结核病(孙保存）

nullnull传 染 病 Infectious Disease 主讲：龚 莉 泸州医学院病理学教研室第十五章null伤寒－战争和贫穷的附庸 14、15、16世纪，伤寒随战争而爆发。克里米亚战争，因伤寒而死亡的士兵是因战伤而死亡的10倍。 null全世界菌痢年发病数为几千万例，死亡数约60万。 发展中国家：贫穷、不卫生、 病从口入、缺养少药 。 野外大型作业的群体，军事行动的部队，洪灾 。 儿童。 菌痢－生活中常在null广东 全国 全球 。 果子狸？病人 密切接触，呼吸 所有人.SARS－突发事件null 传染病是由各种致病性的病原微生物(传染源)通过一定的传播途径进入易感人群所引起的一组具有传染性的疾病,它可迅速传播造成局部或广泛的流行。 概 述null1、传染病的特征1.病原体：细菌、病毒、衣原体、支原体、立克次体、真菌、寄生虫、螺旋体等。 2.传染性：需隔离 。 3.流行性：局部或大面积发病 。 4.免疫性：有一定免疫力（免疫力长或短）。 null2、传染病传染的基本环节传 染 源： 传播途径： 易感人群：第一节 结 核 病 （tuberculosis）第一节 结 核 病 （tuberculosis）null一、概述 1、1993 WHO宣布“全球结核病紧急状态”； 2、全世界现有结核病约2000万，每年新发>800万，200万死亡； 3、我国感染人口 5.5亿（2004年），活动性肺结核达450万，有传染的150万，每年死于结核病的约12万 ； 4、预计2020年全球将有10亿人感染。null5、结核病是结核杆菌(tubercle bacillus) 引起的慢性肉芽肿性疾病,可累及全身多个器官，肺最多见。 6、典型病变： 结核结节形成，中心常伴有干酪样坏死 。（一）病因和发病机制 人、牛结核杆菌 呼吸道、消化道、破损皮肤 菌体、胞壁成分 细胞免疫、Ⅳ型超敏反应 （一）病因和发病机制nulltubercle bacillinulltubercle bacilli (immunofluorescence)传播途径传播途径呼吸道传播：最主要。肺结核（主要是空洞型肺结核）病人在谈话、咳嗽和喷嚏时，从呼吸道排出大量带菌微滴，吸入这些微滴即可造成感染。null这是一头受染的奶牛消化道感染：少数可因食入带菌的食物或咽下带菌的痰液而感染。（主要通过喝含菌牛奶）我却喝了它的奶！！没想到…null皮肤伤口感染：极少见。null发病机制：致病性 ： 不产生内外毒素，致病性依靠本身的成分。 脂质：不仅增强结核杆菌的毒力，还可引起强烈变态反应；其磷脂成分可诱导结核结节形成； 菌体蛋白：具有抗原性，引起机体变态反应，并参与结核结节形成。 多糖：作为半抗原，参与免疫反应。null细胞内感染菌，趋化和吸引巨噬细胞，可被巨噬细胞吞噬尚未建立有效细胞免疫前，杀菌力弱，TB菌在细胞内繁殖携带细菌游走血源性播散肺外结核病借助MHC和 IL-12递呈抗 原致敏T细胞局部炎 症反应致敏T细胞产生淋巴因子，建立特异性细胞免疫需30-50天，免疫与迟发型变态反应相伴出现人类白细胞抗 原基因复合体 递呈抗原供活 化T细胞识别激活增殖null菌体核糖体RNA致敏特定 T细胞亚群产生免疫反应部分淋巴因子可 直接杀伤病菌部分淋巴因子激活巨噬细胞，使其吞噬作用强，杀菌活性提高（巨噬细胞集聚因子、移动抑制因子、激活因子等）null 菌体结核菌素和蜡质D 致敏另一特定T细胞亚群， 产生迟发型变态反应 免疫力强、变态反应弱时，表现为保护性反应为主，病变局限，结核菌被杀灭，形成结核性肉芽肿（结核结节） 免疫力弱、变态反应强时，表现为破坏性反应为主，发生干酪样坏死，试图破坏杀灭结核菌，同时也破坏大片组织12免疫反应与变态反应常同时发生、相伴出现免疫反应与变态反应常同时发生、相伴出现null（二）基本病理变化1、属于一类特异性炎症，因此具有炎症的一般病理变化，即变质、渗出、增生三种改变。 2、三种变化往往同时存在，但以某一种改变为主。取决于不同的机体反应性，感染的细菌量、毒力等。null 病 变 特征 渗出为主 低 较强 多 强 增生为主 较强 较弱 少 较低 结核结节 坏死为主 低 强 多 强 干酪样坏死 机体免疫免疫力 变态反应结核杆菌 量 毒 力 浆液、纤维素炎结核病基本病变与机体免疫状态null变质增生渗出null1、 渗出性病变 发生条件：早、免疫力低，菌多、毒强，变态反应强 病理：浆液、浆液纤维素性炎，菌多 。 部位：肺、浆膜、滑膜、脑膜 转归： 完全吸收或转为增生、坏死性病变。 null 渗 出 为 主 的 病 变放大null2、增生性病变 发生条件：菌少，毒力低、免疫反应强。 形成具有诊断价值的结核结节（tubercle，结核性肉芽肿）。 肉眼：粟粒大、灰白半透明、灰黄，微隆起。 镜下：中心：干酪样坏死 中间：上皮样 、郎罕巨细胞 外围：淋巴、浆细胞、少量纤维母细胞nullfusion tubercle nodulefusion with 3~4 tubercle nodulesnullsize of tubercle：0.1mmnull 类上皮细胞（epithelioid cell）、Langhans巨细胞、淋巴细胞和纤维母细胞，干酪样坏死 null干酪样坏死null上皮样细胞nullLanghans巨细胞：体积很大，胞浆丰富，核数多。环状、马蹄形或密集在胞体的一端。 nullepithelioid celllymphocyteLanghans giant cellfibroblastnull3、变质性病变 发生条件：菌多、毒强，抵抗力低，变态反应强时， 表现为干酪样坏死。可由渗出、增生病变转变而来。 肉眼：淡黄、均匀细腻，质实，似奶酪； 镜下：红染无结构、颗粒状物，大量结核 杆菌 。null大体特征：淡黄色，均匀细腻，质地较实，状似奶酪，故称干酪样坏死。null镜下特征：为红染无结构的颗粒状物。null渗出增生坏死 治疗、免疫力免疫力 变态反应免疫力 变态反应 免疫力 变态反应 变质、渗出、增生三种病变同时存在，但以某一种改变为主，可相互转化。（三）基本病理变化的转归规律（三）基本病理变化的转归规律1．转向愈复 （1）吸收、消散 ： 为渗出性病变的主要愈合方式。 渗出性病变→经淋巴道、cap.→吸收消散 。 X线：阴影缩小、消失。 临床：吸收好转期 。 null（2）纤维化、包裹及钙化： a.  增生性变、小坏死灶→纤维化瘢痕愈合。 b. 大坏死灶→难以完全纤维化→包裹、钙化 钙化灶内少量细菌→相对静止状态 X线：钙化灶—密度高、边界清。 临床：硬结钙化期（临床痊愈）。 null 周围纤维组织包裹， 干酪样坏死钙化。 null2．转向恶化： （3）浸润进展： 周围出现渗出性病变→病灶扩大→继发干酪样坏死 ，范围随渗出病变增大不继增大。 X线：病灶周絮状影，边沿模糊。 临床：浸润进展期 。null（4）溶解播散 ： 干酪样坏死发生液化--经自然管道（支气管、肾盂、输尿管）排出→局部形成空洞。 液化的干酪样坏死物含大量结核菌→通过支气管、淋巴管、血管播散→新的结核病灶。 X 线： 病灶阴影密度深浅不一，透亮区（空洞）、大小不一新病灶。 临床 ：溶解播散期。 null 溶解播散： 淋巴道、血道二、肺结核病二、肺结核病 结核杆菌主要通过呼吸道感染，故结核病中最常见的是肺结核病。 原发性（儿童型）:初次感染 继发性（成人型）:第二次感染（一）原发性肺结核病（一）原发性肺结核病 定义：指机体初次感染结核杆菌所引起的肺结核病。多见于儿童，又称儿童型肺结核病。 病理特征：肺原发综合征形成。1、病理变化1、病理变化原发性肺结核病理特征是原发综合征形成。 原发病灶：直径约1-1.5cm的灰白色圆形实变灶，常为单个，中央多有干酪样坏死。常位于通气较好的肺上叶下部或下叶上部近胸膜处，右肺多见。 结核性淋巴管炎： 肺门淋巴结结核：淋巴结肿大和干酪样坏死 X线检查呈哑铃状阴影。nulltubercular lymphadeni-tisPrimary focustubercular lymphangitisprimary complexnull原发病灶肺门淋巴结结核nullnullprimary complex 哑铃状阴影null 2、临床表现：多无明显症状和体征，可仅表现“OT”试验阳性。 3、病变转归： （1）愈合：原发综合征形成后，由于特异性细胞免疫的建立，95%病例不再发展而自然痊愈。病灶纤维化和钙化。null（2）恶化：少数患儿机体抵抗力低下，病灶扩大、干酪样坏死和空洞形成，并沿淋巴道、血道、支气管播散。 ①淋巴道播散：引起各级淋巴结结核。 ②支气管播散：引起空洞和干酪样肺炎（少见）。 ③血道播散：引起粟粒性肺结核和肺外器官结核。null原发性肺结核扩散途径 （二）继发性肺结核病（二）继发性肺结核病 是指机体再次感染结核菌所引起的肺结核病。多见于成年人，故又称成人型肺结核病。（Secondary Pulmonary Tuberculosis）null 1、病变特点 ： 1）病变多从肺尖开始（再感染灶）； 2）免疫力强、病变以增生为主，形成结核结节；同时伴有剧烈的变态反应，病灶中出现明显的干酪样坏死； 3）病变在肺内主要通过支气管播散，淋巴道、血道播散少见； 4）病程较长，病情时好时坏，病变复杂多样，新旧病变混杂； 5）感染途径：内源性(大多数）、外源性。null 2、病理类型： 局灶性 浸润型 慢性纤维空洞型 干酪样肺炎 结核瘤 结核性胸膜炎 null（1）局灶型肺结核：病变特点：部位： 多位于肺尖下2-4cm处 单个或多个结节状病灶。大小： 直径0.5-1cm ， 境界清楚，有纤维包裹。性质： 以增生为主， 中心有少量干酪样坏死。 局 灶 型 肺 结 核null临床特点： 无明显症状， 多为体检发现。转归： 轻型非活动性结核病； 处于相对静止状态 或硬结钙化愈合； 可发展演变成浸润性肺 结核。 局灶型肺结核X线胸片null（2）浸润型肺结核：（活动性肺结核） 最常见，多由局灶型发展而来。病变特点：部位：位于锁骨下区肺组织中，多为单个；大小：直径达2-3cm；性质：以渗出为主，干酪样坏死周围为渗出性炎症包绕，周界模糊不清（锁骨下浸润）。null 浸 润 型 肺 结 核null 浸润型肺结核X线胸片null临床特点： 多为20-30岁体质瘦弱的青年人。 活动性肺结核病。 有明显的结核性中毒症状和肺部受损害症状。 痰中结核杆菌阳性（具有传染性）。null转归：①多数半年左右吸收消散和纤维化、钙化而痊愈。②少数病人进一步发展， 有四种情况：a、急性空洞形成：浸润病灶扩大急性空洞。干酪样坏死液化经支气管排出 浸润型肺结核转归示意图浸润 病灶null急性空洞的形态特点：形状不规则，大小不定，空洞壁薄（薄壁空洞）， 洞壁坏死层含大量TB菌 （有很强的传染性）。急性空洞的结局：积极治疗肉芽组织增生容易疤痕愈合经久不愈成慢性空洞 肺结核急性空洞nullb、发生干酪性肺炎：免疫力低下而变态反应强烈者 病变发展迅速，中毒症状及呼吸衰竭十分 明显，病情凶险，常短期内死亡。（统称干酪性肺炎）以坏死为主的结核性小叶肺炎或大叶肺炎支气管播散液化干酪样坏死物null 干 酪 性 肺 炎nullC、结核球形成：（结核瘤）（境界分明，直径2-5cm）。 肺及肺外器官均可发生。 临床意义： 不良影响被局限，抗痨药物不易进入发挥作用， 有发生恶化可能。 X线影像易与肺癌混淆，多采用手术切除。 浸润性病灶干酪样坏死纤维包裹孤立性局限化病灶null 肺 结 核 球nulld、发生血道播散：比原发性肺结核时少见。大脑小脑结 核 球null（3）慢性纤维空洞型肺结核： （慢纤空） 较多见，多由浸润型肺结核发展而来。病变特点：病变复杂，由三部分构成①厚壁空洞形成：主要的核心病变肉眼观： 多位于肺上叶，一个或多个，大小不一，形状不规则。 突出特点：空洞壁很厚，可达1cm以上。null 慢性纤维空洞型肺结核null镜下观：空洞壁分为三层内 层内层中 层中 层外层 空 洞 壁 结 构低倍高倍null②支气管播散病灶：具有复杂多样的特点。散布在同侧肺或双侧肺内；新旧不一、大小不等、类型不同的病变并存。从上向下： 越靠近空洞病变越多、越明显、越陈旧； 越远离空洞病变越少、越小、越新鲜。null 慢纤空支气管播散病灶null③肺组织广泛纤维化：（硬化型肺结核）严重影响肺功能双肺体积缩小硬化变形双肺广泛纤维化胸膜增厚粘连间质的纤维组织增生病变的纤维性修复肺组织严重破坏null临床特点： 病程10-20年或更长，病情时好时坏，症状时轻时重。长期慢性咳嗽，吐多量痰，是重要传染源。 （开放性肺结核）高度营养不良状态（恶病质）；心肺功能不全；严重并发症： 大咯血而窒息、气胸或脓气胸、喉结核、肠结核等。null转归：慢性空洞极难愈合，过去采用过气腹疗法或手术切除现采取多药联合抗痨及增强抵抗力的综合疗法。较小空洞较大空洞壁坏死物脱落清除机化、收缩逐渐变小 愈合；无害化肉芽组织增生疤痕化支气管黏膜覆盖空洞壁(开放性愈合)。null 慢性空洞开放性愈合（4）干酪性肺炎：（4）干酪性肺炎：①原因： A、急、慢性空洞中结核杆菌支气管播散. B、浸润型肺结核恶化进展。 ②病变： A、肺泡内大量浆液纤维素性渗出物，巨噬细胞，干酪样坏死； B、内含大量结核杆菌。 ③分类： 根据病变范围分为：小叶性、大叶性–奔马痨。 （5）结核球（结核瘤）：（5）结核球（结核瘤）：特点：孤立的、有纤维包裹的、境界分明的球形干酪样坏死灶 。 来源：A、浸润型结核的干酪样坏死灶纤维包裹； 　　B、空洞的引流支气管被阻塞 –空洞被干酪样坏死填充； 　　C、多个干酪样坏死灶融合。 X线：孤立，境界清楚，易与肺癌混淆。 临床：相对静止病变：保持多年不变–临床无症状；恶化进展：沿支气管播散形成空洞。 由于有包裹-抗痨药不易发挥作用，手术治疗。 （6）结核性胸膜炎：（6）结核性胸膜炎：按病变性质分为： 湿性（最为常见）： 多见于青少年,病变主要为浆液纤维素性炎症→胸水 临床： 胸痛、胸水，纤维素多→机化、粘连。 干性：近胸膜下结核杆菌直接蔓延；多在肺尖，局限性病变。 增生为主，少有积液 ，多通过纤维化而愈合。 null三、血源播散性结核病1.急性全身性粟粒性结核病：（1）发生条件：（2）病变特点：肉眼观：各器官均匀密布大小一致、灰白（黄）色、圆形、境界清楚的粟粒大小结节状病灶。全身各器官。左心体循环原、继发性肺结核通过血源播散引起粟粒性结核和肺外器官结核病。分为以下几种类型：短时间、一次或反复多次、大量TB菌 侵入肺静脉null（3）X线：双肺均匀细小点状阴影，确诊的重要依据。（4）临床：多见于儿童，主要由原发性肺结核恶化进展而产生，病情危重，中毒症状凶险。 。 （5）死因：结核性败血症或结核性脑膜炎。及时 救治仍可转危为安。镜下观：主要为增生性病变，可伴干酪样坏死。null 急性全身性粟粒性结核病（肺）null 急性全身性粟粒性结核病胸片肺null 急性全身性粟粒性结核病脾脏null 急性全身性粟粒性结核病肝脏null脑膜腹膜 急性全身性粟粒性结核病null2、慢性全身性粟粒性结核病：（1）发生条件： 多数：较长时间，少量多次，规则侵入肺静脉。 少数：急性期病程迁延3周以上转变而成。 （2）病变特点：数量较少,密度较低，分布不均匀， 大小不等，新旧不一致。（3）X线：点块阴影、数量少、大小不一 、分布不均。（4）多见于成人，可由原、继发性肺结核及肺外结核 播散引起。病程较长，症状较轻。 null 慢性全身性粟粒性结核病（肺）胸片null3、肺粟粒性结核病：（1）发生条件：结核杆菌侵入体静脉的途径有两种：①淋巴途径： 主要引起急性粟粒性肺结核，可有两种情况：肺门、纵隔等淋巴结坏死病灶破溃②血道途径：主要引起慢性粟粒性肺结核双肺体静脉右心肺动脉TB菌随淋巴液入临近大静脉大静脉胸导管肺外潜伏病灶TB菌间歇性侵入体静脉null（2）病变特点： 与全身性粟粒性结核病的肺病变相同，但病变只发生在双肺。（3）类型： ①急性肺粟粒性结核病：多为儿童，病情缓和，呼吸道症状明显，全身性中毒症状较轻，预后较好。 ②慢性肺粟粒性结核病：多为成人，临床上十分少见，多无明显症状。null原发性和继发性肺结核病比较 null四、肺外器官结核病 讲习： 血源性播散的TB菌，可在许多器官形成潜伏病灶，成为肺外结核病的重要原因。 如肠结核、结核性腹膜炎、脑膜炎、沁尿生殖系统结核、骨与关节结核等。