在拟妊娠前 5 月开始改用硝苯地平和%或&拉贝洛尔控制血压)经过 这两种药物治疗后血压仍不能降至 23" + 2""%% 8 9 以下!或轻度高血压但伴有蛋白尿者建议暂缓妊娠) & ! 妊娠期高血压疾病血压管理的建议 妊娠期高血压患者需严密监测血压)在血压波动 时建议进行 16, 动态血压监测以及家庭血压测量) 在每次产前检查时需进行尿蛋白测定) 妊娠期禁忌使用 ZE#[ 或 ZOT ) 妊娠期高血压如需药物控制血压时!优先推荐使 用甲基多巴*拉贝洛尔与硝苯地平)妊娠前使用利尿 剂的高血压患者在妊娠期可继续服用!但在血容量不 足的情况下应慎用!并发子痫前期时则应停用) 妊娠期高血压患者发生子痫前期和先兆子痫时应 及时到产科就诊!在产科医师和心血管医师的共同协 作下控制血压!同时采取镇惊止抽*镇静*促胎肺成熟 等治疗手段!由产科医师依据指南和临床评估后决定 是否需要终止妊娠) * ! 结 ! 语 妊娠期高血压疾病的发病率较高且常对孕妇与胎 儿构成严重危害!但由于其病理生理机制的特殊性以 及相关循证医学证据的匮乏!其治疗策略仍有待进一 步完善)加强对高危人群的监测并早期合理干预!可 能有助于减少妊娠期高血压疾病对孕妇与胎儿的不利 影响)基于临床医疗的需求!中国医师协会高血压专 业委员会组织相关专家共同就妊娠期高血压疾病血压 管理的问题进行广泛的讨论!依据国外的指南*现有循 证医学证据以及数十位心内科*高血压科及妇产科专 家的临床治疗经验等制定了此专家共识!以期最大程 . 51"2 . 中华高血压杂志 ! 1"21 年 22 月第 1" 卷第 22 期 ! E,'4F8 +- ADCA4) ! G.HA%IAD1"21 ! J.(/1"G./22 度地保障妊娠期高血压疾病患者与胎儿的安全) 共识专家组主席 ! 刘力生!赵连友 共识专家组执行主席 ! 孙宁玲!杨慧霞' 共识执笔专家 ! 郭艺芳!陈源源 共识修改专家 ! 孙宁玲!杨慧霞' 共识专家组成员%按姓氏拼音排序& 陈鲁原!陈源源!初少莉!党爱民!郭艺芳!郝玉明!华琦! 姜一农!李南方!刘蔚!孙宁玲!孙瑜!孙跃民!陶军!王浩! 吴海英!谢良地!严晓伟!杨慧霞'!赵连友!张维忠!祝之明 !!' "妇产科专家) 参考文献 ' 2 (
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