肠系膜上动脉栓塞疾病概述

急腹症专题之一——急性肠系膜上动脉栓塞(AME)（ 肠系膜上动脉栓塞疾病概述 随着我国人口老龄化进程的加快和心血管疾病发病增加,本病的发生有增多趋势。 肠系膜上动脉栓塞是指他处脱落的各种栓子经血液循环至肠系膜上动脉并滞留其末端，导致该动脉供血障碍，供血肠管发生急性缺血性坏死。本病临床上不常见，发生率较小，但十分凶险，起病急，发展迅速，短时间内可引起肠坏死，且临床医师对该病认识不足，易延误诊治，可导致急性广泛肠坏死，病死率高。 　　(一)发病原因 易患因素：包括年龄、心血管疾病、动脉粥样硬化、系统性疾病、高凝状态、恶性肿瘤、炎症及创伤等。 　　肠系膜上动脉栓塞的栓子主要来源于心脏，如心肌梗死后的附壁血栓、心脏瓣膜病、心房纤颤、亚急性细菌性心内膜炎的瓣膜赘生物、风湿性心脏瓣膜病变处的赘生物和左右心耳附壁血栓的脱落等;亦可来源于大动脉粥样硬化的附壁血栓或粥样斑块的脱落和肺脓肿或脓毒血症的细菌栓子等。 肠系膜动脉栓塞的发生亦与肠系膜上动脉的解剖结构有关(图1)。肠系膜上动脉从腹主动脉呈锐角分出，分出角度小。分出后的走行几乎与腹主动脉平行，与血流的主流方向一致，肠系膜上动脉主干口径又较大，脱落的栓子易于进入，在血管狭窄处或分叉处导致血管栓塞。 (二)发病机制 血管闭塞的后果取决于受累的血管、侧支循环的程度和闭塞发生的快慢。 　　肠系膜血管一旦栓塞，受阻塞的动脉供应区的肠管发生血运障碍，肠管缺血、缺氧使肠管失去光泽，颜色苍白。肠黏膜不易耐受缺血，若缺血时间超过15min，小肠黏膜绒毛结构就会发生破坏脱落。继而肠壁血液淤滞，充血、水肿，肠管失去张力，出现发绀水肿，大量血浆渗至肠壁，肠壁呈现出血性坏死。6~12小时内导致透壁性坏死。 大量血浆渗出至腹腔及肠腔内，循环血容量锐减，肠腔内细菌大量繁殖及由于肠管缺血缺氧后发生坏死的毒性代谢产物不断被吸收，导致低血容量、中毒性休克、ARDS、MODS。 肠坏死时，肠管扩张，蠕动消失，表现血运性肠梗阻。 　　肠系膜动脉栓塞的部位不同，肠管缺血区域的范围亦不同。栓塞发生在肠系膜上动脉入口处，可引起Treitz韧带以下全部小肠和右半结肠的缺血坏死;在结肠中动脉分支以下发生栓塞，引起大部分小肠坏死;发生在肠曲的一个分支动脉而侧支循环良好时，则不发生坏死;但边缘动脉栓塞发生梗死，其所供应区域肠管发生坏死 (三)临床表现 　　本病的发生，男性多于女性，40～60岁之间多发，多数病人有可形成动脉栓子的心脏病史，如心肌梗死后形成心肌室壁瘤、房性心律失常、风湿性瓣膜疾病、主动脉粥样硬化等病史。15%～20%的病人过去有其他动脉栓塞的病史。 　　本病发生急骤，突发剧烈腹痛，可伴有频繁呕吐。初期时腹痛症状和体征不相符，腹痛剧烈而腹部体征轻微。当病人出现血性水样物呕吐,或腹泻出暗红色血便时，腹痛症状减轻，但却出现腹部压痛、反跳痛、腹肌紧张、肠鸣音弱转之消失。叩诊检查有移动性浊音时，腹腔穿刺可抽出血性渗出液。此时提示肠管已发生梗死。随病程进展病人可出现周围循环衰竭的征象。 临床表现主要有“Bergan三联征”：剧烈而没有相应体征的腹痛，器质性和并发心房纤颤的心脏病，胃肠排空障碍表现如腹泻、血便。 　　（四）诊断 　　1.病史 既往病人多有心脏病史或动脉栓塞的病史。 　　2.临床特点 突发的剧烈腹痛，而体征轻微，伴有呕吐和暗红色血性便。 　　3.实验室检查 结合临床表现，有白细胞计数升高，血清酶LDH、SGOT、SGPT、CPK升高，应考虑肠系膜动脉血栓形成的可能。 　　4.选择性动脉造影 可为诊断提供帮助。肠系膜上动脉栓塞常发生在肠系膜上动脉开口以下3～8cm处，造影剂显示突然中断，形成“新月征”。此外诊断性腹腔穿刺抽液及腹部多普勒超声检查对诊断亦有帮助。 （五）鉴别诊断 肠系膜动脉栓塞需与一些腹部其他脏器引起的急腹症相鉴别：消化道溃疡穿孔、急性胰腺炎、肠扭转、肠套叠、卵巢囊肿扭转、急性阑尾炎等。 1.消化性溃疡穿孔 胃、十二指肠溃疡穿孔后，表现为上腹部剧痛并迅速遍及全腹，伴腹肌板样强直，全腹有压痛及反跳痛。肠浊音界缩小或消失。X线显示膈下、腹腔内有游离体。患者既往多有溃疡病史。 　 2.急性肠梗阻 表现为腹部膨隆，腹痛剧烈呈阵发性加剧，体检可见肠型或逆蠕动波，肠鸣音亢进呈气过水声或金属音调。麻痹性肠梗阻时，则肠鸣音减弱或消失。腹部X线透视或平片检查可见肠腔内有多个阶梯状液平，少数患者既往有腹部手术史。 3.急性胰腺炎 由于急性胰腺炎与急性胆囊炎的疼痛部位与疼痛性质有相似之处，故二者的鉴别也甚为重要。一般而言，急性胰腺炎的疼痛更加剧烈，呈刀割样痛者较多见。疼痛部位除上腹部外，还可位于中腹部和左上腹，疼痛可以向腰背部放射。血、尿淀粉酶升高较急性胆囊炎更显著。B超检查可发现胰腺呈弥漫性或局限性增大，胰腺内部回声减弱，胰管扩张等征象。但必须指出，当胆石阻塞胆总管或壶腹乳头部时，可引起急性胰腺炎。因此，急性胰腺炎与急性胆囊炎或胆管炎可同时存在。 　4.宫外孕破裂 无溃疡病史而停经史。腹痛部位多在下腹部。多伴有阴道出血，B型超声波检查可明确诊断。 　 5.卵巢囊肿蒂扭转 无溃疡病史。疼痛常突然发生，呈持续剧烈性痛，疼痛部位异常于下腹部。少数患者可因疼痛剧烈而发生休克。妇科检查及B超、CT等检查可确立诊断。 （六）实验室检查 　　1.血象 白细胞计数明显升高，多在(25～40)×109/L。 　　2.红细胞比积 因有血液浓缩，红细胞比容升高。 　　3.血气分析 pH下降、SB下降，BE呈负值，二氧化碳结合力代偿性下降等，提示有代谢性酸中毒发生。 　　4.血清酶学检查 可见血清LDH、AST、ALT、CK、D-二聚体升高。 　　影像学检查 　　1.X线检查 　　(1)腹部平片：早期无特殊表现，影像可见大小肠均有轻度或中度扩大充气，但可协助排除其他疾病。晚期由于肠腔和腹腔内大量积液，腹腔普遍密度增高。 　　(2)选择性腹腔动脉造影：造影检查是主要的诊断依据。对于怀疑此病患者，如血流动力学稳定，应及早进行。腹腔动脉造影可了解腹腔干及肠系膜动脉及其分支情况，根据造影剂突然中断，确定栓塞部位，对诊断的做出有重要价值。CTA在诊断肠系膜上动脉栓塞上发挥越来越重要的作用。它不受腹腔脏器干扰，可清楚表现出肠系膜上动脉缺血节段。诊断的特异性和敏感性达到100％和73％。当然DSA是诊断肠系膜上动脉栓塞的金。 　　2.多普勒超声检查 根据血流方向及速度，判断栓塞的部位，但肠梗阻时，肠胀气可干扰诊断的做出。 　　3.诊断性腹腔穿刺抽液 可有血性液体抽出。 （七）肠系膜上动脉栓塞治疗 迅速明确诊断和给予治疗是改善预后的关键。 　　应迅速去除血管内的栓子，恢复肠系膜上动脉的血液灌注。对血流动力学不稳定者应补足血容量，积极纠正存在的酸中毒和电解质紊乱，选用合适的抗生素及安置胃管等。 　　1.溶栓和抗凝治疗 溶栓剂主要为尿激酶和链激酶，可以在动脉造影时经导管注入栓塞部位，使纤维蛋白快速溶解，甚至几分钟内即可完成，也可以全身使用尿激酶或链激酶。严重的胃肠道出血是使用溶栓剂的禁忌证。抗凝治疗可选用肝素、低分子量肝素、低分子右旋糖酐、阿司匹林、双嘧达莫等药物。抗凝药物治疗前、后，应注意监测凝血酶原时间、出凝血时间和血小板计数，以防继发出血。溶栓和抗凝治疗效果不十分确定，故在使用时应灵活掌握，根据患者的不同情况具体分析，决定是否使用溶栓和抗凝疗法。 只要适用于：①有明确手术禁忌症；②无腹膜炎体征；③部分阻塞或阻塞部位远端的血管床有足够的灌注。 　　2.手术治疗 无论何种原因造成的急性肠系膜上动脉栓塞，大部分患者均需要急诊手术剖腹探查，重建肠系膜上动脉血供，以防止或减少肠坏死。根据栓塞的程度和肠管坏死的范围，可分别选用肠系膜上动脉取栓术、坏死肠襻切除术和肠外置等术式。 　(1)血栓摘除术：恢复肠系膜上动脉血流，避免肠坏死或缩小肠切除范围。患者做腹部正中切口，保证良好的手术视野。 　①探查：首先探查近段肠系膜上动脉，将横结肠提起，充分显露胰腺和十二指肠部位，在横结肠系膜根部，沿十二指肠第四段上缘剪开后腹膜直至Treitz韧带，并将十二指肠移向右侧。 　　②取栓：肠系膜上动脉自横结肠系膜根部胰腺下缘发出，向右走行于左肾静脉上方，最后自十二指肠上方穿出。急性肠系膜上动脉栓塞常可扪及近端搏动。解剖肠系膜上动脉直至栓塞的远、近端各显露2～3 cm。控制肠系膜上动脉，于栓塞处血管壁前方切开插入Fogarty球囊导管，缓慢退出导管，取出栓子。取尽栓塞远、近段栓子及可能形成的继发血栓，直至放松阻断血管钳，有血液喷出为止。若栓子栓塞较远端的肠系膜上动脉，还需沿小肠系膜根部向远端解剖肠系膜上动脉，此段发出的空肠或回肠动脉分支，增加了取栓术的难度。 　　③缝合血管，判断肠管活力：缝合血管壁切口，横行切口只需间断缝合，纵行切口最好采用静脉补片以防止缝合后血管狭窄。完成血管重建后，肠系膜上动脉全程应扪及血管搏动，重新检查缺血肠管并判断其活力，切除无活力的肠段并端-端吻合。 　(2)肠切除术：如肠襻已有坏死，肠切除是惟一有效的治疗方法。在切除时，至少应包括坏死肠襻上、下端各15～30cm，同时将已有栓塞的系膜一并切除。术中可用热盐水纱布湿敷，动脉注入血管扩张药、肝素或神经阻滞药等，然后，根据肠管色泽、蠕动和动脉搏动情况，判定肠切除的范围。在小范围肠坏死不影响肠道功能的情况下，可适当放宽肠切除的范围。而大范围的肠坏死，则应该考虑缩小切除的长度。对少量线状或点片状肠管坏死，可做坏死上、下端的正常浆肌层缝合，使坏死部位翻入肠腔内。 　　3.术后处理 术后治疗至关重要，需要严密细致的监测。观察腹部症状和体征，特别是进行消化道重建手术的患者。若出现肠瘘，可经瘘口在其远端肠襻内置管，进行胃肠内营养。继续维持水、电解质平衡并纠正酸中毒，全胃肠外营养支持治疗，改善中毒症状，联合应用抗生素，预防和治疗DIC及多器官功能衰竭，并防止手术后再栓塞 本病预后与能否早期诊断、早期介入或手术治疗关系密切，临床常因认识不足而误诊，晚期由于肠坏死出现明显的腹膜刺激征、肠鸣音消失、中毒性休克表现时，虽诊断明确，往往错过最佳手术时机,即使手术治疗,但常因肠坏死广泛、大量毒素吸收致多脏器功能衰竭而死亡，死亡率可高达60%～90%。老年患者，体质差，基础病变多，临床表现不典型，是影响本病及时诊治的不利因素。 因该病早期的症状和体征无特异性，难以及时判断肠管的缺血状态，极易在短时间内发展为不可逆性肠坏死，一旦延误诊治后果严重，并发症多，死亡率高。其早期症状和体征无特异性的临床特点，往往成为急诊漏诊、误诊的原因之一。因此，该病往往成为急诊医生的雷区和陷阱，如警惕性不高，或在鉴别诊断时未能想到该病，其结果患者可能“命归黄泉，魂归故里”，而急诊医生则可能面临“城门失火殃及池鱼”的后果。