老年期痴呆的诊断与治疗

nullnull 老年期痴呆的诊断与治疗 山西医科大学第一医院 张生林教授老年期痴呆——“世纪病”的严重性 老年期痴呆——“世纪病”的严重性 随着医学的发展和社会的飞速进步,老年人口在不断增加,痴呆疾病已经引起全世界的关注。据统计60岁以上老年人6%--12%发生痴呆，85岁以上的老人则有20%--48%发生痴呆。预测到2030年，全球老年痴呆的人数将达到6000万，而我国就将有1200万。老年性痴呆成为老年人心脑血管疾病、癌症后的第四位死亡原因。 老年期痴呆的发病情况 痴呆占总人口的4~5%： 常见者AD为50~60% VD为20% AD+VD为20% 其它占10% null 虽然我国进入老龄化社会的时间比许多发达国家迟，但由于我国人口基数大和“421”家庭（即四个老人、两个成人、一个孩子），不断增多，老年人口增长的速度是惊人的，老年人的绝对数也最多，相应的老年期痴呆的病人数将越来越多。 老年期痴呆的定义 老年期痴呆的定义 老年期痴呆（senile dementia）是指老年人在意识清醒状态下由于大脑的器质性改变使得曾经发达的智能再次低下。是一种获得性、持续性的智能障碍，其中包括记忆、思维、定向、理解、计算、学习能力、语言及判断能力。并常伴有认知功能、情感或人格障碍，同时伴有社会、生活活动能力的减退的一种状态。并且上述症状和功能损害至少已有四个月以上才能诊断。 痴呆的常见原因痴呆的常见原因 痴呆多见于成年人和老年人,一般在65岁以上发病.其原因十分复杂,主要有变性病、血管性疾病、神经系统意外损伤、感染、中毒、占位病灶、代谢、内分泌障碍及其他原因引起，其中最主要的是两类：一类是变性病引起的阿尔茨海默（AD） 另一类是血管性痴呆（VD） 。 nullAD(Alzheimer’s Disease） 病因及危险因素 (一)病因 Alzheimer Disease是由多源性因素引起的，病因学的研究十分困难，至今尚不明确。根据近年来遗传学及分子生物学研究，其主要病因如下。 null1、本人的生物学特性：高龄、性别（女）、人种，出生时父母高龄、载脂蛋白E4基因的携带者 2、本人的即往史/合并症：头部外伤、甲状腺疾病、抑郁症、Dwon病 3、家族史：痴呆、AD、帕金森病、 Dwon病 4、嗜好、饮食习惯：多价脂肪酸摄取失衡、烟（吸烟者少）、抗氧化物（摄取可降低危险） 5、接触的物质或环境：铝、有机溶剂、抗炎药（降低危险） 6、社会/心理的要素：教育程度（学历低）、发病前的性格、生活方式AD的病理AD的病理1.老年斑（Senile Plagues.SP）是AD的特征性病理改变，是位于细胞外的大小约50－200µm球形结构，其核心是由类淀粉前体蛋白（APP）断裂后产生的多肽组成,周围是变性的轴索、树突、类淀粉纤维及胶质细胞，这些神经突起含有双股螺旋细丝（PHFs)结构,这种PHFs是由大量异常磷酸化的tau蛋白组成。 null老年斑的形成2.神经元纤维缠结（neurofibrillary tangles NFTs）是由异常细胞骨架组成的神经元内结构，是磷酸化tau蛋白的变异型。2.神经元纤维缠结（neurofibrillary tangles NFTs）是由异常细胞骨架组成的神经元内结构，是磷酸化tau蛋白的变异型。神经元成对螺旋纤维神经纤维缠结null神经炎斑异常tau蛋白微管成对螺旋纤维神经元神经纤维缠结的形成null3.神经元的丢失 主要是表浅皮层较大的Ach能神经元，发病早的病人神经元丢失较发病晚的明显，且往往伴有神经胶质细胞的增生。 4.颗粒空泡变性 是细胞浆内的一种空泡结构，由一个或多个直径3.5的空泡组成，每个空泡的中心都有一个致密颗粒，这种颗粒成分与抗 tubulin、tau蛋白、泛素抗体呈阳性反应。 5.Aß沉积 沉积在病人脑血管内皮细胞，故该病也称脑内淀粉样血管病（CAA）null淀 粉 斑 块AD的临床表现AD的临床表现AD的临床表现常常是隐袭起病、持续进行性的智能衰退而无缓解。记忆力障碍几乎是本病的首发症状，尤其是近记忆障碍，但远记忆相对保留，部分病人可能出现虚构，有视空间技能损害，语言障碍也是早期的一个敏感指标，语言啰唆、词不达意、明显的找词困难常是首先表现的语言障碍。另外病人常有观念性失用，如不能以手势正确做出连续性动作，如装烟斗、划火柴、点烟。意想性失用是不能按指令做出可自发的动作。有情感人格的改变， 如情感淡漠，或特别容易激动，性格孤僻，性情固执，表现自私，喜怒无常，对时间和地点失去判断力 null临床表现 痴呆的临床表现：ABC三方面 ----日常生活自理能力下降（ADL.ability of daily life） ----精神行为异常(BPSD. Behavioral and psychological symptoms of dementia) ----认知功能障碍(cognition) nullA的表现： 日常生活能力下降包括:基本生活能力(大小便、吃饭、穿衣、个人卫生、洗澡、步行) 应用工具的生活能力(打电话、购物、管理钱财、烹调、整理家务、洗衣、吃药、坐车) nullB的表现： 妄想，幻觉，错认，抑郁，淡漠，焦虑，漫游，激越，灾难性反应，抱怨，脱抑制，侵扰，违拗。 nullC的表现： 记忆障碍（近记忆，个人经历记忆，生活中重大事件），定向障碍（时间，地点，人物），语言障碍（模仿语言，语言空洞），计算能力下降，视空间能力下降，判定、理解、分析能力下降。 null病程：轻，中，重三度 第一阶段(病期1-3年) 记忆力-记住新知识的缺陷，近期回忆损害 判断能力-判断能力下降，不能对问题进行推理、 分析 语 言-列述一类名词能力差，命名不能 定向力-空间、时间定向障碍，在熟悉的环境中迷 路 生活自理能力-工作及家务漫不经心，仍能做熟悉 的日常工作，对新的要求暴露出能力不足 精神行为-人格相对完整，可有情感淡漠，偶然易 激惹或悲伤，运动系统正常。 EEG-正常 CT-正常 null第二阶段（病期2-10年） 记忆力-近及远记忆力明显损害 综合能力-判断、概括能力下降 计算力-失算 语言-流利型失语 视空间技能-构图觉、空间定向明显下降 生活自理能力-失认、失用，偶有尿失禁 精神行为-淡漠、不安、频繁走动 EEG-慢节律 CT-正常或脑室扩大和脑沟变宽 null第三阶段（病期8-12年） 智能-严重减退 生活能力-运动障碍，四肢强直，屈曲姿势，尿、 便失禁(括约肌控制能力)，甚至出现肌阵 挛，癫痫 EEG-弥散性漫波 CT-脑室扩大和脑沟变宽 VD的临床表现VD的临床表现 血管性痴呆（VD）大致可分为五种临床类型：即多梗塞性痴呆 大面积脑梗塞性痴呆 皮层下动脉硬化性脑病 丘脑性痴呆 分水岭区梗塞性痴呆老年期痴呆的诊断 老年期痴呆的诊断 1、诊断标准 l   疾病的国际分类第十版（ICD—10） l   美国精神病学会的精神障碍诊断和统计手册（DSM—Ⅲ及DSM—Ⅳ—R） l   美国精神病学、语言障碍和卒中老年性痴呆和相关疾病学会（NINCDS—ADRDA） null2、老年期痴呆的诊断途径 l  COREY—BLOOM诊断途径（方法途径） nullnull l       痴呆病因学诊断途径 null表1-2 痴呆的可能病因 表1-2 痴呆的可能病因 变性病 阿尔茨海默病 AD 路易体痴呆（Lewy body dementia） 帕金森病 PD 关岛型帕金森病—肌萎缩侧索硬化—痴呆复合 进行性核上性麻痹 PSP 运动神经元病 ALS 额叶性非阿尔茨海默病 FID 皮克病 Piok’s病 P—D 亨廷顿病 Huntington 病 多发性硬化 MS 苍白球黑质色素变性 成人型家族黑蒙痴呆综合征（Kuf disease） 肝豆状核变性（Wilson disease） 异染性脑白质营养不良 原发性丘脑变性 原发性基底节钙化 血管性 多梗塞性痴呆 腔隙状态 皮质下白质脑病（Binswanger disease） 脑淀粉样血管病（CAA） 结节性多动脉炎 颞动脉炎 神经系意外损伤 拳击家痴呆 闭合或开放脑外伤后 脑缺氧 蛛网膜下腔出血 一氧化碳中毒 感染 克—雅病艾滋病—痴呆复合 单疱性脑炎 细菌或霉菌性脑膜炎/脑炎后 神经梅毒 进行性多灶性白质脑病 中毒 酒依赖性痴呆 重金属中毒 有机溶液中毒 占位病灶 慢性硬膜下血肿 脑内原发或转移脑瘤 代谢/内分泌 维生素B12缺乏 叶酸缺乏 甲低 低血糖 低血钙 其他原因 正颅压脑积水 癫痫 惠普尔病（Whipple disease） 贝切特综合征（Behcet syndrome） 系统性红斑狼疮 脑类肉瘤病 辅 助 诊 断辅 助 诊 断1.EEG 2.CSF tau蛋白 3.生化检查 4.影像检查 5.量表检查鉴别诊断鉴别诊断痴呆应与下列疾病相鉴别： n  精神发育发育迟滞 是先天或后天各种因素致大脑发育不良或受阻碍引起智能发育落后。 n  假性痴呆 是由于心理、社会因素所致的一种功能性损害。 AD与VD的临床鉴别诊断 AD与VD的临床鉴别诊断 AD与VD的影像学鉴别诊断 AD与VD的影像学鉴别诊断 老年性痴呆的治疗老年性痴呆的治疗胆碱能退化：目前的治疗重点胆碱能退化：目前的治疗重点 环境因素 遗传因素 老化/其他未知因素 原发致病过程 老年斑 神经纤维缠结 突触丢失,神经递质减少 治疗重点 胆碱能缺失 治疗重点 退化 阿尔茨海默病中的认知功能减退症状乙酰胆碱的作用乙酰胆碱的作用乙酰胆碱酯酶抑制剂阻滞乙酰胆碱酯酶的活动乙酰胆碱酯酶乙酰胆碱突触后神经元安理申摘自：Mc Neil C：阿尔茨海默病，一个未解的迷，NIH出版社 95；3782，1995乙酰胆碱酯酶降解乙酰胆碱突触前神经元摘自：Mc Neil C：阿尔茨海默病，一个未解的迷，NIH出版社 95；3782，1995摘自：Mc Neil C：阿尔茨海默病，一个未解的迷，NIH出版社 95；3782，1995摘自：Mc Neil C：阿尔茨海默病，一个未解的迷，NIH出版社 95；3782，1995AD治疗的胆碱能通路AD治疗的胆碱能通路突触前神经元包含 乙酰胆碱 的囊泡突触后神经元突触 间隙null治疗： 一、拟胆碱活性药物 (1)乙酰胆碱酯酶抑制剂:他克林(Tacrine)、安理申（盐酸多奈哌齐Donepezil hydrochloride、Aricept，E2020)、哈伯因(石杉碱甲Huperzine A)、艾斯能(exelon)、氢溴酸加兰他敏(GDH)、毒扁豆碱衍生物(Ept)、Exelon(ENA-713)、美曲囊(MTF)等10余种药. null 安理申选择性地抑制乙酰胆碱酯酶的作用超过抑制丁酰胆碱酯酶的1000倍以上。非选择性药物对丁酰胆碱酯酶的抑制常引起许多外周胆碱能副作用，如腹泻、恶心、呕吐等。 null(2)胆碱能受体激动剂：激动突触后膜受体，N 受体M1受体，素必西坦(Nebracetaln)和 Xaninline (3)胆碱能受体拮抗剂：拮抗突触前膜M2受体， BIBN-qg (4)促乙酰胆碱合成释放剂：如乙酰左旋内毒碱 (ALC) null二、脑细胞代谢激活剂 如：脑复康、茴拉西坦（忆立福）、奈非西坦等。能促进大脑皮层细胞代谢，提高腺苷酸激酶活性和大脑ATP/ADP的比值. 三、脑血循环改善剂 如：喜得镇、都可喜、银杏叶提取物、尼麦角林等，可增加大脑的血流供应。 四、神经营养因子 对神经细胞的退变有阻止作用，目前以脑内直接注射和移植与基因治疗研究最多。null五、钙离子拮抗剂 常用药物尼莫地平、西比灵等抑制钙离子内流，阻止钙超载，保护神经元细胞。 六、抗氧化剂 其作用可保护神经细胞免受Aß的毒性损害。有研究发现维生素E能减缓AD的发展过程。 七、非甾体抗炎药治疗 有研究提出AD是一种慢性炎症，应用布洛芬、消炎痛等可清除自由基，减轻炎性反应，但有一定副作用，不可滥用。null 八、抗ß—淀粉样蛋白药 根据AD淀粉样变病因学说研制的一类新药，如：目前爱尔兰公司开发的Aß 1—196。 九、中医药 如我们经筛选临床观察研究的健脑益智汤，采用滋补肝肾、益智健脑、活血化瘀的方法，用何首乌、枸杞子、五味子、淫羊藿等中药对AD的治疗也取得了相应的疗效。 null十、康复治疗： 认知功能下降包括记忆、注意、定向判断能力及抽象思维活动。痴呆患者常伴有性格、情感、精神及行为异常。因此，帮助患者进行记忆，注意，思维及运动训练十分关键，康复训练也能改善患者的痴呆症状。继发性痴呆的治疗及预防主要是针对其原发疾病进行治疗。如血管性痴呆,治疗脑血管病并对其危险因素进有效预防可降低血管性痴呆的发生。通过保持血压、血糖、血脂、心脏情况正常，可降低脑血管病发生。 AD的AD的护理 由于痴呆病人丧失了适应新环境的能力，因而应尽量避免迁居，尽量在家中护理。引导其在家中做一些其感兴趣的活动，让病人尽量感受天伦之乐和家庭温暖，可以延缓疾病的进展。对可能迷路的病人衣兜内要放置写有姓名、住址、联系人电话等内容的卡片，避免单独外出，防治可能发生的走失和交通事故 。null 另外痴呆病人智能低下，而致明显的情感障碍，故在护理中家人和医护人员要格外注意自己的言行，给与温暖和安慰，切忌言行生硬，避免引起患者异常的反应。所以了解病人，体贴病人，一切为病人着想，会收到一定的效果。对有一定智力的人，鼓励他参加社会活动，广交朋友，培养兴趣，从事力所能及的脑力和体力活动，与子女在一起，不脱离家庭和社会，也对痴呆的预防有重要的作用。null 在日常生活中注意病人营养平衡，节制烟酒，夜间失眠者适当给与镇静药，防止意外伤害，尽量不用铝制品，治疗躯体疾病等均对防治老年性痴呆有一定作用。 null