SL-008高危患者一期手术应用胸骨板可以预防纵隔炎-2004

Primary Sternal plating in high-risk patients prevents mediastinitis 高危患者一期手术应用胸骨板可以预防纵隔炎 David H.song,Robert F.Lohman,John D.Renucci,Valluvan Jeevanandam,Jai Raman 摘要 目的：胸骨伤口感染会导致术后纵隔炎，在现有的治疗条件下纵隔炎是一种破坏性的心脏 术后并发症，将提高 15%的死亡率。胸骨不固定将导致胸骨愈合不良或胸骨不连，最终导致 胸骨深部感染即纵隔炎。几乎所有骨骼的获得性手术相关性骨折均可以用钛板固定。但目前 标准的胸骨切开后固定方法却是钢丝环绕。在胸骨骨质疏松患者中应用钛板固定取得了良好 的效果。我们报道了这种技术在高危患者中的应用。方法：2000 年 7 月至 2001 年 12 月， 45 位有胸骨裂开高危因素和并发纵隔炎的患者接受了钛板固定。高危的定义是具有超过 3 项下列高危因素：COPD，再次手术，肾衰，糖尿病，长期使用类固醇激素，病理性肥胖， 近期感染，获得性或医源性免疫抑制。术中危险因素包括：非正中胸骨切开、骨质疏松，体 外循环时间>2 小时，胸骨横向骨折。在完成心脏手术、血流动力学稳定后，用钛板固定胸 骨，钛板由螺钉加固。结果：26 位男性，16 位女性患者接受了胸骨钛板。平均年龄 63 岁， 平均随访 15 周。4 位术后死亡，但都与胸骨裂开无关。其他均康复良好。对比同时期应用 钢丝环绕固定的患者，使用钛板在术后纵隔的发生率上有明显下降（P=0.006）。钢丝组 207 例，18 例死于胸骨无关的原因，28 例发生纵隔炎（14.8%）。钛板组没有 1 例纵隔炎。在指 定研究时期内，术后纵隔炎总发生率为 4.2%。结论：与钢丝组相比，钛板组患者获益更多， 术后纵隔炎发生率更低。 关键词：胸骨，钛板，坚强固定 European Journal of Cardio-thoracic Surgery 26(2004)378-372 1.介绍 胸骨正中劈开是心脏手术的首选径路。2001 年，美国进行了 760000 例该类手术。尽管 该径路暴露良好，但术后纵隔炎的死亡率高达 15%。防止术后纵隔炎发生的方法有很多，包 括抗生素使用、各种皮肤缝合方法，但很少有人关注到钛板固定也是预防感染的好办法。 自从 1957 年 Julian 再次推广了 Milton 的胸骨正中劈开手术（1897），各种胸骨合拢方法 出现，尽管循证医学证据明钛板更好，但目前标准的胸骨合拢方法仍是钢丝环绕。由于钛 板固定稳定性好，骨不连、骨愈合不良和感染的概率较小，目前上颌面部和神经外科手术越 来越多地运用钛板固定。环形固定可能引起骨分离。细菌定植在骨碎片表面引起胸骨深部感 染和纵隔炎。有效的钛板固定能预防术后纵隔炎，促进胸骨愈合。 因此我们采用了这种钛板固定法，将上颌固定塑性钛板用于胸骨。下面介绍我们预防性 运用这种技术的经验。 2.材料和方法 我们采用回顾性研究，搜集 2000 年 7 月至 2001 年 12 月一期运用钛板固定的胸骨劈开 患者。其中 4/5 有术后纵隔炎高危患者接受了钛板固定。高危患者的定义为符合>=3 项高危 因素。 2.1 术前高危因素 COPD，再次手术，肾衰，糖尿病，长期使用类固醇激素，病理性肥胖（BMI>30），近期 感染，获得性或医源性免疫抑制。 2.2 术中高危因素 非正中胸骨切开、骨质疏松，体外循环时间>2 小时，胸骨横向骨折。钛板在术后立即 一期植入。 患者随访包括院内和出院后评估其胸骨切口。由手术小组负责随访。随访的录入和排除 标准一致。胸骨愈合成功的定义为：1，体检：没有胸骨不固定、无疼痛、无胸骨愈合并发 症；2，影像学：钛板无移位；3，时间：至少 8 周以上。 运用 SAS 软件进行统计分析，统计学差异用 Fisher’s 精确性试验，P 值<0.05 视为差异在 统计学上达到显著。 2.3 手术技术 术后立即通过胸大肌和胸肋关节检查 2 块胸骨是否对拢（图 1）。这个过程可以鉴定有 无横向骨折，还可以测量胸骨柄到剑突的厚度。直接测量厚度后，可以设计螺钉的位置和深 度。 图 1 图 2 随后用 2 到 3 把钳子固定（图 2）。胸骨锁，钛板成“X”形置于胸骨柄。再把一个“X” 垂直置于胸骨上段，另一个“X”置于剑突（图 3）。钛板尺寸有很多，要根据胸骨宽度和形 状来选择。胸骨上层软组织常规闭合，通常可以放一根引流管。图 4 是术后胸片上钛板的影 像。 图 3 图 4 3.研究结果 A 组：26 名男性、19 名女性接受了一期钛板固定。手术小组在心脏术中或术后决定是 否使用钛板固定。患者平均年龄 63 岁，平均随访时间 15 周。COPD 是最多的高危因素。人 均高危因素 4.4 个，接受冠脉搭桥术最多。有 4 人因胸骨无关原因死亡：吸入性肺炎（术后 9 天），肺栓塞（术后 29 天），心内膜炎并发严重败血症（术后 12 天），呼衰继发肺炎。1 名发生愈合不良的患者再次植入钛板，手术成功。这个患者高 192cm，重 160kg，试验早期 我们只有小号的钛板和螺钉。这位患者的钛板断裂，再次植入大号钛板和加强型螺钉后手术 成功。A 组无一例纵隔炎。 同期，207 类似的高危患者（B 组）接受了钢丝环绕。年龄、性别、高危因素均与 A 组 类似。B 组中 18 例死亡，均与胸骨裂开无关。28 例（14.8%）发生术后纵隔炎。纵隔炎诊 断标准为胸骨创口深部提取物培养和血培养。这些患者通过手术再次切开胸骨。死亡的 18 例中，2 例有术后纵隔炎。研究期间心脏手术共 671 例，总的纵隔炎发生率为 4.2%。术后死 亡没有被剔除。由于病例太少因此没有使用 log rand test。 4.讨论 有效治疗纵隔炎的方法越来越多，但有循证学依据的预防方法却不多。现有的方法多着 力避免细菌污染。钛板固定是一种有效的方法，但由于各种原因，尽管这已不是一种新方法 了，还是未被推广。在心脏附近打孔、手术时间和费用增加、急诊再次开胸不方便、缺乏简 单有效的植入系统都是阻碍推广的原因。 阻碍之一就是打孔可能会损伤心脏和桥血管。仔细测量胸骨各段的厚度，选择合适长度 的螺钉可以解决这个问题。术中没有必要使用测量仪器，因为可以在直视下通过劈开的胸骨 断面评估螺钉长度。螺钉直径从 1.5mm 至 2.4mm，可以很好的嵌入胸骨。 另一个阻碍就是因出血再次开胸抢救。胸骨锁设计特殊，可以用普通钢丝钳钳断。Salvage 固定装置在手术结束后不用换大号的螺钉再次打洞，只需再次安装钛板。材料均为钛，不会 影响 MRI。而且还能在 X 光下清晰显影。 第三个阻碍是时间和费用的增加。在我们的中，术后纵隔炎平均增加住院费用 $500000，预防纵隔炎不仅节省费用，更重要的是它间接降低了并发症死亡率。钛板费 用在$700~1400 之间。相对于病人的生命来说，手术时间增加 15~20 分钟是微不足道的。 随着有效和高效的其他骨骼的钛板固定系统的出现，胸骨钛板固定系统也越来越成熟。以前 借用上颌骨钛板或骨折小钛板时有少量成功案例，但精确定位和抢救性手术的问题解决不 了。现在上颌骨专用打孔器已满足不了胸骨打孔的精确性了。 20 年前整形外科就用钛板固定代替了钢丝固定。过去 5 年中，神经外科也接受了钛板 固定法。然而，心脏外科医生是唯一仍然用钢丝固定的医生。讽刺的是心外科医生做胸骨劈 开，胸骨劈开成为了最常见的骨骼劈开手术。在医源性骨折中，愈合失败率<5%是可以接受 的。但对于胸骨愈合来说，失败意味着骨不连、永久性疼痛和胸骨深部感染。 因为胸骨正中劈开运用时间很久，它的的并发症也早有报道。胸骨稳定性是胸骨愈合的 基础。1994 年我们单位报道过，术后纵隔炎患者运用胸部钛板后 90%的患者胸骨愈合。 我们试图找到最好的骨固定技术并将其运用于胸骨上。下一步的工作是在有高危因素和既往 有并发症史的患者身上证实我们的假设。这次研究证明了钛板技术可以有效的固定胸骨并且 减少了术后纵隔炎的发生率。