急性肝炎

急性肝炎 急性病毒性肝炎指由肝炎病毒所引起的、一种以肝脏损害为主的全身性急性传染病，是常见 的肝脏急性炎症病变。病原至少包括 6 种以上，即 A 型肝炎病毒（HAV）、B 型肝炎病毒（HBV）、 C 型肝炎病毒（HCV）、D 型肝炎病毒（HDV）、E 型肝炎病毒（HEV）、F 型肝炎病毒（HGV）。 急性病毒性肝炎属于中医黄疸、胁痛等病范畴。 【【【【诊诊诊诊断断断断】】】】 一一一一、、、、临临临临床床床床现表现表现表现 A 型、B 型、C 型、D 型、E 型病毒性肝炎虽然在病原学、流行病学、血清学、疾病过程和肝外 表现等方面有一定的区别，但临床表现却极为相似。 (一)潜伏期 绝大部分病人 A 型肝炎的潜伏期约为 15～45 天，平均为 25 天。B 型肝炎较 A 型肝炎的潜伏期 长，为 45～160 天，以 60～0 天最常见。C 型肝炎潜伏期为 2～6 周，常为 6～12 周，但也有少数病 人潜伏期与 B 型肝炎相同。D 型肝炎由于与 B 型肝炎同时发病，其潜伏期与 B 型肝炎相同。E 型肝 炎的潜伏期为 3～9 周，平均为 6 周。F 型肝炎的潜伏期为 5～10 周，与 C 型肝炎相似。潜伏期时间 的长短，可能与所感染病毒的数量、毒力、途径和机体的反应能力有关。 (二)临床症状 根据患者黄疸的有无，病情的轻重，临床上可将本病分为下列几种类型。 1.急性黄疸型肝炎 临床见于血清胆红素高于正常，并伴有不同程度的肝炎症状体征及化验异常，排 除其它病因而引起的黄疸者。根据自然病程可分为黄疸前期、黄疸期、恢复期三个阶段。 (1)黄疸前期：起病大多较急，常有畏寒，发热。主要表现为全身疲倦，软弱无力，食欲不振，恶心 呕吐，上腹部不适，肝区疼痛，腹胀，便溏或便秘，小便渐黄，肝脏轻度肿大，但食欲减退等消化 道症状日益加重。前期病程一般持续为 1～2 周，但部分病人也可无黄疸前期而直接进入黄疸期。 (2)黄疸期：本期最突出的症状首先是双眼巩膜及口腔黏膜黄染，继则周身皮肤黄染，以胸部及肢体 内侧最为明显。在黄疸早期，食欲不振、厌油、恶心、呕吐等消化道症状逐渐加重，肝脏肿大，压 痛亦加剧。但黄疸出现数日后，上述症状多迅速改善，典型病例黄疸以 2 周内最重，大部分病人可 在 6 周内恢复正常。本期病程一般为 2～6 周，少数病例可超过 3 个月。 (3)恢复期：体力逐渐恢复正常，黄疸消退，各种临床症状亦逐渐消失，脾脏回缩，肝脏及肝功能逐 渐恢复正常。此期持续时间 2 周～4 个月，平均为 1 个月。少数患者在临床症状及肝功能恢复正常后， 留有轻度黄疸，但预后良好。但也有少部分病人可出现肝炎后综合征和肝炎后高胆红素血症。 肝炎后综合症：约 5％的患者黄疸完全消失，肝功能完全恢复，甚至肝组织学检查也恢复正常， 但仍觉得上腹不适、食欲较差、体力较弱、或肝区不适、疼痛等。这类症状一般不影响预后，均能 恢复。 肝炎后高胆红素血征：个别病人临床症状消失，血清谷丙转氨正常，但仍有轻度黄疸，血清 间接胆红素轻度升高，时间可持续数月至数年。其原因可能与胆红素转运蛋白（Y、Z 蛋白）合成不 足有关。此类患者一般不需要特殊治疗，预后良好。 2.急性无黄疸性肝炎 约占急性病毒性肝炎的 50％～90％。此型病人大多数有轻度的肝炎症状，如 食欲不振、恶心、腹胀、肝区不适或隐痛、低热、乏力等，少数病例发热较高，可达 39℃以上。多 数患者有肝脏肿大和压痛，症状、体征与黄疸型表现基本相同，但程度较轻。部分病人无自觉症状， 而于健康检查时被发现。在临床上称为亚临床型感染或隐性感染。 (三)肝外表现及合并症 1.血清病样综合征 为病毒性肝炎最常见免疫复合物综合征之一，多见于急性病毒性肝炎的潜伏期或 早期，发病率约为 15％～30％，主要表现为皮肤与关节的病变，如荨麻疹、红斑疹、斑丘疹等等， 以及类似于急性风湿性关节炎的表现。同时伴有乏力、低热、厌食等全身症状，一般持续数天，待 黄疸出现后则多已消退。 2.婴儿丘疹性肢端皮炎 多见于肝炎症状出现以前，与急性病毒性肝炎密切相关，其临床特点为颜面、 四肢丘疹和腋下、腹股沟淋巴结炎。 3.B 型肝炎病毒相关性肾炎 详见第严重并发症章。 4.风湿性多发性肌痛 起病急骤，有全身疼痛，以肩胛带及骨盆肌肉疼痛为显著，常有早期关节强直 现象，病人年龄大多数在 50 岁以上。 5.关节炎 部分急性病毒性肝炎患者有关节疼痛，主要为膝关节痛，可能为一过性浆膜性关节炎，一 般能自然恢复。 6.血液系统病变 临床意义一般不大，但有些并发症可以很严重，甚至危及生命。其中以肝炎相关性 再生障碍性贫血最为严重，常发生于急性病毒性肝炎好转或恢复期，预后险恶，病死率高达 84.1％～ 87％。肝炎相关性再生障碍性贫血的发病机理可能为： (1)肝炎病毒对骨髓造血细胞的直接抑制作用； (2)肝炎患者血清抑制因子能抑制骨髓细胞的分化成熟； (3)肝功能受损害时某些对骨髓细胞有毒害的物质不能灭活或清除； (4)病毒性肝炎患者存在免疫功能失调和紊乱，可能对骨髓细胞造成免疫病理损害。 此外急性肝炎还可引起血小板减少性紫癜、粒细胞缺乏症或红细胞增多症，亦可合并溶血性贫 血。 7.心脏损害 急性病毒性肝炎时，心脏受侵主要表现心电图异常，其它心脏病的症状、体征比较少见。 心电图异常的主要改变为 T 波改变，其次为心律失常，其中主要的是窦性心动过速及窦性心动过缓， 也有少数病人发生心房扑动、窦房结或房室结及束枝传导阻滞、房室脱节、早搏、心房或心室肥大。 心电图异常大都随着肝炎的康复而消失，仅有少数病人的心电图异常可持续很久。 8.胆囊炎、胆管炎 急性病毒性肝炎合并胆囊炎、胆管炎者比较常见，其胆管、胆囊发炎可能是细菌 性的，但更多的是无菌性的。一般来说不需要特殊处理，随着病毒性肝炎的好转和康复，胆囊病变 也可消除。 此外，还有其它并发症：如糖代谢障碍、胸膜腔积液、胃肠道粘膜及消化液的变化、胰腺炎等， 常随肝炎症状改善而痊愈。 二二二二、、、、实实实实验室验室验室验室检检检检查查查查 (一)血象 白细胞总数大多正常或稍偏低。分类计数常见多核中性粒细胞减少而淋巴细胞和单核细胞相对 增多，偶有异常淋巴细胞出现，并有时增加到白细胞计数的 5％左右。红细胞总数正常，但血红蛋白 可有轻度下降，伴有葡萄糖─6─磷酸脱氢缺乏者，可致严重溶血，网织红细胞常有轻度增多。 (二)尿和粪便 急性黄疸型肝炎病例在黄疸出现前 1～2 日，尿胆红素和尿胆原开始增加，呈阳性反应。小便颜 色逐渐加深。黄疸期小便色深黄，此时尿胆红素阳性反应递增，至黄疸加重而粪便呈灰白色时，尿 胆原反而减少。到黄疸减退时，尿胆原可再现阳性，以后随着病情的好转而渐趋阴性。 (三)病原学检查 详见〈诊断标准〉。 (四)肝功能试验 1.血清 血清中谷丙转氨（ALT）活力上升是肝炎发病的最早信息。常在潜伏期后期开始增加， 出现症状后急骤上升，它对早期诊断急性肝炎有很大的价值。急性肝炎时，ALT 与谷草转氨（AST） 之比常大于 1，性磷酸（ALP）可见轻度增加，ALT 与 ALP 之比高于 7 则表示肝细胞性黄疸， 如低于 7，则须考虑肝外阻塞的可能性。 2.血清胆红素 在黄疸前期即开始增加，进入黄疸期则逐步上升，可在 1～2 周内升到顶点，然后随 病情改善而回降。 (五)B 超检查 当肝内胆汁有不同程度的淤积及毛细胆管有不同程度损伤时均可出现相应的声象图，在急性病 毒性肝炎的康复过程中，其肝内结构及胆囊变化亦随之改善。 三三三三、、、、诊诊诊诊断断断断标标标标准准准准 (一)各临床类型的诊断依据 1.急性无黄疸型肝炎 主要根据流行病学资料、症状、体症、化验及病原学检测综合判断，并排除其 它疾患。 (1)流行病学资料：有密切接触史。指与确诊为病毒性肝炎的患者（特别是急性期患者）同吃、同住、 同生活或经常接触肝炎病毒污染物（如血液、粪便）或有性接触而未采取防护措施者；有注射史。 指在半年内曾接受输血、血液制品、及消毒不严格的药物注射、免疫接种、针刺治疗等； (2)症状指近期内出现的持续几天以上的，无其它原因可解释的相关症状，如乏力、食欲减退、恶心 等； (3)体症指肝肿大并有压痛、肝区叩击痛，部分患者轻度脾肿大； (4)化验：主要反映血清 ALT 活力增高； (5)病原学检测：阳性。 凡化验阳性并且流行病学数据、症状、体症 3 项中有 2 项阳性或化验及体症、或化验及症状均 明显阳性，并排除其它疾病者可诊断为急性无黄疸型肝炎。 凡单项血清 ALT 增高，或仅有症状、体症，或仅有流行病学史及(2)、(3)、(4)3 项中之 1 项，均 为疑似病例。对疑似病例应进行动态观察，或结合其它检查（包括肝活体组织检查）做出诊断。疑 似病例如病原学诊断为阳性，且除外其它疾病者可确诊。 2.急性黄疸型肝炎 凡符合急性黄疸型肝炎诊断条件，且血清胆红素 >17.1μmol/L，或尿胆红素阳性， 并排除其它原因引起的黄疸，可诊断为急性黄疸型肝炎。 (二)病原学诊断标准 1.A 型肝炎 急性肝炎患者血清抗 HAV-IgM 阳性，可确诊为 HAV 近期感染。 2.B 型肝炎 有以下任何 1 项阳性，可诊断为现症 HBV 感染：(1)血清 HBsAg 阳性；(2)血清 HBV DNA 阳性，或 HBV DNA 聚合阳性；(3)血清抗 HBc-IgM 阳性；(4)肝内 HBcAg 和/或 HBsAg 阳性，或 HBV DNA 阳性。急性 B 型肝炎诊断需与慢性 B 型肝炎急性发作鉴别，可参考下列动态指针：(1)HBsAg 滴度由高到低，消失后抗 HBs 阳转；(2)急性期抗 HBc-IgM 滴度高，抗 HBc-IgG 阴性或低水平。 3.C 型肝炎 急性肝炎患者血清或肝内 HCV-RNA 阳性；或抗 HCV 阳性，但无其它型肝炎病毒急性 感染的标志物。 4.D 型肝炎 HDV 为缺陷病毒，依赖 HBsAg 才能复制，可表现为 HDV、HBV 同时或重迭感染。急 性肝炎以 HDV、HBV 同时感染为主。急性 HDV、HBV 同时感染，除急性 HBV 感染标志物阳性外， 血清抗 HDV-IgM 阳性，抗 HD」IgG 低滴度阳性，或血清和．或肝内 HDAg、HDV RNA 阳性。 5.E 型肝炎 急性肝炎患者血清抗 HEV 阳转或滴度由低到高，或 HEV 阳性>1：20 或斑点杂交法或聚 合链反应（PCR）检测血液和．或粪便 HEV RNA 阳性。目前因检测抗 HEV-IgM 的试剂和方法尚 未标准化，故以检测抗 HEV-IgM 作为诊断参考。 6.F 型肝炎 采用抗原重组蛋白或人工合成多，以联免疫法检测受试者血清中特异抗体，如抗 HGV 呈阳性反应即属 HGV 感染。由于血清中 HGV 含量很少，所以一般采用套式多聚链反应 （RT-PCR）检测 HGV RNA。针对的区段均为高度保守区 5'UTR，也有针对 NS3 区者，文献认为针 对 5'UTR 的 PCR 敏感性和特异性高，PCR 阳性是 HGV 感染的唯一指标。M.TacR 等认为抗-E2 可能 为恢复期的标志。 四四四四、、、、鉴鉴鉴鉴别别别别诊诊诊诊断断断断 1.本病应与慢性肝炎急性发作、药物性肝炎、酒精性肝病、缺氧性肝损害以及其它病毒、细菌所致的 肝病相鉴别。 2.本病出现黄疸，应与胆囊炎、胆石症、胆管癌、原发性肝癌、胰头癌等病相鉴别。 3.本病还须与传染性单核细胞增多症、巨细胞病毒感染、钩端螺旋体病、Q 热、疟疾等传染病相鉴别。 【【【【防防防防治治治治方方方方法法法法】】】】 一一一一、、、、预预预预防防防防 (一)传染源处理 1.搞好疫情的报告和登记 对疑似、确诊、住院、出院、死亡的急性病毒性肝炎病例均应做传染病报 告、专册登记和统计，并做病原学分型报告和统计。 2.加强隔离和消毒 急性 A 型肝炎处理同 B 型肝炎。条件具备时，A、B、C、D、E、F 各型肝炎宜 分室住院治疗。病人隔离治疗后，对其居住、活动区域应尽早进行终末消毒，对留家病人实行家庭 隔离，由基层医疗机构和病人所在单位或家庭其它成员共同执行。 3.着重管理有关行业肝炎患者 对生产、经营饮食品的单位中直接接触入口食品的人员及保育人员 等，每年应做健康检查，发现肝炎病人立即进行隔离治疗。急性肝炎患者待临床症状消失、肝功能 恢复正常后，继续观察半年，每隔 3 个月作 1 次肝功能检查，连续 3 次均正常时，方可恢复原工作。 对上述单位的怀疑有肝炎疑似病例在未确诊或排除前，应暂时停止原工作。对新增人员和临时工作 人员，在参加上述工作以前必须做健康检查。 4.注意管理托幼机构中儿童肝炎患者 托幼机构发现急性 A 型 F 型肝炎患儿后，除对患儿进行隔离 治疗外，还应对接触者进行 45 天医学观察。对恢复期的患儿，仍需继续观察 1 个月。 5.献血人员管理 献血员应在每次献血前进行体格检查，对肝功能异常、HBsAg 阳性、抗 HCV 阳性 者，均不能献血。 (二)切断传播途径 1.提高个人卫生水平，做好各种宣传工作，养成饭前、便后洗手的良好习惯。 2.加强饮食、饮水、环境卫生的管理，对饮食行业及集体食堂、营业性餐厅做好餐具消毒，加强生食 管理，防止粪便和生活污水的污染。加强水源保护，严防饮用水被粪便污染。医疗单位中的粪便及 污水须经消毒处理后，方能排入水道，废弃物应及时焚毁。 3.加强托幼卫生，严格执行对餐具及便器消毒制度，儿童实行一人一巾一杯制，认真执行晨检或午检 制。掌握保育员的健康状况，增添必要的消毒设备。 4.各服务行业的公用茶具、面巾和理发、刮脸、修脚用具等，均应做好消毒处理。 5.各级医疗卫生单位均应加强消毒防护措施，实行一人一针一管，医疗器械实行一人一用一消毒。应 严格对带血污染物的消毒处理。 6.血站和生物制品单位应按卫生部（82）卫防字第 35 号《关于加强生物制品和血液制品管理的规定 （试行）》中的要求执行。 (三)易感人群的保护 1.人血丙种球蛋白和人胎盘血丙种球蛋白 对 A 型肝炎接触者有一定的保护作用，主要用于易感儿 童，注射时间越早越好，不宜迟于接触后的 7～14 天。 2.B 型肝炎免疫球蛋白及 B 肝疫苗 主要用于母婴传播的阻断，还可用于意外事故的被动免疫。 3.中药预防 (1)板蓝根冲剂：每日 1 包（15g）冲服，连服 5 日，用于预防甲肝。 (2)柴胡、板蓝根、黄芩、藿香、生甘草各 5g，连翘 6g，垂盆草、绵茵陈各 10g。集体煎药，分发到 人，连服 3 日为 1 个疗程。用于预防甲肝。 (3)肝防Ⅱ号丸：板蓝根：花斑竹：茵陈：大枣=3：2：2：1。将板蓝根碾末，其余 3 味经过 3 次煎水， 浓缩成 10％的药液，混制成蜜丸，每丸重 9g，每日早晚各服 1 丸，连服 7 天，用于与隐性肝炎密切 接触者。 (4)茵陈合剂：茵陈 30g，路边荆、田基黄、败酱草各 15g，甘草 9g，每日煎服 1 剂。第 1 个月连服 3 日，第 2 个月连服 2 日，第 3 个月服药 1 日，预防急性肝炎。 (5)B 肝预防丸：板蓝根、紫花地丁、茵陈、夏枯草各 30g，黄、黄芩、柴胡、甘草各 10g。共碾末 为蜜丸，每丸 9g，每次 1 丸，每日 2 次，连服 10 日，以预防 B 型肝炎。 (6)柳叶片：将柳叶片碾末压成片或装入胶囊，每片含鲜柳叶 30g，每日服 3 片，连服 7 日，预防急性 肝炎。 (7)小儿护肝丸：山栀子、连翘、薄荷、云茯苓、白朮、五味子各等份，碾末为丸，每次 0.5g，早、 晚服，首先连服 3 日，以后每周服 1 日，共服 4 周。预防小儿急性肝炎。 4.针刺预防 取穴足三里，太冲、肝俞（均为一侧，两侧交替施针），每日针刺 1 次，不留针，一般 连针 7 日，对近期内有肝炎密切接触史者有预防效果。 (四)消毒方法 1.对房屋门、窗、地、家具、玩具及运输工具可用 0.5％伏氯净喷雾或 3％氯亚明喷雾及 2％过氧乙酸 喷雾，亦可用 0.2％～0.5％「84」消毒液浸泡或擦洗 3～5 分钟，再用清水冲洗。 2.对患者呕吐物及排泄物需将消毒液与其排泄物充分搅拌，置 2 小时即可。 3.对厕所、垃圾可使用 2％过氧乙酸溶液或 3％漂白粉上清液进行喷雾；便具用消毒液浸泡 1 小时即 可。 4.若是患者残余或废弃的食物均需煮沸 10～20 分钟后倒掉。 5.对接触病毒性肝炎者，可用过氧乙酸溶液浸泡双手 2 分钟，或用 2％伏氯净洗手，或用「84」消毒 液按 0.2％～0.5％的浓度浸泡双手 3～5 分钟。 6.衣服、被褥、书籍、化验单、病历、人民币等，可用环氧乙烷 0.4kg/m3 或福尔马林 100ml/m3 熏蒸， 放在密闭的专用消毒器内密闭 12～24 小时。 7.对医疗器械应以高压蒸气（15 磅 15～30 分钟）消毒，对耐热类器械可预热 160℃、1 小时或煮沸 20 分钟；不耐热类器械可用环氧乙烷或福尔马林熏蒸，其消毒方法同上条。 8.饮用水余氯保持 0.3～1mg/L，最好煮沸。 二二二二、、、、一一一一般般般般措措措措施施施施 1.休息 患者应注意每次进餐后平卧休息 1～2 小时。在临床症状显著，肝功能异常时，卧床休息尤 为重要。肝功能好转后，才能逐步开始活动，以不使自己感到疲劳为原则。到临床症状基本消失， 肝脏大小基本正常、无明显压痛，肝功能恢复正常，经 1～2 月观察，病情无变化，方能逐步恢复正 常活动。 对于临床无症状，仅是血清转氨升高、HBsAg 持续阳性的患者，不一定要求全日卧床休息， 但需有充分的休息时间，不应参加集体劳动。 2.住院治疗 对于急性黄疸性肝炎患者，由于病程早期难以预测病情的变化，加之有部分病人可发展 为重型肝炎，所以凡是有条件者，仍应住院治疗。 3.谨慎用药 在急性病毒性肝炎肝功能障碍明显时，治疗用药应格外小心，切勿增加肝脏负担，除非 必须用药，不应滥用保肝药物及对肝脏有损害的药物，如异烟胼、对氨水杨酸钠、氯丙、四环素、 红霉素、喃坦啶及口服避孕药等，这些药物可使机体出现中毒性反应和变态反应，使肝脏进一步 地受损。 三三三三、、、、饮饮饮饮食食食食调养调养调养调养 (一)营养原则 急性病毒性肝炎患者的饮食调养需要与每个病人的具体情况相结合，因人、因地、因时制订出 对病人切实可行的饮食方法。一般供给肝炎病人的饮食要新鲜，易消化，并含有一定数量的蛋白质、 碳水化合物和维生素 B、C。对肝炎病人的营养治疗应强调高蛋白、高碳水化合物、高维生素，宜食 低脂肪食品。 (二)饮食宜忌 1.急性肝炎病人，宜少食多餐，每餐不宜吃得过饱，以免加重上腹部不适或因肝脏分泌过渡旺盛，增 加肝脏负担。 2.若腹部胀气较甚，应暂时少食或不食牛奶、豆浆，少食蔗糖、山芋等容易产气的食物。 3.食物要新鲜，易消化，并含有一定的蛋白质、维生素，保证充足的热量摄入。可以进食鲜肝类、鲜 鱼、瘦肉、蛋白等，且宜多食新鲜蔬菜、水果。 4.须补充足够醣类，成人每日一般不少于 300～400g，主要是从米、面等主粮中摄取。 5.每日应给予 1500～2000ml 入水量，以利小便，促进代谢，加速胆红素的代谢和毒物的排泄。 6.在患病期间，应忌食高脂食物、油炸品、辛辣、海腥发物和羊肉等热性食物，并需绝对禁酒。 (三)食疗方 1.金针菜 30g，精猪肉 60g，加水适量，水煎。吃肉、吃菜、喝汤，每日 2 次。 2.鸡骨草、精猪肉各 100g，加水煮 2～3 小时，加适量调味品食之，每日 2 次。 3.柳树叶 6g，荸荠 500g，加水微火煮 1～2 小时，吃荸荠喝汤，每日 2 次或当茶喝。 4.雪梨 1 个，米醋适量。先将雪梨洗净，切片，浸泡在醋中，放置 4 小时食之，每日 3 次。 5.干茵陈 500g，金钱草 400g，白糖 150g，白面 200g，共研细末，每日 150g，做成熟食食之，可治黄 疸持续不退，用至黄疸消退。 6.鲜扁豆角 100g，每日当菜食用，可治腹部胀满。 7.红饭豆 30g，茵陈 18g。先将红饭豆、茵陈洗净加水煮沸，每日 2 次喝汤，用治黄疸型肝炎。 8.红枣、花生各 50g，白糖 30g。花生去壳，加水煮至烂熟，放入去核红枣再煮，至枣熟时加入白糖 调匀。每日 1 次，睡觉前服，连服数日。对谷丙转氨升高者有降低作用。 9.茵陈粥 茵陈 40g，加水 200ml，煎至 100ml，去渣取汁，入粳米 100g，加水 600ml，煮至米烂汤稠， 加白糖少许，稍煮一沸即可。每日 2～3 次服食，7～10 天为 1 个疗程，用于急性黄疸性肝炎。 10.荸荠茶 荸荠 120g，煎汤代茶，用于黄疸病人。 11.鸡骨草煲红枣 鸡骨草 30g，红枣 10 枚，煎服其汁，用于黄疸病人。 12.田鸡黄煲鸡蛋 田鸡黄 30?60g，鸡蛋 2 个，同煲，饮汤吃蛋，用于肝炎病人。 13.茵陈蚬肉汤 茵陈 30g，蚬肉 100～150g，煎汤饮用，用于黄疸病人。 14.泥鳅粉 泥鳅烘干，焙末。每次 9g，每日 3 次，饭后服可改善肝功能。 15.清蒸带鱼 带鱼用玉米须汤（取汤去渣）清蒸，可降。 16.艾煮鹌鹑蛋 艾叶 10g，鹌鹑蛋 2 只，同煮，只取蛋食，用于急性 B 型肝炎。 四四四四、、、、辨辨辨辨证证证证论论论论治治治治 1.湿热蕴结，热重于湿 主证：身目俱黄，黄色鲜明如橘子色，皮肤搔痒，胁痛，身热，但汗出不解，口干喜饮，甚则 口苦，口气秽臭，饮食减退，厌油腻，恶心呕吐，心中懊恼，脘腹胀满，小便短少或色黄，大便秘 结，舌质红而偏干，苔黄腻或黄糙，脉弦数或滑数。 治则：清热利湿，解毒散结。 方药：茵陈蒿汤加减。绵茵陈 30～60g，大黄 10～30g（后下），车前草 30g，猪苓 15g，茯苓 20g，栀子、泽泻、黄柏各 10g。若大便仍感秘结，可加重大黄剂量，甚至用大承气汤；若有呕逆， 可加竹茹、黄连；若右胁痛甚，加柴胡、郁金；热甚，苔黄厚腻者，加黄芩、黄柏；口苦，渴欲冷 饮，苔黄糙者，合用龙胆泻肝汤；若见心烦，失眠，发热，口干，衄血等，重用赤芍，丹参；若便 通，热减，舌苔渐化，加白朮、茯苓等。 2.湿热蕴结，湿重于热 主证：身目俱黄，但不如热重者鲜明，身体困重，口淡不渴，胸脘痞满，厌油腻，食欲不振， 脘腹胀满，大便溏而不爽，小便短黄，舌苔厚腻或黄白相兼，脉濡缓或稍数或弦滑。 治则：利湿化浊，清热退黄。 方药：茵陈四苓散加减。茵陈 30～60g，茯苓 20g，猪苓、泽泻、白朮、藿香、白蔻仁各 10g， 兼呕逆者加法半夏、陈皮；兼食滞不化而大便尚通者，加枳实、神；腹胀较甚者，加大腹皮、木 香。 3.湿热兼表 主证：黄疸初起，轻度目黄或目黄不明显，畏寒，发热，身疼头重，倦怠乏力，脘闷不饥，小 便黄，脉浮弦或浮数。 治则：清热化湿解表。 方药：麻黄连翘赤小豆汤合甘露消毒丹加减。麻黄 6g，薄荷、藿香、白蔻仁、石菖蒲、连翘、 黄芩各 10g，滑石、茵陈各 30g，赤小豆 15g，生姜 3 片，大枣 10 枚，木通、甘草各 6g。 4.寒湿阻遏 主证：黄色晦暗，脘闷腹胀，食欲减退，大便溏薄，神疲畏寒，倦怠乏力，苔白腻，舌质淡， 舌体胖，脉沉细而迟。 治则：健脾和胃，温中化湿。 方药：茵陈朮附汤加减。茵陈 30～60g，附子、干姜、甘草各 6g，茯苓 20g，白朮、泽泻各 10g。 腹胀苔厚者，去白朮、甘草，加苍朮、厚朴；皮肤搔痒者加秦艽、地肤子以祛风止痒。 5.肝气郁结 主证：胁痛以胀痛为主，走窜不定，常随情志变化而增减，胸闷不舒，食欲减退，嗳气频作， 苔薄，脉弦。 治则：疏肝理气。 方药：柴胡疏肝散加减。柴胡、香附、枳壳、川芎、芍药各 6g。若胁痛较甚加青皮、白芥子以 增强理气通络止痛作用；若气郁化火而见胁肋掣痛，烦渴，二便不畅，舌质红，苔黄，脉弦数，加 金铃子散、左金丸、丹皮、栀子等以清肝调气；若胁痛伴肠鸣腹泻加茯苓、白朮；伴恶心呕吐者， 可加旋覆花、半夏、柿蒂、代赭石、生姜。 6.肝脾不和 主证：胸胁胀满疼痛，善叹息，精神抑郁或性情急躁，纳食减少，腹胀便溏或大便不调，肠鸣 矢气或腹痛泄泻，疲乏无力，舌淡苔薄白，脉弦。 治则：疏肝健脾。 方药：参苓朮甘汤合金铃子散或消遥散加减。党参、白朮、炙甘草、金铃子、延胡索各 10g，茯 苓、白芍各 15g。 7.脾胃不和 主证：恶心，食欲不振，口黏腻，胸闷，腹胀，疲乏无力，大便溏，舌胖苔白或腻，脉弦。 治则：健脾和胃。 方药：香砂六君子汤化裁。党参、白朮、炙甘草、陈皮各 10g，茯苓 15g，香附 12g，砂仁 6g。 若胁痛较甚加香附、郁金；若口黏苔腻加茯苓、白朮；若气虚，疲乏无力较甚，则加党参、炙甘草； 若血虚，头昏，面色无华，舌质淡红，加白芍、当归；若脾阳虚而致腹胀，畏寒，舌质淡，加干姜。 五五五五、、、、对对对对症症症症治治治治疗疗疗疗 (一)恶心呕吐 1.中药 常在辨证的基础上加和胃、降逆、止呕药物，如半夏、代赭石、姜竹茹、生姜等；若呕吐纯 属湿邪犯胃致胃失和降，可选用藿香、白蔻仁、砂仁、佩兰等。 2.针刺 选穴天突、内关、中脘、足三里、天命、长谷、四键，用平补平泻手法。 3.耳针 可选胃、神门、交感、皮质下、食道。每次 2～3 穴，强刺激，每日 1 次，10 次为 1 个疗程。 留针 30 分钟，亦可穴位埋针、埋豆等。 4.水针 双侧内关、双足三里，用 5ml 注射器吸入维生素 B12 0.5ml，硫酸阿托品 1ml，加注射用水 4ml，注入上述穴位，每日 1 次，10 次为 1 个疗程。 5.穴位敷贴 胡椒 10g，绿豆叶 3g，酒 2 个，葱白 20g。将各药捣烂成糊状，分别摊于 4 块直径 3cm 的圆形塑料布或油纸上，敷贴于中脘、膻中、期门（双）穴处，以胶布固定，每次敷贴 6~12 小时， 每日 1 次。本品对皮肤有刺激，若敷贴后出现局部丘疹、搔痒等可停止外敷，停药后皮损会自行消 失。 以上各种治疗呕吐的方法，均应在辨证的基础上施行。 (二)食欲不振 1. 中药 (1)实证为湿浊阻塞所致，可选用四逆散或平胃散加减：柴胡 10～15g，炒白芍 15～25g，枳实 6～10g， 炙甘草 3～6g，藿香 10g，白蔻仁（后下）、西砂仁（后下）、鸡内金各 10g，生谷、麦芽 10～30g。 舌苔黄腻者加黄连 3～6g，小便黄赤者加栀子 10g。若因湿热所致，在主方中加入茵陈、滑石、豆卷、 苡米、佩兰、牛膝、木瓜、萆薢、藿香之类。 (2)虚证可选用香砂六君子汤加减。如苔微有白腻，口淡则将焦白朮改为漂苍朮 10～15g，加藿香 6～ 15g；大便溏者，重用砂仁，再加猪苓、炒泽泻各 10～20g；脘闷者加川厚朴、枳壳各 6～10g。 3.耳针 根据辨证加胰、胆、脾穴。 (三)失眠 1.毫针 取穴神门、三阴交、安眠、大陵。 2.耳穴贴压 取肾、心、枕、神衰点，神门为主穴，皮质干、脑干、脑点为配穴，主配穴合用，每次 选用 2?3 穴，找出所选穴最痛点，将绿豆减半，豆皮对准该点贴压，胶布固定按揉，使之出现酸、 麻、胀、痛感，并嘱患者每晚睡前自行按压 2～4 次，每次 1～2 分钟，一般每周更换 1 次，5～6 次 为 1 个疗程。 3.灸法 取神门、心俞、足三里、太溪、百会、肾俞、每日灸 1 次，每穴每次以艾条悬灸 15 分钟， 10～15 次为 1 个疗程，在睡眠前灸治效果最好。 4.洗足法 热水 1 盆，令患者睡前用热水洗足 10 分钟，每日 1 次。 5.磁穴疗法 选取神门、安眠两耳穴为主穴，太阳、风池、内关、足三里为配穴，每次选 2～4 穴敷 贴磁石，一周后换另一侧耳穴，每次治疗 20～30 分钟。 6.药枕法 菊花 1000g，川芎 400g，丹皮 300g，白芷 200g，用洁净棉布缝制一枕头，装入上药，睡眠 时以此为枕头。 7.敷脐法 珍珠层粉、丹参粉、硫磺粉、冰片各等量，取药适量混合均匀，纳入脐窝，使与脐平，胶 布固定即可。5～7 天换敷 1 次。 8.中药 可在辨证的基础上，加入枣仁、远志各 20g，柏子仁 10g，夜交藤 30g 等养心安神药物。 六六六六、、、、合合合合并并并并症症症症治治治治疗疗疗疗 (一)皮肤病变 一般均能随肝病的康复而痊愈，不需单独治疗。若皮肤合并症较重，可在治肝病的同时酌加下 药。 1.蜘蛛痣，色素沉着，毛细血管扩张，可加赤芍、地龙、川牛膝、王不留行、炮甲珠、茺蔚子等药； 2.荨麻疹，皮疹，皮肤搔痒，对药物和日光过敏，脱屑，紫癜，可加蝉衣、地肤子、荆芥、防风、薏 苡仁、土茯苓、苦参、猪苓、赤芍、浮萍等药； 3.红斑疹，斑丘疹，痤疮，结节性红斑，可加丹皮、生地榆、生地、赤芍、蒲公英、草河车、连翘等 药物； 4.秃发，体毛减少，可加何首乌、白茅根、赤芍、薏苡仁等药； 5.硬皮病，可加赤芍、鹿角霜、山慈姑、功劳叶、白蒺藜、茺蔚子等药； 6.皮纹、皮肤松弛重症，可加当归、灵芝、柴胡、枳实、益母草等药。 (二)肾小球肾炎 可见蛋白尿等肾脏改变，常在 3～4 周内自行恢复，一般在辨证的基础上加银花、连翘、生地、 连皮茯苓、白茅根、益母草、大黄、桃仁、红花、黄、白朮、山萸肉等。 (三)贫血 可在肝病的基础上酌情加入太子参、黄、白朮、归身、熟地、何首乌、阿胶、桑椹子等补益 气血，或加丹参、川芎、鳖甲、鸡血藤、泽兰叶、炮甲珠等以祛瘀生新。 (四)胆管炎，胆囊炎 治以疏肝利胆、理气活血，方用大柴胡汤加减：柴胡、黄芩、栀子、枳实、大黄、川楝子、郁 金、延胡各 10g，茵陈、金钱草、丹参各 20g，每日 1～2 剂，水煎服。 七七七七、、、、其其其其它它它它措措措措施施施施 (一)针刺疗法 1.取合谷、外关、阳陵泉、足三里、中封、阴陵泉为主穴，湿热熏蒸所致者加大椎、阳纲、太冲；湿 浊壅滞加胆俞、脾俞、阳纲；毒热蕴郁加劳宫、涌泉、十二井，每次选主穴 1～2 个，配穴 2～3 个， 用提插补泻法，先泻后补，每次留针 30 分钟，隔 10 分钟捻转 1 次，每日针治 1 次，2 周为 1 个疗程， 主治急性病毒性肝炎。 2.取阴陵泉、足三里、肝俞 、胆俞、至阳，黄疸配太冲、阳陵泉。针刺用泻法，并用灸法，隔日 1 次，留针 30 分钟，10 次为 1 个疗程，主治急性黄疸性肝炎。 (二)灸法 取胆俞、肝俞、阴陵泉、太冲、内庭，每日灸 1～2 次，每穴灸 3～5 壮 ，若脘痞加足三里，呕吐加内关，便秘加天枢，神疲乏力加气海，大便溏泄加关元。用治急性病毒 性肝炎。 (三)三棱针 1.主穴行间、胆俞，配穴阳陵泉、足窍阴，点刺出血 3～5 滴，主治急性病毒性肝炎。 2.取穴行间、胆俞、肝俞、太冲，每次取两穴，用三棱针点刺放血，每日 1 次，10 次为 1 个疗程。 主治急性黄疸型肝炎。 (四)耳针 1.取穴 膈、肝炎点、肝、三焦、交感、胆，针后一般留针 20～30 分钟，留针期间可捻针以加强刺 激。每日 1 次，10 次为 1 个疗程。 2.取穴 肝、胆、脾、胃。食欲不振加胰、胆、脾；肝区疼痛加神门、皮质下；降加肝阳、耳尖。 针刺双耳穴，每次选 4～6 穴，中等刺激，每日 1 次或隔日 1 次，留针 1 小时，10 日为 1 个疗程。主 治急性病毒性肝炎。 3.耳穴 按压取主穴神门、肝、胆、脾，配穴止痛点、交感、胃，用以治疗肝区疼痛。恶心则以胃、 食道、神门、脾、胆为主穴；以三焦为配穴；腹胀以太阳、肝、脾为主穴，以三焦、皮质下为配穴； 乏力以肝、脾、胃为主穴，以神门为配穴。方法均为用王不留行籽贴压，两耳交替，每周 2 次，5 次为 1 个疗程。 (五)水针 1.体穴取足三里（双）、阳陵泉（双），每穴注入 0.5～1ml 蒸馏水，两穴交替使用。第 1 周每日 1 次，第 2 周隔日 1 次，患者仰卧，注射前沿足阳明胃经或足少阳胆经扣打 2～3 下，快速进、出针， 足三里穴出针时要按压针孔，阳陵泉穴出针时不按压针孔，以少量出血为佳。 2.用板蓝根或茵陈等注射液，取至阳、支沟、阳陵泉、太冲，每次选用 4～5 穴，每穴注射 1ml，每 日 1 次，连用 20 天为 1 个疗程。 3.取穴肝俞、肝热、右期门、中都、日月，亦可按针刺疗法中取穴进行选穴，用维生素 B1，待黄疸 消退后改用板蓝根注射液；或茵陈甘草注射液，每穴 1ml，每日 1 次，10～21 次为 1 个疗程；或用 当归注射液每穴 0.5～ml，每日 1 次，10～15 次为 1 个疗程，或用 654-2，每穴 1～2 mg，2?3 周为 1 个疗程。 4.用良导法在两耳找敏感点，以 0.5％普鲁卡因、维生素 B12 作穴位注射，每次一侧耳廓，以不超过 3 个穴位为宜，每日或隔日 1 次，10 日为 1 个疗程。 (六)拔罐法 1.取穴：大椎、脾俞；至阳、期门、胆俞。用刺络拔罐法，两组穴交替使用，每日 1 次，每次 1 组。 治疗急性病毒性肝炎。 (七)贴敷法 1.阳黄膏 取穴神阙、至阳、期门、阳陵泉，药物用砂仁 30g，白糖 50g，鲜鲫鱼 1 条，先将砂仁研 末，鲫鱼去刺捣烂，再将白糖混合捣匀如膏状。每次取 1/3，分别敷贴于穴位上，用纱布敷盖，橡皮 膏固定，每日换贴 1 次，7 天为 1 个疗程。适用于治疗湿热阳黄。 2.阴黄膏 取穴神阙、肝俞、脾俞、阳陵泉，药物为茵陈 30g，丁香 20g，白胡椒 30 粒，鲜鲫鱼 1 条 （去头骨，内脏）。将三药共研细末，再和鲫鱼肉捣烂，并兑白酒适量调成糊泥状。用时取药 1/5 份，分别敷贴于穴位上，纱布敷盖，橡皮膏固定，每日换贴 1 次，7 天为 1 个疗程。适用于治疗寒湿 阴黄。 (八)吹鼻法 苦丁香、白胡椒、白丁香各等份；或苦丁香、赤豆、冰糖各等分，麝香少许。将上两种方药分 别研为细末，装瓶备用。用时取少许、吹入鼻中，以流出黄水为度，隔日 1 次，10 次为 1 个疗程。 病愈停用。适用于急性黄疸型肝炎。 (九)发泡法 紫皮大蒜 3～5 枚，黄芥子粉 2g，益肝散（青黛 4 份，甜瓜蒂 2 份，冰片 1g，茵陈末 0.5g），共 捣如泥，放在玻璃皿内，倒扣于上臂三角肌上端皮肤上（相当于臂臑穴），再用绷带固定，24 小时 后取下，此时皮肤上已出现水泡。常规消毒后，将水泡内液体用消毒后的注射器吸出，局部涂 1％的 龙胆紫，加盖消毒纱布保护，胶布固定。一般 3～5 天愈合。每 2～3 周治疗 1 次，每 3 次为 1 个疗 程。左右臂交替敷贴，一般不超过 2 个疗程。每次应稍偏离上次疤痕，一般应治疗 3 次。未满 3 次 而肝功能恢复正常者，应停止治疗。 (十)涂搽法 茵陈、栀子、大黄、芒硝各 30g，杏仁、常山、鳖甲、巴豆霜各 12g，豆豉 50g，浓煎取汁，装 瓶备用。用时以砂布或棉花蘸药汁，轻轻搽脐部，并炒药渣熨脐部。每日 1～2 次，每剂药用 2～4 次，10 日为 1 个疗程。主治急性黄疸型肝炎。 (十一)敷鸡（鸽）疗法 活鸡（鸽）1 只，剖开胸腹，不去内脏，连血和毛一起，乘热敷在患者胸部，待凉后即取下，以 流出黄水为度，用消毒纱布擦净。一般 2?3 次见效，适用于急性黄疸型肝炎。 (十二)单方验方 1.茵陈 30g，红枣 5 个，煎服，可退黄，亦可预防。 2.鸡骨草 10?20g，煎水服可退黄。 3.射干 10g，瞿麦 15g，车前子 30g，水煎服，可退黄。 4.明矾 18g，青黛 10g，共研细末，装胶囊，每服 5 分，1 日 2 次，5 天为 1 个疗程，连服 3?4 个疗程。 用于急性肝炎。 5.茵陈、鲜茅根、车前草各 30g，浓煎，每日 3 次，用于急性黄疸型肝炎。 6.茵陈、板蓝根各 30g，栀子 10g，水煎服用。用于急性黄疸型肝炎。 7.糯稻草根 45g，或加板蓝根、蒲公英各 15g，佛手 10g，水煎服，用于急性无黄疸型肝炎。 8.溪黄草 200g，去其筋，捣成细末，加淘米水 400ml，用纱布过滤，去渣取汁，放入白糖 90g，嫩甜 酒汁 100ml，加热分作 2 天服，每日 2 次，每 4 剂为一疗程。用于急性黄疸型肝炎。 9.复方丹参注射液 20ml，加入 10％葡萄糖 250～500ml 中静滴。每日 1 次，15 天为疗程。用于急性黄 疸性肝炎。 【【【【研研研研究究究究进进进进展展展展】】】】 一一一一、、、、病病病病因因因因病病病病机机机机 1990 年全国第六届病毒性肝炎会议将本病定为中医「黄疸」、「胁痛」等范畴，并指出 A 型肝 炎多为湿热内蕴，B 型肝炎则为邪毒内伏，二者均可隐而不发，或发而无黄，或发黄以阳黄居多， 少数为阴黄。其病机主要为外感时邪（湿热）疫毒，侵犯脾胃，郁蒸肝胆所致。肝失疏泄，气滞血 瘀则病胁痛；胆汁淤阻而逆行血分，上溢目窍，外渗肌肤，则发为黄疸。病位在肝胆脾胃，病机呈 由气入血，气血同病的演变过程。围绕本病的常见证候，当代医家通过「审证求因」，对其病机的 认识亦日趋深刻。岑烈芳认为肝胆与脾胃在病毒性肝炎的病变过程中是互相影响的。廖孔禹从「湿 温」析证，认为六淫中的湿热外犯，首先困扰脾胃，使气机升降失常；若湿热不化，脾失健运，肝 失疏泄，胆汁外溢则为黄疸。肖新华强调「湿郁」，因时邪外感，表郁不达，体内水湿不能经汗或 小便排出，水湿久郁化热，湿热郁蒸肝胆所致。李氏强调「内伤」因素，认为急性黄疸型肝炎主要 由于脾胃素虚，外感时邪，加之饮食不慎或嗜好饮酒、油腻之品，以致湿热郁蒸，肝失疏泄，脾失 健运。秦贵满认为，湿热挟毒侵袭是本病的始因，痰湿中阻，气滞血瘀才是病机的关键，因疫毒外 袭，损伤脾胃，湿热内生，久蕴成痰，痰热互结，熏蒸肝胆，使肝失疏泄，胆汁内淤，旁流入血， 外渍肌肤而成黄疸。张桂黄等认为黄疸系因湿热停于血分而非气分，肝为血脏与胆相表里，故黄疸 为血脉受病。对急性无黄疸型肝炎，吴祖球等提出初起病在肝脾，由于肝气郁滞，横逆犯胃而致脾 胃失和，脾胃失和、气机不调可促使肝气郁滞，其病机是「木郁土壅」或「土壅木郁」。已故名医 秦伯未先生非常重视「肝病治脾」，认为肝脾不和是本病的关键所在，并分有木旺克土、土壅木郁 等不同类型。近年来的众多数据表明，急性病毒性肝炎肝细胞的损害情况与湿热程度成正比。 综上所述，其病机研究可概括为：湿热疫毒→由气及血→脾胃肝胆功能失调→血脉受病，肝络 瘀阻发为「胁痛」；胆汁内淤，溢为「黄疸」。 二二二二、、、、辨辨辨辨证证证证思思思思路路路路 1.主张化湿清热 因病理因素主要为湿热，故清利湿热乃基本大法。《伤寒论》云：「瘀热在里，身 必发黄，茵陈蒿汤主之」，寓有祛邪从二便外出之意，一般论述湿热证以化湿渗湿为主，湿祛则热 孤，故有「治湿不利小便，非其治也」之论。然湿热蕴毒之证，仅靠「利小便」是不够的，必须通 导二便，及时逐邪外出。因此，吴公康强调要分清湿重于热或热重于湿，区别对待；关幼波除了清 热利湿，又提出「治黄需解毒，毒解黄易除」的观点。祛湿除利小便外，常用藿香、杏仁、橘红等 药物，取其既能化湿祛痰，又可醒胃悦脾；解毒常选用土茯苓、败酱草、金银花、蒲公英、草河车、 板蓝根、野菊花等，取其能降和改善肝细胞的炎性病变。蒋秋雨体会本病属湿重于热较多，热重 于湿较少，在治疗中清热较易，化湿颇难，运用芳香化湿药时，应注意避免湿燥伤阴耗气之弊，从 体质情况考虑用药。 2.重视调理气血 肖新华认为本病初起以肝脾气机不畅为主，除了利湿解毒，还需从调理肝脾、疏畅 气机着手。夏德馨认为理气是本病常用治法，气滞有部位、轻重、浅深之分，用药则当有别。如肝 气郁滞常用柴胡、香附、郁金、川楝子、玄胡、青皮等；肠胃气滞轻则用娑萝子、枳壳、砂仁、佛 手、陈皮，重则用枳实、川朴、木香、大腹皮。气滞浅则为气机郁滞，深则表现为气滞血瘀。后者 应选择善理血中之气、理气兼能活血的药物，湿困、痰阻、水停、食滞等均易阻滞气机，须辅以理 气治法。除了气滞致成血瘀，湿热本身也可致「瘀」，如《张氏医通》云：「诸黄虽湿热，经脉久 病，不无瘀血阻滞」。关幼波先生提出「治黄必治血，血行黄易却」，认为加用活血祛瘀药能加速 黄疸消退及肝脾回缩，并能祛瘀生新。秦伯未先生强调应从肝脏虚实、证候寒热等不同情况去调理 气血。黎志远根据湿热相搏、阻滞气血、瘀热交结的病机，治以活血化瘀与解毒退黄并举。李贵满 认为急性黄疸型肝炎治法主要为化瘀解毒，清化痰热，其中化瘀是关键，瘀血得化，气血流畅，邪 易清除，黄疸易退。高秉谔等提出，本病的病理改变主要为肝细胞炎性坏死和纤维组织增生，造成 肝脏微循环障碍（气滞血瘀），故在清热利湿、疏肝退黄基础上，要重用丹参以行气活血化瘀，才 能进而改善肝脏的病理变化。 3.祛邪易伤脾胃 高凌云提出，脾胃气机宜动不宜静，宜运不宜息，调理脾胃关键在于助其运化，复 其升降，当着眼于化湿、理气、泄浊、导滞、消积等方面，常用辛开苦降、燥湿运脾、消食和胃、 理气除满等法。苏水庆认为，A 型肝炎的病机有湿热内阻、脾虚不足、本虚标实的因素，用药应注 意温而不热、辛而不燥、甘而不腻、补而不滞，主张用太子参、白朮、苡米、茯苓等，配以清热利 湿之品清补兼施，标本兼治。陈治永认为急性肝炎患者多数伴有纳差、腹胀等消不良化症状，应该 在清热利湿中加用芳香醒脾和胃之品，以避免苦寒败胃之弊。肖新华认为本病初期，虽脾胃证不甚， 应注意扶脾护中、抑木扶土，止其传变；但黄疸显现，湿热较重，症状繁多者，加入补脾药物是不 妥的。魏长春提出，急性肝炎的治疗应注意调动人体的抗病能力，用药宜清灵，既不可呆补，又忌 用克伐，并时时注意护脾和胃，以防肝病乘虚传脾。 三三三三、、、、治治治治法法法法探探探探讨讨讨讨 廖孔禹认为，治疗急性肝炎要在辨证基础上分别或同时采用清热解毒、利胆除湿、疏肝解郁、 健脾和胃、益气养阴及活血化瘀等法。因湿热有轻重、正邪有盛衰、证候有虚实，故治法也有所偏 重。胡希恕认为治肝大法是疏肝、祛瘀、和胃三个方面。苏连认为急性黄疸性肝炎可按阴黄、阳黄 辨证，恢复期则以健脾扶正、疏肝解郁、活血柔肝为主。魏长春先生主张「攘外以安内」，用汗、 下、和解为法，汗之可使邪从外解，下之可使邪从二便出。夏德馨将其治疗肝炎的经验概括为 4 个 方面：第一，清热化湿，通利二便，给邪以出路，以使之外出为度；第二，理气和血，忌猛宜和， 理气时要根据气滞的部位、轻重、浅深而选用不同层次的药物；第三，养阴化湿，注意配伍；第四， 调理脾胃着眼于化湿泄浊，理气行滞，消积通腑，分别不同病机选用辛开苦降、燥湿运脾、消食和 胃、理气除满等法。李培生辨证治疗急性肝炎的经验为： 1.湿热兼表发黄，宜宣上透表，开泄湿热，方用麻黄杏仁茵陈连翘剂，旨在引表里之湿，通达三焦。 湿去热必孤，黄从小便去； 2.湿热并重发黄，宜宽中渗湿，疏肝利胆，自拟藿朴夏苓柴陈丹萆大黄剂，疗效甚佳； 3.热重于湿而发黄，宜导下解毒，分消走泄，自制清热利湿退黄剂（茵陈、栀子、黄柏、大黄、藿香、 厚朴、茯苓、车前草、杏仁、薏苡仁、白蔻仁）； 4.肝胆失疏，脾胃失运，三焦壅滞者，治宜清利三焦，疏肝和胃，自拟清肝败毒饮治之（药物有软柴 胡、炒黄芩、杏仁泥、川厚朴、茯苓、茯神、生麦芽、绵茵陈、败酱草、车前草、白花蛇舌草）， 旨在和解少阳，清利三焦，起宣上、宽中、导下，疏肝利胆、调理脾胃之功。 四四四四、、、、分分分分型型型型论论论论治治治治 各地治疗急性肝炎方法很多，辨证分型亦各有不同，根据报导，多半是把阳黄分为湿重于热、 热重于湿、湿热兼表 3 类；把阴黄分为寒湿阻遏、脾虚湿盛两类；把无黄疸型分为肝气郁结、脾胃 不和、肝脾不调、肝胆湿热、肝阴不足、湿浊中阻 6 个类型。 1.湿热兼表 以麻黄连翘赤小豆汤合甘露消毒丹化裁。常用药物：茵陈、连翘、赤小豆、白蔻仁、藿 香、板蓝根、白茅根等。 2.湿重于热 主方茵陈平胃散或茵陈四苓散。常用药物：茵陈、郁金、金钱草、川朴、苍朮、猪苓、 茯苓、陈皮、枳壳等。 3.热重于湿 主方茵陈蒿汤，湿热内郁，腑气不通者用大柴胡汤合茵陈蒿汤。常用药物：茵陈、黄连、 黄芩、大黄、小蓟、平地木、田基黄、苡米、车前草、六一散、金钱草。湿热壅盛之黄疸，茵陈可 用至 90～120g。 4.寒湿阻遏 主方茵陈四逆汤或茵陈理中汤。常用药物：茵陈、附子、白朮、干姜、云茯苓、桂枝等。 5.脾虚湿胜 万全茵陈胃苓汤加减。常用药物：茵陈、苍白朮、半夏、陈皮、猪苓、茯苓等。 6.肝气郁滞 四逆散或柴胡疏肝散加减。常用药物：柴胡、白芍、枳壳、八月扎、板蓝根、当归、丹 参、制玄胡、川芎、佛手、郁金等。 7.肝胆湿热 茵陈蒿汤、龙胆泻肝汤、甘露消毒丹化裁。常用柴胡、黄芩、山栀子、茯苓、胆草、丹 皮、车前仁、茵陈、泽泻、大黄等。 8.脾胃不和 半夏泻心汤合香砂六君子汤加减。酌情选用党参、白朮、茯苓、半夏、枳壳、黄连、藿 香、砂仁、白蔻仁、木香、炙甘草等。 9.湿浊中阻 方用四逆散合温胆汤、甘露消毒丹，酌情加入垂盆草，八月扎、制玄胡、白茅根、麦芽。 10.肝脾不调 用方如逍遥散、柴胡六君汤、柴胡疏肝散合三仁汤等。常用药物：当归、白芍、白朮、 茯苓、青皮、佛手花、八月扎、制玄胡、丹参、垂盆草等。 11.肝阴不足 方用一贯煎、二至丸加减。常取白芍、枣仁、扁豆衣、山药、枸杞、炙首乌、生地、 沙参、女贞子等。 五五五五、、、、专专专专病病病病专专专专方方方方 1.愈肝汤（刘清荣） 板蓝根、白茅根各 30g，薏苡仁 20g，夏枯草、五味子各 15g，当归 12g，柴胡、 蒲公英、连翘各 10g，生大黄 9g，生甘草 3g。每日 1 剂，水煎分早、中、晚 3 次服完，7 天为 1 个疗 程。用于急性病毒性肝炎。 2.虎杖煎剂（黄文章） 虎杖、茵陈、板蓝根、蒲公英各 30g，陈皮 10g。用水煎成 100ml，每日 1 剂，分两次服完，小儿剂量酌减，30 天为 1 个疗程。用于急性病毒性肝炎。 3.大黄甘草汤（程厚华等） 生甘草 6～9g，生大黄（后下）15～20g，水煎，每日 1 剂，煎两次，分 两次服，10 天为 1 个疗程。用于急性病毒性肝炎。 4.芳化愈肝汤（蒋庆雨等） 茵陈 40g，茯苓 15g，白豆蔻 6g，杏仁、厚朴、半夏各 10g，苡米 20g。 水煎，每日 1 剂，分 2 次服。用于急性病毒性肝炎。 5.四子退黄汤（马力行） 生栀子 20g，女贞子、莱菔子各 15g，川楝子 6g，茯苓、郁金、木瓜、大 黄（后下）各 10g，木通 9g，板蓝根、白茅根各 18g。水煎，每日 1 剂，煎 2 次，分 2 次服。用于急 性病毒性肝炎。 6.肝炎解毒饮（谌宁生等） 白花蛇舌草、田基黄、茯苓各 20g，夏枯草、绵茵陈各 15g，生山栀、 黄柏、木通各 10g，甘草 5g。水煎，按常规制成煎剂，取汁约 250ml。3～5 岁每日服 120ml，5～10 岁 160ml，10～15 岁