急性肾衰竭诊断思路

nullnull急诊科 张滢坦 急性肾衰竭诊断思路定 义急性肾衰竭是由各种原因引起的肾功能在 短时间内（几小时至几周）突然下降而出 现的氮质废物滞留和尿量减少综合征。 肾功能下降可发生在原来无肾脏病的患者， 也可发生在慢性肾脏病患者。 定 义分 类广义：肾前性、肾性、肾后性 狭义：急性肾小管坏死（ATN） 肾前性：血容量减少、有效动脉血容量减少和肾内血流动力学改变。 肾后性：急性尿路梗阻，梗阻可发生在尿路从肾盂到尿道的任一水平。 肾性：肾实质损伤，常见的是肾缺血或肾毒性物质。 分 类急性肾衰竭的诊断思路 是不是急性肾衰竭？ ↓ 是哪种急性肾衰竭？ ↓   导致急性肾衰竭的病因是什么？ 急性肾衰竭的诊断思路急性肾衰竭的诊断思路1、急性和慢性肾衰竭的鉴别 2、确定ARF的病变部位 肾性 肾前性 肾后性 3、慢性肾脏损害急性加重 4、ARF肾穿刺活检指征 5、判断ARF临床类型和合并症急性肾衰竭的诊断思路急性肾衰竭的诊断思路1、鉴别急慢性肾衰竭的方法 ● 病程 ● 贫血 ● 多尿 低比重尿 ● 肾脏缩小 ● 钙磷代谢紊乱 急性肾衰竭的诊断思路急性肾衰竭的诊断思路 组别 例数 ARF 40 CRF 30 病程 (月) <3月 3-12月 >12月 35(87.5%)* 3(7.5%) 2(5%) 9(30%) 7(23%) 14(47%)* 病程对ARF CRF的鉴别意义P<0.01中华肾脏,1999,2 vol 15,No 1急性肾衰竭的诊断思路急性肾衰竭的诊断思路CRF几乎均有贫血。 肾小球性及肾血管性ARF也多出现贫血。 肾小管性及肾间质性ARF则多无贫血或 仅轻度贫血。 因此不伴贫血的肾衰竭，多提示肾小管性 或肾间质性ARF。 急性肾衰竭的诊断思路急性肾衰竭的诊断思路急性肾衰贫血的可能原因 间质产生EPO，间质病变致ARF导致贫血 全身性疾病伴发贫血 原发性小血管炎 SLE 全身严重感染 慢性肾衰急性加重 急性肾衰竭的诊断思路急性肾衰竭的诊断思路有否夜尿多病史？ 夜尿多指夜间尿量超过全日尿量1/2。提示远端肾小管浓缩功能障碍。有此病史者多为CRF。 是否早期出现少尿？ 少尿指每日尿量少于400毫升。 部分ARF病人肾衰竭尚欠严重即出现少尿。 而CRF病例唯到终末期（肌酐清除率＜10ml/min）才呈现少尿。 因此，如果肾衰竭早期即出现少尿多提示为ARF。 急性肾衰竭的诊断思路急性肾衰竭的诊断思路 B超肾脏大小是鉴别ARF和CRF的有用方法。 ARF时肾脏常明显充血、水肿，故双肾体积常增大；CRF时肾小球硬化、小管萎缩及间质纤维化，故双肾体积常缩小。 双肾体积增大者多为ARF（肾淀粉样变病或糖尿病肾病所致CRF早期，有时双肾体积亦大，应予鉴别），而双肾体积缩小者均为CRF 。  但是，必须注意有时ARF及CRF早期，病人肾脏体积并无增大或缩小。  肾实质厚度结合肾脏大小对鉴别更有用。急性肾衰竭的诊断思路急性肾衰竭的诊断思路 急、慢性肾衰竭鉴别的化验：指甲肌酐检查。近年又有头发肌酐检查的报道。 指甲（头发）肌酐化验常只在肾脏影象学检 查对鉴别急、慢性肾衰竭无帮助时（即肾脏 大小正常时）才应用。 指甲（头发）肌酐正常而SCr明显增高者， 提示ARF；指甲（头发）肌酐及SCr均增高者，提示CRF。  指甲（头发）在形成过程中逐渐沉积了血液中的肌酐物质。 急性肾衰竭的诊断思路急性肾衰竭的诊断思路 低钙 高磷在急慢性肾衰竭中的意义 例数 低钙高磷 低钙磷正常 ARF 39例 12例(30.8%) 10例(25.6%) CRF 44例 18例(40.9%) 7例(15.9%) 两组比较无显著性差异。 低钙高磷:慢性肾脏病急性加重、肌红蛋白血症、横纹肌溶解综合征。急性肾衰竭的诊断思路中华肾脏,1999,2 vol 15急性肾衰竭的诊断思路 ARF和CRF鉴别 贫血、血钙磷可作为参考指标。 病史对ARF较有意义，而CRF病史常常不可靠。 指甲肌酐、肾脏大小及肾皮质厚度是较为可靠 的鉴别指标。 在上述检查仍不能准确鉴别急、慢性肾衰竭时，则必须进行肾活检病理检查。  急性肾衰竭的诊断思路急性肾衰竭的诊断思路CRF急性肾衰竭的诊断思路急性肾衰竭的诊断思路 确定ARF的病变部位 长时间的肾脏缺血可使肾前性ARF发展成急性肾小管坏死（ATN），即从功能性ARF发展成器质性ARF，二者治疗及预后十分不同。因此，肾前性ARF常需与ATN鉴别。 尿诊断指数化验对此鉴别有很大帮助。 急性肾衰竭的诊断思路急性肾衰竭的诊断思路急性肾衰竭的诊断思路急性肾衰竭的诊断思路补液试验: 5%GS 1000ml在1小时静脉输入。 速尿试验：静脉推注速尿100-200mg，观察2小时，无尿量增加，可将速尿500mg及多巴胺10mg加入5%GS100ml中静脉滴注。 判断：2h后尿量增加至40ml/h为肾前性；若无明显增加则提示为ATN。 补液试验缺点：诱发肺水肿；假性ARDS，由此应用辅助呼吸后发生压力性肺损伤\氧中毒\呼吸机相关性肺感染,发展至真性ARDS。 急性肾衰竭的诊断思路急性肾衰竭的诊断思路肾后性ARF是由尿路梗阻引起的肾衰竭。尿路梗阻后梗阻上方压力增高，导致肾小囊压增高，滤过压减少，从而肾小球滤过率显著下降，体内代谢产物潴留。 肾后性ARF主要应与呈现无尿的肾性ARF鉴别，鉴别关键是检查有无尿路梗阻因素及影象学现存在。  急性肾衰竭的诊断思路急性肾衰竭的诊断思路常见的肾性ARF据病变部位可分为四种，即肾小管性、肾间质性、肾小球性及肾血管性ARF。 在临床表现上，肾小管性及肾间质性ARF有很多相似处，而肾小球性及肾血管性ARF也十分相似，故下文就将它们分成两组做鉴别。 急性肾衰竭的诊断思路急性肾衰竭的诊断思路 ① 基础肾脏病病因 ATN及急性间质性肾炎（AIN）常有明确病因， ATN常在肾缺血（如脱水、失血、休克等）或肾中毒（药物、生物毒素、重金属等中毒）后发生，AIN也常由药物过敏或感染引起，寻获这些病因，再结合临床表现，确能帮助诊断。可是，肾小球或肾血管性ARF多难找到明确病因。    急性肾衰竭的诊断思路急性肾衰竭的诊断思路  ② 肾衰竭发生速度 ATN及AIN在致病因素作用后，常迅速（数小时至数天）发生肾衰竭，而肾小球性ARF（如急进性肾炎及重症急性肾炎）及肾血管性ARF（如肾脏小血管炎或微血管病）肾衰竭发生相对较慢，常需数周时间。 有专家认为，我国肾病学界1992年规定的ARF诊断（SCr每日上升44～88μmol/L），恐只能适用于肾小管及肾间质性ARF诊断，对肾小球及肾血管性ARF，不能按此标准（SCr上升速度）苛求。  急性肾衰竭的诊断思路急性肾衰竭的诊断思路 ③ 肾小管功能损害 AIN常出现明显肾小管功能损害，其中肾性尿糖对提示诊断很有意义，而其它各种肾性ARF几无肾性尿糖出现。  急性肾衰竭的诊断思路急性肾衰竭的诊断思路  ④ 尿蛋白排泄量 除了非甾类消炎药导致的AIN外（该类药在导致 AIN的同时，也能诱发肾小球微小病变病，故可出现大量蛋白尿，尿蛋白量超过3.5g/d），其它 AIN及ATN病人尿蛋白排泄量均不多，仅轻至中度蛋白尿，绝不出现大量蛋白尿。 肾小球及肾血管性ARF病人，尿蛋白量常较多，其中不少病人可呈现大量蛋白尿及肾病综合征。  急性肾衰竭的诊断思路急性肾衰竭的诊断思路 ⑤ 急性肾炎综合征表现 AIN及ATN病人并不呈现急性肾炎综合征，而肾小球性（如急进性肾炎及重症急性肾炎）及肾血管性（如肾脏小血管炎）ARF病人几乎均有典型急性肾炎综合征表现。   急性肾衰竭的诊断思路急性肾衰竭的诊断思路上述各点可供临床鉴别时考虑，确切的鉴别诊断当然仍需依赖肾穿刺病理检查。 鉴别要点    肾小管性及肾间质性ARF   肾小球性及肾血管性ARF 基础肾脏病病因    常有明确病因    多难找到明确病因  肾衰竭发生速度   数小时至数天    数周  肾小管功能损害    出现肾性尿糖    几乎无肾性尿糖出现  尿蛋白排泄量    轻至中度    常较多  急性肾炎综合征表现    无    有  急性肾衰竭的诊断思路急性肾衰竭的诊断思路● 原有肾病发展加重：LN 、特发性肾病综合征 ● 肾疾病治疗不当，如合并胃肠炎、过度利尿(老年)、 大剂量非甾体类抗炎药；肾缺血时使用ACEI，停用药 物后可以恢复。 ● 诊断和治疗导致了ATN和ATIN，如抗生素、细胞毒、 药物、中药、特别是含马兜铃酸的中药，造影剂等 ● 肾脏疾病并发恶性高血压 3、判断CRF急性加重—占ARF20%Scr在数天内较原基础值上升50%，Ccr下降15%。急性肾衰竭的诊断思路急性肾衰竭的诊断思路常见的引起肾小管坏死的药物 氨基糖式类 头孢菌素类（第一代) 多肽类抗生素（万古霉素） 磺胺类 四环素类 两性毒素B 阿昔洛韦 利福平 非甾体类抗炎药 造影剂急性肾衰竭的诊断思路急性肾衰竭的诊断思路 药物性肾损害的其他临床类型及引发药物 临床综合征 主要药物 肾前性ARF ACEI、NSAID 肾后性ARF 磺胺类、抗肿瘤的药物 血栓性微血管病 丝裂霉素C 慢性间质性肾炎 NSAID、青霉素类、头孢 类、马兜铃酸 慢性肾衰 二性霉素、顺铂、环孢 霉素 ANCA相关血管炎 丙基硫氧嘧啶急性肾衰竭的诊断思路急性肾衰竭的诊断思路4、ARF肾穿刺活检指征 对临床判断有困难的ARF 尤其怀疑为肾性ARF者，除典 型的ATN外，均应积极行肾活检。 有报道肾活检结果改变ARF的治疗方案达70%。 ARF原因不明,3-6周肾功能不恢复。 临床怀疑重症肾小球肾炎 临床表现符合ATN，但少尿超过2周 怀疑AIN，临床证据不充分 慢性肾脏疾病的基础上肾功能突然恶化 临床无法用单一的疾病解释ARF 急性肾衰竭的诊断思路急性肾衰竭的诊断思路5、判断ARF临床类型和合并症 临床类型： 少尿型：ARF尿量<400ml/d，肾功能损害严重, 并发症多,死亡率高。 非少尿型：ARF尿量>400ml/d，多为中毒和肾小 球疾病所致，临床表现较轻，易被临床医生忽略。急性肾衰竭的诊断思路急性肾衰竭的诊断思路5、判断ARF临床类型和合并症 常见合并症: ● 感染 ● 电解质紊乱 ● 代谢性酸中毒 ● 消化道出血 ● ARDS（急性呼吸窘迫综合征 ） ● MODS（多器官功能障碍综合症 ）急性肾衰竭的诊断思路急性肾衰竭的诊断思路 急性肾衰竭的肾替代治疗 血液透析 单纯ARF 连续性肾替代治疗 危重ARF 心脑血管不稳定、伴MODS 腹膜透析 老年、儿童、心脑血管不稳定急性肾衰竭的诊断思路急性肾衰竭的诊断思路参考资料： 《内科学（第七版）》（人民卫生出版社） 《肾脏病学（第二版）》（王海燕主编） 中华肾脏年会总结相关资料 丁香园、爱爱医急性肾衰竭的诊断思路null